急性心力衰竭宣讲培训ppt课件

急性心力衰竭宣急性心力衰竭宣讲急性心力衰竭宣讲1学 习 目 标 熟悉心力衰竭的病因、诱因及病理生理变化特点掌握心力衰竭的临床分型、临床表现、诊断及鉴别诊断要点掌握心力衰竭治疗原则及方法急性心力衰竭宣讲2学 习 目 标 熟悉心力衰竭的病因、诱因及病理生理变化特点急n n急性心力衰竭（AHF）是由于异常的心功能导致一系列症状和体征的急性发作的临床综合症，伴有 心输出量减低 组织器官灌注不足 急性淤血综合症急性心力衰竭宣讲3急性心力衰竭（AHF）是由于异常的心功能导致一系列症状和体征 急性左心衰竭 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性心力衰竭宣讲4 急性左心衰竭 急性心力衰急性右心衰竭 是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心力衰竭宣讲5急性右心衰竭 急性心力衰竭宣讲5n n心力衰竭不等同于心功能不全n n心功能不全病理名词病理名词病理名词病理名词 器械、检验等客观检查发现心脏结构或功能器械、检验等客观检查发现心脏结构或功能异常异常n n心力衰竭临床名词临床名词临床名词临床名词 出现典型症状和体征出现典型症状和体征急性心力衰竭宣讲6心力衰竭不等同于心功能不全急性心力衰竭宣讲6n n可以是新发的心力衰可以是新发的心力衰竭竭n n也可以是慢性心力衰也可以是慢性心力衰竭急性失代偿竭急性失代偿n n急性左心衰竭最常见，急性左心衰竭最常见，发病急，病情重，死发病急，病情重，死亡率高亡率高急性心力衰竭宣讲7可以是新发的心力衰竭急性心力衰竭宣讲7病因病因n急性弥漫性心肌损害 急性心肌梗死、急性重症心肌炎n急性压力负荷增加 严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、高血压急症、心房内血栓或粘液瘤嵌钝等急性心力衰竭宣讲8病因急性弥漫性心肌损害急性心力衰竭宣讲8n n急性容量负荷增加 瓣膜关闭不全、先天性心脏病等瓣膜关闭不全、先天性心脏病等n n严重的心律失常 快速、缓慢心律失常，尤其是发生在器质性心脏快速、缓慢心律失常，尤其是发生在器质性心脏病基础上病基础上n n急性心包填塞 外伤、夹层动脉瘤等外伤、夹层动脉瘤等急性心力衰竭宣讲9急性容量负荷增加急性心力衰竭宣讲9非心脏病因非心脏病因n n肺部疾病 常导致右心衰，如急性大面积肺梗死，右心和左常导致右心衰，如急性大面积肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循环阻力明显低于体循环阻心排血量相等，但肺循环阻力明显低于体循环阻力力急性左心衰更常见急性左心衰更常见n n输血输液速度过快 尤其原有心肺疾患或肾功能衰竭者尤其原有心肺疾患或肾功能衰竭者n n甲状腺功能亢进、贫血等急性心力衰竭宣讲10非心脏病因肺部疾病急性心力衰竭宣讲10分类分类n n急性左心衰n n急性右心衰n n收缩性心力衰竭n n舒张性心力衰竭（射血分数保留的心力衰竭）n n非心原性急性心衰非心原性急性心衰 高心排血量综合征；高心排血量综合征；严重肾脏疾病（心肾综合征）；严重肾脏疾病（心肾综合征）；严重肺动脉高压；严重肺动脉高压；大块肺栓塞等大块肺栓塞等急性心力衰竭宣讲11分类急性左心衰急性心力衰竭宣讲11病理生理病理生理n n急性心肌梗死或急性重症心肌炎可导致心肌坏死，心肌收缩单位减少n n高血压急症可使心脏负荷增加n n严重心律失常可使血流动力学紊乱 激活肾素激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAASRAAS）和交感神经系统（）和交感神经系统（SNSSNS），心衰加重和），心衰加重和恶化恶化急性心力衰竭宣讲12病理生理急性心肌梗死或急性重症心肌炎可导致心肌坏死，心肌收缩神经调节神经调节心血管的神经支配心血管的神经支配急性心力衰竭宣讲13神经调节心血管的神经支配急性心力衰竭宣讲13神经内分泌激活n n心衰时心排血量降低，心衰时心排血量降低，儿茶酚胺水平升高，儿茶酚胺水平升高，1 1受体兴奋，心肌收缩受体兴奋，心肌收缩力加强，心率增快，力加强，心率增快，心肌耗氧量增加，心心肌耗氧量增加，心衰进一步加重，维持衰进一步加重，维持血压改善组织灌注血压改善组织灌注n n参与激活参与激活RAASRAAS系统系统急性心力衰竭宣讲14神经内分泌激活心衰时心排血量降低，儿茶酚胺水平升高，1受体神经内分泌激活 RAASRAAS系统被激活系统被激活 有利作用有利作用 增加心肌收缩力，外周血管收缩，增加心肌收缩力，外周血管收缩，增加心肌收缩力，外周血管收缩，增加心肌收缩力，外周血管收缩，维持正常血压，保证心脑等重要维持正常血压，保证心脑等重要维持正常血压，保证心脑等重要维持正常血压，保证心脑等重要脏器供血脏器供血脏器供血脏器供血 不利作用不利作用 使心肌间质纤维化，血管平滑肌使心肌间质纤维化，血管平滑肌使心肌间质纤维化，血管平滑肌使心肌间质纤维化，血管平滑肌细胞增生，血管内皮细胞结构改细胞增生，血管内皮细胞结构改细胞增生，血管内皮细胞结构改细胞增生，血管内皮细胞结构改变，血管腔狭窄，血管舒张受限，变，血管腔狭窄，血管舒张受限，变，血管腔狭窄，血管舒张受限，变，血管腔狭窄，血管舒张受限，使心衰进一步加重，形成恶性循使心衰进一步加重，形成恶性循使心衰进一步加重，形成恶性循使心衰进一步加重，形成恶性循环环环环 急性心力衰竭宣讲15神经内分泌激活 RAAS系统被激活急性心力衰竭宣讲1SNS和和RAAS调节对机体的影响调节对机体的影响n n短时间内共同作用，对泵血功能和血流动力学稳短时间内共同作用，对泵血功能和血流动力学稳态起到重要的支持作用，有助于增加心输出量，态起到重要的支持作用，有助于增加心输出量，维持血压稳定和组织器官灌注，减轻损伤（应激维持血压稳定和组织器官灌注，减轻损伤（应激反应）反应）n n持续激活持续激活成为促进心衰发展的重要因素成为促进心衰发展的重要因素！急性心力衰竭宣讲16SNS和RAAS调节对机体的影响短时间内共同作用，对泵血功能诱发因素诱发因素1 1 慢性心衰药物治疗缺乏依从性；慢性心衰药物治疗缺乏依从性；2 2 心脏容量超负荷；心脏容量超负荷；3 3 严重感染，尤其肺炎和败血症；严重感染，尤其肺炎和败血症；4 4 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动5 5 大手术后；大手术后；6 6 肾功能减退；肾功能减退；7 7 急性心律失常如室速、室颤、房颤或房扑伴快速急性心律失常如室速、室颤、房颤或房扑伴快速心室率、室上速以及严重的心动过缓等；心室率、室上速以及严重的心动过缓等；8 8 支气管哮喘发作；支气管哮喘发作；急性心力衰竭宣讲17诱发因素1 慢性心衰药物治疗缺乏依从性；急性心力衰竭宣讲17诱发因素诱发因素9 9 肺栓塞；肺栓塞；10 10 高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；11 11 应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂受体阻滞剂等；等；12 12 应用非甾体类抗炎药；应用非甾体类抗炎药；13 13 心肌缺血（通常无症状）；心肌缺血（通常无症状）；14 14 老年急性舒张功能减退；老年急性舒张功能减退；15 15 吸毒与酗酒；吸毒与酗酒；16 16 嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重心衰，或者使已有心衰的患者病情加重 。急性心力衰竭宣讲18诱发因素9 肺栓塞；急性心力衰竭宣讲18临床表现临床表现n n咳嗽、咳大量浆液或咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰粉红色痰n n呼吸急促、紫绀呼吸急促、紫绀n n发作性呼吸困难、不发作性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、能平卧、端坐呼吸、恐惧、烦躁不安，甚恐惧、烦躁不安，甚至意识障碍至意识障碍急性心力衰竭宣讲19临床表现咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰急性心力衰竭宣讲19临床表现临床表现n n两肺哮鸣音及湿性罗音两肺哮鸣音及湿性罗音n n心率增快，第一心音减弱，心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，早期血压舒张期奔马律，早期血压可升高，后期常下降可升高，后期常下降n n急性右心衰可出现肝肿大急性右心衰可出现肝肿大n n严重者可出现心源性休克严重者可出现心源性休克急性心力衰竭宣讲20临床表现两肺哮鸣音及湿性罗音急性心力衰竭宣讲20辅助检查辅助检查n n心电图 心率、心律、传导异常、心肌缺血、心肌坏死等心率、心律、传导异常、心肌缺血、心肌坏死等n n胸部X线 肺淤血、肺水肿、有无心脏扩大、肺部疾病、气肺淤血、肺水肿、有无心脏扩大、肺部疾病、气胸等胸等n n超声心动图 心脏结构、瓣膜状况、心功能状况心脏结构、瓣膜状况、心功能状况n n血气分析 PaO2 PaO2、PaCO2PaCO2、pHpH急性心力衰竭宣讲21辅助检查心电图急性心力衰竭宣讲21心衰标志物心衰标志物n nB B型利钠肽（型利钠肽（型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）、）、）、）、N N末端末端末端末端B B型利钠肽（型利钠肽（型利钠肽（型利钠肽（NT-NT-proBNPproBNP）BNPBNP是主要在心室合成的分泌的肽类激素，有活是主要在心室合成的分泌的肽类激素，有活性的氨基酸片段，性的氨基酸片段，NT-proBNPNT-proBNP是无活性的氨基酸是无活性的氨基酸片段，两者等摩尔分泌到血循环。前者主要在肺片段，两者等摩尔分泌到血循环。前者主要在肺肾降解，半衰期肾降解，半衰期2222分钟，后者主要在肾脏降解，分钟，后者主要在肾脏降解，半衰期半衰期120120分钟。分钟。急性心力衰竭宣讲22心衰标志物B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽（NT-pr心衰标志物心衰标志物心衰诊断心衰诊断n n BNP100ng/L或或NT-proBNP400ng/L 心衰可能性很小，阴性预测值为90%；n n BNP 400ng/L或或NT-proBNP1500ng/L 心衰可能性很大，阳性预测值为90%；n n BNP/NT-proBNP水平正常或偏低水平正常或偏低 基本可以除外急性心衰。急性心力衰竭宣讲23心衰标志物心衰诊断急性心力衰竭宣讲23心衰标志物心衰标志物n心衰危险分层 高危人群：有心衰表现，BNP/NT-proBNP水平又显著增高者n评估心衰预后 心衰病人，如BNP/NT-proBNP持续走高，预后不良急性心力衰竭宣讲24心衰标志物心衰危险分层急性心力衰竭宣讲24心肌坏心肌坏标志物标志物n n旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度重程度心肌肌钙蛋心肌肌钙蛋白白（cardiactroponin,cTn）或cTnI肌酸磷酸激酶同工酶肌酸磷酸激酶同工酶肌红蛋白肌红蛋白急性心力衰竭宣讲25心肌坏标志物旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度心肌肌急性左心衰严重程度分级 急性心肌梗死的急性心肌梗死的急性心肌梗死的急性心肌梗死的KillipKillip分级分级分级分级分级分级症状与体征症状与体征 级级无心衰无心衰 级级有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野1/21/2级级心源性休克、低血压（心源性休克、低血压（SBP90mmHgSBP90mmHg）、紫）、紫绀，出汗、少尿绀，出汗、少尿急性心力衰竭宣讲26急性左心衰严重程度分级 急性心肌梗死的Killip分级急性左心衰的急性左心衰的Forrester分级分级分级分级 PCWP PCWP（mmHgmmHg）CI CI（ml.s-1.-2ml.s-1.-2）组织灌注状态组织灌注状态 181836.736.7无肺淤血，无无肺淤血，无组织灌注不良组织灌注不良 181836.736.7有肺淤血有肺淤血181836.736.7无肺淤血，有无肺淤血，有组织灌注不良组织灌注不良181836.736.7有肺淤血，有有肺淤血，有组织灌注不良组织灌注不良急性心力衰竭宣讲27急性左心衰的Forrester分级分级 PCWP 诊诊 断断1 确立 诊断2 病因 诊断 3 鉴别 诊断急性心力衰竭宣讲28诊 断1 确立2 病因3 鉴别急性心力衰竭宣讲28急性左心衰的诊断步骤基础心脏病史、心基础心脏病史、心衰临床表现、衰临床表现、ECG改变、胸部改变、胸部X线检查、线检查、血气分析、超声心血气分析、超声心动图动图有有初步诊断（拟诊初步诊断（拟诊）初始治疗初始治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，作出明确诊断，作出心衰分级、评估心衰分级、评估严重程度、确定严重程度、确定病因病因进一步治疗进一步治疗无无考虑肺部考虑肺部疾病或其疾病或其他疾病他疾病异常异常正常正常急性心力衰竭宣讲29急性左心衰的诊断步骤基础心脏病史、心衰临床表现、ECG改变、急性右心衰竭诊断急性右心衰竭诊断右心室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现如心肌梗死时出现V1、V2导联导联ST段压段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。血。下壁下壁ST段抬高心肌梗死伴血流动力学段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍应观察心电图障碍应观察心电图V4R导联，并作经胸壁超导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。动减弱可以确诊右心室梗死。急性心力衰竭宣讲30急性右心衰竭诊断右心室梗死伴急性右心衰竭 急性心力衰竭宣讲右心室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现现低血压低血压、颈静脉显著充盈颈静脉显著充盈和和肺部呼吸音肺部呼吸音清晰清晰的三联症。的三联症。急性心力衰竭宣讲31右心室梗死伴急性右心衰竭 急性心力衰竭宣急性肺栓塞伴急性右心衰竭急性肺栓塞伴急性右心衰竭n n典型表现典型表现 突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，还有突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，还有突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，还有突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减弱、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因弱、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因弱、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因弱、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞和心衰，都应考虑肺栓塞和心衰，都应考虑肺栓塞和心衰，都应考虑肺栓塞急性心力衰竭宣讲32急性肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现急性心力衰竭宣讲32右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。急性右心充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。急性心力衰竭宣讲33右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘病因病因病因病因高血压、冠心病、风心病等，高血压、冠心病、风心病等，高血压、冠心病、风心病等，高血压、冠心病、风心病等，过敏与哮喘史过敏与哮喘史过敏与哮喘史过敏与哮喘史症状症状症状症状常夜间发作，坐或站起后减轻，常夜间发作，坐或站起后减轻，常夜间发作，坐或站起后减轻，常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰白色或粉红色泡沫痰白色或粉红色泡沫痰白色或粉红色泡沫痰冬春高发，发作前有咳嗽、冬春高发，发作前有咳嗽、冬春高发，发作前有咳嗽、冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷，胸闷，胸闷，胸闷，体征体征体征体征哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音，呼气时限明显延哮鸣音，呼气时限明显延哮鸣音，呼气时限明显延哮鸣音，呼气时限明显延长长长长胸片胸片胸片胸片左心增大，肺瘀血左心增大，肺瘀血左心增大，肺瘀血左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿征心影多正常，肺气肿征心影多正常，肺气肿征心影多正常，肺气肿征心电图心电图心电图心电图左房、左室肥大或心肌梗死、心左房、左室肥大或心肌梗死、心左房、左室肥大或心肌梗死、心左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏肌缺血等改变，电轴左偏肌缺血等改变，电轴左偏肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改变，正常或右室增肥大改变，正常或右室增肥大改变，正常或右室增肥大改变，电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏BNPBNP或或或或NT-NT-proBNPproBNP 400ng/L 400ng/L或或或或NT-proBNPNT-proBNP1500ng/L1500ng/LBNPBNP100ng/L100ng/L或或或或NT-NT-proBNPproBNP400ng/L400ng/L急性心力衰竭宣讲34心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘支气管哮喘病因高治治 疗疗急性左心衰竭急性左心衰竭治疗最有挑战治疗最有挑战性的是急性肺性的是急性肺水肿，缺氧和水肿，缺氧和高度呼吸困难高度呼吸困难是致命威胁是致命威胁治治 疗疗其来势迅猛，其来势迅猛，情况危急，要情况危急，要求多种急救措求多种急救措施同时到位施同时到位急性心力衰竭宣讲35治 疗急性左心衰竭治疗最有挑战性的是急性肺水肿，缺AHF治疗目标治疗目标有效目标近期目标远期目标最终目标呼吸困难呼吸困难缓解、体缓解、体重下降、重下降、尿量增多尿量增多血氧饱和血氧饱和度度增高等增高等改善症状改善症状稳定血流稳定血流动力学状动力学状况等况等限制心限制心肌进行肌进行性损害性损害改善左改善左室重塑室重塑改善生活改善生活质量，降质量，降低死亡率低死亡率急性心力衰竭宣讲36AHF治疗目标有效目标近期目标远期目标最终目标呼吸困难改善症 急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程初始治疗初始治疗一般处理：体位，四肢轮流绑扎等吸氧一般处理：体位，四肢轮流绑扎等吸氧药物：袢利尿剂、吗啡、毛花苷药物：袢利尿剂、吗啡、毛花苷C、支气管解痉剂、支气管解痉剂根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学检测、根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学检测、选择血管活性药物等选择血管活性药物等图图 急性左心衰竭治疗流程图急性左心衰竭治疗流程图动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案进一步治疗进一步治疗急性心力衰竭宣讲37初始治疗一般处理：体位，四肢轮流绑扎等吸氧根据病情需要采用非具具 体体 措措 施施氧疗氧疗 其他其他 镇静镇静 利尿利尿 洋地黄洋地黄 血管血管 扩张剂扩张剂治疗治疗急性心力衰竭宣讲38具 体 措 施氧疗 其他 镇静 利尿 洋地黄 血管 扩张剂治体体 位位n静息时明显呼吸困难者 半卧位或端坐位，双腿下垂半卧位或端坐位，双腿下垂n四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间绑扎三肢，同一时间绑扎三肢，1520min1520min轮流放松一轮流放松一肢。压力要比舒张压略低，保证动脉供血，肢。压力要比舒张压略低，保证动脉供血，静脉血流受阻静脉血流受阻急性心力衰竭宣讲39体 位静息时明显呼吸困难者急性心力衰竭宣讲39氧氧 疗疗 治疗急性左心衰的重要治疗急性左心衰的重要措施之一措施之一 高流量鼻导管或面罩吸高流量鼻导管或面罩吸氧，氧，5 5 6L/min 6L/min，氧气通，氧气通过过50%50%酒精滤瓶中酒精滤瓶中 长期给氧不易长期给氧不易60%60%使使SaO295%SaO295%（伴（伴COPDCOPD者者SaO290%SaO290%）急性心力衰竭宣讲40氧 疗 治疗急性左心衰的重要措施之镇镇 静静（a类，类，C级）级）诊断明确的严重心力衰竭应及早应用吗啡治诊断明确的严重心力衰竭应及早应用吗啡治疗，尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。疗，尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。吗啡吗啡3 35mg5mg静注，必要时可重复应用，镇静并静注，必要时可重复应用，镇静并减少烦躁带来的心肌耗氧量增加，还可扩张容量减少烦躁带来的心肌耗氧量增加，还可扩张容量血管，减轻心脏负荷血管，减轻心脏负荷 2008ESC指南指出指南指出：使用中应监测使用中应监测呼吸，对于存在低血压、心动过缓、呼吸，对于存在低血压、心动过缓、AVB、CO2潴留患者应谨慎潴留患者应谨慎急性心力衰竭宣讲41镇 静（a类，C级）诊断明确利尿剂利尿剂（类，类，B级）级）减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留 AHFAHF要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂 呋塞米呋塞米202040mg40mg静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减轻前负荷轻前负荷 给予负荷量后持续泵入效果更佳给予负荷量后持续泵入效果更佳 噻嗪类、螺内酯，襻类联合应用，效果更好，副反应更少噻嗪类、螺内酯，襻类联合应用，效果更好，副反应更少 液体潴留控制后减少剂量液体潴留控制后减少剂量 监测电解质及肾功能，低血压、严重低钾慎用监测电解质及肾功能，低血压、严重低钾慎用急性心力衰竭宣讲42利尿剂（类，B级）减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴利尿剂利尿剂（类，类，B级）级）急性心力衰竭宣讲43利尿剂（类，B级）急性心力衰竭宣讲43利尿剂利尿剂（类，类，B级）级）急性心力衰竭宣讲44利尿剂（类，B级）急性心力衰竭宣讲44血管扩张剂血管扩张剂硝普硝普 钠钠酚妥拉酚妥拉 明明硝酸硝酸 甘油甘油均衡扩张动静脉，降均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。从小低心肌耗氧量。从小剂量开始，剂量开始，510ug/min开始，开始，根据血压和临床情况根据血压和临床情况逐渐增量。逐渐增量。半衰期短，需维持半衰期短，需维持给药，长期应用防止给药，长期应用防止氰化物及硫氰酸盐中氰化物及硫氰酸盐中毒。毒。受体阻断受体阻断剂，主要扩剂，主要扩张小动脉，张小动脉，初始剂量为初始剂量为0.1mg/min，可逐渐增，可逐渐增量，监测血量，监测血压压作用于血管内皮作用于血管内皮细胞产生细胞产生NO，主，主要扩张小静脉，要扩张小静脉，从从510ug/min开开始，根据血压及始，根据血压及临床调整剂量，临床调整剂量，连续应用连续应用24h可可产生耐药产生耐药。（类、类、C级）级）（类、类、B级）级）急性心力衰竭宣讲45血管扩张剂硝普 钠酚妥拉 明硝酸 甘油均衡扩张动静脉，降低心血管扩张剂血管扩张剂急性心力衰竭宣讲46血管扩张剂急性心力衰竭宣讲46洋地黄类制剂洋地黄类制剂（a类，类，C级）级）适用于心脏扩大伴左室收缩功能不全，尤其适用于心脏扩大伴左室收缩功能不全，尤其是房颤伴快速心室率者。是房颤伴快速心室率者。应用快速制剂，毛花苷丙应用快速制剂，毛花苷丙0.4mg0.4mg/次，静注，必次，静注，必要时可重复，要时可重复，24h24h一般不超过一般不超过1.2mg1.2mg。AMI AMI发病发病24h24h内忌用，单纯二尖瓣狭窄忌用，如内忌用，单纯二尖瓣狭窄忌用，如两者伴有快速房颤者可适当应用。两者伴有快速房颤者可适当应用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房颤伴预激综合症忌肥厚梗阻性心肌病忌用，房颤伴预激综合症忌用。用。急性心力衰竭宣讲47洋地黄类制剂（a类，C级）适用于心脏急性心衰患者应用正性肌力药物急性心衰患者应用正性肌力药物注意事项注意事项急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)(1)是否用药不能仅依赖是否用药不能仅依赖l l、2 2次血压测量的数次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；灌注的表现；(2)(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和官灌注恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快停循环淤血减轻时则应尽快停用；用；急性心力衰竭宣讲48急性心衰患者应用正性肌力药物注意事项急性心衰患者应用正性肌其其 他他氨茶碱（a a类，类，类，类，C C级）级）级）级）解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根据情况选择应用据情况选择应用多巴胺、多巴酚丁胺（a a类，类，类，类，C C级）级）级）级）通过作用于通过作用于 受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同，受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同，可有可有 受体作用，可增加心肌耗氧量受体作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制剂（b b类，类，类，类，C C级）级）级）级）米力农（米力农（amrinoneamrinone）无循证医学证据）无循证医学证据肾上腺素 多用于严重泵衰竭病人，尤其对其他药物反应不佳时多用于严重泵衰竭病人，尤其对其他药物反应不佳时急性心力衰竭宣讲49其 他氨茶碱（a类，C级）急性心力衰竭宣讲49急性心力衰竭宣讲培训ppt课件50乌拉地尔乌拉地尔n n2010年中国心衰指南年中国心衰指南可用于高心病、缺血性心肌病和扩心病引起的急性左心衰、可用于心排血量降低、PCWP 18mmHg的患者n n推荐用法100400ug/min静滴，视血压情况逐渐增加剂量，严重高血压可缓慢静注12.525mg急性心力衰竭宣讲51乌拉地尔2010年中国心衰指南可用于高心病、缺血性心肌病钙增敏剂钙增敏剂（a类，类，B级）级）左西孟旦（Levosimendan)通过增加肌丝对钙的敏感性从而达到增加心肌通过增加肌丝对钙的敏感性从而达到增加心肌收缩力的作用，还可扩张冠状动脉及外周血管，收缩力的作用，还可扩张冠状动脉及外周血管，改善顿抑的心肌功能。改善顿抑的心肌功能。适用于收缩功能不全所致的有症状的低输出量而适用于收缩功能不全所致的有症状的低输出量而没有严重低血压患者。没有严重低血压患者。心功能的改善呈剂量依赖，心功能的改善呈剂量依赖，1224ug/kgiv1224ug/kgiv，时间，时间1010分钟，然后以分钟，然后以0.050.1ug/kg/min0.050.1ug/kg/min的速度持续静的速度持续静滴，大剂量时会引起心动过速及低血压。滴，大剂量时会引起心动过速及低血压。急性心力衰竭宣讲52钙增敏剂（a类，B级）左西孟旦（LevosimendanrhBNP（a类，类，B级）级）n n内源性激素物质，与人体内产生的内源性激素物质，与人体内产生的BNPBNP完全相同完全相同n n降低冠脉阻力，改善心肌灌注水平降低冠脉阻力，改善心肌灌注水平n n扩张体肺循环动静脉，迅速降低肺循环阻力，降扩张体肺循环动静脉，迅速降低肺循环阻力，降低低PCWPPCWPn n利尿作用利尿作用n n提高心肌缺血耐受性提高心肌缺血耐受性n n抑制神经内分泌激活，降低心肌易损状态和阻止抑制神经内分泌激活，降低心肌易损状态和阻止心室重塑心室重塑急性心力衰竭宣讲53rhBNP（a类，B级）内源性激素物质，与人体内产生的BrhBNP“心衰之子心衰之子”n nBNP在心室压力或容积增加时分泌增多n n是对心室内容量和/或压力负荷进行代偿性保护的保护性激素n n在心衰时起到抗心衰作用n n起到类似“心衰抗体”作用n n心衰时“白细胞”的作用n n心衰时存在心衰时存在BNP分泌相对或绝对不足分泌相对或绝对不足急性心力衰竭宣讲54rhBNP“心衰之子”BNP在心室压力或容积增加时分泌增多急性左心衰竭血管活性药物选择急性左心衰竭血管活性药物选择收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100mmHg100mmHg有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、重组人重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）、左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）、左西孟旦90100mmHg90100mmHg有有血管扩张剂和血管扩张剂和/或正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁或正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）90mmHg90mmHg有有心源性休克：心源性休克：血流动力学监测下治疗血流动力学监测下治疗适当补充适当补充血容量血容量正性肌力药物（如多巴胺），必要时加用正性肌力药物（如多巴胺），必要时加用去甲肾上腺素去甲肾上腺素如效果仍不佳，考虑肺动脉插管，如效果仍不佳，考虑肺动脉插管，使用使用IABPIABP，心室辅助装置，心室辅助装置，PCWPPCWP高可将多巴胺加高可将多巴胺加用硝普钠、乌拉地尔用硝普钠、乌拉地尔2010年中华心血管学会急性心衰诊断和治疗指南急性心力衰竭宣讲55急性左心衰竭血管活性药物选择收缩压肺淤血推荐的治疗方法10急性左心衰竭血管活性药物选择急性左心衰竭血管活性药物选择血管扩张药血管扩张药硝酸酯类（硝酸酯类（B B级）级）硝普钠（硝普钠（C C级）级）重组人重组人B B型利钠肽（型利钠肽（rhBNPrhBNP）（）（a Ba B级）级）乌拉地尔（乌拉地尔（a Ca C级）级）正性肌力药正性肌力药多巴胺（多巴胺（a Ca C级）级）多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（a Ca C级）级）磷酸二酯酶抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂（b Cb C级）级）左西孟旦（左西孟旦（a Ba B级）级）急性心力衰竭宣讲56急性左心衰竭血管活性药物选择血管扩张药硝酸酯类（非药物治疗非药物治疗u机械辅助循环（a类，类，B级）级）对AMI所致泵衰竭有效，主动脉内气囊反搏（IABP），左心辅助泵uCRRT（a类，类，B级）级）顽固性心里衰竭伴随“利尿剂抵抗”、肾功能恶化、容量负荷过重，可有效清除水、钠负荷急性心力衰竭宣讲57非药物治疗机械辅助循环（a类，B级）急性心力衰竭宣讲57机械通气治疗机械通气治疗 无创正压通气（NIPPV）可明显降低死亡率与插管率可明显降低死亡率与插管率 对顽固性肺水肿、严重低氧血症有很好的效果对顽固性肺水肿、严重低氧血症有很好的效果 可选用可选用 间歇正压通气（间歇正压通气（IPPVIPPV）、持续正压通气）、持续正压通气 （CPAPCPAP）、双水平正压通气（）、双水平正压通气（BiPAPBiPAP）、）、呼气末呼气末正压呼吸（正压呼吸（PEEPPEEP）等模式）等模式急性心力衰竭宣讲58机械通气治疗 无创正压通气（NIPPV）急性心力衰竭宣讲5机械通气治疗机械通气治疗无创通气适应症 严重呼吸困难 SaO290%有创通气适应症 适用于AHF所致的呼吸机疲劳，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者及气道分泌物多无力咳出者。急性心力衰竭宣讲59机械通气治疗无创通气适应症急性心力衰竭宣讲59急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 无论原发心律失常诱发急性心衰，还无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。纠正。急性心力衰竭宣讲60急性心力衰竭合并心律失常 无论原发心律失常诱发急性急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I(I(I(I类、类、类、类、C C C C级级级级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a(a(a(a类、类、类、类、C C C C级级级级)；急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙辛或毛花甙辛或毛花甙辛或毛花甙C C C C静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射(I(I(I(I类、类、类、类、B B B B级级级级););););如洋地黄控制心率不满如洋地黄控制心率不满如洋地黄控制心率不满如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射意，也可静脉缓慢注射意，也可静脉缓慢注射意，也可静脉缓慢注射(10(10(10(1020min)20min)20min)20min)胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮150150150150300 mg(I300 mg(I300 mg(I300 mg(I类、类、类、类、B B B B级级级级)，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。急性心力衰竭宣讲61急性心力衰竭合并心律失常 心衰中新发房颤，心室率多急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量量量量150 mg(10min)150 mg(10min)150 mg(10min)150 mg(10min)后静脉滴注后静脉滴注后静脉滴注后静脉滴注1mg1mg1mg1mgmin x6 hmin x6 hmin x6 hmin x6 h，继以，继以，继以，继以0.5 mg0.5 mg0.5 mg0.5 mgmin18 h(Imin18 h(Imin18 h(Imin18 h(I类、类、类、类、c c c c级级级级)。室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。急性心力衰竭宣讲62急性心力衰竭合并心律失常 频发发室性早搏很常见，急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 伴缓慢性心律失常的患者，如血流动伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度重缓慢心律失常，如三度AVBAVB、二度、二度2 2型型AVBAVB等可以植入临时心脏起搏器。等可以植入临时心脏起搏器。急性心力衰竭宣讲63急性心力衰竭合并心律失常 伴缓慢性心律失常的患者，注意事项注意事项n n给足氧气，否则肺水肿难以纠正n n利尿剂应用12hr必须排尿5001000ml才视为有效，否则病情易反复n n及时行血气分析，若吸纯氧时仍为型呼衰，应给与机械通气n n急性左心衰控制后，应及时调整方案，巩固疗效预防复发急性心力衰竭宣讲64注意事项给足氧气，否则肺水肿难以纠正急性心力衰竭宣讲64心力衰竭预后心力衰竭预后急性心力衰竭宣讲65心力衰竭预后急性心力衰竭宣讲65心力衰竭预后心力衰竭预后急性心力衰竭宣讲66心力衰竭预后急性心力衰竭宣讲66谢谢谢谢急性心力衰竭宣讲67谢谢急性心力衰竭宣讲67