急性卒中指南解读课件

中国急性缺血性中国急性缺血性脑卒中卒中诊治治2010指南指南 解解读中山大学附属第一医院神中山大学附属第一医院神经科科 洪洪 华中国急性缺血性脑卒中诊治2010指南 解读中山大学附属1概况概况急性期的划分（急性期的划分（2W）；）；强调早期早期诊治、治、早期康复早期康复、早期早期预防复防复发分分 院前院前处理、急理、急诊室室诊断及断及处理、急性期理、急性期诊断及治断及治疗三部分三部分突出突出强调推荐推荐强度与度与证据等据等级标准准概况2I I级级-基于基于基于基于A A级证级证据或据或据或据或专专家高度一致的共家高度一致的共家高度一致的共家高度一致的共识识 较较确定确定确定确定,多数可多数可多数可多数可选择选择II II级级-基于基于基于基于B B级证级证据和据和据和据和专专家共家共家共家共识识 不太确定不太确定不太确定不太确定,个体化个体化个体化个体化选择选择IIIIII级级-基于基于基于基于C C级证级证据和据和据和据和专专家共家共家共家共识识 更不确定更不确定更不确定更不确定,慎重慎重慎重慎重选择选择IVIV级级-基于基于基于基于D D级证级证据和据和据和据和专专家共家共家共家共识识 最不确定最不确定最不确定最不确定,非常慎重非常慎重非常慎重非常慎重选择选择 推荐推荐强度（度（I级最最强，IV级最弱）最弱）I级-基于A级证据或专家高度一致的共识推荐强度（I级最强，3治治治治疗疗措施：措施：措施：措施：A A级级-多个随机多个随机多个随机多个随机对对照照照照试验试验的的的的Meta-Meta-分析或系分析或系分析或系分析或系统评统评价；多个或价；多个或价；多个或价；多个或1 1个个个个样样本量足本量足本量足本量足够够的随机的随机的随机的随机对对照照照照试验试验（高（高（高（高质质量）量）量）量）B B级级-至少至少至少至少1 1个个个个较较高高高高质质量的随机量的随机量的随机量的随机对对照照照照试验试验C C级级-未随机分未随机分未随机分未随机分组组但但但但设计设计良好的良好的良好的良好的对对照照照照试验试验，或，或，或，或设计设计良好的良好的良好的良好的队队列研究，或病例列研究，或病例列研究，或病例列研究，或病例对对照研究照研究照研究照研究D D级级-无无无无对对照的系列病例分析或照的系列病例分析或照的系列病例分析或照的系列病例分析或专专家意家意家意家意见见证据等据等级（A最高，最高，D最低）最低）治疗措施：证据等级（A最高，D最低）4诊诊断措施断措施断措施断措施A A级级-多个或多个或多个或多个或1 1个个个个样样本量足本量足本量足本量足够够、采用了、采用了、采用了、采用了参考（金）参考（金）参考（金）参考（金）标标准、盲法准、盲法准、盲法准、盲法评评价的价的价的价的 前瞻性前瞻性前瞻性前瞻性队队列研究列研究列研究列研究（高（高（高（高质质量）量）量）量）B B级级-至少至少至少至少1 1个前瞻性个前瞻性个前瞻性个前瞻性队队列研究或列研究或列研究或列研究或设计设计良好的回良好的回良好的回良好的回顾顾性病例性病例性病例性病例对对照研究，采用了金照研究，采用了金照研究，采用了金照研究，采用了金标标准和盲法准和盲法准和盲法准和盲法评评价价价价（较较高高高高质质量）量）量）量）C C级级-回回回回顾顾性、非盲法性、非盲法性、非盲法性、非盲法评评价的价的价的价的对对照研究照研究照研究照研究D D级级-无无无无对对照的系列病例分析和照的系列病例分析和照的系列病例分析和照的系列病例分析和专专家意家意家意家意见见 诊断措施5使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：主要看推荐主要看推荐主要看推荐主要看推荐强强度，度，度，度，证证据等据等据等据等级级供参考供参考供参考供参考例例例例:不符合溶栓适不符合溶栓适不符合溶栓适不符合溶栓适应证应证且无抗血小板禁忌且无抗血小板禁忌且无抗血小板禁忌且无抗血小板禁忌证证的缺血性的缺血性的缺血性的缺血性脑脑卒中患者卒中患者卒中患者卒中患者应应在在在在发发病后尽早病后尽早病后尽早病后尽早给给予口服予口服予口服予口服阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林150150325mg/325mg/日日日日(I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，A A级证级证据据据据)。使用方法：6急性期治急性期治疗的的4个I级推荐，推荐，A级证据据3 3小小时(3-4.5(3-4.5小小时美美B B欧欧A)A)内内rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓卒中卒中单元元阿司匹林阿司匹林4848小小时内，内，6060岁以下的以下的恶性大性大脑中中动脉梗死伴脉梗死伴严重重颅内内压增高且无禁忌增高且无禁忌证者，考者，考虑去骨瓣减去骨瓣减压手手术急性期治疗的4个I级推荐，A级证据7如何理解急性期的定如何理解急性期的定义？一般指一般指发病后病后2周内（多数）周内（多数）轻型可型可为1周内周内 重型可重型可为1个月内个月内 个体化掌握，适个体化掌握，适时启启动二二级预防防 如何理解急性期的定义？8急性缺血性急性缺血性脑卒中卒中诊断断标准准1.1.急性起病；急性起病；2.2.局灶性神局灶性神经功能缺功能缺损，少数，少数为全面神全面神经功能缺功能缺损；3.3.症状和体征持症状和体征持续数小数小时以上（溶栓可参照适以上（溶栓可参照适应症症选择患者）患者）4.4.排除非血管性排除非血管性脑部病部病变；5.5.脑CTCT或或MRIMRI排除排除脑出血和其他病出血和其他病变，有，有责任缺血病灶任缺血病灶 1,2,3,41,2,3,4同同时满足足为可能的缺血性卒中可能的缺血性卒中,24,24小小时以上可能性更大以上可能性更大1,2,3,4.51,2,3,4.5同同时满足足为肯定的缺血性卒中肯定的缺血性卒中1 狭窄的溶栓治狭窄的溶栓治疗时间窗窗2 TIA取消了取消了时间的限制的限制?急性缺血性脑卒中诊断标准1 狭窄的溶栓治疗时间窗9如何如何诊断急性缺血性断急性缺血性脑卒中卒中?主要是与主要是与TIA鉴别 以往以往观点：点：24小小时。但溶栓治。但溶栓治疗的的时间窗有限，急性缺血性卒中及窗有限，急性缺血性卒中及时诊断尤断尤为重要重要,有有影像学影像学责任任病灶病灶时不必等不必等 新的新的TIA定定义取消了取消了时间限定，而是基于限定，而是基于组织学定学定义，如何区如何区别脑梗死梗死还是是TIATIA关关键是看影像上是否是看影像上是否存在存在组织学病学病变，如，如DWIDWI异常异常;(Stroke,2009;40:2276-2293)没有影像学没有影像学资料料时还可用可用2424小小时界定界定 目前目前对于缺血性卒中的于缺血性卒中的诊断尚无断尚无统一一标准，多是基于准，多是基于临床表床表现，同，同时影像学影像学证实责任病灶任病灶 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,Issue 4)理想：有影像学理想：有影像学证实 现实：溶栓：溶栓时间窗短窗短暂，影像学，影像学检查耗耗时 如何诊断急性缺血性脑卒中?主要是与TIA鉴别10急性期治急性期治疗-一般一般处理理如何如何如何如何调调控血控血控血控血压压？早期是否降早期是否降压？降降压目目标值是多少？是多少？何何时开始恢复原用降开始恢复原用降压药物？物？选用何种用何种药物？物？仍然缺乏研究仍然缺乏研究证据据急性期治疗-一般处理如何调控血压？仍然缺乏研究证据11研究表明：多数患者在卒中后研究表明：多数患者在卒中后24小小时内血内血压自自发降低降低,病情病情稳定而无定而无颅内高内高压或其他或其他严重并重并发症症的患者，的患者，24小小时后血后血压水平基本可反映其病前水平水平基本可反映其病前水平 Lancet Neurol.2009,8(10):938-48.中中华神神经科科杂志志,2006,39:10-15研究表明：多数患者在卒中后24小时内血压自发降低,病情稳定12（1 1 1 1）缺血性）缺血性）缺血性）缺血性脑脑卒中后卒中后卒中后卒中后24242424小小小小时时内血内血内血内血压压升高的患者升高的患者升高的患者升高的患者应谨应谨慎慎慎慎处处理。理。理。理。应应先先先先处处理理理理紧张紧张焦焦焦焦虑虑、疼痛、疼痛、疼痛、疼痛、恶恶心呕吐及心呕吐及心呕吐及心呕吐及颅颅内内内内压压增高等情况。血增高等情况。血增高等情况。血增高等情况。血压压持持持持续续升高收升高收升高收升高收缩压缩压200mmHg200mmHg200mmHg200mmHg或舒或舒或舒或舒张压张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg，或伴有，或伴有，或伴有，或伴有严严重心功能不全、重心功能不全、重心功能不全、重心功能不全、主主主主动动脉脉脉脉夹层夹层、高血、高血、高血、高血压脑压脑病，可予病，可予病，可予病，可予谨谨慎降慎降慎降慎降压压治治治治疗疗，并，并，并，并严严密密密密观观察血察血察血察血压变压变化，必要化，必要化，必要化，必要时时可静脉使用短效可静脉使用短效可静脉使用短效可静脉使用短效药药物（如拉物（如拉物（如拉物（如拉贝贝洛洛洛洛尔尔、尼卡地平等），最好、尼卡地平等），最好、尼卡地平等），最好、尼卡地平等），最好应应用微量用微量用微量用微量输输液液液液泵泵，避免血，避免血，避免血，避免血压压降得降得降得降得过过低。低。低。低。（1）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先13（2 2 2 2）有高血）有高血）有高血）有高血压压病史且正在服用降病史且正在服用降病史且正在服用降病史且正在服用降压药压药者，如病情平者，如病情平者，如病情平者，如病情平稳稳，可于卒中后，可于卒中后，可于卒中后，可于卒中后24242424小小小小时时开始恢复使用降开始恢复使用降开始恢复使用降开始恢复使用降压药压药物。物。物。物。（3 3 3 3）准）准）准）准备备溶栓者，血溶栓者，血溶栓者，血溶栓者，血压应压应控制在收控制在收控制在收控制在收缩压缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg、舒、舒、舒、舒张压张压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg。（4 4 4 4）卒中后低血）卒中后低血）卒中后低血）卒中后低血压压的患者的患者的患者的患者应积应积极极极极寻寻找和找和找和找和处处理原因，必要理原因，必要理原因，必要理原因，必要时时可采用可采用可采用可采用扩扩容升容升容升容升压压措施措施措施措施（2）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后14中国缺血性中国缺血性脑中血中血压与与预后研究后研究连续登登记发病病24小小时内内发病的卒中患者病的卒中患者592例例 70.1%患者入院患者入院时SBP140 mm Hg和和/或或DBP90 mm Hg 1.4%的患者的患者SBP220 mm Hg,5.6%的患者的患者DBP120 mm Hg 本本组患者入院患者入院时血血压超超过美国指南的降美国指南的降压标准准(220/120 mm Hg)者极少；入院者极少；入院时血血压的的 U型曲型曲线分界分界值120/90 mm Hg 低低 于于 国国 外外 多多 数数 研研 究究(180/100 mm Hg）（谭燕燕,刘刘鸣等等.中中华神神经科科杂志志,2006,39:10-15)中国缺血性脑中血压与预后研究连续登记发病24小时内发病的卒中15对发病病 48h内入院的内入院的53例例脑梗死患者梗死患者进行行24 h动态血血压监测 所有患者入院所有患者入院 24 h收收缩压的平均的平均值为150.9 22.5，舒舒张压的平均的平均值79.0 9.72mm Hg，73.6%的患者的患者SBP140 mm Hg和和/或或DBP90 mm Hg 脑梗死患者急性期血梗死患者急性期血压显著升高著升高(收收缩压 160 mm Hg)提示提示预后不良后不良 （杨琦琦,董董强等等.中中华老年心老年心脑血管病血管病杂志志.2007,9:101-101）对发病 48h内入院的53例脑梗死患者进行24 h动态血压监16静脉溶栓静脉溶栓rt-PA rt-PA 最新的最新的ECASS-III试验证明在明在发病后病后3-4.5小小时静脉使用静脉使用rt-PA仍然有效。仍然有效。rt-PA基基层医院使用受限，可以使用尿激医院使用受限，可以使用尿激酶溶栓溶栓吗？尿激尿激酶 中国九五攻关中国九五攻关课题“急性缺血性急性缺血性脑卒中卒中6 6小小时内的尿激内的尿激酶静脉溶栓治静脉溶栓治疗”试验结果果显示示6 6小小时内采用尿激内采用尿激酶溶栓相溶栓相对安全、有效安全、有效多模式影像学指多模式影像学指导下下选择超超过3 3小小时但存在半暗但存在半暗带可以溶栓的患者仍可以溶栓的患者仍处于研究于研究阶段段静脉溶栓17适适应症：症：年年龄18-8018-80岁发病病4.5h4.5h以内以内(rtPA)(rtPA)或或6 6小小时内内(尿激尿激酶)脑功能功能损害的体征持害的体征持续存在超存在超过1 1小小时，且比，且比较严重重(?)(?)（目前美国、欧洲的指南都没有（目前美国、欧洲的指南都没有规定定NIHSS的下限）的下限）Gladstone D分析分析NINDS数据后数据后认为：NIHSS评分小于分小于5分和大于分和大于20分都不能分都不能够获益益（Neurology.2000）脑CTCT已排除已排除颅内出血，且无早期大面内出血，且无早期大面积脑梗死梗死(?)(?)影像学改影像学改变 （CT低密度范低密度范围大于大于1/3 大大脑半球（半球（AHA guideline）患者或家属患者或家属签署知情同意署知情同意书 美国指南溶栓美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理没有上限；而欧洲管理机构不推荐机构不推荐25的重的重症患者症患者给予溶栓予溶栓适应症：美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐183小小时内：内：rtPA（级推荐，推荐，A级证据）据）3.54小小时：rtPA（级推荐，推荐，B级证据）据）6小小时内：尿激内：尿激酶（级推荐，推荐，B级证据）据）动脉溶栓：脉溶栓：6小小时内、大内、大脑中中动脉脉严重重 卒中（卒中（级推荐，推荐，B级证据）据）24小小时内、后循内、后循环严重卒中（重卒中（级推荐，推荐，C级证据）据）后循后循环特殊性？特殊性？3小时内：rtPA（级推荐，A级证据）19抗血小板治抗血小板治疗急性期何急性期何时给予阿司匹林？予阿司匹林？阿司匹林阿司匹林剂量，量，75？100？150？160？325？急性期是否有其他抗血小板急性期是否有其他抗血小板药物？物？静脉用奥扎格雷可以静脉用奥扎格雷可以吗？是否可以是否可以联合使用抗血小板合使用抗血小板药物？物？急性期抗血小板急性期抗血小板药物要根据病人物要根据病人风险使用使用吗？高危：？高危：氯吡格雷？吡格雷？抗血小板治疗急性期何时给予阿司匹林？20大大大大样样本本本本试验试验(CAST(CAST和和和和ISTIST)研究了卒中后研究了卒中后研究了卒中后研究了卒中后48484848小小小小时时内口服阿司匹林的内口服阿司匹林的内口服阿司匹林的内口服阿司匹林的疗疗效，效，效，效，结结果果果果显显示，阿司匹林能示，阿司匹林能示，阿司匹林能示，阿司匹林能显显著降低随著降低随著降低随著降低随访访期末的死亡或残疾率，减少复期末的死亡或残疾率，减少复期末的死亡或残疾率，减少复期末的死亡或残疾率，减少复发发，仅轻仅轻度增加症状性度增加症状性度增加症状性度增加症状性颅颅内出血的内出血的内出血的内出血的风险风险一个一个一个一个预试验预试验提示提示提示提示轻轻型型型型脑脑梗死或梗死或梗死或梗死或TIATIATIATIA患者早期患者早期患者早期患者早期联联用用用用氯氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达件但未达件但未达件但未达统计统计学差异学差异学差异学差异 目前无目前无目前无目前无评评价其他抗血小板价其他抗血小板价其他抗血小板价其他抗血小板药药物在物在物在物在脑脑卒中急性期卒中急性期卒中急性期卒中急性期临临床床床床疗疗效的大效的大效的大效的大样样本本本本RCTRCT静脉抗血小板静脉抗血小板药物及物及联合合使用抗血小板使用抗血小板药物均缺乏物均缺乏循循证医学医学证据据最新研究最新研究 2010,Lancet neurology24h内使用阿司匹林内使用阿司匹林+缓释双双嘧达莫是安全有效的达莫是安全有效的 缺陷：缺陷：543例患者例患者 非双盲非双盲试验 对照照组Aspirin100mg 期待更多急性期抗血小板研究期待更多急性期抗血小板研究大样本试验(CAST和IST)研究了卒中后48小时内口服阿司21急性期阿司匹林急性期阿司匹林剂量的量的问题 2007AHA卒中早期指南推荐卒中早期指南推荐给予予325mg，2008ESO指南推荐指南推荐发病病48h内内应该给予予160325 mg阿司匹林治阿司匹林治疗 急性缺血性卒中急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少内阿司匹林至少150mg 150-325mg?（在有效（在有效剂量范量范围内考内考虑了国内使用方便，目前的了国内使用方便，目前的剂型，型，25、100mg）AHA guideline.Stroke 2007,38:1655-1711 ESO guideline.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507急性期阿司匹林剂量的问题 2007AHA卒22抗血小板抗血小板-推荐意推荐意见（1 1 1 1）不符合溶栓适）不符合溶栓适）不符合溶栓适）不符合溶栓适应证应证且无抗血小板禁忌且无抗血小板禁忌且无抗血小板禁忌且无抗血小板禁忌证证的缺血性的缺血性的缺血性的缺血性脑脑卒中患者卒中患者卒中患者卒中患者应应在在在在发发病后尽早病后尽早病后尽早病后尽早给给予口服阿司匹予口服阿司匹予口服阿司匹予口服阿司匹林林林林150150325mg/325mg/日日日日(I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，A A级证级证据据据据)。急性期后可改。急性期后可改。急性期后可改。急性期后可改为预为预防防防防剂剂量（量（量（量（5050150mg150mg/日）日）日）日）（2 2 2 2）溶栓治）溶栓治）溶栓治）溶栓治疗疗者，阿司匹林等抗血小板者，阿司匹林等抗血小板者，阿司匹林等抗血小板者，阿司匹林等抗血小板药药物物物物应应在溶栓在溶栓在溶栓在溶栓24242424小小小小时时后开始使用（后开始使用（后开始使用（后开始使用（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B B B级证级证据）据）据）据）（3 3 3 3）对对阿司匹林不能耐受者，可考阿司匹林不能耐受者，可考阿司匹林不能耐受者，可考阿司匹林不能耐受者，可考虑选虑选用用用用氯氯吡格雷等抗血小板治吡格雷等抗血小板治吡格雷等抗血小板治吡格雷等抗血小板治疗疗（IIIIII级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C C C级证级证据）据）据）据）抗血小板-推荐意见23急性期患者可以使用抗凝急性期患者可以使用抗凝药物物吗？CochraneCochrane系系系系统评统评价价价价纳纳入入入入2424个随机个随机个随机个随机对对照照照照试验试验共共共共23,74823,748例患者，例患者，例患者，例患者，结结果果果果显显示：示：示：示：-抗凝抗凝抗凝抗凝药药治治治治疗疗不能降低随不能降低随不能降低随不能降低随访访期末病死率期末病死率期末病死率期末病死率 -随随随随访访期末的死亡或残疾率亦无期末的死亡或残疾率亦无期末的死亡或残疾率亦无期末的死亡或残疾率亦无显显著下降著下降著下降著下降 -抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗能降低缺血性能降低缺血性能降低缺血性能降低缺血性脑脑卒中的复卒中的复卒中的复卒中的复发发率，但被症状性率，但被症状性率，但被症状性率，但被症状性颅颅内出血率增加抵消内出血率增加抵消内出血率增加抵消内出血率增加抵消 -抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发发生率，但也被生率，但也被生率，但也被生率，但也被颅颅外出血率增加抵消外出血率增加抵消外出血率增加抵消外出血率增加抵消 -心心心心脏脏内或内或内或内或动动脉内血栓、脉内血栓、脉内血栓、脉内血栓、动动脉脉脉脉夹层夹层和椎基底和椎基底和椎基底和椎基底动动脉梗死等特殊脉梗死等特殊脉梗死等特殊脉梗死等特殊亚组亚组尚无尚无尚无尚无证证据据据据显显示抗凝治示抗凝治示抗凝治示抗凝治疗疗的的的的净疗净疗效效效效 新方向新方向：有效、副作用小、不：有效、副作用小、不监测（如阿加曲斑、利伐沙斑（如阿加曲斑、利伐沙斑类等），等），待研究待研究急性期患者可以使用抗凝药物吗？Cochrane系统评价纳入224哪些特殊患者需要抗凝治哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有没有发现抗凝治抗凝治疗对任何卒中任何卒中亚型的型的净益益处尽管缺乏尽管缺乏证据据,但一些但一些专家意家意见在在经过选择的患者中的患者中应用，如：用，如：心源性栓塞并且再栓塞心源性栓塞并且再栓塞风险很高很高 动脉脉夹层 重度重度动脉脉闭塞患者手塞患者手术前前 ESO guideline.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507其他：人工瓣膜等其他：人工瓣膜等哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净25进展性卒中可以展性卒中可以联合用合用药吗？如何定如何定义进展性卒中尚无展性卒中尚无统一一标准准不同机制抗血小板不同机制抗血小板药物物联用？用？抗血小板抗血小板+抗凝？抗凝？抗血小板抗血小板+降降纤？抗血小板抗血小板+抗凝抗凝+降降纤？进展性卒中的治展性卒中的治疗缺乏循缺乏循证医学医学证据，待研究据，待研究进展性卒中可以联合用药吗？如何定义进展性卒中尚无统一标准26心源性卒中溶栓与抗凝的心源性卒中溶栓与抗凝的问题如果在溶栓如果在溶栓时间窗内是否溶栓？窗内是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌症，心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、研究、ECASS研究和研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒研究均未排除心源性卒中的患者中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？开始抗凝？心源性心源性脑栓塞抗凝栓塞抗凝时机的机的问题有争有争论 在在TIA或小卒中后或小卒中后,可以立即开始抗凝治可以立即开始抗凝治疗;但神但神经影像学影像学检查显示大面示大面积梗死梗死(例如超例如超过MCA供血区供血区1/3面面积)的的严重卒中重卒中,应数周后再开始数周后再开始抗凝治抗凝治疗(如如4周周)，这种决策种决策应做到个体化做到个体化心源性卒中溶栓与抗凝的问题如果在溶栓时间窗内是否溶栓？27抗凝抗凝-推荐意推荐意见（1 1 1 1）对对大多数急性缺血性大多数急性缺血性大多数急性缺血性大多数急性缺血性脑脑卒中患者，不推荐无卒中患者，不推荐无卒中患者，不推荐无卒中患者，不推荐无选择选择地早期地早期地早期地早期进进行抗凝治行抗凝治行抗凝治行抗凝治疗疗（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，A A级证级证据）据）据）据）（2 2 2 2）关于特殊患者的抗凝治）关于特殊患者的抗凝治）关于特殊患者的抗凝治）关于特殊患者的抗凝治疗疗，可在，可在，可在，可在谨谨慎慎慎慎评评估估估估风险风险/效益比后慎重效益比后慎重效益比后慎重效益比后慎重选择选择（IVIV级级推荐，推荐，推荐，推荐，D D级证级证据）据）据）据）（3 3 3 3）使用溶栓治）使用溶栓治）使用溶栓治）使用溶栓治疗疗后又需要抗凝治后又需要抗凝治后又需要抗凝治后又需要抗凝治疗疗的特殊患者，不推荐在的特殊患者，不推荐在的特殊患者，不推荐在的特殊患者，不推荐在2424小小小小时时内使用抗凝内使用抗凝内使用抗凝内使用抗凝剂剂（I I级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）据）据）据）抗凝-推荐意见28神神经保保护常用神常用神常用神常用神经经保保保保护剂护剂的的的的临临床研究床研究床研究床研究现现状状状状:依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysincerebrolysincerebrolysincerebrolysin等在国内使用等在国内使用等在国内使用等在国内使用较较广，国内外有一些随机安慰广，国内外有一些随机安慰广，国内外有一些随机安慰广，国内外有一些随机安慰剂对剂对照照照照试试验验或或或或Meta-Meta-Meta-Meta-分析分析分析分析显显示其示其示其示其疗疗效和安全性效和安全性效和安全性效和安全性神神神神经经保保保保护剂护剂的的的的疗疗效与安全性尚需开展更多高效与安全性尚需开展更多高效与安全性尚需开展更多高效与安全性尚需开展更多高质质量量量量临临床床床床试验进试验进一步一步一步一步证实证实神经保护常用神经保护剂的临床研究现状:29其他其他疗法法研究研究研究研究现现状：状：状：状：（1 1 1 1）丁基苯）丁基苯）丁基苯）丁基苯肽肽、人尿激、人尿激、人尿激、人尿激肽肽原原原原酶酶是近年国内开是近年国内开是近年国内开是近年国内开发发的的的的类类新新新新药药，一些随机、双盲、安慰，一些随机、双盲、安慰，一些随机、双盲、安慰，一些随机、双盲、安慰剂对剂对照照照照试验试验显显示其有效和安全示其有效和安全示其有效和安全示其有效和安全（2 2 2 2）高）高）高）高压压氧和氧和氧和氧和亚亚低温的低温的低温的低温的疗疗效和安全性效和安全性效和安全性效和安全性还还需开展高需开展高需开展高需开展高质质量的随机量的随机量的随机量的随机对对照照照照试验证实试验证实其他疗法研究现状：30中医中中医中药-现状状中成中成药:-研究多，多数研究多，多数质量不高量不高 -能改善神能改善神经功能缺功能缺损 -值得得进一步开展高一步开展高质量研究量研究针针刺：刺：刺：刺：国内外研究国内外研究较多，但高多，但高质量研究量研究较少，国内多少，国内多为有效的阳性有效的阳性结果，国外研究果，国外研究结果不一致果不一致-推荐意推荐意见 中成中成中成中成药药和和和和针针刺治刺治刺治刺治疗疗急性急性急性急性脑脑梗死的梗死的梗死的梗死的疗疗效尚需高效尚需高效尚需高效尚需高质质量大量大量大量大样样本的随机本的随机本的随机本的随机对对照照照照试验进试验进一步一步一步一步证实证实。建。建。建。建议议根据根据根据根据具体情况具体情况具体情况具体情况结结合患者意愿决定是否合患者意愿决定是否合患者意愿决定是否合患者意愿决定是否选选用用用用针针刺（刺（刺（刺（II II级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证级证据）或中成据）或中成据）或中成据）或中成药药治治治治疗疗（IIIIII级级推荐，推荐，推荐，推荐，C C级级证证据）据）据）据）中医中药-现状31临床床实践中有些践中有些问题指南没有涵盖怎么指南没有涵盖怎么办？应结合当前的最佳合当前的最佳证据，遵循个体化治据，遵循个体化治疗原原则，根据患者的具体病情及意愿，根据患者的具体病情及意愿选择最适宜的治最适宜的治疗对于具体的于具体的问题可参考当前可用的循可参考当前可用的循证指南，没有指南可依次指南，没有指南可依次查询 -多个随机多个随机对照研究的系照研究的系统评价价 -大大样本的随机本的随机对照研究照研究 -有有对照的研究照的研究 -病例系列病例系列观察察 -专家意家意见 当尚无可靠当尚无可靠证据据时,决策要考决策要考虑治治疗的副作用、的副作用、经济承受能力、易使用性和患者的承受能力、易使用性和患者的选择等等问题 临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办？应结合当前的最佳证据，32 谢谢!早期早期诊断断早期治早期治疗早期康复早期康复早期早期预防再防再发 谢谢!33