早产儿钙磷代谢讲义课件

早早产儿儿钙磷代磷代谢讲义协和和儿科儿科孙秀静秀静早产儿钙磷代谢讲义协和儿科孙秀静早产儿钙磷代谢讲义协和儿科孙宫内矿物质的储备宫内矿物质的储备n n70%在最后三个月在最后三个月n n增长高峰增长高峰 34-36 weeksn ncalcium calcium 3.8 mmol/kg/day3.8 mmol/kg/day(150 mg/kg/day)(150 mg/kg/day)n nphosphorusphosphorus 2.4 mmol/kg/day2.4 mmol/kg/day(75 mg/kg/day)(75 mg/kg/day)2021/2/42宫内矿物质的储备70%在最后三个月2021/2/42Bone mineral content and birthweightr r2 2=0.918,p0.0010.918,p0.0012021/2/43Bone mineral content and birth生后矿物质的蓄积生后矿物质的蓄积n n如果以母乳强化剂或低出生体重儿配方如果以母乳强化剂或低出生体重儿配方奶可基本达到需求奶可基本达到需求,但需要时间但需要时间n n？肠外营养阶段？肠外营养阶段2021/2/44生后矿物质的蓄积如果以母乳强化剂或低出生体重儿配方奶可基本2021/2/452021/2/45早产儿代谢性骨病的发生率早产儿代谢性骨病的发生率n n1500g 1500g 20-30%20-30%n n1000g 1000g n n肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养80%80%n n强化奶配方强化奶配方强化奶配方强化奶配方30%30%n n未强化奶未强化奶未强化奶未强化奶 50%50%2021/2/46早产儿代谢性骨病的发生率1500g 20-30%2主主 要要 内内 容容n n钙磷代谢的生理基础及调节机制钙磷代谢的生理基础及调节机制n n早产儿钙磷代谢的特点早产儿钙磷代谢的特点n n早产儿骨质减少症早产儿骨质减少症n n早产儿低血钙症早产儿低血钙症n n早产儿钙磷制剂的补充早产儿钙磷制剂的补充n n临床监测临床监测2021/2/47主 要 内 容钙磷代谢的生理基础及调节机制2021/2/47（一）钙磷代谢的生理基础及调节（一）钙磷代谢的生理基础及调节机制机制2021/2/48（一）钙磷代谢的生理基础及调节机制2021/2/48钙磷在体内的分布钙磷在体内的分布n n钙磷主要以无机盐形式存在体内。n n大部分存在于骨骼和牙齿中。n n血浆中的钙每100毫升仅8.511.5毫克,以3种形式存在，游离钙45,与其他离子结合的复合物约 5，与血浆蛋白结合的约50 n n血浆中游离钙与血浆蛋白结合钙的含量受pH值的影响2021/2/49钙磷在体内的分布钙磷主要以无机盐形式存在体内。2021/2/钙磷水平的调节钙磷水平的调节n n甲状旁腺激素甲状旁腺激素n n降钙素降钙素n n1，25-二羟胆钙化醇二羟胆钙化醇1，25-(OH)2-D3 2021/2/410钙磷水平的调节甲状旁腺激素2021/2/410钙在体内的代谢流程钙在体内的代谢流程2021/2/411钙在体内的代谢流程2021/2/411甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）n n是调节血钙水平的主要内分泌激素是调节血钙水平的主要内分泌激素n n甲状旁腺主细胞分泌甲状旁腺主细胞分泌n n 提高血钙提高血钙水平水平2021/2/412甲状旁腺激素（PTH）是调节血钙水平的主要内分泌激素2021甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH）对血钙的调节）对血钙的调节2021/2/413甲状旁腺素（PTH）对血钙的调节2021/2/413降钙素（降钙素（CT）n n甲状腺滤泡旁细胞甲状腺滤泡旁细胞 (C细胞细胞)分泌分泌 n n降低血钙血磷降低血钙血磷2021/2/414降钙素（CT）甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌 2021/22021/2/4152021/2/4151,25-(OH)2D3 n n维生素维生素D3来源：食物，皮肤接收日光照射来源：食物，皮肤接收日光照射n n需在体内转化成有活性的需在体内转化成有活性的1,25-(OH)2D3 n n肠道、肾、骨肠道、肾、骨n n提高血钙提高血钙水平水平2021/2/4161,25-(OH)2D3 维生素D3来源：食物，皮肤接收日（二）早产儿钙磷代谢的特点（二）早产儿钙磷代谢的特点2021/2/417（二）早产儿钙磷代谢的特点2021/2/417早产儿钙磷代谢特点早产儿钙磷代谢特点n n储备不足n n难以为继n n更高需求n n不成熟的钙磷代谢调节功能2021/2/418早产儿钙磷代谢特点储备不足2021/2/418先天不足先天不足n n70%在最后三个月在最后三个月n n增长高峰增长高峰 34-36 weeksn ncalcium calcium 3.8 mmol/kg/day3.8 mmol/kg/day(150 mg/kg/day)(150 mg/kg/day)n nphosphorusphosphorus 2.4 mmol/kg/day2.4 mmol/kg/day(75 mg/kg/day)(75 mg/kg/day)2021/2/419先天不足70%在最后三个月2021/2/419难以为继难以为继n n肠外营养肠外营养n n肠内营养肠内营养2021/2/420难以为继肠外营养2021/2/420更高需求更高需求n n矿物质蓄积矿物质蓄积n n快速增长快速增长2021/2/421更高需求矿物质蓄积2021/2/421其它影响其它影响n n甲状旁腺功能甲状旁腺功能n n激素的应用激素的应用n n利尿剂的应用利尿剂的应用2021/2/422其它影响甲状旁腺功能2021/2/422（三）早产儿骨质减少症（三）早产儿骨质减少症（osteopenia of prematurity)2021/2/423（三）早产儿骨质减少症（osteopenia of prem早产儿骨质减少症早产儿骨质减少症n n未成熟儿的维生素未成熟儿的维生素D缺乏病缺乏病n n慢性钙代谢异常慢性钙代谢异常n n典型肋骨或其它骨骨折典型肋骨或其它骨骨折n nX线表现为骨矿化不全，血碱性磷酸酶增高线表现为骨矿化不全，血碱性磷酸酶增高n n低出生体重儿中发生率低出生体重儿中发生率30%2021/2/424早产儿骨质减少症未成熟儿的维生素D缺乏病2021/2/424病理生理病理生理1.1.1.1.慢性疾病，尤其慢性疾病，尤其BPD，较高热卡消耗，骨，较高热卡消耗，骨矿化不足矿化不足2.2.2.2.极低出生体重儿极低出生体重儿3.3.3.3.利尿剂利尿剂2021/2/425病理生理慢性疾病，尤其BPD，较高热卡消耗，骨矿化不足202高危因素高危因素n n极低出生体重极低出生体重n n慢性疾病，尤其慢性疾病，尤其BPDn n营养不良营养不良n n钙、磷、维生素钙、磷、维生素D摄入不当摄入不当n n利尿剂利尿剂2021/2/426高危因素极低出生体重2021/2/426防治防治n n充足营养充足营养n n钙维生素钙维生素D的补充：不能口服者静脉的补充：不能口服者静脉Ca45mg/kg.d（10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5ml/kg.d），），钙磷比例钙磷比例23:1，维生素，维生素D4001000IUn n预后：可逆转，在干预后几周内可见改善预后：可逆转，在干预后几周内可见改善2021/2/427防治充足营养2021/2/427（四）低血钙症（四）低血钙症2021/2/428（四）低血钙症2021/2/428低钙血症定义低钙血症定义n n总钙总钙7mg/dl(1.75mmol/L)n n游离钙是更佳指标：游离钙是更佳指标：4.45.4mg/dl(1.11.36mmol/L)2021/2/429低钙血症定义总钙7mg/dl(1.75mmol/L)202危险因素危险因素n n早产儿生后前早产儿生后前3天（？天（？PTH）n n其它继发因素：肠吸收功能不良，糖尿病其它继发因素：肠吸收功能不良，糖尿病母亲，围产期应激反应，输血，碱中毒，母亲，围产期应激反应，输血，碱中毒，利尿剂，摄入过多磷酸盐，镁摄入不足，利尿剂，摄入过多磷酸盐，镁摄入不足，先天性甲状旁腺功能不全先天性甲状旁腺功能不全2021/2/430危险因素早产儿生后前3天（？PTH）2021/2/430监监 测测n n总钙总钙n n游离钙游离钙n n血镁血镁4mg/kg.24h或钙、肌酐比值或钙、肌酐比值0.210.24，提示高钙尿症，提示高钙尿症n nX线佝偻病表现：干骺端模糊，密度减低，线佝偻病表现：干骺端模糊，密度减低，杯口样改变，骨折杯口样改变，骨折2021/2/431监 测总钙2021/2/431防防 治治n n早期低血钙：争议。早期低血钙：争议。10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙n n针对原因：改善碱中毒，限制利尿剂的使针对原因：改善碱中毒，限制利尿剂的使用用2021/2/432防 治早期低血钙：争议。10%葡萄糖酸钙2021/2/43（五）早产儿钙磷制剂的补充（五）早产儿钙磷制剂的补充2021/2/433（五）早产儿钙磷制剂的补充2021/2/433早产儿钙磷制剂的补充早产儿钙磷制剂的补充n n肠外营养阶段肠外营养阶段n n肠内营养肠内营养n n钙磷及维生素钙磷及维生素D的补充的补充2021/2/434早产儿钙磷制剂的补充肠外营养阶段2021/2/434肠外营养阶段肠外营养阶段n n葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙n n磷制剂磷制剂2021/2/435肠外营养阶段葡萄糖酸钙2021/2/435格利福斯（甘油磷酸钠）格利福斯（甘油磷酸钠）n n克服了无机磷的缺点，与含钙的克服了无机磷的缺点，与含钙的TPN混合液混合液有很好的相容性有很好的相容性n n10毫升每支，含磷毫升每支，含磷10mmol2021/2/436格利福斯（甘油磷酸钠）克服了无机磷的缺点，与含钙的TPN混合格利福斯（甘油磷酸钠）格利福斯（甘油磷酸钠）n n注意事项：注意事项：1.1.1.1.肾功能障碍病人慎用肾功能障碍病人慎用2.2.2.2.系高渗溶液，未经稀释不能输注系高渗溶液，未经稀释不能输注3.3.3.3.注意给药速度注意给药速度4.4.4.4.长期应用动态监测长期应用动态监测2021/2/437格利福斯（甘油磷酸钠）注意事项：2021/2/437肠内营养肠内营养n n母乳强化剂，或低出生体重儿配方奶母乳强化剂，或低出生体重儿配方奶n n补充钙磷制剂及维生素补充钙磷制剂及维生素D2021/2/438肠内营养母乳强化剂，或低出生体重儿配方奶2021/2/43不同钙制剂的元素钙含量不同钙制剂的元素钙含量n n碳酸钙 40%n n氯化钙 27%n n枸橼酸钙 211%n n乳酸钙 13%n n葡萄糖酸钙 9%2021/2/439不同钙制剂的元素钙含量碳酸钙 40%2021/2/439维生素维生素D的补充的补充n n8001000IU/d2021/2/440维生素D的补充8001000IU/d2021/2/440Previous AAP guidelinen nVitamin D may need to be given before 6 months of age in selected groups of infants n n(infants whose mothers are vitamin D-deficient or n nthose infants not exposed to adequate sunlight)2021/2/441Previous AAP guidelineVitamin 2003 AAP Guidelines:It is recommended that all infants,including those who are exclusively breastfed,have a minimum intake of 200 IU of vitamin D per day beginning during the first 2 months of life.In addition,it is recommended that an intake of 200 IU of vitamin D per day be continued throughout childhood and adolescence,because adequate sunlight exposure is not easily determined for a given individual.2021/2/4422003 AAP Guidelines:2021/2/442维生素维生素D缺乏性佝偻病防治建议缺乏性佝偻病防治建议n n早产早产/低出生体重儿生后即应补充低出生体重儿生后即应补充维生素维生素D D 800800 1000 U/d1000 U/d，3 3个月后改为个月后改为400 U/d400 U/d，直至，直至2 2岁。岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素该补充量包括食物、日光照射、维生素D D制剂中的制剂中的维生素维生素D D含量。含量。n n钙钙剂的补充剂的补充:每天摄入每天摄入120120140mg/kg.d140mg/kg.d的元素钙的元素钙可降低极低出生体重儿骨折、骨质疏松的风险，可降低极低出生体重儿骨折、骨质疏松的风险，并保证适宜的骨矿化。并保证适宜的骨矿化。n n适宜的钙磷比对保证钙剂的吸收非常重要，母乳适宜的钙磷比对保证钙剂的吸收非常重要，母乳中钙磷比约为中钙磷比约为2:12:1，因此推荐，因此推荐磷磷的摄入为的摄入为606090mg/kg.d90mg/kg.d。2021/2/443维生素D缺乏性佝偻病防治建议早产/低出生体重儿生后即应补（六）临床监测（六）临床监测2021/2/444（六）临床监测2021/2/444早产儿钙磷代谢的监测早产儿钙磷代谢的监测早期每周监测一次血早期每周监测一次血Ca、P、ALP正常血浆浓度正常血浆浓度:离子钙1.10-1.30 mmol/l血磷1.80-2.58 mmol/l碱性磷酸酶400 i.u.2021/2/445早产儿钙磷代谢的监测早期每周监测一次血Ca、P、ALP202血钙的意义血钙的意义n n总钙总钙n n游离钙游离钙2021/2/446血钙的意义总钙2021/2/446碱性磷酸酶碱性磷酸酶n n骨骼骨骼n n肝脏肝脏n n肠道肠道2021/2/447碱性磷酸酶骨骼2021/2/447影像学影像学n n腕关节腕关节X线：骨折、佝偻病表现线：骨折、佝偻病表现n n双能双能x线吸收法（线吸收法（DXA）或超声骨密度：测）或超声骨密度：测量骨矿：参考值不一致量骨矿：参考值不一致2021/2/448影像学腕关节X线：骨折、佝偻病表现2021/2/448我要记住什么？我要记住什么？2021/2/449我要记住什么？2021/2/449钙磷代谢调节钙磷代谢调节n n三大激素：三大激素：PTH，CT，1,25(OH)2D32021/2/450钙磷代谢调节三大激素：PTH，CT，1,25(OH)2D32早产儿钙、磷及维生素早产儿钙、磷及维生素D的生理需求的生理需求n n钙：钙：肠外：肠外：1.52.0mmol/kg.d（6080mg/kg.d）肠内：肠内：3.05.0mmol/kg.d（120200mg/kg.d）2021/2/451早产儿钙、磷及维生素D的生理需求钙：2021/2/451早产儿钙、磷及维生素早产儿钙、磷及维生素D的生理需求的生理需求n n磷磷肠外：肠外：1.52.0mmol/kg.d（4860mg/kg.d）肠内：肠内：2.03.5mmol/kg.d（70120mg/kg.d）n n维生素维生素D：2001000IU/d2021/2/452早产儿钙、磷及维生素D的生理需求磷2021/2/452不同喂养方式下钙及维生素不同喂养方式下钙及维生素D的补充的补充n n母乳母乳n n母乳强化剂及低体重儿配方奶母乳强化剂及低体重儿配方奶2021/2/453不同喂养方式下钙及维生素D的补充母乳2021/2/453维生素维生素D缺乏性佝偻病防治建议缺乏性佝偻病防治建议n n早产/低出生体重儿生后即应补充维生素D 8001000 U/d，3个月后改为400 U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。n n钙剂的补充:每天摄入120140mg/kg.d的元素钙n n适宜的钙磷比对保证钙剂的吸收非常重要，母乳中钙磷比约为2:1，因此推荐磷的摄入为6090mg/kg.d。2021/2/454维生素D缺乏性佝偻病防治建议早产/低出生体重儿生后即应补临床监测临床监测n n早期每周监测一次血早期每周监测一次血Ca、P、ALPn n正常血浆浓度正常血浆浓度:n n离子钙离子钙离子钙离子钙1.10-1.30 mmol/l1.10-1.30 mmol/ln n血磷血磷血磷血磷1.80-2.58 mmol/l1.80-2.58 mmol/ln n碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶400 i.u.400 i.u.2021/2/455临床监测早期每周监测一次血Ca、P、ALP2021/2/45防治防治n n早产儿骨质减少症早产儿骨质减少症n n低血钙症低血钙症n n佝偻病佝偻病2021/2/456防治早产儿骨质减少症2021/2/456Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程