心衰药物的合理使用ppt课件

心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用1心衰药物的合理使用心衰药物的合理使用1 心血管药物分类心血管药物分类抗心律失常药抗心律失常药抗高血压药抗高血压药正性肌力药正性肌力药扩血管药扩血管药利尿药利尿药心衰药物的合理使用2 心血管药物分类抗心律失常药抗高血压药正性肌力药 心血管系统常见疾病心血管系统常见疾病uu高血压高血压uu冠心病冠心病uu风心病风心病uu心肌病心肌病uu先天性心脏病先天性心脏病uu心律失常心律失常uu心力衰竭心力衰竭心衰药物的合理使用3 心血管系统常见疾病高血压心衰药物的合理使用3 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制 收缩力下降收缩力下降前负荷过重前负荷过重后负荷过重后负荷过重交感神经系统交感神经系统 血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统 血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常 神经内分泌异常神经内分泌异常神经内分泌异常神经内分泌异常心衰药物的合理使用4 心力衰竭的发生机制 收缩力下降前负荷过重后负荷过重交心房肽？心衰药物的合理使用5心房肽？心衰药物的合理使用5 心力衰竭治疗药物的心力衰竭治疗药物的心力衰竭治疗药物的心力衰竭治疗药物的血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用血流动力学作用动脉扩张剂动脉扩张剂动脉扩张剂动脉扩张剂正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药动脉动脉动脉动脉+静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂静脉扩张剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂心室充盈压心室充盈压心室充盈压心室充盈压心搏血量心搏血量心搏血量心搏血量正常正常正常正常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心衰药物的合理使用6 心力衰竭治疗药物的动脉扩张剂正性肌力药动脉+静脉扩张剂静 临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段正常正常正常正常无症状性左心无症状性左心无症状性左心无症状性左心室室室室功能不全功能不全功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭失代偿性充血性失代偿性充血性失代偿性充血性失代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能正常左室功能正常左室功能无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能无症状无症状无症状无症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能有症状有症状有症状有症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能顽固性充血性顽固性充血性顽固性充血性顽固性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart Failure心衰药物的合理使用7 临床演变的各阶段正常无症状性左心室代偿性充血性失代偿性充血 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 改善血流动力学改善血流动力学改善血流动力学改善血流动力学 纠正神经内分泌异常纠正神经内分泌异常纠正神经内分泌异常纠正神经内分泌异常强心药强心药利尿剂利尿剂扩血管药扩血管药转换酶抑制剂转换酶抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂心衰药物的合理使用8 心力衰竭的药物治疗 改善血流动力学 循证医学循证医学当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学为以事实为依据的循证医学为以事实为依据的循证医学为以事实为依据的循证医学（evidence based evidence based evidence based evidence based medicinemedicinemedicinemedicine）。）。）。）。医生在遇到临床问题时不再以自己医生在遇到临床问题时不再以自己医生在遇到临床问题时不再以自己医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如如如如CASTCASTCASTCAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观念。了人们对心律失常治疗的观念。了人们对心律失常治疗的观念。了人们对心律失常治疗的观念。心衰药物的合理使用9循证医学当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化心衰药物的 临床治疗的目的临床治疗的目的 延长寿命延长寿命 提高生活质量提高生活质量心衰药物的合理使用10 临床治疗的目的 心力衰竭治疗药物心力衰竭治疗药物 延长寿命延长寿命 中性（改善症状）中性（改善症状）缩短寿命缩短寿命转换酶抑制剂转换酶抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂洋地黄洋地黄肾上腺素能肾上腺素能受体兴奋剂受体兴奋剂磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂利尿剂利尿剂 心衰药物的合理使用11 心力衰竭治疗药物 延长寿命 中性 用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 改善症状改善症状改善症状改善症状降低病死率降低病死率降低病死率降低病死率预防充血预防充血预防充血预防充血性心衰性心衰性心衰性心衰是是是是?血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂是是是是?地高辛地高辛地高辛地高辛是是是是=很小很小很小很小正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药是是是是 病死率病死率病死率病死率?阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂是是是是是是是是是是是是ACEIACEI是是是是是是是是是是是是神经激素控制神经激素控制神经激素控制神经激素控制否否否否是是是是否否否否否否否否是是是是是是是是心衰药物的合理使用12 用于治疗心力衰竭的药物利尿剂 改善症状降低病死率预防充血是 心力衰竭治疗策略心力衰竭治疗策略 急性期急性期急性期急性期 缓解期缓解期缓解期缓解期 改善症状改善症状改善症状改善症状 延长寿命延长寿命延长寿命延长寿命 改变血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变血流动力学 纠正神经内分泌异常纠正神经内分泌异常纠正神经内分泌异常纠正神经内分泌异常 强心强心强心强心 利尿利尿利尿利尿 扩血管扩血管扩血管扩血管 ACEI ACEI B B 醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂心衰药物的合理使用13 心力衰竭治疗策略 心衰时利尿剂的应用心衰时利尿剂的应用心衰药物的合理使用14心衰时利尿剂的应用心衰药物的合理使用14利尿剂在治疗心衰中的作用利尿剂在治疗心衰中的作用(1)u机理机理u降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿；降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿；u改善改善心功能心功能、增加、增加运动耐量运动耐量；u 特点特点u 起效比起效比ACEI、阻滞剂、洋地黄阻滞剂、洋地黄更快更快；u排钠作用较洋地黄、排钠作用较洋地黄、ACEI更充分更充分；u注意点注意点u洋地黄、洋地黄、ACEI时时减少减少利尿剂的利尿剂的用量用量。心衰药物的合理使用15利尿剂在治疗心衰中的作用(1)机理心衰药物的合理使用15利尿剂在治疗心衰中的作用利尿剂在治疗心衰中的作用(2)u剂剂量：剂剂量：剂量不足可引起体液潴留，剂量不足可引起体液潴留，剂量过大可导致血容量不足，血压下降。剂量过大可导致血容量不足，血压下降。u使用期限：使用期限：一般无需限期（应无限期使用），一般无需限期（应无限期使用），一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量 利尿剂不应作为单一治疗，须与利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用，合用，ACEI可抑制利尿剂可抑制利尿剂 引起的神经内分泌激活，引起的神经内分泌激活，而利尿剂又可加强而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用，缓解心衰症状的作用，利尿剂亦可与洋地黄利尿剂亦可与洋地黄/阻滞剂合用。阻滞剂合用。长期维持长期维持，心衰药物的合理使用16利尿剂在治疗心衰中的作用(2)剂剂量：长期维持，心衰药物的合利尿剂的应用和注意事项利尿剂的应用和注意事项(1)适应证适应证 适用于所有有症状的心衰患者，适用于所有有症状的心衰患者，即使无水肿，即使无水肿，但但NYHA级级HF 无症状性心衰，不必应用无症状性心衰，不必应用 以免：以免：血容量降低血容量降低 CO减少减少 神经内分泌激活神经内分泌激活 心衰药物的合理使用17利尿剂的应用和注意事项(1)适应证心衰药物的合理利尿剂的应用和注意事项利尿剂的应用和注意事项(2)u心衰心衰 体液潴留、肾功能不全时体液潴留、肾功能不全时 以襻利尿剂为合适以襻利尿剂为合适 速尿速尿20-40mg/d 逐渐增至尿量增加逐渐增至尿量增加 体重下降体重下降0.5-1.0kg/d 直至浮肿消退直至浮肿消退 再继续使用小剂量利尿剂再继续使用小剂量利尿剂 保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。心衰药物的合理使用18利尿剂的应用和注意事项(2)心衰 体液潴留、肾功能不全时心衰利尿剂的应用和注意事项利尿剂的应用和注意事项(3)u轻度心衰可用噻嗪类（双克）轻度心衰可用噻嗪类（双克）u中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿）中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿）u难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴u必要时可必要时可合用合用，因二者有，因二者有协同协同作用作用 心衰药物的合理使用19利尿剂的应用和注意事项(3)轻度心衰可用噻嗪类（双克）心衰药利尿剂的应用和注意事项利尿剂的应用和注意事项(4)u出现电介质失衡，应积极处理；出现电介质失衡，应积极处理；但利尿剂仍应继续使用；但利尿剂仍应继续使用；小剂量保钾利尿剂小剂量保钾利尿剂 比补充钾比补充钾/镁更为有效，更能耐受。镁更为有效，更能耐受。心衰药物的合理使用20利尿剂的应用和注意事项(4)出现电介质失衡，应积极处理；心衰利尿剂的应用和注意事项利尿剂的应用和注意事项(5)u出现低血压出现低血压/氮质血症时氮质血症时 应减慢利尿速度应减慢利尿速度 但仍应保持利尿但仍应保持利尿 心衰药物的合理使用21利尿剂的应用和注意事项(5)出现低血压/氮质血症时心衰药物的利尿剂的应用和注意事项利尿剂的应用和注意事项(6)u体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留；体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留；u利尿剂的剂量，应根据利尿剂的剂量，应根据体重体重的变化进行调整；的变化进行调整；u同时合用同时合用ACEI和和 阻滞剂阻滞剂，可减少病人对利尿，可减少病人对利尿剂的需要；剂的需要；心衰药物的合理使用22利尿剂的应用和注意事项(6)体液潴留被控制，仍应维持，防止再利尿剂的应用和注意事项利尿剂的应用和注意事项(7)u利尿剂抵抗，可用下列方法克服：，可用下列方法克服：口服者改为静脉途径；口服者改为静脉途径；联合二种利尿剂；联合二种利尿剂；联合使用增加肾血流量的药物。联合使用增加肾血流量的药物。心衰药物的合理使用23利尿剂的应用和注意事项(7)利尿剂抵抗，可用下列方法克服：心利尿剂治疗的副反应利尿剂治疗的副反应 (1)u电介质丢失：电介质丢失：利尿剂可引起利尿剂可引起 低钾和低镁可导致严重心律失常，低钾和低镁可导致严重心律失常，尤其是在应用洋地黄时；尤其是在应用洋地黄时；二种利尿剂合用，二种利尿剂合用，电介质丢失的危险性增加；电介质丢失的危险性增加；合并使用合并使用ACEI或保钾利尿剂，或保钾利尿剂，可防止大多数心衰病人的电介质丢失。可防止大多数心衰病人的电介质丢失。心衰药物的合理使用24利尿剂治疗的副反应 (1)心衰药物的合理使用24利尿剂治疗的副反应利尿剂治疗的副反应 (2)u神经激素的激活：神经激素的激活：利尿剂可增加神经激素的活性，利尿剂可增加神经激素的活性，促使神经激素的激活：促使神经激素的激活：可增加电介质的丢失，可增加电介质的丢失，心衰药物的合理使用25利尿剂治疗的副反应 (2)神经激素的激活：心衰药物的合理使利尿剂应用要点利尿剂应用要点u 记录记录24h进出量：进出量：与测体重与测体重/d一样重要，是评估体液平衡的一种有价一样重要，是评估体液平衡的一种有价值的方法。值的方法。可用来调整利尿剂的用量。可用来调整利尿剂的用量。u 了解病人每日饮食中食盐的摄入量了解病人每日饮食中食盐的摄入量 有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。u 及时补充钾盐、镁盐及时补充钾盐、镁盐 以预防低钾所导致的各种心律失常以预防低钾所导致的各种心律失常。心衰药物的合理使用26利尿剂应用要点 记录24h进出量：心衰药物的合理使用26利尿剂应用要点利尿剂应用要点u应用利尿剂临床四要点应用利尿剂临床四要点 所有有症状性心衰均应给予利尿剂所有有症状性心衰均应给予利尿剂；利尿剂必需与利尿剂必需与ACE I合用；合用；利尿剂一般应无限期使用；利尿剂一般应无限期使用；。摸索缓解症状的最小维持量摸索缓解症状的最小维持量心衰药物的合理使用27利尿剂应用要点应用利尿剂临床四要点。摸索缓解症状的最小维持量心衰心衰 的的ACEI治疗治疗心衰药物的合理使用28心衰 的ACEI治疗心衰药物的合理使用28ACEI治疗治疗HF概要概要u全部有症状、无症状性全部有症状、无症状性HF（LVEF35-40%）都应接受都应接受ACEI的治疗的治疗 且需无限期、终身应用且需无限期、终身应用u除非患者：除非患者：不能耐受不能耐受 有禁忌证有禁忌证 急性心衰急性心衰 低血压低血压 心衰药物的合理使用29ACEI治疗HF概要全部有症状、无症状性HF（LVEFACEI治疗心衰的作用治疗心衰的作用(1)ACE I -ATAT AT生成生成 -神经内分泌神经内分泌 心脏的不利作用心脏的不利作用 心衰药物的合理使用30ACEI治疗心衰的作用(1)ACE I心衰药物的合理使用ACEI治疗心衰的作用治疗心衰的作用(2)ACE I 激肽酶激肽酶 激肽酶失活激肽酶失活 缓激肽降解缓激肽降解 BK 介导介导 缓激肽生成缓激肽生成 前列腺素的合成前列腺素的合成心衰药物的合理使用31ACEI治疗心衰的作用(2)ACEI的应用和注意事项（的应用和注意事项（1）u 从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。u卡托普利卡托普利 6.25mg/d，u依那普利依那普利 2.5 mg/d，u以后每隔以后每隔 3-7 d倍增，至最大耐受量或靶剂量。倍增，至最大耐受量或靶剂量。心衰药物的合理使用32ACEI的应用和注意事项（1）从小剂量开始，如能耐受，逐步ACEI的应用和注意事项（的应用和注意事项（2）u欧洲心脏病学会推荐的欧洲心脏病学会推荐的靶剂量靶剂量为：为：u依那普利依那普利 5-10 mg，bid，u培哚普利培哚普利 4 mg/d，u卡托普利卡托普利 25-50 mg tid。心衰药物的合理使用33ACEI的应用和注意事项（2）欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：ACEI的应用和注意事项（的应用和注意事项（3）uACEI在增量过程中如出现：在增量过程中如出现：u低血压或低灌注状态低血压或低灌注状态(如肾功能变化，脑缺血症状如肾功能变化，脑缺血症状)应首先将利尿剂减量，应首先将利尿剂减量，停用对心衰无价值的停用对心衰无价值的VD：-RB、Ca-A、等。等。u轻度肾功能受损，仍可继续应用。轻度肾功能受损，仍可继续应用。尿素氮尿素氮 12mmol/L 肌酐肌酐 200 mol/L 血钾血钾5.5mmol/L心衰药物的合理使用34ACEI的应用和注意事项（3）ACEI在增量过程中如出现：心 ACEI的应用和注意事项（的应用和注意事项（4）治疗通常要治疗通常要1-2个月后才见到症状改善个月后才见到症状改善。治疗可减少疾病的危险性，即使病人症治疗可减少疾病的危险性，即使病人症状并无改善。状并无改善。撒除撒除ACEI可能会导致症状恶化可能会导致症状恶化。心衰药物的合理使用35 ACEI的应用和注意事项（4）治疗通常要1-2个月ACEI的应用和注意事项（的应用和注意事项（5）u下列情况应审慎使用或不用：下列情况应审慎使用或不用：SBP80mmHg，肌酐明显升高肌酐明显升高 Cr3mg/dl，血钾增高血钾增高 K5.5mmol/L，双侧肾动脉狭窄。双侧肾动脉狭窄。心衰药物的合理使用36ACEI的应用和注意事项（5）下列情况应审慎使用或不用：心衰ACEI治疗的危险性（治疗的危险性（1）u由于由于AT抑制，可产生：抑制，可产生：低血压，低血压，肾功能恶化，肾功能恶化，钾潴留；钾潴留；u由于缓激肽降解受影响，可致使：由于缓激肽降解受影响，可致使：咳嗽，咳嗽，血管性水肿。血管性水肿。心衰药物的合理使用37ACEI治疗的危险性（1）心衰药物的合理使用37ACEI治疗的危险性（治疗的危险性（2）首剂低血压反应，首剂低血压反应，重复给予同样剂量时不一定出现症状，重复给予同样剂量时不一定出现症状，谨慎的办法是：谨慎的办法是：减少利尿剂量减少利尿剂量 放宽对盐的限制放宽对盐的限制 早期出现症状性低血压的病人，早期出现症状性低血压的病人，只要病人没有明显的体液潴留，只要病人没有明显的体液潴留，多数仍适合于多数仍适合于ACE I 长期使用。长期使用。心衰药物的合理使用38ACEI治疗的危险性（2）心衰药物的合理使用38ACEI治疗的危险性（治疗的危险性（3）肾功能恶化、肾功能恶化、补钾、补钾、应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症，应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症，尤其是合并糖尿的患者。尤其是合并糖尿的患者。钾潴留钾潴留心衰药物的合理使用39ACEI治疗的危险性（3）钾潴留心衰药物的合理使用39ACEI治疗的危险性（治疗的危险性（4）u 与缓激肽的积聚有关。与缓激肽的积聚有关。发生率发生率5-15%；特点为干咳，通常在治疗几个月内发生，特点为干咳，通常在治疗几个月内发生，于停药于停药1-2周内消失，再用则症状复现；周内消失，再用则症状复现；如干咳不严重，应鼓励继续用药，如干咳不严重，应鼓励继续用药，持续咳嗽，影响生活，则改用持续咳嗽，影响生活，则改用AT-RA。咳嗽咳嗽心衰药物的合理使用40ACEI治疗的危险性（4）与缓激肽心衰的心衰的阻滞剂治疗阻滞剂治疗心衰药物的合理使用41心衰的阻滞剂治疗心衰药物的合理使用41两个试验uCibis-】降低uMERIT-HF u比索洛尔美托洛尔u总死亡率降低卒死降低因心衰死亡降低心衰药物的合理使用42两个试验Cibis-】降低心衰药物的合理使用42心衰病人心衰病人阻滞剂治疗阻滞剂治疗【心衰心衰】交感神经激活交感神经激活 NE外周血管收缩外周血管收缩 心肌细胞自律性心肌细胞自律性 心肌肥厚心肌肥厚 心肌缺血心肌缺血 BP 诱发心律失常诱发心律失常 遏制遏制/逆转逆转-RB -内源性神经激素所致的有害作用内源性神经激素所致的有害作用心衰药物的合理使用43心衰病人阻滞剂治疗【心衰】心衰药物的合理使用43阻滞剂治疗心衰的作用阻滞剂治疗心衰的作用【-RB】1受体密度上调受体密度上调正性肌力作用正性肌力作用 LVEF 阻滞剂初期可能使心衰恶化，阻滞剂初期可能使心衰恶化，用药后用药后2-3个月可改善症状，个月可改善症状，这种这种 急性药理效应急性药理效应 与长期效果完全不同与长期效果完全不同，是由于心室重塑改善的结果。是由于心室重塑改善的结果。心衰药物的合理使用44阻滞剂治疗心衰的作用【-RB】心衰药物的合理使用44-RB治疗治疗HF的适应证的适应证u所有无症状性所有无症状性HF，LVEF35-40%；u病情稳定的病情稳定的、级级LHF 患者；患者；u糖尿病糖尿病HF者，更能降低发病和死亡率，者，更能降低发病和死亡率，心衰药物的合理使用45-RB治疗HF的适应证所有无症状性HF，LVEF35-4-RB治疗治疗HF的禁忌证的禁忌证u症状不稳定者症状不稳定者u症状性心动过缓症状性心动过缓u支气管痉挛支气管痉挛u严重传导阻滞严重传导阻滞心衰药物的合理使用46-RB治疗HF的禁忌证症状不稳定者心衰药物的合理使用46 -RB的应用和注意事项的应用和注意事项u应从极小剂量开始，应从极小剂量开始，u如能耐受，每如能耐受，每2-4周，剂量倍增，周，剂量倍增，u直至达到最大耐受量或靶剂量；直至达到最大耐受量或靶剂量；u 美多心安美多心安 6.25mg qdu 卡维地洛卡维地洛 3.125mg Bidu 比索洛尔比索洛尔 3.125mg qd心衰药物的合理使用47-RB的应用和注意事项应从极小剂量开始，心衰药物的合理使 -RB的应用和注意事项的应用和注意事项u早期出现早期出现-RB的副作用的副作用 一般不需中断治疗一般不需中断治疗 85-90%的病人的病人 均能耐受均能耐受短期、长期治疗短期、长期治疗心衰药物的合理使用48-RB的应用和注意事项早期出现-RB的副作用心衰药物的 -RB的应用和注意事项的应用和注意事项u药物的临床效果通常要在药物的临床效果通常要在2-3个月后才变得明显个月后才变得明显，u对治疗反应不佳，不能改善症状，也应对治疗反应不佳，不能改善症状，也应保持治疗保持治疗，应其能应其能 减少主要临床事件的危险性，减少主要临床事件的危险性，减少对疾病进展的危险性。减少对疾病进展的危险性。心衰药物的合理使用49 -RB的应用和注意事项药物的临床效果通常要在2-3 阻滞剂治疗的副反应阻滞剂治疗的副反应 尤其是同时阻断尤其是同时阻断 1受体的受体的-RB 症状出现在首剂或增量后症状出现在首剂或增量后24-48h内；内；将将ACE I、-RB或或VD安排在不同的时间内服用，可减安排在不同的时间内服用，可减少低血压反应发生；少低血压反应发生；出现低血压反应，可临时减少出现低血压反应，可临时减少ACE I、VD的剂量；的剂量；在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量，因在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量，因有增加体液潴留的可能性。有增加体液潴留的可能性。1.低血压：低血压：心衰药物的合理使用50阻滞剂治疗的副反应 尤-阻滞剂治疗的副反应阻滞剂治疗的副反应u2.体液潴留和心衰恶化体液潴留和心衰恶化：-RB在开始治疗后在开始治疗后 3-5d，可能有体重增加，可能有体重增加，如不予处理，如不予处理，1-2w可产生体液潴留，可产生体液潴留，严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重恢因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重恢复到治疗前水平；复到治疗前水平；治疗前就有体液潴留者，治疗前就有体液潴留者，-RB治疗期间产生水肿的可治疗期间产生水肿的可能性更大，能性更大，因此，因此，在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态；在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态；2.体液潴留和心衰恶化体液潴留和心衰恶化：心衰药物的合理使用51-阻滞剂治疗的副反应2.体液潴留和心衰恶化：2.体液潴 阻滞剂治疗的副反应阻滞剂治疗的副反应u3.心动过缓和心脏阻滞：心动过缓和心脏阻滞：通常无症状，严重者可引起症状性低血压；通常无症状，严重者可引起症状性低血压；小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞，小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞，但随剂量但随剂量，副作用，副作用到到5-10%，如心率如心率50bpm，应减，应减量，量，如出现如出现、度度AVB，应停用。，应停用。3.心动过缓和心脏阻滞：心动过缓和心脏阻滞：心衰药物的合理使用52阻滞剂治疗的副反应3.心动过缓和心脏阻滞：3.心动过缓要点要点 所有所有病情稳定的病情稳定的 左心衰竭患者左心衰竭患者 都必须都必须 除非除非 应用应用-RB 不能耐受有禁忌证不能耐受有禁忌证 心衰药物的合理使用53要点 要点要点支气管哮喘支气管哮喘 SSS 严重严重AVB者者应应禁禁用用心室率心室率60bpm者者 心室率心室率50bpm者者慎慎用用 减减量量心衰药物的合理使用54要点支气管哮喘 SSS 严重要点要点治疗治疗 应从应从极小剂量开始极小剂量开始 逐渐逐渐增量增量病人病人 能耐受能耐受 不能耐受不能耐受 85-90%10-15%心衰药物的合理使用55要点治疗心衰药物的合理使用55要点要点 治疗初期治疗初期 可能有可能有症状恶化症状恶化 应首先应首先调整剂量调整剂量利尿剂利尿剂 ACEI能耐受者能耐受者2-3月后效果才明显月后效果才明显心衰药物的合理使用56要点 治疗初期心衰药物的合理使用56心衰的洋地黄治疗心衰的洋地黄治疗心衰药物的合理使用57心衰的洋地黄治疗心衰药物的合理使用57 洋地黄治疗心衰概要洋地黄治疗心衰概要 洋地黄洋地黄 正性肌力正性肌力 神经内分泌作用神经内分泌作用 降低降低 增强增强 SNS和和RAS 迷走神经迷走神经 活性活性 张力张力洋地黄洋地黄心衰药物的合理使用58 洋地黄治疗心衰概要 洋地黄心洋地黄治疗心衰的作用洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄洋地黄 -心肌细胞心肌细胞 Na+-K+AT P 酶活性酶活性减少减少 Na+K+外流外流 内流内流导致导致 细胞内细胞内Na+增加增加 肌浆网肌浆网Ca2+释放释放由于由于Na+-Ca2+交换交换 更更 多多 的的 Ca2+收缩蛋白收缩蛋白 收缩力收缩力洋地黄治疗心衰的作用洋地黄治疗心衰的作用心衰药物的合理使用59洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄 -心肌细胞 洋地黄治疗心衰的作用洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄洋地黄 -迷走传入神经迷走传入神经 Na+-K+ATP 酶活性酶活性 +压力感受器敏感性压力感受器敏感性 -CNS-交感冲动的传出交感冲动的传出 -心室率心室率心衰药物的合理使用60洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄治疗心衰的作用洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄洋地黄 -肾脏肾脏Na+-K+ATP酶活性酶活性肾脏对钠重吸收肾脏对钠重吸收 肾小管远端排钠肾小管远端排钠 从而从而 肾素分泌肾素分泌利尿剂协同作用利尿剂协同作用 利尿利尿 体液潴留体液潴留心衰药物的合理使用61洋地黄治疗心衰的作用 洋地黄治疗的适应证洋地黄治疗的适应证地高辛地高辛 仅能缓解症状仅能缓解症状没有理由早期使用没有理由早期使用当应用当应用ACEI -RB症状仍持续存在症状仍持续存在地高辛是最适合应用的药物地高辛是最适合应用的药物地高辛地高辛心衰药物的合理使用62洋地黄治疗的适应证地高辛地高辛心衰药物的合理使用62洋地黄在治疗的适应证洋地黄在治疗的适应证 地高辛地高辛 不用于不用于 急性心衰急性心衰 通常通常是静脉用药是静脉用药 除非病人有除非病人有快速房颤快速房颤可作为可作为长期治疗策略长期治疗策略的一部分的一部分心衰药物的合理使用63洋地黄在治疗的适应证 地高辛心洋地黄的应用和注意事项洋地黄的应用和注意事项 起始和维持起始和维持剂量剂量 通常是通常是 0.25mg/d，0.125mg/d-qod 也可能是合适的也可能是合适的特别是年龄特别是年龄 70岁肾功能减退者岁肾功能减退者 控制房颤患者心室率控制房颤患者心室率 有时需增加剂量有时需增加剂量地高辛地高辛心衰药物的合理使用64洋地黄的应用和注意事项 地高辛心衰药物的合理使用64洋地黄治疗的副反应洋地黄治疗的副反应主要毒性反应主要毒性反应 心律失常心律失常 胃肠道症状胃肠道症状 神经毒性症状神经毒性症状通常与血清地高辛浓度通常与血清地高辛浓度 2ng/ml有关，有关，浓度较低时也可发生浓度较低时也可发生低钾低钾 低镁低镁 甲功甲功 更易发生更易发生心衰药物的合理使用65洋地黄治疗的副反应主要毒性反应 心衰药物的合理使用65洋地黄治疗的副反应洋地黄治疗的副反应合并使用合并使用奎尼丁奎尼丁 维拉帕米维拉帕米 安体舒通安体舒通 普罗帕酮普罗帕酮 胺碘酮胺碘酮 可增加洋地黄中毒的可能性可增加洋地黄中毒的可能性应用这些药物同时应用这些药物同时地高辛剂量应减少地高辛剂量应减少合并使用合并使用心衰药物的合理使用66洋地黄治疗的副反应合并使用合并使用心衰药物的合理使用66要点要点 洋地黄洋地黄 通常在通常在 ACEI、利尿剂、利尿剂、阻滞剂阻滞剂 之后之后 应用应用 除非除非急性左心衰竭急性左心衰竭心衰药物的合理使用67要点 洋地黄要点要点洋地黄洋地黄 最适用于最适用于房颤房颤心室率快心室率快心衰药物的合理使用68要点心衰药物的合理使用68要点要点洋地黄洋地黄【不提高生存率【不提高生存率】【可改善症状】【可改善症状】【对死亡率的影响中性】【对死亡率的影响中性】【缩短住院周期【缩短住院周期】【减少住院次数【减少住院次数】DIG实验？实验？心衰药物的合理使用69要点心衰药物的合理使用69 心衰病人血管扩张剂应用心衰病人血管扩张剂应用心衰药物的合理使用70 心衰药物的合理使用70血扩剂治疗心衰的概要血扩剂治疗心衰的概要 心室心室 心室心室 瓣膜瓣膜 容积容积 压力压力 射血射血 返流返流这种有利的血液动力学效应这种有利的血液动力学效应有助于心衰急性失代偿期治疗有助于心衰急性失代偿期治疗 静脉扩张剂静脉扩张剂 动脉扩张剂动脉扩张剂心衰药物的合理使用71血扩剂治疗心衰的概要 静脉扩张剂 心衰药物的合理使用71要点要点 病情病情 较轻者较轻者 较重者较重者 选用口服制剂选用口服制剂 选用静脉制剂选用静脉制剂 消心痛消心痛.丽珠欣乐丽珠欣乐.鲁南欣康鲁南欣康 酚妥拉明酚妥拉明.硝普钠硝普钠 VD性头痛性头痛 可发生可发生 低血压反应低血压反应 了解反应了解反应 应及时应及时 监测血压监测血压心衰药物的合理使用72要点 心衰病人心衰病人ATRA的应用的应用心衰药物的合理使用73心衰病人ATRA的应用心衰药物的合理使用73AT受体拮抗剂治疗心衰的概要受体拮抗剂治疗心衰的概要血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂阻断阻断RAS ACEI途径途径 糜酶途径糜酶途径生成的生成的AT但不抑制激肽酶但不抑制激肽酶 可产生可产生ACEI的各种有益作用而无的各种有益作用而无ACEI的副作用的副作用心衰药物的合理使用74AT受体拮抗剂治疗心衰的概要血管紧张素受体拮抗剂心衰药物的AT受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗HF的适应证的适应证 未使用未使用ACEI的心衰病人的心衰病人 只有不能耐受只有不能耐受ACEI如顽固性咳嗽时如顽固性咳嗽时 不应当首先使用不应当首先使用AT1-RA。才有理由用才有理由用AT1-RA 来替来替 代代ACEI。原来能耐受原来能耐受ACEI者，者，心衰伴有高血压、高尿酸血症者心衰伴有高血压、高尿酸血症者，也不应用也不应用AT1-RA 来替代来替代 更适合更适合 AT1-RA。ACEI。没有证据表明没有证据表明AT1-RA 治疗心衰的效果治疗心衰的效果与与ACEI相同或优于相同或优于ACEI心衰药物的合理使用75AT受体拮抗剂治疗HF的适应证 AT受体拮抗剂治疗的副反应受体拮抗剂治疗的副反应 AT 1-RA与与 A C E I一样一样 也可能也可能产生产生 低血压低血压 肾功能恶化肾功能恶化 高钾血症高钾血症心衰药物的合理使用76AT受体拮抗剂治疗的副反应 心衰病人醛固酮拮抗剂的应用心衰病人醛固酮拮抗剂的应用心衰药物的合理使用77心衰病人醛固酮拮抗剂的应用心衰药物的合理使用77安体舒通治疗心衰的作用安体舒通治疗心衰的作用 抑制抑制 逆转逆转 维持维持 延缓延缓 醛固酮醛固酮 心脏重构心脏重构 电介质平衡电介质平衡 心衰进程心衰进程 长期应使用长期应使用ACEIACEI醛固酮水平不能持续稳定地醛固酮水平不能持续稳定地“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”现象现象合用醛固酮拮抗剂合用醛固酮拮抗剂 是一种很好的联合是一种很好的联合心衰药物的合理使用78安体舒通治疗心衰的作用长期应使用ACEI醛固酮水平不能持续稳安体舒通治疗的副反应安体舒通治疗的副反应男性乳房发育男性乳房发育安体舒通安体舒通+ACEI+ACEI+钾盐钾盐 高钾血症高钾血症小剂量小剂量安体舒通安体舒通50mg/d+50mg/d+ACEI ACEI+襻利尿剂襻利尿剂 高钾血症高钾血症不引起不引起心衰药物的合理使用79安体舒通治疗的副反应男性乳房发育不引起心衰药物的合理使用79要点要点 逆转逆转 延缓延缓 适用于重度心衰患者适用于重度心衰患者 与合用与合用 应定期监测血钾水平应定期监测血钾水平安体舒通安体舒通心脏重构心脏重构心衰进程心衰进程心衰药物的合理使用80要点 逆转 心衰病人钙拮抗剂的应用心衰病人钙拮抗剂的应用心衰药物的合理使用81心衰病人钙拮抗剂的应用心衰药物的合理使用81心衰病人应用钙拮抗剂概要心衰病人应用钙拮抗剂概要 CaACaA 扩张扩张体循环体循环 冠状循环冠状循环 阻力血管阻力血管 可改善心功能可改善心功能缓解心肌缺血缓解心肌缺血短效的短效的CaACaA不但不改善症状不但不改善症状 不增加运动耐受性不增加运动耐受性还引起不良的心血管反应还引起不良的心血管反应心衰药物的合理使用82心衰病人应用钙拮抗剂概要 CaA可改善心功能短效的CaA心衰要点要点u短效心痛定不宜用于心衰患者，短效心痛定不宜用于心衰患者，u是因其可是因其可激活激活并有并有负性肌力负性肌力作用。作用。u长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的u波依定波依定u络活喜络活喜心衰药物的合理使用83要点短效心痛定不宜用于心衰患者，心衰药物的合理使用83非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物心衰药物的合理使用84非洋地黄类正性肌力药物心衰药物的合理使用84概要概要正性肌力药物正性肌力药物 激动剂激动剂 磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶抑制 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 米力农米力农dopamine dobutamine milrinonedopamine dobutamine milrinoneu间断使用间断使用心衰药物的合理使用85概要正性肌力药物心衰药物的合理使用85正性肌力药物的作用正性肌力药物的作用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农多巴胺、多巴酚丁胺、米力农通过心肌细胞内通过心肌细胞内环磷酸腺苷（环磷酸腺苷（cAMPcAMP）浓度）浓度使心肌收缩力使心肌收缩力心衰药物的合理使用86正性肌力药物的作用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农心衰药物的合理使正性肌力药物的作用途径正性肌力药物的作用途径 米力农米力农 通过抑制通过抑制 cAMP cAMP降解降解 使细胞内使细胞内cAMPcAMP 正性肌力药物的作用途径正性肌力药物的作用途径心衰药物的合理使用87正性肌力药物的作用途径正性肌力药物的作用途径心衰药物正性肌力药物的作用正性肌力药物的作用-多巴胺多巴胺小剂量（小剂量（2-5g./kg2-5g./kg-1-1.min.min-1-1）：）：兴奋受多巴胺受体兴奋受多巴胺受体(DA(DA1 1)，扩张肾血管，扩张肾血管，兴奋多巴胺受体兴奋多巴胺受体(DA(DA2 2)，抑制，抑制NENE和和ALDALD的释放，的释放，并且排钠利尿。并且排钠利尿。中等量（中等量（6-15g./kg6-15g./kg-1-1.min.min-1-1）：）：主要兴奋心脏主要兴奋心脏1 1受体，心肌收缩力受体，心肌收缩力，扩张冠脉，扩张冠脉，CO 30-40%CO 30-40%。大剂量（大剂量（20g./kg20g./kg-1-1.min.min-1-1）：）：主要兴奋主要兴奋受体，缩血管效应占优势，受体，缩血管效应占优势，SVR SVR，COCO，尿量，尿量。心衰药物的合理使用88正性肌力药物的作用-多巴胺心衰药物的合理使用88正性肌力药物的作用正性肌力药物的作用-多巴酚丁胺多巴酚丁胺强烈兴奋强烈兴奋1 1受体，受体，增快心率和增加外周阻力的作用较弱，增快心率和增加外周阻力的作用较弱，正性肌力作用强于多巴胺。正性肌力作用强于多巴胺。心衰药物的合理使用89正性肌力药物的作用-多巴酚丁胺心衰药物的合理使用89正性肌力药物的作用正性肌力药物的作用-米力农米力农 首次首次25-50g/kg25-50g/kg（或（或2-8mg/2-8mg/次）缓慢静注，次）缓慢静注，然后以然后以0.25-1.0g/kg0.25-1.0g/kg-1-1.min.min-1-1持续静滴。持续静滴。10-15 min 10-15 min 达作用高峰，作用持续达作用高峰，作用持续3h3h。强心作用是氨力农的倍，强心作用是氨力农的倍，选择性松弛血管平滑肌，选择性松弛血管平滑肌，扩张动静脉血管床，扩张动静脉血管床，降低冠脉和肺血管阻力，降低冠脉和肺血管阻力，可改善症状，改善心功能。可改善症状，改善心功能。但死亡率增高。但死亡率增高。心衰药物的合理使用90正性肌力药物的作用-米力农 首次25-50g/kg正性肌力药物的适应证正性肌力药物的适应证uu用于急性心衰用于急性心衰uu心脏手术后心肌抑制性心衰心脏手术后心肌抑制性心衰uu心脏移植前短期支持治疗心脏移植前短期支持治疗uu顽顽固固性性心心衰衰对对利利尿尿剂剂、VDVD剂剂、地地高高辛辛等等综综合合治治疗疗无效时无效时uu目目前前取取得得共共识识的的是是，除除地地高高辛辛以以外外，所所有有其其他他正正性肌力药物，仅限于终末期心衰性肌力药物，仅限于终末期心衰心衰药物的合理使用91正性肌力药物的适应证用于急性心衰心衰药物的合理使用91非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，目前在由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，目前在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物(在家中、门诊部或临时输液室在家中、门诊部或临时输液室)。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。在医疗实践中，有些病人休息时心衰症状十分顽固，以在医疗实践中，有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。期静脉给药是值得的。心衰药物的合理使用92非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担谢谢 谢谢 ！心衰药物的合理使用93谢 谢 ！心衰药物的合理使用93