晚期NSCLC内科治疗进展课件

晚期NSCLC的内科治疗进展晚期NSCLC的内科治疗进展晚期NSCLC的内科治疗进展晚期主主要要内内容容2020/11/32020/11/32 2主 要 内 容2020/11/32一、肺癌流行病学情况一、肺癌流行病学情况1 1n nWHO2008WHO2008年全世界年全世界:n n癌症死亡人数达癌症死亡人数达760760万万,其中肺癌其中肺癌137137万万n n被诊断为肺癌的人数为被诊断为肺癌的人数为1.611.61亿，占癌症总亿，占癌症总发病人数的发病人数的13%13%，居第一位，其中，居第一位，其中55%55%在发在发展中国家。男性肺癌发病率为女性的展中国家。男性肺癌发病率为女性的2.52.5倍。倍。n n亚洲地区肺癌的亚洲地区肺癌的发病率发病率男性为男性为32.432.4人人/10/10万，万，在所有男性肿瘤的发病率中占第一位，女在所有男性肿瘤的发病率中占第一位，女性为性为22.322.3人人/10/10万。万。n n肺癌的肺癌的年龄标准化年龄标准化死亡率死亡率以每年以每年1 15%5%的速的速度逐年增长，而且女性肺癌的死亡率也在度逐年增长，而且女性肺癌的死亡率也在快速增加。快速增加。2020/11/32020/11/33 3一、肺癌流行病学情况1WHO2008年全世界:2020/1一、肺癌流行病学情况一、肺癌流行病学情况2 2n n 中国：肺癌为我国中国：肺癌为我国首位恶性肿瘤死亡原因首位恶性肿瘤死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的占全部恶性肿瘤死亡的22.7%22.7%。n n 目前我国肺癌目前我国肺癌发病率发病率每年增长每年增长26.9%26.9%，如，如不及时采取有效控制措施，预计到不及时采取有效控制措施，预计到20252025年，年，我国肺癌病人及每年死亡人数将达到我国肺癌病人及每年死亡人数将达到100100万，万，成为世界第一肺癌大国。成为世界第一肺癌大国。n n 发病率和死亡率仍在继续迅速上升发病率和死亡率仍在继续迅速上升n n 发现时已经是中晚期，是导致中国肺癌死发现时已经是中晚期，是导致中国肺癌死亡率高的主要因素。亡率高的主要因素。2020/11/32020/11/34 4一、肺癌流行病学情况2 中国：肺癌为我国首位恶性肿瘤死亡原发病因素发病因素n n 现在研究公认导致肺癌的主要原因为现在研究公认导致肺癌的主要原因为吸烟、吸烟、环境污染和氡暴露环境污染和氡暴露等等，87%87%87%87%的肺癌患者与吸烟的肺癌患者与吸烟的肺癌患者与吸烟的肺癌患者与吸烟有关。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高有关。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高有关。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高有关。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10101010倍。倍。倍。倍。2020/11/32020/11/35 5发病因素 现在研究公认导致肺癌的主要原因为吸烟、环境污染和控制烟草控制烟草是本世纪中国控制肺癌一个巨大挑战是本世纪中国控制肺癌一个巨大挑战2020/11/32020/11/36 6控制烟草是本世纪中国控制肺癌一个巨大挑战2020/11/36肺癌的病理类型非小细胞肺癌(NSCLC,80%以上)小细胞肺癌(SCLC20%,以下)鳞状细胞癌鳞状细胞癌 腺癌腺癌 (支气管肺泡癌支气管肺泡癌)大细胞癌大细胞癌病理类型2020/11/32020/11/37 7肺癌的病理类型非小细胞肺癌 鳞状细胞癌病理类型2020二、肺癌的诊治情况二、肺癌的诊治情况n n早期诊断困难，不足早期诊断困难，不足早期诊断困难，不足早期诊断困难，不足2 2 2 2n n8080以上为非小细胞肺癌以上为非小细胞肺癌n n80808080以上肺癌患者就诊时属晚期以上肺癌患者就诊时属晚期以上肺癌患者就诊时属晚期以上肺癌患者就诊时属晚期,一般生存期仅一般生存期仅一般生存期仅一般生存期仅8 8 8 8到到到到10101010个月个月个月个月n n五年生存率五年生存率五年生存率五年生存率10%-1510%-1510%-1510%-15，以铂类为基础的联合化疗，以铂类为基础的联合化疗，以铂类为基础的联合化疗，以铂类为基础的联合化疗失败后再次治疗的一般生存期仅失败后再次治疗的一般生存期仅失败后再次治疗的一般生存期仅失败后再次治疗的一般生存期仅5-75-75-75-7个月。个月。个月。个月。n n90909090的肺癌患者是由综合医院呼吸科医师首诊的肺癌患者是由综合医院呼吸科医师首诊的肺癌患者是由综合医院呼吸科医师首诊的肺癌患者是由综合医院呼吸科医师首诊2020/11/32020/11/38 8二、肺癌的诊治情况早期诊断困难，不足22020/11/38三、肺癌首发症状三、肺癌首发症状1 1 发生发展发生发展 表现表现 n n肺癌形成肺癌形成肺癌形成肺癌形成 无症状无症状无症状无症状n n累及小支气管累及小支气管累及小支气管累及小支气管 咳咳咳咳 嗽嗽嗽嗽n n累及粘膜微血管累及粘膜微血管累及粘膜微血管累及粘膜微血管 血血血血 痰痰痰痰n n侵及胸膜胸壁侵及胸膜胸壁侵及胸膜胸壁侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛胸闷胸痛胸闷胸痛胸闷胸痛n n阻塞支气管阻塞支气管阻塞支气管阻塞支气管 气促发热气促发热气促发热气促发热n n胸膜播散胸膜播散胸膜播散胸膜播散 胸胸胸胸 水水水水n n非特异性症状非特异性症状非特异性症状非特异性症状:食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振 体重下降体重下降体重下降体重下降2020/11/32020/11/39 9三、肺癌首发症状1 发生发展 n n肺外症状就诊肺外症状就诊n n转移症状转移症状:骨、脑、肝脏骨、脑、肝脏n n上腔静脉阻塞综合征：纵膈淋巴结转移压迫上腔静脉上腔静脉阻塞综合征：纵膈淋巴结转移压迫上腔静脉n n外周淋巴结肿大外周淋巴结肿大 HornerHorner s Syndromes Syndrome n n肺癌伴随症状（副癌综合征）肺癌伴随症状（副癌综合征）:肺性骨关节病肺性骨关节病 类癌综合征类癌综合征 内分泌异常：抗利尿激素分泌内分泌异常：抗利尿激素分泌 不当综合征等不当综合征等 男性乳房发育男性乳房发育三、肺癌首发症状三、肺癌首发症状2 22020/11/32020/11/31010肺外症状就诊三、肺癌首发症状22020/11/310四、肺癌诊断手段四、肺癌诊断手段2020/11/32020/11/31111四、肺癌诊断手段2020/11/3112020/11/32020/11/312122020/11/3122020/11/32020/11/313132020/11/313肺癌肺癌CT常见征象常见征象2020/11/32020/11/31414肺癌CT常见征象2020/11/314五、局部晚期非小细胞肺癌治疗五、局部晚期非小细胞肺癌治疗n n定义定义 局局部部晚晚期期非非小小细细胞胞肺肺癌癌（LANSCLC LANSCLC）是是指指已已伴伴有有纵纵隔隔淋淋巴巴结结（N2N2）和和锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结（N3N3）转转移移、侵侵犯犯肺肺尖尖部部和和纵纵隔隔重重要要结结构构（T4-T4-心心包包、心心脏脏、大大血血管管、食食管管和和隆隆突突），且用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌。且用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌。按按照照国国际际抗抗癌癌联联盟盟20092009年年国国际际肺肺癌癌分分期期标标准准，LANSCLCLANSCLC为为AA期期和和BB期期肺肺癌癌，约约占占NSCLCNSCLC的的60%60%7070，占占全全部部肺肺癌的癌的50%50%左右。左右。2020/11/32020/11/31515五、局部晚期非小细胞肺癌治疗定义2020/11/315局部晚期非小细胞肺癌治疗局部晚期非小细胞肺癌治疗1.可切除的：首选手术切除。也可新辅助化疗首选手术切除。也可新辅助化疗/或或+放疗后再手术切除放疗后再手术切除 完全切除者完全切除者:术后辅助化疗术后辅助化疗 切缘阳性（不完全切除）切缘阳性（不完全切除）:术后放疗术后放疗+化疗化疗n n新辅助化疗：一般术前新辅助化疗：一般术前2 23 3周期为宜，化疗后周期为宜，化疗后2020天左右天左右 做手术做手术n n辅助化疗（辅助化疗（4 4个周期），可减少复发，延长中位生存期个周期），可减少复发，延长中位生存期n n均含铂类药物方案（长春瑞滨，依托泊苷，长春花碱等）均含铂类药物方案（长春瑞滨，依托泊苷，长春花碱等）2020/11/32020/11/31616局部晚期非小细胞肺癌治疗1.可切除的：2020/11/3162.2.不可切除的：不可切除的：标准方案：含铂方案的标准方案：含铂方案的化疗和放疗联合化疗和放疗联合n n同步同步化放疗化放疗（EPEP、NP/NP/多西他赛多西他赛或或TC/TC/紫杉醇紫杉醇）优优于序贯于序贯化放疗化放疗(NP(NP或或TC)TC)模式模式:中位生存期中位生存期1717月月VS VS 1313月，月，5 5年生存率年生存率16%VS 9%16%VS 9%n n含顺铂的方案优于卡铂方案，顺铂应给予全量含顺铂的方案优于卡铂方案，顺铂应给予全量n n治疗治疗2-32-3周期后再分期，技术上可切除的建议手术周期后再分期，技术上可切除的建议手术治疗治疗n nPS=2PS=2分的，建议化放疗联合；耐受力低的老年患分的，建议化放疗联合；耐受力低的老年患者，单独化疗或放疗。者，单独化疗或放疗。局部晚期非小细胞肺癌治疗局部晚期非小细胞肺癌治疗2020/11/32020/11/317172.不可切除的：局部晚期非小细胞肺癌治疗2020/11/3六、晚期非小细胞肺癌的治疗六、晚期非小细胞肺癌的治疗晚期肺癌：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。n n恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节者归为M1a；对侧肺出现转移结节者为M1an n其他部位的远处转移为M1b2020/11/32020/11/31818六、晚期非小细胞肺癌的治疗晚期肺癌：2020/11/3181.1.晚期晚期NSCLCNSCLC的姑息治疗的姑息治疗n n晚期、不可治愈的晚期、不可治愈的NSCLCNSCLC的治疗以化疗、放疗、靶的治疗以化疗、放疗、靶向治疗和最佳支持治疗为主，从而延长生存期，向治疗和最佳支持治疗为主，从而延长生存期，改善症状。改善症状。n n循证医学已确认：循证医学已确认：化疗化疗是晚期或转移性是晚期或转移性NSCLCNSCLC首选首选的治疗的治疗方法方法化疗适应症：n nPSPS评分评分2 2，n n重要脏器功能可耐受化疗，重要脏器功能可耐受化疗，n n鼓励患者参加临床试验鼓励患者参加临床试验。2020/11/32020/11/319191.晚期NSCLC的姑息治疗晚期、不可治愈的NSCLC的治疗2.不适宜肺癌化疗的情况 n n 一般状况：一般状况：KPS60或PS2的肺癌患者不宜进行化疗，SCLC的化疗PS评分可放宽到3。n n 血常规：白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于60 109/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。n n 肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。2020/11/32020/11/320202.不适宜肺癌化疗的情况 一般状况：KPS60或PS2.肺癌化疗的原则 n n治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案；n n每化疗2个周期应行肿瘤反应性评定，如能获得缓解或稳定可继续化疗至4-6周期。n n化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；n n出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。2020/11/32020/11/321212.肺癌化疗的原则 治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息2.肺癌化疗的原则 n n 化疗时应根据患者的年龄、耐受性、病理组织类型、分子生物学检测、机体状况和器官功能 制定方案:规范化和个体化n n 除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。n n 化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。2020/11/32020/11/322222.肺癌化疗的原则 化疗时应根据患者的年龄、耐受性、病KarnofskyKarnofsky评分评分(KPS(KPS，百分法，百分法)n n60606060分：生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，分：生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，分：生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，分：生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作。不能从事正常工作。不能从事正常工作。不能从事正常工作。n n50505050分：生活大部分不能自理，经常治疗和护理。分：生活大部分不能自理，经常治疗和护理。分：生活大部分不能自理，经常治疗和护理。分：生活大部分不能自理，经常治疗和护理。Zubrod-ECOG-WHOZubrod-ECOG-WHO评分评分(ZPS(ZPS，5 5分法分法)u 2 2分：能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天分：能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过卧床时间不超过50%50%。u 3 3分：肿瘤症状严重，白天卧床时间超过分：肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%50%，但还能起床站立，部分生活自理。但还能起床站立，部分生活自理。2020/11/32020/11/32323Karnofsky评分(KPS，百分法)60分：生活能大部分WHO实体瘤疗效评价标准实体瘤疗效评价标准n n1.1.完全缓解完全缓解(CR)(CR)：肿瘤完全消失：肿瘤完全消失超过超过1 1个月个月n n2.2.部分缓解部分缓解(PR)(PR)：肿瘤最大直径及最大垂直：肿瘤最大直径及最大垂直直径的直径的乘积乘积缩小达缩小达50%50%，其他病变无增大，其他病变无增大，持续持续超过超过1 1个月个月。n n3.3.病变稳定病变稳定(SD)(SD)：病变两径：病变两径乘积乘积缩小不超过缩小不超过50%50%，增大不超过，增大不超过25%25%，持续超过持续超过1 1个月个月。n n4.4.病变进展病变进展(PD)(PD)：病变两径乘积增大超过：病变两径乘积增大超过25%25%。2020/11/32020/11/32424WHO实体瘤疗效评价标准1.完全缓解(CR)：肿瘤完全消失超RECISTRECIST疗效评价标准疗效评价标准n n目标病灶目标病灶目标病灶目标病灶的评价：的评价：的评价：的评价：n n完全缓解（完全缓解（完全缓解（完全缓解（CRCRCRCR）：所有目标病灶消失。）：所有目标病灶消失。）：所有目标病灶消失。）：所有目标病灶消失。n n部分缓解（部分缓解（部分缓解（部分缓解（PRPRPRPR）：目标病灶）：目标病灶）：目标病灶）：目标病灶最长径之和最长径之和最长径之和最长径之和与与与与基线基线基线基线状状状状态比较，至少态比较，至少态比较，至少态比较，至少减少减少减少减少30%30%30%30%。n n病变进展（病变进展（病变进展（病变进展（PDPDPDPD）：目标病灶最长径之和与）：目标病灶最长径之和与）：目标病灶最长径之和与）：目标病灶最长径之和与治疗开治疗开治疗开治疗开始之后始之后始之后始之后所记录到的所记录到的所记录到的所记录到的最小最小最小最小的目标病灶最长径之和比的目标病灶最长径之和比的目标病灶最长径之和比的目标病灶最长径之和比较，增加较，增加较，增加较，增加20%20%20%20%，或者出现一个或多个新病灶。，或者出现一个或多个新病灶。，或者出现一个或多个新病灶。，或者出现一个或多个新病灶。n n病变稳定（病变稳定（病变稳定（病变稳定（SDSDSDSD）：介于部分缓解和疾病进展之间）：介于部分缓解和疾病进展之间）：介于部分缓解和疾病进展之间）：介于部分缓解和疾病进展之间 2020/11/32020/11/32525RECIST疗效评价标准目标病灶的评价：2020/11/32RECISTRECIST疗效评价标准疗效评价标准n n非目标病灶非目标病灶的评价：的评价：n n完全缓解完全缓解(CR)(CR)：所有非目标病灶消失和肿：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。瘤标志物恢复正常。n n未完全缓解未完全缓解/稳定稳定(IR/SD)(IR/SD)：存在一个或多：存在一个或多个非目标病灶和个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正或肿瘤标志物持续高于正常值。常值。n n病变进展病变进展(PD)(PD)：出现一个或多个出现一个或多个新新病灶和病灶和/或已有的非目标病灶或已有的非目标病灶明确进展。明确进展。2020/11/32020/11/32626RECIST疗效评价标准非目标病灶的评价：2020/11/33.晚期晚期NSCLC的化疗的化疗化疗是晚期或转移性NSCLC首选的治疗方法n n 以铂类药物为基础的联合化疗方案n n 第三代细胞毒药物与铂类联合化疗。n n（第三代非铂类两药联合疗效低于标准含铂类方案，但毒性反应较低，可被不能耐受含铂方案的NSCLC者选择使用）2020/11/32020/11/327273.晚期NSCLC的化疗化疗是晚期或转移性NSCLC首选的治3.3.晚期晚期NSCLCNSCLC的化学治疗（的化学治疗（I I）一线药物治疗一线药物治疗n n 含铂两药方案为标准的一线治疗；有效率含铂两药方案为标准的一线治疗；有效率20%-40%20%-40%。n n 有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。管药物。n n 对一线治疗达到疾病控制（对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SDCR+PR+SD）的）的患者，有条件者可选择维持治疗。患者，有条件者可选择维持治疗。2020/11/32020/11/328283.晚期NSCLC的化学治疗（I）一线药物治疗2020/11常用的常用的NSCLCNSCLC化疗药化疗药n n铂类：n n 顺铂（缓解率高于卡铂：30%对24%）n n 卡铂（神经系统、耳、肾及消化道毒性较小，不需水化，但血液学毒性较大，尤其是血小板抑制）对于老年人耐受性较好n n第二代非铂类药物：依托泊苷，长春花碱，异环磷酰胺，丝裂霉素，长春花碱酰胺等2020/11/32020/11/32929常用的NSCLC化疗药铂类：2020/11/329n三代新药：1.吉西他滨：抗代谢的核苷衍生物 2.长春瑞滨：阻止微管形成 3.紫杉醇：抗微管分裂 4.多西他赛：抗微管分裂 5.伊立替康：拓扑异构酶抑制剂 有效率相似，但含多西他赛或吉西他滨方案 在疾病进展率分别减少7%和12%2020/11/32020/11/33030三代新药：2020/11/330常用的第三代细胞毒药常用的第三代细胞毒药药药药药 物物物物 总有效率总有效率总有效率总有效率 中位生存期中位生存期中位生存期中位生存期不良反应不良反应不良反应不良反应 长春瑞滨长春瑞滨长春瑞滨长春瑞滨 29.4%29.4%3333周周周周白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少 静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇 23-63%23-63%25.525.5到到到到5353周周周周骨髓抑制，过敏，骨髓抑制，过敏，骨髓抑制，过敏，骨髓抑制，过敏，手足麻木手足麻木手足麻木手足麻木吉西他吉西他吉西他吉西他滨滨22-32%22-32%3434周周周周血小板减少、贫血，血小板减少、贫血，血小板减少、贫血，血小板减少、贫血，皮肤损害皮肤损害皮肤损害皮肤损害多西他赛多西他赛多西他赛多西他赛2041%2041%2121到到到到4747周周周周 骨髓抑制，过敏骨髓抑制，过敏骨髓抑制，过敏骨髓抑制，过敏反应，水钠潴留反应，水钠潴留反应，水钠潴留反应，水钠潴留伊立替康伊立替康伊立替康伊立替康32%32%4242周周周周骨髓抑制，腹泻骨髓抑制，腹泻骨髓抑制，腹泻骨髓抑制，腹泻少数肺毒性：气急少数肺毒性：气急少数肺毒性：气急少数肺毒性：气急2020/11/32020/11/33131常用的第三代细胞毒药药 物 总有效率 中位生存期不良常用的常用的NSCLC一线化疗方案一线化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案 剂量剂量剂量剂量（mg/m2mg/m2）用药时间用药时间用药时间用药时间时间及周期时间及周期时间及周期时间及周期 长春瑞滨长春瑞滨长春瑞滨长春瑞滨 25 25 d1d1，d8 d8 NP NP 顺铂顺铂顺铂顺铂 75 75 d1 d1 q21d4 q21d4 紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇 135-175 135-175 d1 d1 TP/TCTP/TC顺铂顺铂顺铂顺铂 75 75 d1 d1 或卡铂或卡铂或卡铂或卡铂 AUC=5-6 AUC=5-6 d1 d1 q21d4 q21d4 吉西他吉西他吉西他吉西他滨滨 10001000d1d1，d8d8GP/GCGP/GC顺铂顺铂顺铂顺铂 75 75 d1 d1 或卡铂或卡铂或卡铂或卡铂 AUC=5-6 AUC=5-6 d1 d1 q21d4 q21d4 多西他赛多西他赛多西他赛多西他赛75 75 d1 d1 DP/DCDP/DC顺铂顺铂顺铂顺铂 75 75 d1 d1 或卡铂或卡铂或卡铂或卡铂 AUC=5-6 AUC=5-6 d1 d1 q21d4 q21d4 2020/11/32020/11/33232常用的NSCLC一线化疗方案化疗方案 剂量（mg/m2）用晚期晚期NSCLCNSCLC的化学治疗（的化学治疗（IIII）n n 二线治疗可选择的药物包括二线治疗可选择的药物包括多多西他赛（75mg/m2，D1，每3周重复1次）、培美曲塞（500mg/m2，D1，每3周重复1次）以及以及靶向药物靶向药物EGFR-TKIEGFR-TKI（厄洛替尼厄洛替尼、吉非替尼、吉非替尼等）。等）。n n 二线药物也包括二线药物也包括异环磷酰胺、吉西他滨、长春瑞滨等，但RR均较低。n n 三线药物治疗可选择三线药物治疗可选择EGFR-TKIEGFR-TKI或进入临床或进入临床试验。试验。2020/11/32020/11/33333晚期NSCLC的化学治疗（II）二线治疗可选择的药物包括n培美曲塞：多靶点叶酸拮抗剂培美曲塞：多靶点叶酸拮抗剂n n 期临床实验表明与多西他赛疗效相似：期临床实验表明与多西他赛疗效相似：（有效率有效率8.8%8.8%和和9.1%9.1%，中位生存期，中位生存期7.97.9月和月和8.38.3月）月）n n 、度血液毒性度血液毒性5%5%及及40%40%，白细胞减，白细胞减少所致的发热分别为少所致的发热分别为2%2%和和13%13%，n n 有有19%19%患者可能出现转氨酶迅速增高，患者可能出现转氨酶迅速增高，但数天能降至正常。但数天能降至正常。n n 血液毒副反应较多西他赛轻，使患者血液毒副反应较多西他赛轻，使患者住院时间短，使用住院时间短，使用G-CSFG-CSF支支持的比例减少。持的比例减少。2020/11/32020/11/33434培美曲塞：多靶点叶酸拮抗剂2020/11/334目前化疗中的热点目前化疗中的热点n n靶向药物与一线治疗的联合可进一步提高靶向药物与一线治疗的联合可进一步提高疗效，延长生存期。疗效，延长生存期。贝伐单抗贝伐单抗联合化疗联合化疗n n培美曲塞培美曲塞+卡铂与卡铂与吉西他滨吉西他滨+卡铂卡铂 效果相似，但前者毒性更低，耐受性良效果相似，但前者毒性更低，耐受性良好，后者有更多需要输血或输血小板，腺好，后者有更多需要输血或输血小板，腺癌应用培美曲塞效果更好癌应用培美曲塞效果更好n n一线对二线的影响一线对二线的影响 一线一线GP/GCGP/GC方案较其他方案较其他方案能更显著延长二线治疗的中位生存期方案能更显著延长二线治疗的中位生存期2020/11/32020/11/33535目前化疗中的热点靶向药物与一线治疗的联合可进一步提高疗效，延目前化疗中的热点目前化疗中的热点n n对维持治疗对维持治疗 一直有争议一直有争议 维持治疗：一线化疗维持治疗：一线化疗4-6周期后，达到周期后，达到疾病控制的患者，再继续应用毒性低、安疾病控制的患者，再继续应用毒性低、安全性好、使用方便、疗效佳的药物以巩固全性好、使用方便、疗效佳的药物以巩固疗效，延长无疾病进展时间。疗效，延长无疾病进展时间。1）紫杉醇）紫杉醇+卡铂卡铂/紫杉醇：不适合紫杉醇：不适合2）吉西他滨）吉西他滨+顺铂顺铂/吉西他滨：有效吉西他滨：有效3）培美曲塞？临床试验正在进行）培美曲塞？临床试验正在进行4）靶向药物可能更理想）靶向药物可能更理想 需要进一步研究需要进一步研究2020/11/32020/11/33636目前化疗中的热点对维持治疗 一直有争议2020/11/336非小细胞肺癌化疗疗效已进入平台期非小细胞肺癌化疗疗效已进入平台期2020/11/32020/11/33737非小细胞肺癌化疗疗效已进入平台期2020/11/3372020/11/32020/11/338382020/11/3384.NSCLC的个体化靶向治疗 肺癌的治疗提倡规范化与个体化治疗模式。个体化是基于肺癌患者的驱动基因表达状态，即根据肺癌患者是否存在驱动基因的个体化治疗。2020/11/32020/11/339394.NSCLC的个体化靶向治疗 肺癌的治疗提倡规范化4.NSCLC的靶向治疗n n靶点：靶点：n n1.1.表面生长因子受体表面生长因子受体(EGFR)(EGFR)抑制药抑制药n n EGFR Her-2 EGFR+Her-2EGFR Her-2 EGFR+Her-2（即将上市）（即将上市）n n2.2.血管生成抑制药：血管生成抑制药：VEGFVEGFn n3.MMP3.MMPn n4.4.诱导凋亡诱导凋亡n n5.5.其他其他2020/11/32020/11/340404.NSCLC的靶向治疗靶点：2020/11/340靶向治疗n n EGFR突变是重要的癌症驱动因子，我国肺癌患者EGFR突变率达30%以上。不吸烟、女性、腺癌患者中比较多见，约有50%左右的突变率。2020/11/32020/11/34141靶向治疗 EGFR突变是重要的癌症驱动因子，我国肺癌患化学名：吉非替尼化学名：吉非替尼gefitinibgefitinib商品名：商品名：IressaIressa研究名：研究名：ZD1839ZD1839化学名：厄罗替尼化学名：厄罗替尼erlotiniberlotinib商品名：商品名：TarcevaTarceva研究名：研究名：OSIOSI774774 盐酸盐酸埃克替尼埃克替尼 浙江贝达药业浙江贝达药业 自主研发自主研发美美国国FDAFDA批批准准其其作作为为标标准准方方案案治治疗疗无无效效的晚期的的晚期的NSCLCNSCLC二线或三线治疗方案。二线或三线治疗方案。表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 （EGFR-TKI）2020/11/32020/11/34242化学名：吉非替尼gefitinib美国FDA批准其作为标准 获益人群：获益人群：获益人群：获益人群：亚裔、腺癌、女性、非吸烟者亚裔、腺癌、女性、非吸烟者亚裔、腺癌、女性、非吸烟者亚裔、腺癌、女性、非吸烟者n n 全球全球全球全球20202020万例应用经验万例应用经验万例应用经验万例应用经验n n 总体有效率总体有效率总体有效率总体有效率 1010101019191919n n 症状改善率症状改善率症状改善率症状改善率 3535353543434343n n 肺癌症状缓解率肺癌症状缓解率肺癌症状缓解率肺癌症状缓解率 85858585 在在在在10101010天内天内天内天内n n 毒副反应较轻毒副反应较轻毒副反应较轻毒副反应较轻 （主要为皮疹、腹泻，对（主要为皮疹、腹泻，对（主要为皮疹、腹泻，对（主要为皮疹、腹泻，对铂类耐药者也有效果）铂类耐药者也有效果）铂类耐药者也有效果）铂类耐药者也有效果）2020/11/32020/11/34343 获益人群：亚裔、腺癌、女性、非吸烟者2020/1EGFR抑制药n n1.1.西妥昔单抗（西妥昔单抗（Cetuximab,IMC-225,ErbituxCetuximab,IMC-225,Erbitux，爱必妥爱必妥）：EGFREGFREGFREGFR的单克隆抗体。的单克隆抗体。的单克隆抗体。的单克隆抗体。n n适用于：适用于：适用于：适用于：EGFREGFREGFREGFR阳性阳性阳性阳性 一线治疗，与一线一线治疗，与一线一线治疗，与一线一线治疗，与一线含铂含铂化疗方案联用化疗方案联用化疗方案联用化疗方案联用 二线治疗，与二线治疗，与二线治疗，与二线治疗，与多西他赛多西他赛联用联用联用联用n n毒性反应：痤疮、感染、疲劳，少数有过敏性反毒性反应：痤疮、感染、疲劳，少数有过敏性反毒性反应：痤疮、感染、疲劳，少数有过敏性反毒性反应：痤疮、感染、疲劳，少数有过敏性反应，总的耐受性良好。应，总的耐受性良好。应，总的耐受性良好。应，总的耐受性良好。n n2.2.曲妥珠单抗：若曲妥珠单抗：若FISHFISH检测检测Her-2Her-2Her-2Her-2呈阳性，呈阳性，呈阳性，呈阳性，（TrastuzumabTrastuzumabTrastuzumabTrastuzumabHerceptinHerceptinHerceptinHerceptin，赫赛汀赫赛汀)n n3.3.泰欣生泰欣生泰欣生泰欣生（尼妥珠单抗注射液）：鼻咽癌（尼妥珠单抗注射液）：鼻咽癌（尼妥珠单抗注射液）：鼻咽癌（尼妥珠单抗注射液）：鼻咽癌2020/11/32020/11/34444EGFR抑制药1.西妥昔单抗（Cetuximab,IMC-间变性 淋巴瘤 激酶（ALK）n nEML4-ALKEML4-ALK融合出现在大约融合出现在大约3-5%3-5%的非小细胞肺癌中，的非小细胞肺癌中，基本上不与基本上不与EGFREGFR突变重叠。突变重叠。n n来自来自来自来自CAPCAPCAPCAP、国际肺癌研究协会、分子病理学协会的、国际肺癌研究协会、分子病理学协会的、国际肺癌研究协会、分子病理学协会的、国际肺癌研究协会、分子病理学协会的当前草案版本当前草案版本当前草案版本当前草案版本指南建议指南建议指南建议指南建议，在所有表现，在所有表现，在所有表现，在所有表现有腺癌成份有腺癌成份有腺癌成份有腺癌成份的非小细胞肺癌患者中进行的非小细胞肺癌患者中进行的非小细胞肺癌患者中进行的非小细胞肺癌患者中进行ALKALKALKALK检测，不论年龄、检测，不论年龄、检测，不论年龄、检测，不论年龄、种族、性别和吸烟史如何。种族、性别和吸烟史如何。种族、性别和吸烟史如何。种族、性别和吸烟史如何。n n靶向治疗药：靶向治疗药：靶向治疗药：靶向治疗药：克唑替尼克唑替尼克唑替尼克唑替尼（辉瑞公司）（辉瑞公司）（辉瑞公司）（辉瑞公司）n n2011201120112011年年年年8 8 8 8月美国月美国月美国月美国FDAFDAFDAFDA批准批准批准批准克唑替尼克唑替尼克唑替尼克唑替尼用于局部晚期或用于局部晚期或用于局部晚期或用于局部晚期或转移性转移性转移性转移性ALKALKALKALK阳性阳性阳性阳性NSCLCNSCLCNSCLCNSCLC的一线治疗。的一线治疗。的一线治疗。的一线治疗。n n2012201220122012版版版版NCCNNCCNNCCNNCCN指南推荐对于指南推荐对于指南推荐对于指南推荐对于ALKALKALKALK阳性的阳性的阳性的阳性的NSCLCNSCLCNSCLCNSCLC患者一患者一患者一患者一线治疗可选择线治疗可选择线治疗可选择线治疗可选择克唑替尼克唑替尼克唑替尼克唑替尼。2020/11/32020/11/34545间变性 淋巴瘤 激酶（ALK）EML4-ALK融合出现在大约血管生成抑制药（VEGF）n n1.贝伐单抗贝伐单抗(Avastin(Avastin阿瓦斯汀阿瓦斯汀,Bevacizumab,rhuMab-VEGFBevacizumab,rhuMab-VEGF）：可以引起咯）：可以引起咯血、出血、高血压、蛋白尿和栓塞等血管血、出血、高血压、蛋白尿和栓塞等血管不良事件。不良事件。n n要求为：初治非鳞癌，无咯血、近期大手要求为：初治非鳞癌，无咯血、近期大手术或外伤、消化道溃疡，无需要治疗的血术或外伤、消化道溃疡，无需要治疗的血栓、心功能下降等。栓、心功能下降等。n n2 2.血管内皮抑制素血管内皮抑制素(Endostatin(Endostatin，恩度恩度）2020/11/32020/11/34646血管生成抑制药（VEGF）1.贝伐单抗(Avastin阿瓦斯血管生成抑制药（VEGF）n n3.3.凡德他尼凡德他尼(ZD6474ZD6474,Zactina),Zactina)：同时作用：同时作用于于VEGFRVEGFR和和EGFREGFR的酪氨酸激酶抑制药的酪氨酸激酶抑制药,故被故被称为双通道抑制药。它可以口服称为双通道抑制药。它可以口服,吸收好吸收好,分布容积大分布容积大,清除率高清除率高,半衰期长半衰期长,体内分布体内分布广泛广泛,可通过血脑屏障。可通过血脑屏障。n n4.4.CediranibCediranib（Recentin,AZD2171Recentin,AZD2171）n n5.5.索拉菲尼（索拉菲尼（SorafenibSorafenib）n n6.6.舒尼替尼（舒尼替尼（SunitinibSunitinib）2020/11/32020/11/34747血管生成抑制药（VEGF）3.凡德他尼(ZD6474,Za靶向治疗在靶向治疗在NSCLCNSCLC治疗中的地位治疗中的地位n n 目前化疗已经到了一个平台期，目前化疗已经到了一个平台期，目前化疗已经到了一个平台期，目前化疗已经到了一个平台期，n n 与传统化疗相比它具有无可比拟的优越性，与传统化疗相比它具有无可比拟的优越性，与传统化疗相比它具有无可比拟的优越性，与传统化疗相比它具有无可比拟的优越性，n n 靶向治疗的进一步研究和应用将大大地改善肺癌靶向治疗的进一步研究和应用将大大地改善肺癌靶向治疗的进一步研究和应用将大大地改善肺癌靶向治疗的进一步研究和应用将大大地改善肺癌患者的整体生存期和生活质量患者的整体生存期和生活质量患者的整体生存期和生活质量患者的整体生存期和生活质量2020/11/32020/11/34848靶向治疗在NSCLC治疗中的地位 目前化疗已经到了一个平台期5 5、老年患者的化疗、老年患者的化疗n n在新诊的在新诊的NSCLCNSCLC中，超过中，超过6565岁的占岁的占50%50%，超，超过过7070岁的占岁的占30-40%30-40%n n在美国，在美国，6565岁以上的老年肺癌患者约岁以上的老年肺癌患者约2/32/3最最终死于化疗的合并症及脏器衰竭。因老年终死于化疗的合并症及脏器衰竭。因老年人重要脏器储备较差，对肺癌的治疗的耐人重要脏器储备较差，对肺癌的治疗的耐受性也差。受性也差。n nASCOASCO指南推荐老年人及指南推荐老年人及PS=2PS=2的患者的标准的患者的标准治疗方案以治疗方案以单药化疗为主为主。2020/11/32020/11/349495、老年患者的化疗在新诊的NSCLC中，超过65岁的占50%多西他赛单药治疗多西他赛单药治疗4周期周期2020/11/32020/11/35050多西他赛单药治疗4周期2020/11/3506.6.并发症和转移的综合治疗并发症和转移的综合治疗n n气管和主支气管的阻塞：支气管镜局部治气管和主支气管的阻塞：支气管镜局部治疗，再通，放置内支架后疗，再通，放置内支架后 外放疗和外放疗和/或后或后装内放疗装内放疗n n恶性胸腔积液：胸膜腔内穿刺抽液或置管，恶性胸腔积液：胸膜腔内穿刺抽液或置管，注入化疗药物、免疫功能调节剂或胸腔封注入化疗药物、免疫功能调节剂或胸腔封闭治疗。胸腔热灌注治疗。闭治疗。胸腔热灌注治疗。n n心包转移；当引起明显的心包压塞时，心心包转移；当引起明显的心包压塞时，心包穿刺后注入化疗药（剂量为胸腔积液用包穿刺后注入化疗药（剂量为胸腔积液用量的量的1/3）2020/11/32020/11/351516.并发症和转移的综合治疗气管和主支气管的阻塞：支气管镜局部6.6.并发症和转移的综合治疗并发症和转移的综合治疗n n颅内转移：颅内转移：a.原发灶控制的颅内原发灶控制的颅内单个病灶单个病灶，手术后全，手术后全颅放疗或全颅放疗后结合颅放疗或全颅放疗后结合刀治疗。刀治疗。b.多发或多发或弥漫转移弥漫转移：全颅放疗。：全颅放疗。c.脑转移合并脑转移合并其他部位转移或肺原发灶未其他部位转移或肺原发灶未控制控制者：全颅放疗结合化疗。者：全颅放疗结合化疗。n n腔静脉阻塞综合征：脱水、糖皮质激素、腔静脉阻塞综合征：脱水、糖皮质激素、放疗和化疗；放置上腔静脉内支架放疗和化疗；放置上腔静脉内支架2020/11/32020/11/352526.并发症和转移的综合治疗颅内转移：2020/11/3526.6.并发症和转移的综合治疗并发症和转移的综合治疗n n骨转移：外放疗骨转移：外放疗 双膦酸盐或降钙素等阻止骨溶解双膦酸盐或降钙素等阻止骨溶解n n肝转移：介入、放疗和其他局部治疗（如肝转移：介入、放疗和其他局部治疗（如氩氦刀、微波、酒精或射频消融等）。氩氦刀、微波、酒精或射频消融等）。2020/11/32020/11/353536.并发症和转移的综合治疗骨转移：外放疗2020/11/35小 结n n肺癌的发生率与死亡率均在增加肺癌的发生率与死亡率均在增加n n非小细胞肺癌占肺癌的非小细胞肺癌占肺癌的80%80%以上，诊断时约以上，诊断时约80%80%为为晚期晚期n n治疗方案应治疗方案应规范化和个体化规范化和个体化n n局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC以手术、化疗和放疗相结合治疗以手术、化疗和放疗相结合治疗n n晚期晚期NSCLCNSCLC患者一般状况较好者化疗为首选，以第患者一般状况较好者化疗为首选，以第三代细胞毒药物联合铂类的两药方案为一线治疗，三代细胞毒药物联合铂类的两药方案为一线治疗，有效治疗有效治疗4-64-6周期，周期，有条件者，在化疗基础上可联有条件者，在化疗基础上可联有条件者，在化疗基础上可联有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物，合抗肿瘤血管药物，合抗肿瘤血管药物，合抗肿瘤血管药物，不能耐受化疗的予最佳支持不能耐受化疗的予最佳支持治疗。治疗。n n对于对于EGFREGFR突变阳性或突变阳性或ALKALK基因阳性的基因阳性的NSCLC,NSCLC,在化疗在化疗基础上联合靶向治疗基础上联合靶向治疗 而发挥其优势而发挥其优势。2020/11/32020/11/35454小 结肺癌的发生率与死亡率均在增加2020/11/354是全球领先的是全球领先的,最具权威和影响广泛的临最具权威和影响广泛的临床肿瘤专业学术组织，宗旨是床肿瘤专业学术组织，宗旨是预防癌症及改预防癌症及改善癌症服务善癌症服务。一年一度的。一年一度的ASCOASCO年会汇聚了全年会汇聚了全球临床肿瘤学研究的精英，被公认为全球最球临床肿瘤学研究的精英，被公认为全球最重要的肿瘤学术会议重要的肿瘤学术会议美国临床肿瘤学会美国临床肿瘤学会American Society of Clinical Oncology（ASCO）2020/11/32020/11/35555 是全球领先的,最具权威和影响广泛的临床肿瘤专业学术ASCO2014:NSCLCNSCLC系统治疗进展系统治疗进展 5050年回顾年回顾n n NSCLC NSCLC：占所有肺癌的：占所有肺癌的85%-90%,85%-90%,也是最也是最常见的死亡病因。常见的死亡病因。n n 以铂类为基础的化疗疗效明显：不仅提以铂类为基础的化疗疗效明显：不仅提高早期的治愈率，而且对改善晚期患者的高早期的治愈率，而且对改善晚期患者的生活质量和延长生存起到了作用。生活质量和延长生存起到了作用。n n 过去过去1010年里靶向药物迅速发展，抗年里靶向药物迅速发展，抗VEGFVEGF药物贝伐单抗、抗药物贝伐单抗、抗EGFREGFR等药物的疗效也正等药物的疗效也正在接受研究性评估。在接受研究性评估。2020/11/32020/11/35656ASCO 2014:NSCLC系统治疗进展 50年回顾 Edelman教授重点强调以下六方面n n对淋巴结阳性的NSCLC,尤其是肿瘤大小4cm时，以铂类为基础的化疗是标准治疗。n n对合适（PS 0-1）的进展期（期）并且没有基因突变的NSCLC，含铂类的双药化疗是标准治疗，不仅能延长生存，还能改善生活质量；对存在特征性基因突变的晚期NSCLC，针对性的靶向药物能够延长无进展生存期。2020/11/32020/11/35757Edelman教授重点强调以下六方面对淋巴结阳性的NSCLCEdelman教授重点强调以下及方面n n 对合适的局部晚期患者，同步放化疗是标准治疗。n n 在晚期在晚期NSCLCNSCLC，获得组织学类型（鳞或非，获得组织学类型（鳞或非鳞）和分子标记（鳞）和分子标记（EGFREGFR、ALKALK、ROSROS、RETRET等）等）的信息，对治疗决策有重要意义。的信息，对治疗决策有重要意义。n n 肿瘤生物免疫治疗肿瘤生物免疫治疗在在NSCLCNSCLC有美好的前景有美好的前景2020/11/32020/11/35858Edelman教授重点强调以下及方面 对合适的局部晚期患者，Edelman教授 总结n n 过去过去5050年，晚期年，晚期NSCLCNSCLC治疗的有效性取得治疗的有效性取得了很大进展，显著改善了患者的生命质量，了很大进展，显著改善了患者的生命质量，延长了患者生命。延长了患者生命。n n 但整体而言，患者的获益还不多，癌症但整体而言，患者的获益还不多，癌症依然严重威胁着患者的生命。依然严重威胁着患者的生命。n n 生物学的进步以及临床试验设计的精细生物学的进步以及临床试验设计的精细化，使我们在未来化，使我们在未来1010年将取得更大进步。年将取得更大进步。未来未来5050年，前景必然更加光明。年，前景必然更加光明。2020/11/32020/11/35959Edelman教授 总结 过去50年，晚期NSCLC治疗2020/11/32020/11/360602020/11/360谢谢谢谢2020/11/32020/11/36161谢谢2020/11/361谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏