晕厥的鉴别诊疗和治疗原则培训ppt课件

晕厥的鉴别诊疗和治晕厥的鉴别诊疗和治疗原则疗原则晕厥的鉴别诊疗和治疗原则1第一部分第一部分:晕厥的一般概念晕厥的一般概念晕厥的鉴别诊疗和治疗原则2第一部分:晕厥的一般概念晕厥的鉴别诊疗和治疗原则2什么是晕厥什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能“醒过来醒过来醒过来醒过来”晕厥的鉴别诊疗和治疗原则3什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒晕厥的鉴别诊疗和治疗原症状四大特点症状四大特点临床症状临床症状:n n自发的意识丧失自发的意识丧失n n快速性快速性n n有先兆有先兆n n自限性、完全恢复（与猝死的差别）自限性、完全恢复（与猝死的差别）晕厥的鉴别诊疗和治疗原则4症状四大特点临床症状:晕厥的鉴别诊疗和治疗原则4nFraminghamFramingham研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为3 3，女性发，女性发，女性发，女性发生率为生率为生率为生率为3.53.5，7575岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为6 6。n欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有 150 150万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者n美国大约有美国大约有美国大约有美国大约有10001000万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有5050万新万新万新万新发病例发病例发病例发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低发生率不低!晕厥的鉴别诊疗和治疗原则5Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病人的1-6%1-6%占急诊病人的占急诊病人的占急诊病人的占急诊病人的3 330%30%反复发作反复发作反复发作反复发作死亡率死亡率死亡率死亡率 7%7%9 93434为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为3030 常见并危险!晕厥的鉴别诊疗和治疗原则6晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%常见并危晕厥：一个严重的临床问题n晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量n是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵n将近将近将近将近5050 未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!晕厥的鉴别诊疗和治疗原则7晕厥：一个严重的临床问题晕厥严重影响了患者的生活质量麻烦、费晕厥的原因晕厥的原因(晕厥门诊晕厥门诊)体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变*1血管迷走神经血管迷走神经性性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药物诱发药物诱发肾衰肾衰3缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速室速室上速室上速长长QT间期综间期综合征合征4 主动脉狭窄主动脉狭窄肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病肺动脉高压肺动脉高压5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因=18%56%2%20%3%1%Alboni P,et al.JACC 2001;37:1921-1928脑血管窃脑血管窃流综合征流综合征一过性脑一过性脑缺血脑缺血缺血脑缺血癫痫癫痫晕厥的鉴别诊疗和治疗原则8晕厥的原因(晕厥门诊)体位性心律失常心肺器质病变*12365 years65 yearsn=607n=607 65 years65 yearsn=684n=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性心源性心源性心源性血管迷走性血管迷走性血管迷走性血管迷走性中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 未明原因的未明原因的未明原因的未明原因的 其他其他其他其他对心脏科医生的重要性对心脏科医生的重要性晕厥的鉴别诊疗和治疗原则9 3000 ms or CSRT 600 msn nHV interval 100 msn n心房起搏诱发结下阻滞心房起搏诱发结下阻滞晕厥的鉴别诊疗和治疗原则17有意义的指标诱发出单形室速晕厥的鉴别诊疗和治疗原则17脑脑 电电 图图n n非一线选用非一线选用n n鉴别晕厥和癫痫鉴别晕厥和癫痫n n癫痫癫痫 发作间期也有异常发作间期也有异常n n晕厥晕厥正常正常晕厥的鉴别诊疗和治疗原则18脑 电 图非一线选用晕厥的鉴别诊疗和治疗原则18不明原因晕厥不明原因晕厥n n仍然有死亡及损伤的危险仍然有死亡及损伤的危险n n生活质量下降生活质量下降n n反复就诊反复就诊/诊断、就诊诊断、就诊/诊断诊断明确病因明确病因 53%to 62%不明原因不明原因 38%to 47%1-4晕厥的鉴别诊疗和治疗原则19不明原因晕厥明确病因 53%to 62%不明原因 38可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明晕厥的鉴别诊疗和治疗原则20可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/E（3）危险程度评估危险程度评估n n高危人群高危人群uu心脏源性心脏源性 独立高危因素独立高危因素t tSCD危险性高于非心脏源性、原因不危险性高于非心脏源性、原因不明明t t一年死亡率一年死亡率18-33%t t（非心脏（非心脏0-12%、原因不明、原因不明6%）uu合并器质性心脏病合并器质性心脏病晕厥的鉴别诊疗和治疗原则21（3）危险程度评估高危人群晕厥的鉴别诊疗和治疗原则21n n神经源性神经源性预后好但反复发作预后好但反复发作/就诊就诊n n反复发作性反复发作性并不代表预后差并不代表预后差n n老年人主要看是否合并心脏病老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估危险程度评估晕厥的鉴别诊疗和治疗原则22神经源性预后好但反复发作/就诊危险程度评估晕厥的鉴别诊疗和第三部分第三部分 晕厥的治疗晕厥的治疗晕厥的鉴别诊疗和治疗原则23第三部分 晕厥的治疗晕厥的鉴别诊疗和治疗原则23晕厥的治疗晕厥的治疗n n一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性uu目标目标目标目标t t降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率t t预防复发预防复发预防复发预防复发t t改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量n n不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议有争议有争议有争议n n病人教育病人教育病人教育病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变晕厥的鉴别诊疗和治疗原则24晕厥的治疗器质性心脏病晕厥的鉴别诊疗和治疗原则24窦房结功能障碍窦房结功能障碍(98-02)I 类适应证n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关某些病人心动过缓与常规量药物有关n有症状变时性功能不全有症状变时性功能不全II 类适应证nIIaIIa类：类：u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显，但症状和心动过缓之间的关联不明显uu不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)(C)(C)(C)nIIb IIb 类：心率经常类：心率经常 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型(60%)血管抑制型(25%)混合型(20%)心脏抑制型(10%)血管抑制型(20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗Modified from Maloney et al.,AHJ,1994晕厥的鉴别诊疗和治疗原则36神经介导性晕厥的特点分类VVSCSSModifie心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症2525病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症+AV +AV 阻滞阻滞阻滞阻滞1010AV AV 阻滞阻滞阻滞阻滞4242房颤房颤房颤房颤+AV+AV阻滞阻滞阻滞阻滞1313颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症 1010起搏治疗适应证British Pacing and Electrophysiology Group,1991晕厥的鉴别诊疗和治疗原则37心律失常%起搏治疗适应证British Pac颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证适应证(2002)I I类适应证类适应证uu由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏33秒秒秒秒(C)(C)II类适应证n nIIauu反复晕厥无明确促发因素反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应但有过敏心脏抑制反应(C)(C)uu不明原因晕厥不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常常uu明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓时心动过缓时心动过缓时心动过缓(B)(B)n nIIbuu神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓晕厥的鉴别诊疗和治疗原则38颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证(2002)神经介导性晕厥的起搏治疗神经介导性晕厥的起搏治疗常规的双腔起搏器治疗常规的双腔起搏器治疗由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定提高起搏器下限频率（提高起搏器下限频率（提高起搏器下限频率（提高起搏器下限频率（8080100bpm100bpm）可进一）可进一）可进一）可进一步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果良后果良后果良后果晕厥的鉴别诊疗和治疗原则39神经介导性晕厥的起搏治疗常规的双腔起搏器治疗晕厥的鉴别诊疗和小小 结结n n晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率会增加死亡率会增加死亡率会增加死亡率n n心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%20%以上并具有致命性，及以上并具有致命性，及以上并具有致命性，及以上并具有致命性，及时诊断与处理时诊断与处理时诊断与处理时诊断与处理(起搏器起搏器起搏器起搏器,ICD),ICD)非常重要非常重要非常重要非常重要n n与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%50%，预后常较好，部分病人起搏器有效预后常较好，部分病人起搏器有效预后常较好，部分病人起搏器有效预后常较好，部分病人起搏器有效n n18-47%18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育的晕厥为不明原因，只需进行病人教育的晕厥为不明原因，只需进行病人教育的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。及一般处理，改善生活质量。及一般处理，改善生活质量。及一般处理，改善生活质量。晕厥的鉴别诊疗和治疗原则40小结晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率晕 晕厥的鉴别诊疗和治疗原则41 谢谢晕厥的鉴别诊疗和治疗原则41