昏迷的急诊处理-课件

昏迷的急诊处理昏迷的急诊处理1昏迷的急诊处理1概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态2概 述昏 迷 意识障碍的严重阶段，表现为意识持续LOREM IPSUM DOLOR上行网状激活系统丘脑丘脑下部激活系统大脑皮质3LOREM IPSUM DOLOR上行网状激活系统3主要教学内容主要教学内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理44主要教学内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理44昏迷原因昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变5昏迷原因脑功能失调 昏 迷全身性疾病脑局灶病变5脑功能失调脑功能失调(1)(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物6脑功能失调(1)1缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经脑功能失调脑功能失调(2)(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍7脑功能失调(2)45中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温脑功能失调脑功能失调(3)(3)7 脑低灌注脑低灌注8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病8脑功能失调(3)7 脑低灌注8中枢神经系统(CNS)炎脑局灶病变脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿49脑局灶病变 出血及压迫1 梗 死2 其他其他癫痫Reye综合征脑干脱髓鞘基底动脉性偏头痛10其他癫痫10 二、临床表现二、临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 11 二、临床表觉醒程度觉醒程度的分类及的分类及其临床表其临床表现现(1)12觉醒程度的分类及其临床表现(1)12觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2)13觉醒程度的分类及其临床表现(2)13 1 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 14 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等Glasgow昏迷量表昏迷量表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分运动反应运动反应运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应15Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见16概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-1四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 一般检查一般检查一般检查一般检查 17四、诊断依据正 确 诊 断 病史及症状 辅助检查 体格检病史采集病史采集 昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！18病史采集 昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征快昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压5.气味6.皮肤黏膜7.外伤19昏迷患者一般检查体温19昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温20昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病1.体温20l 缓慢有力:颅内压增高l 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死l 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象l 不齐:心脏病l 微弱无力:休克内出血2.脉搏昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查21 缓慢有力:颅内压增高2.脉搏昏迷患者一般检查213.呼吸 深长呼吸:糖尿病酸中毒、尿毒症 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸：大脑半球广泛损害，短暂呼吸暂停昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查223.呼吸 深长呼吸:糖尿病酸中毒、尿毒症昏迷患者一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸3.呼吸-异常节律23A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸3.呼吸-异常节律23C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸3.呼吸-异常节律24C.脑桥上部病变-长吸式呼吸3.呼吸-异常节律24过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查25过高-脑出血高血压脑病颅内压增高4.血压昏迷患者一般5.气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查265.气味 酒味-急性酒精中毒昏迷患者一般检查26患者皮肤黄染6.皮肤粘膜v 黄染:肝昏迷药物中毒v 发绀:心肺疾病等引起缺氧v 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白:休克贫血低血糖v 潮红:高热阿托品类CO中毒v 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查27患者皮肤黄染6.皮肤粘膜 黄染:肝昏迷药物中毒昏迷患者望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查昏迷患者一般检查28望诊可见浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查28 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查29 颈强直Brudzinski征1.脑膜刺激征昏迷患者神经瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查30瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征昏迷患者神经系统检查不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直31不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血2.眼征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查32眼底视乳头水肿视乳头出血2.眼征昏迷患者神经系统检查32v 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查33 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应3.疼痛反应昏 去皮层强直 上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部屈曲(脊髓反射)可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查34 去皮层强直 可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查34|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查35 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫4.瘫痪体征昏迷 1 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 2 2 脑脊液检查脑脊液检查 3 3 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查实验室检查实验室检查36 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 2 脑脊昏迷的诊断昏迷的诊断实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEG8、血、尿、便常规37昏迷的诊断实验室检查37昏迷的诊断昏迷的诊断神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高38昏迷的诊断神经影像学检查38昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断39昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图40有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑鉴别诊断鉴别诊断（1）木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者41鉴别诊断（1）木 僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2）42晕 厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持急诊处理急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图43急诊处理其他治疗病因治疗并发症急救昏迷的诊断434444昏迷的治疗昏迷的治疗急救原则：先救命、后辨病紧急处理 1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克45昏迷的治疗急救原则：先救命、后辨病45紧紧急处理急处理 2 2 癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理46紧急处理 2 癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或血糖异常昏迷的治疗昏迷的治疗对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药物和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血控制癫痫发作47昏迷的治疗对症治疗47昏迷的治疗昏迷的治疗病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。48昏迷的治疗病因治疗48LOREM IPSUM DOLOR 谢 谢!49LOREM IPSUM DOLOR49