急性心肌梗塞的溶栓治疗培训ppt课件

急性心肌梗塞的溶栓治急性心肌梗塞的溶栓治疗急性心肌梗塞的溶栓治疗1病例患者张某，男性，56岁，主因持续胸痛2小时入院查体:BP 118/64mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往体健。ECG:ST V1V4弓背向上抬高，、avF 压低2急性心肌梗塞的溶栓治疗病例患者张某，男性，56岁，主因持续胸痛2小时入院2急性心肌2病历患者王某，52岁，主因突发胸痛4小时入院，伴左肩部疼痛，伴胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，心电图示：窦性心律，、avF导联弓背抬高，含服“消心痛”不缓解。查体：血压：114/85mmHg，神清，双肺呼吸音清，心率63次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往：糖尿病病史数年，口服药物治疗3急性心肌梗塞的溶栓治疗病历患者王某，52岁，主因突发胸痛4小时入院，伴左肩部疼痛，3病历患者黄某，男性，59岁，主因间断间断胸痛2天，加重10小时入院。查体：Bp 102/60mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。既往高血压病史5年，平素血压控制可。心电图示：窦性心律，、avL、V3-V6导联ST段压低，、avL、V3-V6导联T波低平、倒置；肌钙蛋白：0.52ng/ml；心肌酶：MYO 109.9ng/ml CK 259.0U/L HCY47.2umol/L。4急性心肌梗塞的溶栓治疗病历患者黄某，男性，59岁，主因间断间断胸痛2天，加重14病历患者李某，62岁，主因间断胸闷18小时，加重3小时余入院。未诉胸痛，伴气短，开始为间断性，3小时前转为持续性。查体：BP 134/79mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，心音低钝，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往：高血压病史数年，平素血压控制可；脑梗塞病史7年，无明显后遗症。心电图示：窦性心律，、avL、V1-V6导联ST段弓背样抬高。5急性心肌梗塞的溶栓治疗病历患者李某，62岁，主因间断胸闷18小时，加重3小时余入院5AMI治疗原则年新版段抬高治疗年新版段抬高治疗指南强调的诊断应及时准确，不必指南强调的诊断应及时准确，不必等心肌酶结果；治疗应以血运重建包括等心肌酶结果；治疗应以血运重建包括溶栓溶栓和急诊和急诊为主，药物治疗为辅；为主，药物治疗为辅；目标是实现闭塞的冠脉再通，发病目标是实现闭塞的冠脉再通，发病小小时者，只要无禁忌证和时间耽误，溶栓时者，只要无禁忌证和时间耽误，溶栓和均可和均可;发病发病小时者宜首选小时者宜首选；对于重症并发了心源；对于重症并发了心源性休克或心力衰竭患者，主张积极的性休克或心力衰竭患者，主张积极的治疗治疗。6急性心肌梗塞的溶栓治疗AMI治疗原则年新版段抬高治疗指南强调6急性心肌梗死的一般治疗 吸氧 绝对卧床 心电监护 阿司匹林300mg 嚼服&波利维300mg 口服抗凝、扩冠、调脂、降低心肌耗氧量、解除疼痛、改善心肌代谢及微循环等综合治疗。7急性心肌梗塞的溶栓治疗急性心肌梗死的一般治疗 吸氧7急性心肌梗塞的溶栓治疗7急性心肌梗死再灌注治疗1、介入治疗：直接PCI、补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI。2、溶栓治疗3、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6-8小时内实行主动脉-冠状动脉旁路移植术。8急性心肌梗塞的溶栓治疗急性心肌梗死再灌注治疗1、介入治疗：直接PCI、补救性P8急性心肌梗死的溶栓治疗1、溶栓治疗的适应症2、溶栓治疗的禁忌症3、常用溶栓药物简介及用药方法4、溶栓再通的指征5、溶栓过程中的注意事项。6、溶栓的并发症、局限性及溶栓后的辅助治疗7、补充及讨论9急性心肌梗塞的溶栓治疗急性心肌梗死的溶栓治疗1、溶栓治疗的适应症9急性心肌梗塞的溶9AMI溶栓适应症一、溶栓治疗的适应证一、溶栓治疗的适应证（1）两两个个或或两两个个以以上上相相邻邻导导联联ST段段抬抬高高（胸胸导导）0.2mV，肢肢体体导导联联0.1mV），或或提提示示AMI病病史史伴伴左左束束支支传传导导阻阻滞滞（影影响响ST段段分分析析），起起病病时时间间12小小时时，年年龄龄75岁岁（ACCAHA指指南南列列为为I类类适适应应证）。证）。对前壁心肌梗死，低血压（收缩压对前壁心肌梗死，低血压（收缩压100mmHg）或心率增快（或心率增快（100次次min）的患者治疗意义更大。的患者治疗意义更大。10急性心肌梗塞的溶栓治疗AMI溶栓适应症一、溶栓治疗的适应证10急性心肌梗塞的溶栓治10AMI溶栓适应症（2）ST段抬高，年龄段抬高，年龄75岁，对这类患岁，对这类患者，无论是否溶栓治疗，者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危死亡的危险性均很大，尽管研究表明，对年龄险性均很大，尽管研究表明，对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于于75岁以下患者，治疗相对益处降低，岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄但对年龄75岁的岁的AMI患者溶栓治疗每患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救例患者仍可多挽救10人生命，因此，人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为指南列为IIa类适应证）类适应证）11急性心肌梗塞的溶栓治疗AMI溶栓适应症（2）ST段抬高，年龄75岁，对这类患11AMI溶栓的适应症ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为指南列为 b类适应证）。类适应证）。12急性心肌梗塞的溶栓治疗AMI溶栓的适应症ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗12AMI溶栓的禁忌症（1）既往有脑出血病史，一年以内有其他）既往有脑出血病史，一年以内有其他类型的脑血管病史；类型的脑血管病史；（2）有已知的颅内肿瘤；）有已知的颅内肿瘤；（3）高危心肌梗死就诊时收缩压）高危心肌梗死就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg。这类患者颅内出血的危险性较大，应认这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。危险性。13急性心肌梗塞的溶栓治疗AMI溶栓的禁忌症（1）既往有脑出血病史，一年以内有其他类型13AMI溶栓的禁忌症（4）近期（）近期（24周）活动性内脏出血（月周）活动性内脏出血（月经除外）；经除外）；（5）可疑主动脉夹层；）可疑主动脉夹层；（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药国）目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率（际标准化比率（INR）2.0-3.0，已知的已知的出血倾向；出血倾向；（7）近期（）近期（24周）创伤史，包括头部外周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏；的心肺复苏；14急性心肌梗塞的溶栓治疗AMI溶栓的禁忌症（4）近期（24周）活动性内脏出血（月经14AMI溶栓禁忌症（8）近期（）近期（3周）外科大手术；周）外科大手术；（9）近期（）近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿周）在不能压迫部位的大血管穿刺；刺；（10）曾使用链激酶（尤其）曾使用链激酶（尤其5天一天一2年内使年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；用链激酶；（11）妊娠；）妊娠；（12）活动性消化性溃疡；）活动性消化性溃疡；（13）有严重慢性高血压病史。）有严重慢性高血压病史。15急性心肌梗塞的溶栓治疗AMI溶栓禁忌症（8）近期（3周）外科大手术；15急性心肌15常用溶栓药物一、第第 一一 代代 溶溶 栓栓 药药 物物：包包 括括 尿尿 激激 酶酶（urokinase，UK）、链链 激激 酶酶（streptokinase，SK），不不具具有有纤纤维维蛋蛋白选择性。白选择性。1尿激酶，尿激酶，UK直接地激活纤溶酶原直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期使之转化为纤溶酶，半衰期14一一20分钟，分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到可以持续到12小时小时 24小时。小时。UK无抗原无抗原性，不引起过敏反应。性，不引起过敏反应。16急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物一、第一代溶栓药物：包括尿激酶（urokinas16常用溶栓药物用法：用法：150万万U左右于左右于30分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射配合肝素皮下注射7500 10000U，每每12小时小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每次，或低分子量肝素皮下注射，每日日2次。次。试验显示，试验显示，150万万U UK溶栓后溶栓后90分钟，分钟，梗死相关动脉开通率为梗死相关动脉开通率为53，TIMI3级级为为28.3。17急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物用法：150万U左右于30分钟内静脉滴注，配合肝17常用溶栓药物 2链激酶（链激酶（SK），SK不直接激活纤不直接激活纤溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链激酶激酶-纤溶酶原复合物，间接地激活纤纤溶酶原复合物，间接地激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。半衰期为溶酶。半衰期为23分钟分钟29分钟。分钟。SK具具有抗原性，有有抗原性，有4使用使用SK溶栓的病人发生溶栓的病人发生过敏反应，过敏性休克发生率过敏反应，过敏性休克发生率05，低血压较常见。低血压较常见。18急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物 2链激酶（SK），SK不直接激活纤溶酶原18常用溶栓药物给药方法：给药方法：150万万IU溶解于溶解于5%葡萄糖葡萄糖100ml，静脉滴注，静脉滴注1小时。配合肝素皮下小时。配合肝素皮下注射注射750010000U，每每12小时一次，或小时一次，或低分子量肝素皮下注射，每日低分子量肝素皮下注射，每日2次次试验显示：试验显示：SK150万万U十皮下肝素静脉溶十皮下肝素静脉溶栓后栓后90分钟，分钟，IRA开通率为开通率为54，TIMI3级为级为29，颅内出血发生率，颅内出血发生率0.3。19急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物给药方法：150万IU溶解于5%葡萄糖100ml19常用溶栓药物二、第二代溶栓药物二、第二代溶栓药物 有有 重重 组组 组组 织织 型型 纤纤 溶溶 酶酶 原原 激激 活活 剂剂（rtpA)、乙乙酸酸化化纤纤溶溶酶酶原原一一链链激激酶酶激激活活剂剂复复合合物物（APSAC）、前前尿尿激激酶酶（ProUK）。rtPA是是一一种种体体内内自自然然存存在在的的纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂，它它选选择择性性溶溶解解血血栓栓中中的的纤纤维维蛋蛋白白，不不产产生生全全身身纤纤溶溶状状态态。其其天天然然抑抑制制剂剂为为纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂抑抑制制剂剂-l（PAI-l），半半衰衰期期短短，所所以以再再闭闭塞塞的的发发生率较高。生率较高。20急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物二、第二代溶栓药物20急性心肌梗塞的溶栓治疗20常用溶栓药物注射用阿替普酶的给药方法：1、发病6小时：90分钟加速给药法 15mg 静脉注射 50mg 30分钟静点完毕 35mg 60分钟静点完毕2、发病6-12小时：3小时给药法 10mg 静脉注射 50mg 60分钟静点完毕 40mg 120分钟静点完毕21急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物注射用阿替普酶的给药方法：21急性心肌梗塞的溶栓21常用溶栓药物1、急性肺栓塞 100mg2小时静点完毕最常用的给药方法：10mg在1-2min静脉推注，90mg在2小时内静脉滴注。2、急性缺血性脑卒中 推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，总剂量的10%静脉推注，剩余量在1小时内滴完，治疗应在发生症状的3小时内开始。22急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物1、急性肺栓塞22急性心肌梗塞的溶栓治疗22常用溶栓药物三、第三代溶栓药物三、第三代溶栓药物 主主要要特特点点是是半半衰衰期期长长，适适合合静静脉脉推推注注，包包括括tPA的的变变异异体体retePlase（rpA）、lanotePlase（nPA和和tenectePlase(TNKtPA)及葡激酶（及葡激酶（SAK）。）。23急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物三、第三代溶栓药物23急性心肌梗塞的溶栓治疗23常用溶栓常用溶栓药物物（第三代）（第三代）重重组组纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rPA）（瑞瑞替普酶）替普酶）半衰期15分钟给药法：静推，1000万U2次，每次缓慢静推至少两分钟，间隔30分钟比t-PA更快恢复血流 24急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物（第三代）重组纤溶酶原激活剂（rPA）（瑞替普24常用溶栓常用溶栓药物物（第三代）（第三代）葡激酶（葡激酶（SAK）1908年MUCK发现于金黄色葡萄球菌（血块溶解）SAK与纤溶酶原结合后遇FIB时才具纤溶活性（间接与特异性的基础）血浆中SAK纤溶酶原复合物被2抗纤溶酶抑制对富含血小板血栓亦有作用（与SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分钟静滴25急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物（第三代）葡激酶（SAK）25急性心肌梗塞的溶栓25常用溶栓药物常用溶栓药物 溶栓剂的选择溶栓剂的选择 临床医生遇到适宜溶栓治疗的临床医生遇到适宜溶栓治疗的AMI病病人时，必须认真评价病人的病死率危险和人时，必须认真评价病人的病死率危险和颅内出血的危险。颅内出血的危险。症状发作症状发作4小时内就诊的病人，小时内就诊的病人，IRA的的再灌注速度具有最重要的意义，应采用高再灌注速度具有最重要的意义，应采用高强度的溶栓剂，例如强度的溶栓剂，例如加速加速tPA、rPA，只，只有死亡危险低的病人（如年轻病人、伴有有死亡危险低的病人（如年轻病人、伴有面积小的下壁心肌梗死）和颅内出血危险面积小的下壁心肌梗死）和颅内出血危险增加的病人（如急性高血压）例外。在这增加的病人（如急性高血压）例外。在这些些AMI病人中使用链激酶和加速病人中使用链激酶和加速tPA的选的选择大致相同。择大致相同。26急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物 溶栓剂的选择26急性心肌梗塞的溶26常用溶栓药物 在在胸胸痛痛不不适适发发作作后后4小小时时和和12小小时时之之间间就就诊诊的的AMI病病人人，IRA（梗梗死死相相关关血血管管）的的再再灌灌注注速速度度只只有有较较少少的的意意义义，用用链链激激酶酶和和加加速速tPA通通常常是是同同等等的的选选择择。只只是是费用方面有差异。费用方面有差异。症症状状发发作作后后4小小时时至至12小小时时之之间间就就诊诊的的AMI病病人人，老老年年下下壁壁心心肌肌梗梗死死病病人人，血血压压高高于于100mmHg及及心心率率少少于于100次次分分，出出于于费费用用的的考考虑虑，链链激激酶酶可可能能比比tPA更可取更可取27急性心肌梗塞的溶栓治疗常用溶栓药物 在胸痛不适发作后4小时和12小时之间就诊的27AMI溶栓再通的指征 冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）CAG是判断溶栓治疗后血管开通的是判断溶栓治疗后血管开通的金指标。标准的观察时间应为溶栓开始金指标。标准的观察时间应为溶栓开始后后90分钟，分钟，IRA的血流灌注为的血流灌注为 TIMI II-III级级，判定为开通，判定为开通。28急性心肌梗塞的溶栓治疗AMI溶栓再通的指征 冠状动脉造影（CAG）28急性心28溶栓再通的指征溶栓再通的指征1、心电图抬高的ST段于2小时内回落50%；2、胸痛2小时内基本消失；3、2小时内出现再灌注心律失常；4、血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。具备上述4项中2项以上者考虑再通，但第2项与第3项组合不能判定为再通.溶栓后早期ST段回落是预测心肌再灌注强有利的指标。29急性心肌梗塞的溶栓治疗溶栓再通的指征1、心电图抬高的ST段于2小时内回落50%；29急性心肌梗塞的溶栓治疗培训ppt课件30溶栓治疗的并发症及出血1、过过敏敏：大大多多数数病病人人1年年内内接接触触链链球球菌菌或或链链激激酶酶会会产产生生不不同同程程度度抗抗体体介介导导的的抗抗链链激酶效应。激酶效应。2、出出血血：颅颅内内出出血血是是溶溶栓栓治治疗疗最最严严重重的的并并发发症症。颅颅内内出出血血的的危危险险因因素素为为：老老年年、女女性性、黑黑人人、收收缩缩压压 140mmHg、舒舒张张压压100mmHg、中中风风病病史史、tPA用用量量高高于于 1.5mg/kg和低体重。和低体重。31急性心肌梗塞的溶栓治疗溶栓治疗的并发症及出血1、过敏：大多数病人1年内接触链球菌31溶栓治溶栓治疗的并的并发症及局限性症及局限性（l）静静脉脉溶溶栓栓后后，开开通通率率6080，仍仍有有残残余余狭狭窄窄，心心肌肌缺缺血血复复发发或或冠冠脉脉再再闭闭塞塞率率达达1520。（2）禁禁忌忌证证使使许许多多病病人人，特特别别是是老老年年（40）不能接受溶栓治疗。不能接受溶栓治疗。（3）自自静静脉脉用用药药到到血血管管开开放放有有一一定定的的时时间间延延迟迟（45分钟）。分钟）。（4）无创性再灌注指标特异性不高。）无创性再灌注指标特异性不高。（5）0.51.0因溶栓而致脑卒中的患者。因溶栓而致脑卒中的患者。32急性心肌梗塞的溶栓治疗溶栓治疗的并发症及局限性（l）静脉溶栓后，开通率608032溶栓治溶栓治疗的的辅助治助治疗辅助治疗的目的辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。防止再堵。特别是后者。再堵的原因再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI1对抗对抗溶栓溶栓溶栓剂激活上述过程溶栓剂激活上述过程再堵再堵 33急性心肌梗塞的溶栓治疗溶栓治疗的辅助治疗辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防33溶栓治溶栓治疗的的辅助治助治疗因因此此，溶溶栓栓过过程程中中，抗抗血血小小板板和和抗抗凝凝是是必要的辅助手段必要的辅助手段 阿司匹林已证明有效 而肝素效果尚有争议增加出血并发症 低分子肝素正在研究当中,亦有争议，II期临床证实其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期证实，34急性心肌梗塞的溶栓治疗溶栓治疗的辅助治疗因此，溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅34溶栓治溶栓治疗的的辅助治助治疗GPb/IIIa受体抑制剂：再通率高，但出血并发症高 目前临床证据表明，GP IIb/IIIa拮抗剂半量溶栓剂(rt-PA,r-PA)不仅增加再通率而且改善组织灌注，并且易化介入治疗。35急性心肌梗塞的溶栓治疗溶栓治疗的辅助治疗GPb/IIIa受体抑制剂：再通率高，但35回顾溶栓治疗开始后，患者血浆的凝血酶水平大幅度增高，尤其在溶栓后26 h内最为显著，24 h后方能恢复正常，此时的高凝状态对患者造成了很大的威胁，而阿司匹林对凝血酶造成的血小板聚集无作用，故需要加用抗凝药物。MWH作用于多种凝血因子，有强大的多途径抗凝作用。低分子肝素：抗凝效果好，灭活血小板FXa的作用强于普通肝素；不引起血管渗透性增高，不加重微血管出血，因而出血并发症相对低；长期应用导致骨质疏松的并发症低；无需实验室监测凝血指标 36急性心肌梗塞的溶栓治疗回顾溶栓治疗开始后，患者血浆的凝血酶水平大幅度增高，尤其在溶36溶栓治溶栓治疗后的肝素后的肝素应用用 尿激酶或链激酶溶栓后可不使用肝素或用LMWH制剂；组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓者，由于该药 t1/2短（约46 min），相对容易再闭塞，因此对肝素具有更大的依赖性，故应首先静脉注射MWH，或在溶栓剂输注完毕后立即静脉点滴MWH。剂量：溶栓前肝素首剂5000U入5葡萄糖或0.9氯化钠溶液100ml静脉点滴3060 min，继以1000Uh持续静脉点滴48 h以上；低分子肝素钠0.4 ml，2次/d；依诺肝素，皮下注射，2次/d。37急性心肌梗塞的溶栓治疗溶栓治疗后的肝素应用37急性心肌梗塞的溶栓治疗37与溶栓有关的介入治与溶栓有关的介入治疗的概念的概念直接直接PCI(Primary PCI):不进行溶栓而直接PCI补补救救性性PCI(rescue PCI):溶栓失败者紧急行PCI，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益。即即刻刻PCI：溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，目前资料显示无益处。延迟延迟PCI：溶栓后27天对具有残余狭窄病变进行的PCI，安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。38急性心肌梗塞的溶栓治疗与溶栓有关的介入治疗的概念38急性心肌梗塞的溶栓治疗38补充 再灌注的严格定义再灌注的严格定义：开始治疗后：开始治疗后90分钟及症状开分钟及症状开始后始后12小时恢复正常的冠脉血流（小时恢复正常的冠脉血流（TIMI 3级）级）46小时内：溶栓效果好，栓子短而易碎小时内：溶栓效果好，栓子短而易碎 812小时或更长者：栓子变长及小时或更长者：栓子变长及“机化机化”,溶栓效果差溶栓效果差 39急性心肌梗塞的溶栓治疗补充 39急性心肌梗塞的溶栓治疗39病例患者张某，男性，56岁，主因持续胸痛2小时入院查体:BP 118/64mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往体健。ECG:ST V1V4弓背向上抬高，、avF 压低40急性心肌梗塞的溶栓治疗病例患者张某，男性，56岁，主因持续胸痛2小时入院40急性心40病历患者王某，男性，52岁，主因突发胸痛4小时入院，伴左肩部疼痛，伴胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，心电图示：窦性心律，、avF导联弓背抬高，含服“消心痛”不缓解。查体：血压：114/85mmHg，神清，双肺呼吸音清，心率63次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往：糖尿病病史数年，口服药物治疗41急性心肌梗塞的溶栓治疗病历患者王某，男性，52岁，主因突发胸痛4小时入院，伴左肩部41病历患者黄某，男性，59岁，主因间断间断胸痛2天，加重10小时入院。查体：Bp 102/60mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。既往高血压病史5年，平素血压控制可。心电图示：窦性心律，、avL、V3-V6导联ST段压低，、avL、V3-V6导联T波低平、倒置；肌钙蛋白：0.52ng/ml；心肌酶：MYO 109.9ng/ml CK 259.0U/L HCY47.2umol/L。42急性心肌梗塞的溶栓治疗病历患者黄某，男性，59岁，主因间断间断胸痛2天，加重142病历患者李某，62岁，主因间断胸闷18小时，加重3小时余入院。未诉胸痛，伴气短，开始为间断性，3小时前转为持续性。查体：BP 134/79mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，心音低钝，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往：高血压病史数年，平素血压控制可；脑梗塞病史7年，无明显后遗症。心电图示：窦性心律，、avL、V1-V6导联ST段弓背样抬高。43急性心肌梗塞的溶栓治疗病历患者李某，62岁，主因间断胸闷18小时，加重3小时余入院43 谢谢44急性心肌梗塞的溶栓治疗 44急性心肌梗44