急性冠脉综合征ACS课件

急性冠脉综合征急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndromes，ACS)江苏省中医院心内科 急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndr引言和定义引言和定义缺血性心脏病的临床表现包括：缺血性心脏病的临床表现包括：无症状性心肌缺血,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死引言和定义缺血性心脏病的临床表现包括：ACS临床分型临床分型 STESTE-ACS ACS N NSTE-ACSSTE-ACS (STEMI)(STEMI)NSTE-MI UANSTE-MI UA 突发持续胸痛，ECG持续ST抬高+-肌钙蛋白+2次阴性 ACS是动态演变的中间过程稳定性劳累性心绞痛非非STST段抬高段抬高ACSACS（UAPUAP、NSTEMINSTEMI）STST段抬高段抬高ACSACS（急性（急性STEMISTEMI）ACS是动态演变的中间过程稳定性劳累性心绞痛非ST段抬高ACACSACS的定义的定义(acute coronary syndromes(acute coronary syndromes，ACS)ACS)指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。ACS的定义(acute coronary syndrome在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些的诊断是具有挑战性的，尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。没有明显症状和心电图特征的病例。尽管现代医学治疗的进步，尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的2.2.流行病学特点流行病学特点N NSTE-ACSSTE-ACS较较较较STEMISTEMI更常见更常见更常见更常见,且诊断困难且诊断困难且诊断困难且诊断困难多数多数多数多数STEMISTEMI的严重事件发生在入院前或入院后的的严重事件发生在入院前或入院后的的严重事件发生在入院前或入院后的的严重事件发生在入院前或入院后的短时间内短时间内短时间内短时间内,而而而而N NSTE-ACSSTE-ACS则持续至发病后的数天到则持续至发病后的数天到则持续至发病后的数天到则持续至发病后的数天到数周数周数周数周STEMISTEMI和和和和N NSTE-ACSSTE-ACS在发病在发病在发病在发病6 6个月时的死亡率是个月时的死亡率是个月时的死亡率是个月时的死亡率是相似的相似的相似的相似的,但随访但随访但随访但随访4 4年时年时年时年时N NSTE-ACSSTE-ACS的死亡率是的死亡率是的死亡率是的死亡率是STEMISTEMI的两倍的两倍的两倍的两倍2.流行病学特点NSTE-ACS较STEMI更常见,且诊断困流行病学流行病学-EpidemiologyEpidemiology冠心病-世界首要死因CHDleadingcauseofdeathworldwideCHDleadingcauseofdeathworldwide漏诊ACS死亡率高达25%MissedACSshorttermmortalityupto25%MissedACSshorttermmortalityupto25%院外心脏骤停存活率低OutofhospitalsuddencardiacarrestOutofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoorsurvivalratespoor流行病学-Epidemiology冠心病-世界首要死因3.3.ACSACS的病理生理机制的病理生理机制3.1 3.1 易损斑块易损斑块易损斑块易损斑块3.2 3.2 冠脉血栓形成冠脉血栓形成冠脉血栓形成冠脉血栓形成3.3 3.3 易感人群易感人群易感人群易感人群(高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症,吸烟吸烟吸烟吸烟,纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高)3.4 3.4 内皮舒张功能障碍内皮舒张功能障碍内皮舒张功能障碍内皮舒张功能障碍(血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛)3.5 3.5 加速的动脉粥样硬化加速的动脉粥样硬化加速的动脉粥样硬化加速的动脉粥样硬化3.6 3.6 次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）3.7 3.7 心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤3.ACS的病理生理机制3.1 易损斑块可见撕裂开的斑块帽末端脂核内血栓与动脉腔内血栓相连病理可见撕裂开的斑块帽末端病理ACS发病机制ST段抬高斑块斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块血栓血栓红血栓红血栓红血栓红血栓白白白白/灰血栓灰血栓灰血栓灰血栓冠状动脉冠状动脉持续持续持续持续/完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞非持续非持续非持续非持续/完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞药物药物溶栓溶栓溶栓溶栓抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗栓不溶栓PCIPCI原则原则早期早期早期早期PCIPCIPCIPCI高危病人高危病人高危病人高危病人PCIPCIPCIPCIACS发病机制ST段抬高斑块不稳定斑块血栓红血栓白/灰血4.NSTE-ACS4.NSTE-ACS的诊断和危险评估的诊断和危险评估4.1临床表现和病史临床表现和病史持续（持续（20分钟）的静息心绞痛分钟）的静息心绞痛-80%初发严重心绞痛初发严重心绞痛-CCS级级稳定心绞痛恶化稳定心绞痛恶化-CCS级级梗死后心绞痛梗死后心绞痛4.NSTE-ACS的诊断和危险评估4.1临床表现和病史NSTEACS典型表现胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续持续可伴随：出汗、恶心、腹痛、可伴随：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和呼吸困难和晕厥晕厥症状提示预后症状提示预后NSTEACS典型表现胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（多发生在年轻（20-40岁）或老龄（岁）或老龄（75岁）岁）女性女性、DM、肾衰、痴呆、肾衰、痴呆胃周痛、消化不良胃周痛、消化不良pigastric Painpigastric Pain胸骨刺痛、胸膜炎样痛胸骨刺痛、胸膜炎样痛呼吸困难疲乏呼吸困难疲乏FatigueFatigue脑力下降脑力下降Diminished mental statusDiminished mental status不明原因高血糖不明原因高血糖Unexplained Unexplained hyperglycemiahyperglycemia提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（2提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（多发生在年轻（20-40岁）或老龄（岁）或老龄（75岁）岁）女性女性、DM、肾衰、痴呆、肾衰、痴呆背痛背痛Back PainBack Pain颈痛颈痛Neck PainNeck Pain臂痛臂痛Arm Pain Arm Pain Fatigue颌痛颌痛Jaw PainJaw Pain出汗出汗DiaphoresisDiaphoresis提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（24.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断方法的诊断方法4.2.1 体格检查体格检查4.2.2 心电图检查心电图检查静息静息12或或18导联心电图导联心电图(是首选诊断方法是首选诊断方法,首诊首诊10分钟完成分钟完成,至少在至少在6小时和小时和24小时小时,以及在发以及在发作胸痛或有症状时复查作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查在出院前也建议复查)连续心电图连续心电图ST段监测段监测运动或其他负荷试验运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能典型的缺血性胸痛不能做负荷试验做负荷试验)4.2 NSTE-ACS的诊断方法4.2.1 体格检查4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断方法的诊断方法4.2.3 生化标记物生化标记物心肌损伤标记物心肌损伤标记物(肌钙蛋白肌钙蛋白T,I)炎性标记物炎性标记物(hsCRP)神经递质激活标记物神经递质激活标记物(BNP)肾功能的标记物肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin）4.2 NSTE-ACS的诊断方法4.2.3 生化标记物血清心肌损伤标记物的测定cTnI/T肌钙蛋白I/T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但Tn I或TnT已升高慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高 血清心肌损伤标记物的测定cTnI/T肌钙蛋白I/T在心肌4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断方法的诊断方法4.2.4 UCG和无创性心肌显象和无创性心肌显象（UCG UCG，MRIMRI）UCG 应列为急诊室的常规检查应列为急诊室的常规检查应列为急诊室的常规检查应列为急诊室的常规检查4.2.5 冠脉结构的影像学检查冠脉结构的影像学检查CAGCAG是诊断的是诊断的是诊断的是诊断的金标准金标准金标准金标准冠脉冠脉冠脉冠脉CTACTA不推荐不推荐不推荐不推荐作为作为作为作为NSTE-ACSNSTE-ACS的冠脉成像检的冠脉成像检的冠脉成像检的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段查手段查手段查手段4.2 NSTE-ACS的诊断方法4.2.4 UCG和无创性4.3 NSTE-ACS4.3 NSTE-ACS的鉴别诊断的鉴别诊断心源性心源性心源性心源性(心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎,心包炎心包炎心包炎心包炎,心肌心包炎心肌心包炎心肌心包炎心肌心包炎,心肌病心肌病心肌病心肌病,瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病,心尖球样变心尖球样变心尖球样变心尖球样变)肺源性肺源性肺源性肺源性(肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞,肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死,肺炎肺炎肺炎肺炎,胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎,气胸气胸气胸气胸)血液病血液病血液病血液病(镰状细胞贫血镰状细胞贫血镰状细胞贫血镰状细胞贫血)血管病变血管病变血管病变血管病变(主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层,主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤,主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄,脑血脑血脑血脑血管病管病管病管病)消化疾病消化疾病消化疾病消化疾病(食管痉挛食管痉挛食管痉挛食管痉挛,食管炎食管炎食管炎食管炎,胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡,胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎,胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎)骨科疾病骨科疾病骨科疾病骨科疾病(颈椎病颈椎病颈椎病颈椎病,肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折,肌肉损伤肌肉损伤肌肉损伤肌肉损伤,肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎)4.3 NSTE-ACS的鉴别诊断心源性(心肌炎,心包炎,心4.4 NSTE-ACS4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑的因素危险分层应考虑的因素临床指标临床指标临床指标临床指标:年龄年龄年龄年龄,心率心率心率心率,血压血压血压血压,Killip,Killip分级分级分级分级,糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病,既往心肌梗死既往心肌梗死既往心肌梗死既往心肌梗死/CAD/CAD史史史史心电图指标心电图指标心电图指标心电图指标:ST:ST段压低段压低段压低段压低实验室指标实验室指标实验室指标实验室指标:肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP,GFR/CrCL,BNP,hsCRP影像检查影像检查影像检查影像检查:低低低低EFEF值值值值,左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变,三支血管病变三支血管病变三支血管病变三支血管病变危险评分结果危险评分结果危险评分结果危险评分结果4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑的因素临床指标:年龄,5.NSTE-ACS治疗抗缺血治疗抗缺血治疗抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗5.NSTE-ACS治疗抗缺血治疗5.1抗缺血治疗5.1.1 -bloker5.1.2 硝酸酯类5.1.3 CCB5.1抗缺血治疗5.1.1 -bloker5.1 抗缺血药物推荐-1如无禁忌症如无禁忌症,受体阻滞剂推荐使用受体阻滞剂推荐使用,尤其对尤其对于高血压或心动过速者于高血压或心动过速者(I-B)对于心绞痛发作急性期对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的类药物对于缓解症状是有效的(I-C)5.1 抗缺血药物推荐-1如无禁忌症,受体阻滞剂推荐使用5.2 抗缺血药物推荐-2已经接受硝酸酯药物和已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的患者受体阻滞剂的患者使用使用CCB可进一步缓解症状可进一步缓解症状;对于存在对于存在受体阻滞剂使用禁忌的患者或血受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者管痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与受体受体阻滞剂合用阻滞剂合用,否则不应当使用否则不应当使用(III-B)5.2 抗缺血药物推荐-2已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的5.2 抗凝治疗5.2.1 普通肝素普通肝素5.2.2 低分子肝素低分子肝素5.2.3 Xa因子抑制剂因子抑制剂(Fondaparinux 磺达肝癸钠）磺达肝癸钠）5.2.4 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂5.2.5 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂5.2 抗凝治疗5.2.1 普通肝素抗凝治疗推荐-1所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（I-A）根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（I-B）临床可用抗凝剂有临床可用抗凝剂有UFH，LMWH，fondaparinux和和bivalirudin急诊介入治疗立即给予急诊介入治疗立即给予UFH（I-C），依诺），依诺肝素（肝素（IIa-B）或）或bivalirudin(I-B)抗凝治疗推荐-1所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（I-抗凝治疗推荐-2基于最佳有效性和安全性，推荐使用基于最佳有效性和安全性，推荐使用fondaparinux依诺肝素有效性和安全性不如依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux，仅用于出血风险低的情况（，仅用于出血风险低的情况（IIa-B）其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与与fondaparinux比较的情况不清，这些抗凝比较的情况不清，这些抗凝药物不优于药物不优于fondaparinux推荐（推荐（IIa-B）抗凝治疗推荐-2基于最佳有效性和安全性，推荐使用fondap抗凝治疗推荐-3PCI术时，初始治疗无论是用术时，初始治疗无论是用UFH（I-C），），依诺肝素（依诺肝素（IIa-B）或是）或是bivalirudin(I-B),在在操作过程中需要继续维持操作过程中需要继续维持.而在应用而在应用fonda-parinux时需追加标准剂量的肝素时需追加标准剂量的肝素(50-100 IU/kg弹丸注射弹丸注射)（IIa-C）介入操作介入操作24小时后抗凝治疗可以停止（小时后抗凝治疗可以停止（IIa-C）.保守治疗中保守治疗中,fondaparinux,依诺肝素或依诺肝素或其他低分子肝素可以维持到出院其他低分子肝素可以维持到出院(I-B)抗凝治疗推荐-3PCI术时，初始治疗无论是用UFH（I-C）5.3 抗血小板治疗5.3.1 乙酰水杨酸乙酰水杨酸5.3.2 ADP受体拮抗剂受体拮抗剂5.3.3 血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂5.3 抗血小板治疗5.3.1 乙酰水杨酸口服抗血小板治疗推荐阿司匹林，负荷量160-325mg（非肠溶），维持量75-100mg（I-A）氯吡格雷，负荷量300mg，随后每日75 mg。除非出血，应维持12个月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效 （IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停药5天 （IIa-C）口服抗血小板治疗推荐阿司匹林，负荷量160-325mg（非肠5.冠脉血运重建治疗-1CAGCAG仍然是选择仍然是选择仍然是选择仍然是选择PCI/CABGPCI/CABG的的的的关键依据关键依据关键依据关键依据病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态态态态ST-TST-T演变演变演变演变,心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭,致命性心律失常致命性心律失常致命性心律失常致命性心律失常,或血流动或血流动或血流动或血流动力学不稳定时力学不稳定时力学不稳定时力学不稳定时,推荐急诊推荐急诊推荐急诊推荐急诊CAGCAG检查检查检查检查(I-C)(I-C)具有中度到高度危险特征的病人具有中度到高度危险特征的病人具有中度到高度危险特征的病人具有中度到高度危险特征的病人,推荐早期推荐早期推荐早期推荐早期(72(25%25%或血红蛋白或血红蛋白或血红蛋白或血红蛋白8g/dl8g/dl且血流动力学稳且血流动力学稳且血流动力学稳且血流动力学稳定的患者不输血定的患者不输血定的患者不输血定的患者不输血(I-C)(I-C)6 出血并发症推荐-2小的出血应当在不停止积极治疗情况下进行7.特殊人群和疾病对老年患者的治疗建议:大于大于大于大于7575岁的老年患者冠心病岁的老年患者冠心病岁的老年患者冠心病岁的老年患者冠心病症状多不典型症状多不典型症状多不典型症状多不典型,与小于与小于与小于与小于7575岁的患者比较岁的患者比较岁的患者比较岁的患者比较,即使在即使在即使在即使在NSTE-ACSNSTE-ACS可疑程度较低可疑程度较低可疑程度较低可疑程度较低时时时时,也应予积极筛查也应予积极筛查也应予积极筛查也应予积极筛查 (I-C)(I-C)对这些虚弱对这些虚弱对这些虚弱对这些虚弱,高危的人群高危的人群高危的人群高危的人群,治疗策略的制定应考虑患治疗策略的制定应考虑患治疗策略的制定应考虑患治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命者的预期寿命者的预期寿命者的预期寿命,患者的意愿患者的意愿患者的意愿患者的意愿,以及合并的疾病以及合并的疾病以及合并的疾病以及合并的疾病,以降以降以降以降低其风险低其风险低其风险低其风险,改善其死亡率和致残率改善其死亡率和致残率改善其死亡率和致残率改善其死亡率和致残率对老年患者对老年患者对老年患者对老年患者,在仔细评估老年人与操作相关并发症在仔细评估老年人与操作相关并发症在仔细评估老年人与操作相关并发症在仔细评估老年人与操作相关并发症的风险后的风险后的风险后的风险后,尤其是尤其是尤其是尤其是CABGCABG术时术时术时术时,应当考虑行常规早期应当考虑行常规早期应当考虑行常规早期应当考虑行常规早期侵入性治疗策略侵入性治疗策略侵入性治疗策略侵入性治疗策略7.特殊人群和疾病对老年患者的治疗建议:对伴有糖尿病患者的治疗建议对所有伴有糖尿病的对所有伴有糖尿病的对所有伴有糖尿病的对所有伴有糖尿病的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者,在急性期应在急性期应在急性期应在急性期应尽快严格控制血糖至正常范围尽快严格控制血糖至正常范围尽快严格控制血糖至正常范围尽快严格控制血糖至正常范围(I-C)(I-C)对入院血糖高的对入院血糖高的对入院血糖高的对入院血糖高的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者,需要输注胰岛素需要输注胰岛素需要输注胰岛素需要输注胰岛素使血糖降至正常使血糖降至正常使血糖降至正常使血糖降至正常(II-C)(II-C)对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者,推荐采用早期侵推荐采用早期侵推荐采用早期侵推荐采用早期侵入治疗入治疗入治疗入治疗(I-A)(I-A)对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa受体拮受体拮受体拮受体拮抗剂应该作为早期药物治疗的一部分抗剂应该作为早期药物治疗的一部分抗剂应该作为早期药物治疗的一部分抗剂应该作为早期药物治疗的一部分,且应持续应且应持续应且应持续应且应持续应用至用至用至用至PCIPCI术完成术完成术完成术完成(II-B)(II-B)糖尿病的糖尿病的糖尿病的糖尿病的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者对伴有糖尿病患者的治疗建议对所有伴有糖尿病的NSTE-ACS合并慢性肾脏疾病患者的推荐-1每位因每位因每位因每位因NSTE-ACSNSTE-ACS入院的患者均应计算入院的患者均应计算入院的患者均应计算入院的患者均应计算CrClCrCl和和和和/或或或或GFR(I-B)GFR(I-B)。老年。老年。老年。老年,女性女性女性女性,低体重患者应特别注意低体重患者应特别注意低体重患者应特别注意低体重患者应特别注意,即即即即使血清肌酐接近正常使血清肌酐接近正常使血清肌酐接近正常使血清肌酐接近正常,其其其其CrClCrCl和和和和/或或或或GFRGFR也可能比也可能比也可能比也可能比预计的水平低预计的水平低预计的水平低预计的水平低(I-B)(I-B)合并慢性肾脏疾病的患者合并慢性肾脏疾病的患者合并慢性肾脏疾病的患者合并慢性肾脏疾病的患者,若无禁忌症若无禁忌症若无禁忌症若无禁忌症,应和其他患应和其他患应和其他患应和其他患者一样接受相同的一线治疗措施者一样接受相同的一线治疗措施者一样接受相同的一线治疗措施者一样接受相同的一线治疗措施(I-B)(I-B)在在在在CrCl30mL/minCrCl30mL/min或或或或GFR 30mL/min/1.73m2GFR 30mL/min/1.73m2的患者的患者的患者的患者,推荐谨慎使用抗凝药物推荐谨慎使用抗凝药物推荐谨慎使用抗凝药物推荐谨慎使用抗凝药物,在部分患者需要调在部分患者需要调在部分患者需要调在部分患者需要调整剂量整剂量整剂量整剂量,部分患者禁用抗凝药物部分患者禁用抗凝药物部分患者禁用抗凝药物部分患者禁用抗凝药物(I-C)(I-C)合并慢性肾脏疾病患者的推荐-1每位因NSTE-ACS入院的患合并慢性肾脏疾病患者的推荐-2若若若若CrCl30mL/minCrCl30mL/min或或或或GFR 30mL/min/1.73m2GFR 30mL/min/1.73m2推荐根据推荐根据推荐根据推荐根据APTTAPTT调整肝素输注剂量调整肝素输注剂量调整肝素输注剂量调整肝素输注剂量(I-C)(I-C)GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂可应用于肾衰患者受体拮抗剂可应用于肾衰患者受体拮抗剂可应用于肾衰患者受体拮抗剂可应用于肾衰患者,依替巴肽依替巴肽依替巴肽依替巴肽和替罗非班需要调整剂量和替罗非班需要调整剂量和替罗非班需要调整剂量和替罗非班需要调整剂量,对阿昔单亢应认真评估对阿昔单亢应认真评估对阿昔单亢应认真评估对阿昔单亢应认真评估出血危险出血危险出血危险出血危险(I-B)(I-B)合并合并合并合并CrCl60mL/minCrCl60mL/min的慢性肾脏疾病患者的慢性肾脏疾病患者的慢性肾脏疾病患者的慢性肾脏疾病患者,再缺血再缺血再缺血再缺血事件风险增高事件风险增高事件风险增高事件风险增高,因此应尽可能进行有创评估并行血因此应尽可能进行有创评估并行血因此应尽可能进行有创评估并行血因此应尽可能进行有创评估并行血运重建运重建运重建运重建(II-B)(II-B)建议采取适当措施以减低造影剂相关性肾病的风建议采取适当措施以减低造影剂相关性肾病的风建议采取适当措施以减低造影剂相关性肾病的风建议采取适当措施以减低造影剂相关性肾病的风险险险险(I-B)(I-B)合并慢性肾脏疾病患者的推荐-2若CrCl=2mm)(=2mm)或或或或T T波深倒置波深倒置波深倒置波深倒置有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定出现威胁生命的心律失常出现威胁生命的心律失常出现威胁生命的心律失常出现威胁生命的心律失常8.3 有创策略-1紧急有创:8.3 有创策略-2肌钙蛋白水平升高肌钙蛋白水平升高STST段或者段或者T T波呈动态变化波呈动态变化糖尿病糖尿病肾功能减退肾功能减退(GFR60ml/1.73m2)(GFR60ml/1.73m2)LVEF40%LVEF40%心梗后早期出现心绞痛心梗后早期出现心绞痛既往心肌梗死史既往心肌梗死史6 6月内月内PCIPCI史史CABGCABG史史中到高度危险积分中到高度危险积分早期(72h)有创:8.3 有创策略-2心梗后早期出现心绞痛早期(72h)有创8.3 有创策略-3非有创/择期:无胸痛复发无胸痛复发无胸痛复发无胸痛复发无心力衰竭的表现无心力衰竭的表现无心力衰竭的表现无心力衰竭的表现无新的心电图变化无新的心电图变化无新的心电图变化无新的心电图变化(入院及入院及入院及入院及6-12h)6-12h)肌钙蛋白没有升高肌钙蛋白没有升高肌钙蛋白没有升高肌钙蛋白没有升高(入院及入院及入院及入院及6-12h)6-12h)8.3 有创策略-3非有创/择期:8.4 血运重建方式PCICABG8.4 血运重建方式PCI8.5 出院后的处理生活方式生活方式体重控制体重控制降压治疗降压治疗糖尿病治疗糖尿病治疗调脂治疗调脂治疗抗血小板和抗凝治疗抗血小板和抗凝治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI/ARBACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂8.5 出院后的处理生活方式通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）介于SAP和STEMI之间多变的中间状态管腔非持续/完全性闭塞-远端有部分供血管腔持续/完全闭塞-远端有侧支循环供血有存活但濒死/缺血心肌,可能耐受更长时间CK/CK-MB和cTnI/cTnT正常或轻/中度升高预后取决于受累心肌范围-CAG急性冠脉综合征干预策略-NSTEACS通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）急性冠脉