显微外科的基本理论及操作全面资料课件

第一章第一章 及基本操作及基本操作第一章第一章 及基本操作及基本操作1讲授内容讲授内容n n概念及n n显微外科的基本操作n n有关基础理论n n临床应用n n显微外科的展望讲授内容概念及讲授内容概念及 2显微外科概念显微外科概念n n显微外科是现代外科技术一项崭新的进展，是指在手术放大镜或手术显微镜下，应用精细的手术器械和材料进行的各项手术操作，包括组织的分离，切割，切除与缝合。n n超越人类自然视力的限制；n n提高辨认能力，手术更精确n n显微外科技术的应用大大推动了外科各学科的发展，诞生了许多新手术。显微外科概念显微外科是现代外科技术一项崭新的进展，是指在手术显微外科概念显微外科是现代外科技术一项崭新的进展，是指在手术3显微外科发展史显微外科发展史n n19211921年瑞典耳科医生年瑞典耳科医生Nylen Nylen 和和HolmgrenHolmgren首先使用首先使用手术显微镜手术显微镜 内耳手术。内耳手术。n n19461946年年 Peritt Peritt角膜手术角膜手术n n19601960年重要突破：年重要突破：JacobsonJacobson对对1.6-3.2mm1.6-3.2mm小血管小血管进行缝合。进行缝合。n n2020史记史记6060年代上海医科大学中山医院崔之义与汤年代上海医科大学中山医院崔之义与汤钊猷自制手术显微镜（钊猷自制手术显微镜（1010倍）倍）n n19631963年上海陈中伟教授断臂再植成功。年上海陈中伟教授断臂再植成功。n n19651965年年 Tamai Tamai及王澍寰断拇断指再植成功。及王澍寰断拇断指再植成功。n n19661966年中国杨东岳，汤钊猷游离足趾再造拇手指。年中国杨东岳，汤钊猷游离足趾再造拇手指。显微外科发展史显微外科发展史1921 1921年瑞典耳科医生年瑞典耳科医生Nylen Nylen 和和HolmgHolmg4n n1980年Morrison应用拇指甲皮瓣。n n1982年上海于仲嘉“中国手”n n1989年大白鼠足趾移植。1980 1980年年MorrisonMorrison应用拇指甲皮瓣。应用拇指甲皮瓣。5显微外科基本操作显微外科基本操作显微外科基本操作显微外科基本操作6设备和器材设备和器材n n手术显微镜和放大镜；设备和器材手术显微镜和放大镜；设备和器材手术显微镜和放大镜；7放大镜放大镜放大镜放大镜8显微器械显微器械显微器械显微器械9 实验动物实验动物n n选择和准备。n n麻醉。实验动物选择和准备。实验动物选择和准备。10动物的选择和准备动物的选择和准备n n种类：几内亚猪，犬类，兔，鸡，大鼠。n n选择和准备。n n动物脱毛方法：脱毛剂硫化碱类，硫化钠，或硫化钡，三硫化二砷。n n几种配方，常用的硫化钠8克加水100克成为8%的硫化钠水溶液。n n脱毛剂涂湿毛发根部，2-3min后即可用水洗掉被脱的毛发。动物的选择和准备种类：几内亚猪，犬类，兔，鸡，大鼠。动物的选择和准备种类：几内亚猪，犬类，兔，鸡，大鼠。11麻醉麻醉n n分类：挥发性麻醉剂，乙醚非挥发性麻醉剂，硫喷妥钠1%-2.5%保存在0-4 冰箱中.n n腹腔麻醉.麻醉分类：挥发性麻醉剂，乙醚麻醉分类：挥发性麻醉剂，乙醚12显微外科技术的基础训练显微外科技术的基础训练n n显微镜下手术特点，放大，看得清，有立体感。n n弊端：1，手术视野小。2，景深有限。3，微细抖动看得更清。4，肉眼在镜下要有一个适应过程。n n稳定性，需要一个支撑点显微外科技术的基础训练显微外科技术的基础训练显微镜下手术特点，放大，看得清，有立显微镜下手术特点，放大，看得清，有立13镜下操作的几点要镜下操作的几点要n n手的动作要轻柔，稳健，动作要小避免抖动和出视野。立体感清晰。n n训练切开，缝合，打结，剪线等操作应在一个平面进行。(景深）n n稳定双前臂。n n眼不离开目镜，双手能够更换器械。n n训练眼睛离开和返回目镜时眼肌有迅速的调解能力。n n主刀和助手的协同动作。镜下操作的几点要手的动作要轻柔，稳健，动作要小避免抖动和出视镜下操作的几点要手的动作要轻柔，稳健，动作要小避免抖动和出视14过关标准过关标准n n熟练的镜下操作，n n不用显微镜缝合不放心。n n即使对2-3mm以上的血管也非常乐意用显微镜缝合。n n必须是在吻合。通畅的前提下。过关标准熟练的镜下操作，过关标准熟练的镜下操作，15血管吻合的训练血管吻合的训练几种吻合方法：端端吻合 端侧吻合 盘侧吻合 侧侧吻合 套入吻合血管吻合的训练几种吻合方法：端端吻合血管吻合的训练几种吻合方法：端端吻合16基基本本操操作作步步骤骤（以端端吻合为例）（以端端吻合为例）n n剥离外膜：以剥离外膜：以5mm5mm为宜。为宜。n n扩张血管：液压扩张和机械扩张法。（痉挛）。扩张血管：液压扩张和机械扩张法。（痉挛）。n n整齐切除血管断端：剪刀！整齐切除血管断端：剪刀！n n边距和针距：边距为血管壁的边距和针距：边距为血管壁的1-21-2倍。针距约为边倍。针距约为边距的二倍。距的二倍。n n进出针和拉线：垂直进针，穿过全层。不垂直？进出针和拉线：垂直进针，穿过全层。不垂直？n n缝针的顺序：对应的缝针的顺序：对应的180180的两个点先缝合两个定点的两个点先缝合两个定点线，然后再选对角点缝合。线，然后再选对角点缝合。基基 本本 操操 作作 步步 骤骤（以端端吻合为例）剥离外膜（以端端吻合为例）剥离外膜17显微外科的基本理论及操作全面资料课件显微外科的基本理论及操作全面资料课件18注注 意！意！n n在缝合过程中不断用肝素生理盐水冲洗吻合口，以防血管干燥和凝血。n n血管内膜外翻的问题。n n打结松紧度：使断端刚好对合为宜。n n操作过程中双眼不离开镜下视野。n n断端不能扭曲。n n张力的问题。注注 意！在缝合过程中不断用肝素生理盐水冲洗吻合意！在缝合过程中不断用肝素生理盐水冲洗吻合19血管通畅试验血管通畅试验n n检验血管吻合质量。n n几种方法：血管通畅试验检验血管吻合质量。血管通畅试验检验血管吻合质量。20端侧吻合端侧吻合n n是血管的一端与另一血管的侧壁相吻合。n n适用于血管直径相差太大。n n其原则类似于端端吻合。n n但要注意以下几点：角度（30-60）；较细的血管断端要剪成斜面；较大血管的开口方法；尽可能用四点褥式法；小血管用间段法。端侧吻合是血管的一端与另一血管的侧壁相吻合。端侧吻合是血管的一端与另一血管的侧壁相吻合。21显微外科的基本理论及操作全面资料课件显微外科的基本理论及操作全面资料课件22盘侧吻合盘侧吻合n n适用于俩血管外经相差悬殊者；n n较细血管带有一椭圆形软组织盘；n n吻合方法与端侧吻合相同；n n较少使用。盘侧吻合适用于俩血管外经相差悬殊者；盘侧吻合适用于俩血管外经相差悬殊者；23显微外科的基本理论及操作全面资料课件显微外科的基本理论及操作全面资料课件24盘端吻合盘端吻合盘端吻合盘端吻合25镶嵌吻合镶嵌吻合镶嵌吻合镶嵌吻合26大鼠血管吻合的训练大鼠血管吻合的训练n n股血管吻合的训练；n n颈总动脉的吻合；n n尾动脉的吻合；n n腹主动脉的吻合训练；大鼠血管吻合的训练股血管吻合的训练；大鼠血管吻合的训练股血管吻合的训练；27神经缝接的技术训练神经缝接的技术训练n n神经外膜缝接术；切除断端，出现神经乳头，间断缝合。n n神经束膜缝接法；依次缝合束膜。n n神经外膜与束膜联合缝接法；先缝束膜后缝外膜。n n缝接周围神经必须用显微镜；神经缝接的技术训练神经外膜缝接术；切除断端，出现神经乳头，间神经缝接的技术训练神经外膜缝接术；切除断端，出现神经乳头，间28淋巴管的缝接训练淋巴管的缝接训练n n难度大。n n要用更细的针线缝接；n n不易不辩认；淋巴管的缝接训练难度大。淋巴管的缝接训练难度大。29动物脱毛方法：脱毛剂硫化碱类，硫化钠，或硫化钡，三硫化二砷。动物脱毛方法：脱毛剂硫化碱类，硫化钠，或硫化钡，三硫化二砷。中膜层，除残留少量瘢痕组织，已被增生平滑肌细胞替代。中膜层，除残留少量瘢痕组织，已被增生平滑肌细胞替代。术后常规低分子右旋糖酐、丹参术后常规低分子右旋糖酐、丹参19631963年上海陈中伟教授断臂再植成功。年上海陈中伟教授断臂再植成功。一一 功能解剖功能解剖训练眼睛离开和返回目镜时眼肌有迅速的调解能力。训练眼睛离开和返回目镜时眼肌有迅速的调解能力。组织移植组织移植n n更接近临床实践；n n有多种模型可利用；动物脱毛方法：脱毛剂硫化碱类，硫化钠，或硫化钡，三硫化二砷。动物脱毛方法：脱毛剂硫化碱类，硫化钠，或硫化钡，三硫化二砷。30第二章第二章 显微外科的基本理论显微外科的基本理论n n显微血管的功能解剖n n血管吻合后的愈合过程n n显微血管外科的血液凝固机制n n生物力学：影响血流量的因数n n临床常用的血循观察指标n n血循环危像的表现与鉴别n n对策：抗凝解痉药物的应用。第二章第二章 显微外科的基本理论显微血管的功能解剖显微外科的基本理论显微血管的功能解剖31一一 功能解剖功能解剖口径介于口径介于0.2-3mm0.2-3mm的血管为显微血管。的血管为显微血管。内膜层：内皮细胞内膜层：内皮细胞 内皮下内皮下 内弹力纤维内弹力纤维 血管壁血管壁 中膜层：最厚。平滑肌。中膜层：最厚。平滑肌。外膜层：结缔组织。维持血管的正常形态外膜层：结缔组织。维持血管的正常形态一一 功能解剖口径介于功能解剖口径介于0.2-3mm0.2-3mm的血管为显微血管的血管为显微血管32内皮细胞内皮细胞n n由单层扁平上皮细胞组成，衬在血管腔的表面。由单层扁平上皮细胞组成，衬在血管腔的表面。与血液直接接触。屏障作用，代谢与内分泌。与血液直接接触。屏障作用，代谢与内分泌。n n调节血管张力调节血管张力：内皮素（作用最强，持续最久的：内皮素（作用最强，持续最久的缩血管多肽）。缩血管多肽）。NONO（是内皮细胞合成的血管舒张（是内皮细胞合成的血管舒张物质）。前列环素物质）。前列环素(血管舒张因子）。血管舒张因子）。n n内皮细胞的抗凝和促凝功能内皮细胞的抗凝和促凝功能。n n内皮细胞的屏障功能内皮细胞的屏障功能。是一种半选择性通透屏障。是一种半选择性通透屏障。内皮细胞由单层扁平上皮细胞组成，衬在血管腔的表面。与血液直接内皮细胞由单层扁平上皮细胞组成，衬在血管腔的表面。与血液直接33内皮下层内皮下层n n内皮细胞的外周有一薄层疏松结缔组织，其主要成分为胶原纤维和成纤维细胞。前者是血小板凝集的激活物，有极强的血液凝固功能。在纤维外科手术中，避免内皮下层胶原纤维的外露是预防血栓形成的重要环节。成纤维细胞是损伤处内皮细胞再生的来源之一。内皮下层内皮细胞的外周有一薄层疏松结缔组织，其主要成分为胶原内皮下层内皮细胞的外周有一薄层疏松结缔组织，其主要成分为胶原34内弹力层内弹力层n n是血管内层和中层的交界组织呈环形。为一薄层的弹力纤维形成的膜，膜上有许多的小孔。它的主要功能是维持血管的弹性。内弹力层是血管内层和中层的交界组织呈环形。为一薄层的弹力纤维内弹力层是血管内层和中层的交界组织呈环形。为一薄层的弹力纤维35中膜层中膜层n n中膜层在纤维血管的动脉中是最厚的一层，主要含有20-40层平滑肌，这些平滑肌呈环形或螺旋形排列。平滑肌肌束之间夹有弹性纤维，胶原纤维和成纤维细胞。在静脉中此层内平滑肌组织较少。正常血管平滑肌细胞的收缩与舒张受神经与体液的调节。中膜层中膜层在纤维血管的动脉中是最厚的一层，主要含有中膜层中膜层在纤维血管的动脉中是最厚的一层，主要含有20-420-436外膜层外膜层n n血管外膜的主要功能是维持血管的正常形态，其成分主要为结缔组织，其中胶原纤维和弹性纤维呈纵形排列。外膜中有血管壁的营养血管和淋巴管及调节血管张力的丰富的神经纤维。n n手术中提拉血管的部位。外膜层血管外膜的主要功能是维持血管的正常形态，其成分主要为结外膜层血管外膜的主要功能是维持血管的正常形态，其成分主要为结37二二 纤维血管吻合后的愈合过程纤维血管吻合后的愈合过程血管吻合后血管壁的组织学变化，由于缝合技术水血管吻合后血管壁的组织学变化，由于缝合技术水平的不同，病理变化程度各异。平的不同，病理变化程度各异。动脉：术后：术后2424小时内膜层呈损伤性变化，内皮细胞小时内膜层呈损伤性变化，内皮细胞肿胀部分脱落。内弹力层消失。中膜层平滑肌细肿胀部分脱落。内弹力层消失。中膜层平滑肌细胞变性坏死。外膜层呈细胞浸润及创伤性增生。胞变性坏死。外膜层呈细胞浸润及创伤性增生。术后三天：内膜层脱落区出现新的内术后三天：内膜层脱落区出现新的内皮细胞，后者抗凝解痉功能好。内皮下层细胞浸皮细胞，后者抗凝解痉功能好。内皮下层细胞浸润现象减少；内弹力层仍消失。中膜层平滑肌细润现象减少；内弹力层仍消失。中膜层平滑肌细胞呈变性坏死。外膜层细胞浸润减少。胞呈变性坏死。外膜层细胞浸润减少。二二 纤维血管吻合后的愈合过程血管吻合后血管壁的组织学变化，纤维血管吻合后的愈合过程血管吻合后血管壁的组织学变化，38 术后5-7天：内膜层新生的内皮细胞已越过裂隙的血栓表面开始覆盖缝线；内皮下层细胞浸润已消失，吻合质量低，增生严重。内弹力膜重新出现，是内膜层修复基本完成的标志。中膜层平滑肌变性坏死范围缩小，增生。外膜层创伤反应在一周时开始消退（取决于创伤轻重）。术后术后5-7 5-7天：内膜层新生的内皮细胞已越过裂隙天：内膜层新生的内皮细胞已越过裂隙39 术后第二周：内膜层内皮细胞恢复正常。内皮下层反应已消退，内弹力膜恢复正常。中膜层平滑肌细胞进一步增生。外膜层已恢复正常。术后第八周：内膜层恢复正常。中膜层，除残留少量瘢痕组织，已被增生平滑肌细胞替代。标志中膜层修复的完成，形成动脉瘤的机会已不复存在。外膜 层恢复正常。术后第二周：内膜层内皮细胞恢复正常。内皮下层反术后第二周：内膜层内皮细胞恢复正常。内皮下层反40 静脉：其修复过程与动脉类似，但较动脉慢。术后4-6周。静脉：其修复过程与动脉类似，但较动脉慢。术后静脉：其修复过程与动脉类似，但较动脉慢。术后4-6 4-641显微血管吻合后血管内皮扫描电镜的观察显微血管吻合后血管内皮扫描电镜的观察n n根据吻合口处覆盖的成分不同，分初期，中期和后期三个阶段。显微血管吻合后血管内皮扫描电镜的观察根据吻合口处覆盖的成分不显微血管吻合后血管内皮扫描电镜的观察根据吻合口处覆盖的成分不42n n血管内皮的愈合初期：通血后两小时以内。吻合口的针孔和裂隙被大量的血小板吸附充填称血小板充填期。堵塞漏隙。n n血管内皮的愈合中期：血管通血后的2-48小时内。凝血酶原-纤维蛋白原-纤维蛋白-纤维素覆盖期。n n血管内皮的愈合后期：血管通血后48小时-术后两周。吻合口四周的内皮细胞沿纤维素爬行生长，称为内皮细胞生长移行期。血管内皮的愈合初期：通血后两小时以内。吻合口的针孔和裂隙被大血管内皮的愈合初期：通血后两小时以内。吻合口的针孔和裂隙被大43显微外科的血液凝固机制显微外科的血液凝固机制pp血管收缩期血管收缩期：损伤对血管平滑肌的直接作用。血：损伤对血管平滑肌的直接作用。血管越细反应越明显。管越细反应越明显。pp血小板吸附期血小板吸附期：血管损伤处内皮细胞呈损伤正电：血管损伤处内皮细胞呈损伤正电荷及胶原纤维的外露，均可吸附血小板。血小板荷及胶原纤维的外露，均可吸附血小板。血小板膜的环氧化酶使花生四烯酸膜的环氧化酶使花生四烯酸-前列腺素（前列腺素（PGEPGE）2-2-血管平滑肌收缩。血管平滑肌收缩。血小板膜上的血栓素合成酶使血小板膜上的血栓素合成酶使(PGE)2-(PGE)2-血栓素血栓素A2A2后者促进吻合口处血栓形成。后者促进吻合口处血栓形成。pp血液凝固期血液凝固期：血小板释放凝血活酶激活了凝血过：血小板释放凝血活酶激活了凝血过程。程。显微外科的血液凝固机制血管收缩期：损伤对血管平滑肌的直接作用显微外科的血液凝固机制血管收缩期：损伤对血管平滑肌的直接作用44纤维外科手术的生物力学纤维外科手术的生物力学n n血流动力学:血管壁的损伤，血液的凝固，和血流动力学的紊乱是吻合口栓塞的三个基本因素。血流量越大对吻合口的微栓的冲刷力越大。相关因素（1）血流量与血管半径成正比。（2）血流量与动脉吻合口压力成正比，与静脉口压力成反比。（3）降低血液粘稠度。纤维外科手术的生物力学血流动力学纤维外科手术的生物力学血流动力学:血管壁的损伤，血液的凝固，血管壁的损伤，血液的凝固，4519601960年重要突破：年重要突破：JacobsonJacobson对对1.1.显微外科技术的应用大大推动了外科各学科的发展，诞生了许多新手术。显微外科技术的应用大大推动了外科各学科的发展，诞生了许多新手术。成纤维细胞是损伤处内皮细胞再生的来源之一。成纤维细胞是损伤处内皮细胞再生的来源之一。动物脱毛方法：脱毛剂硫化碱类，硫化钠，或硫化钡，三硫化二砷。动物脱毛方法：脱毛剂硫化碱类，硫化钠，或硫化钡，三硫化二砷。切除断端，出现神经乳头，间断缝合。切除断端，出现神经乳头，间断缝合。内弹力膜重新出现，是内膜层修复基本完成的标志。内弹力膜重新出现，是内膜层修复基本完成的标志。种类：几内亚猪，犬类，兔，鸡，大鼠。种类：几内亚猪，犬类，兔，鸡，大鼠。19661966年中国杨东岳，汤钊猷游离足趾再造拇手指。年中国杨东岳，汤钊猷游离足趾再造拇手指。术后术后5-75-7天：内膜层新生的内皮细胞已越过裂隙的血栓表面开始覆盖缝线；天：内膜层新生的内皮细胞已越过裂隙的血栓表面开始覆盖缝线；内膜层：内皮细胞内膜层：内皮细胞 内皮下内皮下 内弹力纤维内弹力纤维剥离外膜：以剥离外膜：以5mm5mm为宜。为宜。适用于血管直径相差太大。适用于血管直径相差太大。术后术后5-75-7天：内膜层新生的内皮细胞已越过裂隙的血栓表面开始覆盖缝线；天：内膜层新生的内皮细胞已越过裂隙的血栓表面开始覆盖缝线；恢复期：术后第恢复期：术后第5 5日日 炎症或感染炎症或感染-压迫压迫根据吻合口处覆盖的成分不同，分初期，中期和后期三个阶段。根据吻合口处覆盖的成分不同，分初期，中期和后期三个阶段。前列环素前列环素(血管舒张因子）。血管舒张因子）。（2 2）血流量与动脉吻合口压力成正比，与静脉口压力成反比。）血流量与动脉吻合口压力成正比，与静脉口压力成反比。血管外膜的主要功能是维持血管的正常形态，其成分主要为结缔组织，其中胶原纤维和弹性纤维呈纵形排列。血管外膜的主要功能是维持血管的正常形态，其成分主要为结缔组织，其中胶原纤维和弹性纤维呈纵形排列。n n移植组织的生物弹性：血管；横断后血管口径缩小，纵形劈开血管壁裂口扩大，横断后俩断端回缩；皮肤组织，弹性回缩。1960 1960年重要突破：年重要突破：JacobsonJacobson对对1.1.移植组织的生物弹性移植组织的生物弹性46显微手术抗凝解痉药物的应用显微手术抗凝解痉药物的应用n n抗凝解痉药物的应用；游离组织的灌注问题。n n术中常使用0.5%-2%普鲁卡因肝素钠盐水冲洗吻合端n n术后常规低分子右旋糖酐、丹参n n原则“三抗一扩”n n术后5-7日补液量3000ml显微手术抗凝解痉药物的应用抗凝解痉药物的应用；游离组织的灌注显微手术抗凝解痉药物的应用抗凝解痉药物的应用；游离组织的灌注47临床常用的血循环观察指标临床常用的血循环观察指标n n皮肤温度：n n皮肤颜色n n肿胀程度n n毛细血管回流临床常用的血循环观察指标皮肤温度：临床常用的血循环观察指标皮肤温度：48血循环危象分期血循环危象分期n n麻痹期：术后48h 血栓-探查n n超敏期：术后48h-96h 痉挛-解痉n n恢复期：术后第5日炎症或感染-压迫血循环危象分期麻痹期：术后血循环危象分期麻痹期：术后48h 48h 血血49显显微外科的基本理微外科的基本理论论及操作全面及操作全面资资料料课课件件