急性心梗的诊疗标准变迁培训ppt课件

急性心梗的诊疗标准变迁急性心梗的诊疗标准变迁11979年WHO对心肌梗死的定义符合以下三条标准中的两条即可诊断符合以下三条标准中的两条即可诊断AMIAMI典型症状，如胸部不适（典型症状，如胸部不适（typical symptoms,typical symptoms,i.e.,chest discomforti.e.,chest discomfort）酶学酶学升高（升高（enzyme riseenzyme rise）典型心电图改变包括典型心电图改变包括Q Q波的出现（波的出现（a typical a typical ECG pattern involving the devolopment of ECG pattern involving the devolopment of Q wavesQ waves）2急性心梗的诊疗标准变迁1979年WHO对心肌梗死的定义符合以下三条标准中的两条即可22007年欧洲心脏病学会2007 2007 年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESCESC）/AHA/ACC/WHO/AHA/ACC/WHO 颁布全球心肌梗死统一定义（我国中华医学会心颁布全球心肌梗死统一定义（我国中华医学会心血管病学分会也同意）：即任何心肌缺血致心肌血管病学分会也同意）：即任何心肌缺血致心肌坏死，无论面积大小都称为心肌梗死，由此常规坏死，无论面积大小都称为心肌梗死，由此常规心电图诊断心电图诊断AMI AMI 诊断标准发生变化，从传统的诊断标准发生变化，从传统的“3“3 2 2 模式模式”发展为发展为“1+1“1+1 模式模式”。3急性心梗的诊疗标准变迁2007年欧洲心脏病学会2007年欧洲心脏病学会（ESC3传统的“32模式”传统的传统的“3 2“3 2 模式模式”是指：是指：缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；心电图动态变化：心电图动态变化：ST-T ST-T 改变病理性改变病理性Q Q 波出现；波出现；血清心肌坏死标志物的动态变化。血清心肌坏死标志物的动态变化。3 3 条中有条中有2 2 条即可诊断条即可诊断AMIAMI。4急性心梗的诊疗标准变迁传统的“32模式”传统的“32模式”是指：42007年欧洲心脏病学会现全球统一定义（现全球统一定义（“1+1“1+1 模式模式”）：第一个）：第一个“1”“1”为心肌坏死标志物为心肌坏死标志物TnITnI、TnTTnT、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）作为必须条件，再加作为必须条件，再加“1”“1”是指是指4 4 项中项中任一项：即任一项：即心肌缺血性症状；心肌缺血性症状；新出现病理性新出现病理性Q Q 波；波；ST-T ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞改变或新出现左束支传导阻滞（LBBBLBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；学证据；经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）后。）后。5急性心梗的诊疗标准变迁2007年欧洲心脏病学会现全球统一定义（“1+1模式”）52007年欧洲心脏病学会20072007年指南明确提出年指南明确提出,若怀疑患者发生再次心肌梗若怀疑患者发生再次心肌梗死死,应立即测定肌钙蛋白应立即测定肌钙蛋白,然后在然后在3 36 6小时后再次小时后再次测定测定,若第若第2 2次比第次比第1 1次高超次高超20%,20%,则诊断再次心肌梗则诊断再次心肌梗死。死。6急性心梗的诊疗标准变迁2007年欧洲心脏病学会2007年指南明确提出,若怀疑患者62007年欧洲心脏病学会陈旧性心肌梗死定义满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死肌梗死:新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波(伴或不伴症状伴或不伴症状)。影像学证据显示局部存活心肌丢失影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩变薄、无收缩),),缺乏缺乏非缺血性原因。非缺血性原因。病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。7急性心梗的诊疗标准变迁2007年欧洲心脏病学会陈旧性心肌梗死定义72007版cTn升高的非缺血性心脏病原因心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉夹层主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞或心脏传导阻滞心尖球形综合征：急性扩张性心肌病心尖球形综合征：急性扩张性心肌病横纹肌溶解伴横纹肌溶解伴心肌损伤心肌损伤肺栓塞、严重肺动脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压8急性心梗的诊疗标准变迁2007版cTn升高的非缺血性心脏病原因心脏挫伤,或由手术82007版cTn升高的非缺血性心脏病原因肾功能衰竭肾功能衰竭急性神经系统疾病急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病炎症性疾病炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎包炎药物毒性或毒素药物毒性或毒素危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患烧伤患者者,尤其是烧伤尤其是烧伤30%30%体表面积者体表面积者过度劳累者过度劳累者9急性心梗的诊疗标准变迁2007版cTn升高的非缺血性心脏病原因肾功能衰竭9急性心92007版急性心肌缺血的ECG表现急性心肌缺血的急性心肌缺血的ECGECG表现表现(无左心室肥厚和无左心室肥厚和LBBB)LBBB)STST段抬高段抬高相邻相邻2 2个导联新发个导联新发STST段段J J点抬高点抬高:V2-V3:V2-V3导联男性导联男性0.2 mV0.2 mV、女性、女性0.15 mV,0.15 mV,和和(或或)其他导联其他导联0.1 mV0.1 mVSTST段压低和段压低和T T波改变波改变相邻相邻2 2个导联新发个导联新发STST段水平或段水平或下斜性压低下斜性压低0.05 mV,0.05 mV,和和(或或)相邻相邻2 2个导联个导联T T波倒置波倒置0.1 0.1 mVmV合并高大合并高大R R波或波或R/S1R/S110急性心梗的诊疗标准变迁2007版急性心肌缺血的ECG表现急性心肌缺血的ECG表102007版陈旧性心肌梗死的ECG表现V2-V3V2-V3导联导联Q Q波波0.02 s 0.02 s 或呈或呈QSQS型型两个相邻导联两个相邻导联(I(I、aVLaVL、V6;V4-V6;V6;V4-V6;、aVF)aVF)中中Q Q波波0.03 s,0.03 s,深度深度0.1 mV0.1 mV或呈或呈QSQS型型V1-V2V1-V2导联导联R R波波0.04 s0.04 s以及以及R/S1R/S1合并直立合并直立T T波波(无传导缺无传导缺陷陷)11急性心梗的诊疗标准变迁2007版陈旧性心肌梗死的ECG表现V2-V3导联Q波0111979年版与2007年版MI定义比较相同点：缺血症状ECG动态改变心肌坏死标记物动态改变不同点强调肌钙蛋白的决定性作用，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断增加影像学诊断的价值12急性心梗的诊疗标准变迁1979年版与2007年版MI定义比较相同点：不同点12急性122000年版与2007年版MI定义比较旧AMI的分类NESTMISTEMI突出对临床治疗的指导新AMI分类1型：自发性心肌梗死2型：继发性心肌梗死3型：心脏性猝死4a与4b型：PCI相关性心肌梗死5型：CABG相关心肌梗死突出病因的诊断13急性心梗的诊疗标准变迁2000年版与2007年版MI定义比较旧AMI的分类新AMI132010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死：存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死：1.1.心脏生物标志物心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白最好是肌钙蛋白)增高或增高后增高或增高后降低，至少有降低，至少有1 1次数值超过参考值上限的次数值超过参考值上限的9999百分位百分位(即即正常上限正常上限)，并有以下至少，并有以下至少1 1项心肌缺血的证据项心肌缺血的证据:(1):(1)心心肌缺血临床症状肌缺血临床症状;(2);(2)心电图出现新的心肌缺血变化，心电图出现新的心肌缺血变化，即新的即新的STST段改变或左束支传导阻滞段改变或左束支传导阻滞 按心电图是否有按心电图是否有STST段抬高，分为急性段抬高，分为急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死STEMI)STEMI)和非和非STEMI,(3)STEMI,(3)心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波波;(4);(4)影像学证据显影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。14急性心梗的诊疗标准变迁2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准存在下列任何142010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准 4 4，基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术，基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的物升高超过正常上限的5 5倍并发生新的病理性倍并发生新的病理性Q Q波或新波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与据，定为与CABGCABG相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。5 5，有，有AMIAMI的病理学发现。的病理学发现。15急性心梗的诊疗标准变迁2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准4，基线15急性心梗的诊疗标准变迁培训ppt课件162012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需满足心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需满足以下条件方可诊断。以下条件方可诊断。1.1.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第9999个百分个百分位）和降低伴以下情况。位）和降低伴以下情况。a.a.缺血性临床症状。缺血性临床症状。b.b.新发和疑似有临床意义的新发和疑似有临床意义的ST-TST-T变化或新出现的完变化或新出现的完全性左束支传导阻滞。全性左束支传导阻滞。c.c.影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。常。d.d.血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。17急性心梗的诊疗标准变迁2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义172012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版2.2.猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现出现LBBBLBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。3.PCI3.PCI相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（cTncTn）较）较99%99%正正常上限值升高需达常上限值升高需达5 5 倍倍，如果基线值原本已升高，如果基线值原本已升高，cTn cTn 再升高再升高20%20%并稳定且有下降趋势，也具有诊断价并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值值 。同时出现。同时出现1 1中所规定的内容。中所规定的内容。18急性心梗的诊疗标准变迁2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义182012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版4.4.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过99%99%正常正常上限值。上限值。5.CABG5.CABG相关心肌梗死定义：相关心肌梗死定义：cTn cTn 升高值超过升高值超过99%99%正常上限值的正常上限值的10 10 倍倍；而且出现新发病理性；而且出现新发病理性Q Q波或波或新发新发LBBBLBBB，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运动异常。动异常。19急性心梗的诊疗标准变迁2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义19非ST段抬高AMI与不稳定型心绞痛的鉴别NSTEMINSTEMI的临床表现与的临床表现与UAUA相似，但是比相似，但是比UAUA更严重，更严重，持续时间更长持续时间更长NSTEMINSTEMI的心电图的心电图STST段压低和段压低和T T波倒置比波倒置比UAUA更明显和更明显和持久，并有系列演变过程，如持久，并有系列演变过程，如T T波倒置逐渐加深，波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常再逐渐变浅，部分还会出现异常Q Q波。波。是否检测到血中心肌损伤标记物。是否检测到血中心肌损伤标记物。高达高达25%25%的的NSTEMINSTEMI可演变为可演变为Q Q波心肌梗死，其余波心肌梗死，其余75%75%则为非则为非Q Q波心肌梗死。波心肌梗死。20急性心梗的诊疗标准变迁非ST段抬高AMI与不稳定型心绞痛的鉴别NSTEMI的临床表202007版STEMI分期STEMI STEMI 按全球统一定义以临床、病理及其他特征按全球统一定义以临床、病理及其他特征分为分为4 4 期，即期，即:进展期，梗死后进展期，梗死后6 h6 h，相当于传统的超急性期，相当于传统的超急性期(七版：起病数小时内七版：起病数小时内)。常规。常规ECG ECG 特点为急性损特点为急性损伤性传导阻滞，相关导联伤性传导阻滞，相关导联ST ST 段上斜型抬高，可与段上斜型抬高，可与T T 波融合形成单向曲线，相对应导联波融合形成单向曲线，相对应导联ST ST 段压低及段压低及T T 波高耸，振幅增大；波高耸，振幅增大；急性期（急性期（6 h 6 h 7 d7 d）与传统急性期相同（数小）与传统急性期相同（数小时至时至2 2日内），特点是相关导联急性损伤缺血图形，日内），特点是相关导联急性损伤缺血图形，ST ST 段弓背向上抬高及段弓背向上抬高及T T 波对称倒置演变；波对称倒置演变；21急性心梗的诊疗标准变迁2007版STEMI分期STEMI按全球统一定义以临床、病212007版STEMI分期愈合期（愈合期（7 7 天天 28 28 天）相当于传统演变期天）相当于传统演变期（七版亚急性期（七版亚急性期:数日至两周左右），心电图主要数日至两周左右），心电图主要是坏死及缺血图形，特点是是坏死及缺血图形，特点是T T 波演变及恒定波演变及恒定Q Q 波，波，ST ST 段恢复到基线为特征；段恢复到基线为特征；陈旧期（数月数年），相当于慢性稳定期陈旧期（数月数年），相当于慢性稳定期（七版：数周到数月），心电图病理（七版：数周到数月），心电图病理Q Q 波恒定，波恒定，也可出现胚胎也可出现胚胎r r 波，波，ST-T ST-T 段可恢复正常，或出现段可恢复正常，或出现T T 波倒置、低平。若波倒置、低平。若ST ST 段持续抬高可能合并室壁段持续抬高可能合并室壁瘤。瘤。22急性心梗的诊疗标准变迁2007版STEMI分期愈合期（7天28天）相当于222012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版继续沿用的定义再梗（再梗（ReinfarctionReinfarction）：心梗后）：心梗后2828天内再次发生的急性心天内再次发生的急性心肌梗死；肌梗死；心梗复发（心梗复发（Recurrent MIRecurrent MI）：）：急性心梗急性心梗2828天后再次发生天后再次发生的心肌梗死；的心肌梗死；静息性心梗（静息性心梗（Silent MISilent MI）：病人的）：病人的ECGECG出现了符合心梗诊出现了符合心梗诊断的病理性断的病理性Q Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状波或影像学证实为心梗，但无临床症状。23急性心梗的诊疗标准变迁2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义23病例许某，男，许某，男，7474岁，以岁，以“反复胸闷反复胸闷7 7天天”为主诉收入院。为主诉收入院。劳累时诱发，持续时间可达劳累时诱发，持续时间可达1010分钟（分钟（3030分钟），休息后分钟），休息后可以缓解，胸闷症状反复发作。未服用药物治疗。可以缓解，胸闷症状反复发作。未服用药物治疗。既往健康，饮酒史既往健康，饮酒史4 4两两/日日5050年，不吸烟。年，不吸烟。24急性心梗的诊疗标准变迁病例许某，男，74岁，以“反复胸闷7天”为主诉收入院。24急24病例查体：查体：T36.0T36.0，P64P64次次/分，分，R18R18次次/分，分，BP110/70mmHgBP110/70mmHg，神志清，精神一般，双肺无干湿，神志清，精神一般，双肺无干湿性罗音，性罗音，HR64HR64次次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。入院第二天早心肌酶谱：入院第二天早心肌酶谱：CK91u/L,CKMB12u/LCK91u/L,CKMB12u/L，肌钙蛋白肌钙蛋白0.12ng/ml0.12ng/ml。入院第三天心肌酶谱正。入院第三天心肌酶谱正常。常。25急性心梗的诊疗标准变迁病例查体：T36.0，P64次/分，R18次/分，BP1125入院前3天心电图26急性心梗的诊疗标准变迁入院前3天心电图26急性心梗的诊疗标准变迁26入院第二天7am27急性心梗的诊疗标准变迁入院第二天7am27急性心梗的诊疗标准变迁27入院后第二天2pm28急性心梗的诊疗标准变迁入院后第二天2pm28急性心梗的诊疗标准变迁28心脏彩超节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常二尖瓣轻度反流二尖瓣轻度反流主动脉瓣钙化，轻度反流主动脉瓣钙化，轻度反流三尖瓣少量反流三尖瓣少量反流肺动脉轻度高压肺动脉轻度高压左室舒张功能减低左室舒张功能减低左室下壁基底段左室下壁基底段-中间段厚度变薄，约中间段厚度变薄，约6mm6mm，回声偏低，运，回声偏低，运动幅度减低，余节段左室壁不增厚，心肌回声欠均，运动动幅度减低，余节段左室壁不增厚，心肌回声欠均，运动幅度可。幅度可。EF56%FS29%EF56%FS29%29急性心梗的诊疗标准变迁心脏彩超节段性室壁运动异常29急性心梗的诊疗标准变迁29患者是急性心肌梗死吗？30急性心梗的诊疗标准变迁患者是急性心肌梗死吗？30急性心梗的诊疗标准变迁30