急性冠脉综合症ACS诊治进展课件

急性冠脉急性冠脉综综合征（合征（ACS)诊诊治治进进展展 1精选ppt急性冠脉综合征（ACS)诊治进展1精选pptACSACS的概念的概念n ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。2精选pptACS的概念 ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块类类型及特点型及特点n临床类型：包括：UAP/NSTEMI 和STEMI。n特点：发病急、变化快、死亡率高、可救治。急性胸痛占多数。3精选ppt类型及特点临床类型：3精选ppt不不不不稳稳稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞绞绞痛痛痛痛急性冠脉急性冠脉综综合征合征非非ST 段抬高段抬高有有ST 段抬高NQMINQMIQwMIQwMI 心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞NSTEMINSTEMI4精选ppt不稳定型心绞痛急性冠脉综合征非ST 段抬高有ST 段抬高NQACS分分类类的演的演变变n80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）n80-90年代 Q-波/非Q波n90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高5精选pptACS分类的演变80年代以前 透壁/非透壁（心内ACSACS共同病理共同病理过过程程n 动动脉粥脉粥样样硬化硬化n 粥粥样样斑斑块块的形成的形成n 粥粥样样斑斑块块的破裂的破裂n 形成形成附壁血栓，将附壁血栓，将发发生生不不稳稳定心定心绞绞痛和痛和ST段段不不抬高的抬高的急性心肌梗死。急性心肌梗死。n 如果形成阻塞性如果形成阻塞性血栓，将血栓，将发发生生STST段段抬高抬高的急性心肌梗死。的急性心肌梗死。6精选pptACS共同病理过程 动脉粥样硬化6精选pptSTST段抬高段抬高ACSACSSTST段不抬高段不抬高ACSACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常7精选pptST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌ACS的发病病理生理机制覆盖在斑覆盖在斑块块上的上的内皮内皮丧丧失失 胶原暴露胶原暴露血小板粘附，聚集血小板粘附，聚集结结合合纤维纤维蛋白原而蛋白原而变变大大血栓形成血栓形成8精选pptACS的发病病理生理机制覆盖在斑块上的 胶原暴露血小板粘附稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽9精选ppt稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的9精选ppt不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润 10精选ppt不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬1ACS发发病机制病机制nST段抬高：+n斑块：不稳定斑块 不稳定斑块n血栓类型：红血栓 白（灰）血栓n闭塞程度：完全闭塞 非完全闭塞n治疗策略：溶栓（纤溶）抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCI11精选pptACS发病机制ST段抬高：+ACSACS的的诊诊断断nSTEMI的诊断nUA/NSTEMI的诊断12精选pptACS的诊断STEMI的诊断12精选pptACSACS诊诊断断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型13精选pptACS诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 13精选ppSTEMISTEMI的的诊诊断断标标准准必须至少具备以下三条 标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变*大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。14精选pptSTEMI的诊断标准必须至少具备以下三条 标准中的两条：14STEMISTEMI的的诊诊断断标标准准-心心电图n胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查n 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔510分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高n 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高15精选pptSTEMI的诊断标准-心电图胸部不适或提示STEMI的其他症STEMISTEMI的的诊诊断断标标准准-实验实验室室检查检查n实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。n肌钙蛋白是最佳生物学标志物。n对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。16精选pptSTEMI的诊断标准-实验室检查实验室检查应该作为STEMISTEMISTEMI明确明确鉴别诊鉴别诊断断nST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？n缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？n心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？n还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。17精选pptSTEMI明确鉴别诊断17精选pptUAUA的的诊诊断断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）18精选pptUA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重18精选pptNSTEMINSTEMI的的诊诊断断典型缺血性胸痛60min（TIMI-B）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别19精选pptNSTEMI的诊断典型缺血性胸痛60min（TIMI-ACSACS治治疗疗nSTEMI的治疗nUA/NSTEMI的治疗20精选pptACS治疗STEMI的治疗20精选ppt一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；STEMI治疗21精选ppt一般处理STEMI治疗21精选pptSTEMISTEMI治治疗疗n尽快、充分、持续开通“罪犯”血管n挽救心肌，挽救生命n时间时间就是心肌，就是心肌，时间时间就是生命就是生命22精选pptSTEMI治疗22精选pptSTEMI治治疗疗的的重点重点是尽快开始是尽快开始再灌注再灌注治治疗疗，目前主要是用溶栓和目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通方法尽快开通闭闭塞塞的冠状的冠状动动脉，尽量脉，尽量缩缩小梗死面小梗死面积积，这对这对于于降低降低STEMI的死亡率至关重要。的死亡率至关重要。目前要求目前要求进门进门开始溶栓开始溶栓时间时间30 min；进门进门球囊球囊扩张时间扩张时间 180/110 mm Hg);n2.3个月以前发生过缺血性脑卒中;n3.3周内曾行外科大手术,创伤性或较长时间的心肺复苏(10 min);n4.活动性消化性溃疡或24周内发生过内脏出血;n5.近期(2周)在不能压迫部位的大血管穿刺;n6.妊娠;n7.正在使用抗凝剂治疗;29精选ppt纤溶治疗的禁忌症相对禁忌症29精选ppt首首选选有有创创性治性治疗疗 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟 STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分类3 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 就诊晚,出现症状时间超过3小时 STEMI的诊断可疑30精选ppt首选有创性治疗 有经验丰富的导管室及手术队伍30精选越早打开越早打开IRA效果越好效果越好N=104 n=109 n=76 n=140 n=9331精选ppt越早打开IRA效果越好N=104 n=1.波立维片 300-600mg po st!2.阿司匹林片 300mg 嚼服！3.低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u iv st!4.IIb/IIIa(欣维林）10ml iv后静脉wb!(准备介入治疗及高危患者使用）！5.其它：受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物等已证明可以降低STEMI的死亡率。STEMISTEMI药药物治物治疗疗32精选ppt1.波立维片 300-600mg po st!STEMI药物 介入治疗前准备n术前谈话，风险告知。n碘过敏皮试。n联系介入医生及导管室。33精选ppt 介入治疗前准备术前谈话，风险告知。33精选ppt 溶栓溶栓 PK 急急诊诊介入介入n溶栓时间窗 3hnPCI 3h 12h34精选ppt 溶栓 PK 急诊介入溶栓时间窗34再通率再通率为为606080%80%且残留狭窄且残留狭窄再通者中达再通者中达TIMITIMI血流血流3 3级级者者约为约为505060%60%再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流2 2级级者再梗塞率高者再梗塞率高临临床缺少可靠再灌注指床缺少可靠再灌注指标标不是全部不是全部AMIAMI患者都适合于溶栓（患者都适合于溶栓（约约25%25%）1 12%2%出血并出血并发发症症 心肌缺血心肌缺血发发生率高生率高心源性休克效果差心源性休克效果差 溶栓效果差溶栓效果差35精选ppt再通率为6080%且残留狭窄 溶栓效果差35精n n成功率高，9095%n n降低脑卒中的发生率n n降低反复心肌缺血n n减低再次住院和死亡n n缩短住院时间n n增加EF直接直接PCIPCI的的优优点点36精选ppt成功率高，9095%直接PCI的优点36精选pptSTEMISTEMI再灌注治再灌注治疗疗ST抬高急性抬高急性MI有有导导管室、有管室、有经验经验医生，医生，1小小时时内可手内可手术术是是否否大面大面积积MI小面小面积积无禁忌无禁忌溶栓禁忌溶栓禁忌直接直接PCI直接直接PCI或溶栓或溶栓溶栓治溶栓治疗疗转转院行院行PCI37精选pptSTEMI再灌注治疗ST抬高急性MI有导管室、有经验医生，1溶栓无再通溶栓无再通 病情不病情不稳稳定定早期早期药药物治物治疗疗造影造影大面大面积积心梗心梗小面小面积积心梗心梗TIMI血流血流晚期晚期TIMI1级级TIMI2级级TIMI3级级补补救性救性PCI 考考虑虑支支架，架，b/a，IABP 不不能能PCI者考者考虑虑CABG同左同左血流血流动动力学力学稳稳定者定者择择期期PCI38精选ppt溶栓无再通 病情不稳定早期药物治疗造影大面积心梗小面积ST段抬高的AMIn绿绿色通道色通道 生命通道 救命通道 幸福通道 不是通向天堂的通道39精选pptST段抬高的AMI绿色通道 生命通道 NSTEMI/UA的治疗nNSTEMI/UA时应时应当用抗栓当用抗栓(抗血小板抗血小板)治治疗疗和抗凝治和抗凝治疗疗。前者防止血小板。前者防止血小板进进一步聚集，一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进进而而形成形成红红色血栓。色血栓。40精选pptNSTEMI/UA的治疗NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血 抗凝治抗凝治疗疗：推荐抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐卢定）用于所有患者（I-A）*NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！NSTEMI/UA的药物治疗41精选ppt 抗凝治疗：NSTEMI/UA的药物治疗41精选pptNSTEMI/UA的药物治疗抗血小板治抗血小板治疗疗：-对于NSTE-ACS的所有患者，只要没有禁忌症，均推荐使用阿司匹林，起始负荷剂量为160-325mg，维持剂量为75-100mg(I-A)。-对于所有患者，推荐立即首给氯吡格雷300mg的负荷剂量，然后每天75mg维持量(I-A)。只要没有出血的严重危险，氯吡格雷应该维持使用12个月(I-A)。-对阿司匹林禁忌的所有患者都应使用氯吡格雷替代(I-B)。-对考虑行侵入干预或PCI的患者，氯吡格雷600mg的负荷剂量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B)。-对于正在使用氯吡格雷的患者需搭桥时，如果临床条件允许，则氯吡格雷应至少停用5天(IIa-C)。42精选pptNSTEMI/UA的药物治疗抗血小板治疗：42精选ppt 抗缺血治抗缺血治疗疗：-在没有禁忌症的情况下，推荐使用倍他受体阻滞剂，特别是对有高血压或心动过速的患者（I-B）。-对偶发心绞痛的急症处理，静滴或舌下含服硝酸酯类药可以缓解症状（I-C）。对于已经接受硝酸酯类药和倍他受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂也主要是用于缓解症状；钙通道阻滞剂亦可用于对倍他受体阻滞剂禁忌的患者，和由血管痉挛引起心绞痛的亚组患者（I-B）。-不应使用硝苯地平或其他二氢吡啶类药，除非与倍他受体阻滞剂联合使用(III-B)。NSTEMI/UA的药物治疗43精选ppt 抗缺血治疗：NSTEMI/UA的药物治疗43精选pptNSTEMI/UA的药物治疗长期药物治疗：他汀的使用（降脂及他汀的使用（降脂及强强化降脂）。化降脂）。倍他受体阻滞倍他受体阻滞剂剂及及ACEIACEI的使用（尤其的使用（尤其适用于左室功能减低的患者）。适用于左室功能减低的患者）。醛醛固固酮酮受体阻滞受体阻滞剂剂。44精选pptNSTEMI/UA的药物治疗长期药物治疗：他汀的使用（降NSTEMINSTEMIUAUA患者有下列高危特征之一，患者有下列高危特征之一，应应早期早期PCIPCI：n(1)(1)强强化抗缺血治化抗缺血治疗疗后，仍有静息或低活后，仍有静息或低活动动量的复量的复发发性心肌缺血性心肌缺血n(2)cTnT(2)cTnT或或cTnIcTnI升高升高n(3)(3)新出新出现现的的STST段下移段下移n(4)(4)复复发发性心性心绞绞痛痛/心肌缺血伴心衰表心肌缺血伴心衰表现现，奔奔马马律、肺水律、肺水肿肿、肺部、肺部啰啰音增多，或新出音增多，或新出现现或或恶恶化的二尖瓣关化的二尖瓣关闭闭不全不全NSTEMI/UA的PCI治疗45精选pptNSTEMIUA患者有下列高危特征之一，应早期PCI：NSn(5)(5)无无创创性性负负荷荷试验试验有高危表有高危表现现n(6)(6)左室收左室收缩缩功能障碍功能障碍(LVEF0.40)(LVEF0.40)n(7)(7)血流血流动动力学不力学不稳稳定定n(8)(8)持持续续性室性心性室性心动过动过速速n(9)6(9)6个月内做个月内做过过PCIPCI，或既往有，或既往有CABGCABGNSTEMI/UANSTEMI/UA的治的治疗疗46精选ppt(5)无创性负荷试验有高危表现NSTEMI/UA的治疗46精NSTEMI/UANSTEMI/UA的治的治疗疗n干预对策PCI 中高危病人 早期干预 低危病人 保守治疗 47精选pptNSTEMI/UA的治疗干预对策PCI 中高危病人 病例分析病例分析n患者：男性，70岁，高血压病史10年，无糖尿病史及吸烟史。n主诉：晕厥1次3小时。n查体：神志清，BP 85/60mmHg，HR54bpm，律齐。48精选ppt病例分析患者：男性，70岁，高血压病史10年，无糖尿病史及吸心心电图电图49精选ppt心电图49精选ppt病例分析病例分析n1.患者诊断？n2.处理？50精选ppt病例分析1.患者诊断？50精选ppt 病例分析病例分析n3.患者到达导管室后突发神志不清，小便失禁，最大可能？处理？51精选ppt 病例分析3.患者到达导管室后突发神志不病例分析病例分析n4.心电监护提示室颤，经电除颤后转为窦性心律伴III度房事传导阻滞，紧急临时起搏器植入，并冠脉造影检查提示右冠100%全闭，予球囊扩张后支架植入，术后血流恢复，TIMI血流3级。术后应重点观测内容？52精选ppt病例分析4.心电监护提示室颤，经电除颤后转为窦性心律伴II病例分析病例分析n5.患者术后血压110/70mmHg,HR70bpm（起搏心律），无胸痛，术后12小时患者出现心率增快，血压90/60mmHg，稍感气促。可能出现的情况？53精选ppt病例分析5.患者术后血压110/70mmHg,HR70bpm病例分析病例分析-答案答案n1.诊断：急性下壁心肌梗死 陈旧性前间壁心肌梗死 高血压病。n2.处理-一般处理：吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；告病危，卧位与活动控制；患者教育；54精选ppt病例分析-答案1.诊断：急性下壁心肌梗死54精选ppt病例分析病例分析-答案答案2.2.处处理理-药药物治物治疗疗：波立波立维维片片 300-600mg po st!300-600mg po st!阿司匹林片阿司匹林片 300mg 300mg 嚼服！嚼服！低分子肝素低分子肝素0.4mlih 0.4mlih 或普通肝素或普通肝素4000u!4000u!IIb/IIIa(IIb/IIIa(欣欣维维林）林）10ml iv10ml iv后静脉后静脉wb!wb!多巴胺多巴胺针针抗休克治抗休克治疗疗。他汀使用。他汀使用。55精选ppt病例分析-答案2.处理-药物治疗：55精选ppt 病例分析病例分析-答案答案n2.处处理理-再灌注治再灌注治疗疗：首选急诊PCI+临时起搏器植入 告知手术风险，签字同意。次选溶栓治疗+临时起搏器植入 告知溶栓治疗及手术风险，签字同意。56精选ppt 病例分析-答案2.处理-再灌注治疗：56精选 病例分析病例分析-答案答案n3.突发神志不清：最大可能室颤，立即CPR及电除颤。n4.术后应重点关注内容：生命体征，心电图变化，胸闷、胸痛情况，穿刺点血肿等情况。n5.术后血压低、心率快，有轻度贫血貌，但无肺部罗音、颈静脉怒张等心功能不全表现，无穿刺处出血最大可能患者出现上消化道出血并发症。57精选ppt 病例分析-答案3.突发神志不清：最大可能谢谢谢谢！58精选ppt谢谢！58精选ppt