早产儿管理课件

早产儿管理重庆医科大学 余加林早产儿管理重庆医科大学 1 1早产儿n n是指出生时胎龄37周的新生儿n n其中出生体重1500g者为极低出生体重儿(VLBW)n n1000g为超低出生体重儿(ELBW)n n在早产儿中,胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。早产儿是指出生时胎龄37周的新生儿2 2一、出生前和出生时处理n n可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与n n了解病史：-孕期母亲和胎儿情况 -早产的可能原因 -有否促胎肺成熟的措施n n评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备n n积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏 一、出生前和出生时处理可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与3 3二、保暖n n产房温度应保持2728n n出生后迅速将全身擦干n n放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中n n暖箱相对湿度一般为60%80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大（超过2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。二、保暖产房温度应保持27284 4表表1 1 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）表1 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）5 5表表2 2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 6 6三、呼吸管理1.吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧 吸空气时(TcSO2)85%87%并有呼吸困 难者，应给予吸氧 早产儿吸氧必须监测TcSOTcSO2 2 ，严格控制 FiO2，根据TcSO2或血气检测调整 一般将TcSO2维持在88%93%左右 不宜高于95%。三、呼吸管理1.吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧7 7早产儿管理课件8 82.持续气道正压呼吸(CPAP)：轻度或早期新生儿呼吸 窘迫综合征(NRDS)湿肺 感染性肺炎 呼吸暂停等病例 CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于 萎陷的肺泡重新张开 CPAP压力46 cmH2 2O 吸入氧浓度根据TcSO2 2 尽快调整至6070Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降 0.4 0.4 0.4 0.4 或平均气道压或平均气道压或平均气道压或平均气道压 8 cmH 8 cmH 8 cmH 8 cmH2 2 2 2O)O)O)O)，可考虑重复给药，有些重症病例需给可考虑重复给药，有些重症病例需给可考虑重复给药，有些重症病例需给可考虑重复给药，有些重症病例需给2 2 2 23 3 3 3次。次。次。次。对轻度和早期对轻度和早期对轻度和早期对轻度和早期NRDSNRDSNRDSNRDS可采用可采用可采用可采用PS+CPAPPS+CPAPPS+CPAPPS+CPAP方法。方法。方法。方法。预防用药：对胎龄小于预防用药：对胎龄小于预防用药：对胎龄小于预防用药：对胎龄小于28282828周和出生体重小于周和出生体重小于周和出生体重小于周和出生体重小于1000g 1000g 1000g 1000g 的早产儿，出生时可考虑的早产儿，出生时可考虑的早产儿，出生时可考虑的早产儿，出生时可考虑 4肺表面活性物质（PS）的应用：对诊断或11115 5 5 5呼吸暂停的防治：呼吸暂停的防治：呼吸暂停的防治：呼吸暂停的防治：（1 1 1 1）颈部姿势自然）颈部姿势自然）颈部姿势自然）颈部姿势自然（2 2 2 2）刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧）刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧）刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧）刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧（3 3 3 3）药物治疗：安茶碱：负荷量）药物治疗：安茶碱：负荷量）药物治疗：安茶碱：负荷量）药物治疗：安茶碱：负荷量4 4 4 46mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg，静脉，静脉，静脉，静脉 滴注，滴注，滴注，滴注，12h12h12h12h后给维持量每次后给维持量每次后给维持量每次后给维持量每次2mg/kg2mg/kg2mg/kg2mg/kg，每天，每天，每天，每天2 2 2 23 3 3 3 次，保持血药浓度在次，保持血药浓度在次，保持血药浓度在次，保持血药浓度在5 5 5 515g/ml15g/ml15g/ml15g/ml，疗程，疗程，疗程，疗程5 5 5 5 7d 7d 7d 7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。（4 4 4 4）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞 CPAP CPAP CPAP CPAP。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病5呼吸暂停的防治：12126支气管肺发育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持。（2）限制液体量。（3）利尿剂。（4）糖皮质激素。（5）抗感染（6）营养支持。6支气管肺发育不良（BPD）的防治：1313四、动脉导管开放（PDA）的治疗 心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDAPDA应给予治疗。应给予治疗。1.1.限制液体量：一般每天限制液体量：一般每天8080100100（ml/kgml/kg）。）。2.2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠 3.3.布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4.4.手术治疗：若药物使用手术治疗：若药物使用2 2个疗程还不能关闭动脉个疗程还不能关闭动脉 导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结 扎扎四、动脉导管开放（PDA）的治疗 心脏超声检查确定诊1414五、早产儿脑损伤的防治1.颅内出血：颅内出血：主要为室管膜下脑室内出血(PVH-IVH)预防主要措施：维持血压稳定和血气正常，保持安静 生后常规用VitK 1mg静脉滴注，给1次 影像学检查是诊断的重要手段五、早产儿脑损伤的防治1.颅内出血：主要为室管膜下脑室内1515 对出生体重1500g者在生后34d可进行 头颅B超检查，生后第14天和30天随访B 超，以后还要定期随访，必要时头颅CT检 查。对出生体重1500g者在生后34d可进行16162脑室周围白质软化（PVL）：PVL PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCOPaCO2、低血压、产前感染等因素有关低血压、产前感染等因素有关 临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。B B超是诊断的重要手段，一般损伤超是诊断的重要手段，一般损伤4 4周左右软化周左右软化 灶明显灶明显 PVL PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防尚无有效的治疗方法，要重视预防 强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。尽可能减少后遗症。2脑室周围白质软化（PVL）：PVL与早产、缺氧缺血、机1717六、感染的防治1.诊断：早产儿产前感染发生率较高，感染部位以败血早产儿产前感染发生率较高，感染部位以败血症症 和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染 常发生院内感染常发生院内感染 早产儿感染的临床表现不典型早产儿感染的临床表现不典型 对可疑感染者应做检查，对可疑感染者应做检查，及时诊断。及时诊断。-全血像全血像 -I/T ratio -I/T ratio -CRP -CRP六、感染的防治1.诊断：早产儿产前感染发生率较高，感染部18182预防：3治疗：早产儿感染应以预防为主早产儿感染应以预防为主 要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患 儿，减少侵袭性操作儿，减少侵袭性操作 每次检查患儿或超作前，都必须认真洗手每次检查患儿或超作前，都必须认真洗手 各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）要严格消毒要严格消毒 根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物2预防：早产儿感染应以预防为主 根据病原特点和药敏结1919七、保持血糖稳定1低血糖症：血糖血糖2.6mmol/L,2.6mmol/L,为低血糖症为低血糖症 早产儿出生后应常规检测血糖，每天早产儿出生后应常规检测血糖，每天3 34 4次，次，直到血糖稳定直到血糖稳定 低血糖易导致脑损伤，应积极防治：低血糖易导致脑损伤，应积极防治：（1 1）早期喂养：对可能发生低血糖症者生后）早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1h1h 开始喂开始喂5%5%葡萄糖，生后葡萄糖，生后2 23h3h开始喂奶。开始喂奶。（2 2）静脉滴注葡萄糖：）静脉滴注葡萄糖：血糖血糖2.6mmol/L,2.6mmol/L,应应10%10%葡萄糖葡萄糖6 68mg/(kg.min)8mg/(kg.min)血糖血糖1.7mmol/L,1.7mmol/L,应应10%10%葡萄糖葡萄糖8 810mg/(kg.min)10mg/(kg.min)对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找病对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找病 因，进行病因治疗。因，进行病因治疗。七、保持血糖稳定1低血糖症：血糖7 mmol/L7 mmol/L为高血糖症为高血糖症 如血糖持续如血糖持续15 mmol/L,15 mmol/L,其他治疗方法未奏效其他治疗方法未奏效时时 可应用胰岛素，开始剂量每小时可应用胰岛素，开始剂量每小时0.1U/kg0.1U/kg，静，静脉脉 滴注维持滴注维持 密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量2高血糖症：血糖7 mmol/L为高血糖症2121八、消化问题的处理1胃食管反流的防治：胎龄和出生体重越小发生率越高 常伴有吸入和呼吸暂停 治疗措施主要有：（1）体位：喂奶速度缓慢，喂奶后多抱一 会，头部和上身抬高30度，右侧卧位 （2）药物：可以使用吗叮林、小计量红霉 素或西米替丁。八、消化问题的处理1胃食管反流的防治：胎龄和出生体重越小22222坏死性小肠结肠炎（NEC）的防治：n n早产儿易发生n n主要防治措施有：（1）禁食。胃肠减压,肠外营养，胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3 量来衡量）则不加量或降至前一次量。（2）防治感染：可用第三代头孢+灭滴灵（3）改善循环功能（4）外科治疗2坏死性小肠结肠炎（NEC）的防治：早产儿易发生2323九、营养支持1 1能量需求：能量需求：生后第生后第1 1天天30kcal/kg.d)30kcal/kg.d)，以后每，以后每 天增加天增加10kcal/(kg.d)10kcal/(kg.d)，直至，直至100100120kcal/(kg.d)120kcal/(kg.d)2 2喂养途径和方法：喂养途径和方法：（1 1）经口喂养。）经口喂养。（2 2）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小 早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。（3 3）十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃）十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃 食道反流的患儿。食道反流的患儿。九、营养支持1能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)24243 3乳类选择：乳类选择：母乳对早产儿有利，但需乳强化剂母乳对早产儿有利，但需乳强化剂 可选用早产儿配方乳。可选用早产儿配方乳。4 4肠道外营养：肠道外营养：脂肪和氨基酸用量，从脂肪和氨基酸用量，从1.0g/(kg.d)1.0g/(kg.d)开始，一般最大剂量开始，一般最大剂量3.03.03.5g/(kg.d)3.5g/(kg.d)。从。从PICCPICC 输注营养液，应注意非营养性吸吮。输注营养液，应注意非营养性吸吮。九、营养支持3乳类选择：母乳对早产儿有利，但需乳强化剂九、营养支持2525建立动静脉通道n nUVCn nUACn nPICC建立动静脉通道UVC2626十、保持液体平衡十、保持液体平衡2727十一、早产儿贫血的防治n n急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生能够急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生能够在生后在生后2 23 3周周n n注意减少医源性失血，每天记录取血量。注意减少医源性失血，每天记录取血量。n n药物治疗：药物治疗：重组促红细胞生成素（重组促红细胞生成素（EPOEPO），每次），每次250IU/kg250IU/kg，每周，每周3 3次，皮下注射或静脉滴注，疗程次，皮下注射或静脉滴注，疗程4 46 6周，周，维生素维生素E10mg/dE10mg/d，分，分2 2次口服。次口服。1 1周后再给周后再给铁剂铁剂。n n输血：对急性贫血，失血超过血容量的输血：对急性贫血，失血超过血容量的10%10%，对慢，对慢性贫血，如血红蛋白低于性贫血，如血红蛋白低于808090g/L90g/L。十一、早产儿贫血的防治急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生2828十二、早产儿黄疸的治疗1积极防治早期黄疸，因为早产儿易发生胆 红素脑病2早产儿胆汁淤滞综合征：常在生后34周开始出现阻塞。防治措施包括：-尽可能早期肠内喂养 -减少肠道外营养的量和时间 -防治感染十二、早产儿黄疸的治疗1积极防治早期黄疸，因为早产儿易发生2929十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治积极预防：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。合理用氧，监测经皮血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。早期诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，出生体重2000g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。筛查时机：生后第4周或矫正胎龄32周开始。早期治疗：、期为早期，一密切观察为主，期是早期治疗的关键。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治积极预防：要积极治疗早产3030十四、听力筛查n n早产儿易发生许多并发症，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍n n生后3d、30d各查1次n n如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。十四、听力筛查早产儿易发生许多并发症，需机械通气、长时间在N3131十五、积极护理1.环境舒适：环境舒适：灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音减少光线刺激，同时要减少噪音十五、积极护理环境舒适：3232十五、积极护理2.2.减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行的操作尽量集中在一起进行3.3.消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌格无菌4.4.用心电监护仪随时监护，仔细观察，每小时记用心电监护仪随时监护，仔细观察，每小时记录录1 1次病情变化次病情变化十五、积极护理2.减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的3333