无创正压通气NIPPV在临床中的应用培训ppt课件

无无创正正压通气通气NIPPVNIPPV在在临床中的床中的应用用无创正压通气NIPPV在临床中的应用概概 念念 n无创通气（无创通气（Non-Invasive Ventilation,NIVNon-Invasive Ventilation,NIV）是是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。n无创正压通气（无创正压通气（Non-Invasive Positive Non-Invasive Positive Pressure VentilationPressure Ventilation，NIPPVNIPPV）是目前最常用是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正面罩进行的正压通气。压通气。2无创正压通气NIPPV在临床中的应用概 念 无创通气（Non-Invasive Ventil BiPAP（Bilevel Positive Air Pressure）通气）通气 是一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种是一种对有自主性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气模式，它和经鼻或面罩无创正压通气模式，它和经鼻或面罩CPAP（Continuous Positive Airway Pressure）、）、经鼻或面罩经鼻或面罩PSV（Pressure Surport Ventilation）同）同属于属于NIPAP，不同的是，不同的是CPAP的吸气正压（的吸气正压（IPAP）和呼）和呼气压力（气压力（EPAP）相同，面）相同，面BiPAP的吸气压大于呼气压，的吸气压大于呼气压，PSV的的EPAP=0。3无创正压通气NIPPV在临床中的应用 BiPAP（Bilevel Positive Air BiPAP通气不同于通气不同于BIPAP(Biphasic Positive air pressure)通气，后者是对气管通气，后者是对气管插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据呼吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压据呼吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压力，从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通力，从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通气需要，它是一种有创通气。气需要，它是一种有创通气。4无创正压通气NIPPV在临床中的应用 BiPAP通气不同于BIPAP(Biph 自自19世纪世纪50年代以来，在治疗呼吸衰竭时，经气年代以来，在治疗呼吸衰竭时，经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为机械通管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为机械通气治疗的首选途径。至气治疗的首选途径。至20世纪世纪80年代初期，随着对有年代初期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入，以及传感技术创通气所带来严重副作用认识的深入，以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼吸道正压（吸道正压（CPAP）和间歇正压通气（）和间歇正压通气（IPPV）的应用）的应用才逐渐增多。才逐渐增多。20世纪世纪90年代以来，大规模的随机对照年代以来，大规模的随机对照临床研究，进一步证实了无创正压通气（临床研究，进一步证实了无创正压通气（NIPPV）的）的有效性和可依从性，认为有效性和可依从性，认为NIPPV在各种慢性呼衰和急在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。性呼衰的治疗中占有重要位置。5无创正压通气NIPPV在临床中的应用 自19世纪50年代以来，在治疗呼吸衰竭时，无创通气的另一重要进展是随着机械通气无创通气的另一重要进展是随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机械技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善生活质量的重要措施之一。生活质量的重要措施之一。6无创正压通气NIPPV在临床中的应用 无创通气的另一重要进展是随着机械通气技术的机械通气的目的机械通气的目的1、改善肺泡低通气、改善肺泡低通气2、改善气体交换、改善气体交换3、纠正低氧血症、纠正低氧血症4、纠正呼吸性酸中毒、纠正呼吸性酸中毒5、缓解呼吸窘迫、缓解呼吸窘迫6、降低呼吸肌作功及氧耗、降低呼吸肌作功及氧耗7、缓解呼吸肌疲劳、缓解呼吸肌疲劳7无创正压通气NIPPV在临床中的应用机械通气的目的7无创正压通气NIPPV在临床中的应用 机械通气的目的机械通气的目的8、改变压力改变压力容积的关系容积的关系9、预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张10、改善肺顺应性、改善肺顺应性11、预防和减少肺进一步损伤、预防和减少肺进一步损伤12、便于肺和气道的修复和愈合、便于肺和气道的修复和愈合13、避免并发症、避免并发症8无创正压通气NIPPV在临床中的应用 机械通气的目的8、改变压力容积的关系8无创NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制治疗呼吸衰竭的作用机制 无创正压通气（无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力理生理的主要环节均有影响。吸气气道压力（IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道正压（气道正压（EPAP）能解除上气道的阻塞，改）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气末正压善氧合及通过克服内源性呼气末正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。9无创正压通气NIPPV在临床中的应用NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制 无创正呼吸衰竭呼吸衰竭高碳酸血症性高碳酸血症性VT下降下降呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸功耗增加呼吸功耗增加低氧血症性低氧血症性通气通气/血流失调血流失调肺内分流增加肺内分流增加IPAPIPAPEPAP10无创正压通气NIPPV在临床中的应用呼吸衰竭高碳酸血症性VT下降呼吸肌疲劳低氧血症性通气/血流失NIPPV患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证一一.患者的选择：患者的选择：有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好的通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血液动力学较稳定。液动力学较稳定。11无创正压通气NIPPV在临床中的应用NIPPV患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证一.患者的选择二二.NIPPV的优缺点的优缺点优优 点点n保留气道加温、湿化和免疫保留气道加温、湿化和免疫功能功能n避免有创通气并发症避免有创通气并发症n避免口鼻粘膜、声带的损伤避免口鼻粘膜、声带的损伤n减少或避免减少或避免VAP的发生的发生n保持说话、咳嗽、进食能力保持说话、咳嗽、进食能力n减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用n痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机n可间断使用，家庭使用和长可间断使用，家庭使用和长期使用期使用n减少减少ICU费用及住院费用费用及住院费用缺缺 点点n吸气相压力较低吸气相压力较低n不易密闭易漏气不易密闭易漏气n死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸n胃肠胀气胃肠胀气n面部损伤面部损伤n不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流n加温、加湿、加温、加湿、FiO2调节调节不充分不充分 12无创正压通气NIPPV在临床中的应用二.NIPPV的优缺点优 点缺 点12无创正压通三三.NIPPV的并发症的并发症1、气压伤；、气压伤；2、血液动力学不稳定；、血液动力学不稳定；3、吞气症；、吞气症；4、胃内容物的吸入；、胃内容物的吸入；5、通气不足需气管插管。、通气不足需气管插管。13无创正压通气NIPPV在临床中的应用三.NIPPV的并发症1、气压伤；13无创正压通气NIPP四四.NIPPV的禁忌证的禁忌证 1、心跳、呼吸骤停者；、心跳、呼吸骤停者；2、气胸；、气胸；3、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律 失常）；失常）；4、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管 的指征）；的指征）；5、非、非CO2储留引起的意识障碍者；储留引起的意识障碍者；6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者.14无创正压通气NIPPV在临床中的应用四.NIPPV的禁忌证 1、心跳、呼吸骤停者；14无创无创通气与有创通气的比较无创通气与有创通气的比较 无创通气无创通气 有创通气有创通气连接方法连接方法 鼻面罩或接口器鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开气管插管或气管切开死死 腔腔 增增 大大 减减 小小密封紧固性密封紧固性 较较 差差 好好同步触发同步触发 较较 差差 较较 好好吸气压力吸气压力 较较 低低 较较 高高辅助通气保证辅助通气保证 较较 低低 较较 高高病人舒适性及配合病人舒适性及配合 要求高要求高 要求低要求低清除分泌物清除分泌物 困困 难难 容容 易易入睡后上气道阻塞入睡后上气道阻塞 有有 无无15无创正压通气NIPPV在临床中的应用无创通气与有创通气的比较 无创正压通气（无创正压通气（NIPPVNIPPV）的临床应用）的临床应用一、一、NIPPVNIPPV在在COPDCOPD呼衰患者中的应用呼衰患者中的应用 COPD呼呼衰衰的的重重要要呼呼吸吸生生理理改改变变为为：气气道道阻阻力力增增高高，呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动增增强强，肺肺动动态态过过度度充充气气和和形形成成内内源源性性呼呼气气末末正正压压（PEEPi），呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳等等。PEFPi的的存存在在使使呼呼吸吸功功显显著著增增加加，克克服服PEEPi所所需需的的呼呼吸吸功功约约占占总总呼呼吸吸功功的的43%5%，COPD缓缓解解期期患患者者PEEPi平平均均为为2.41.6cmH2O，而而急急性性加加重重期期患患者者PEEPi为为6.52.5cmH2O，PEEPi是是导导致致呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳的的重重要要因因素素之一。之一。16无创正压通气NIPPV在临床中的应用无创正压通气（NIPPV）的临床应用一、NIPPV在COP COPD患患者者在在常常规规治治疗疗基基础础上上，早早期期应应用用NIPPV治治疗疗可可减减轻轻呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳，降降低低呼呼吸吸功功耗耗，防防止止呼呼吸吸生生理理功功能能的的进进一一步步恶恶化化，保保护护各各重重要要脏脏器器的的功功能能，避避免免或或减减少少气气管管插插管管率率。压压力力支支持持通通气气（PSV）主主要要辅辅助助和和支支持持患患者者的的自自主主呼呼吸吸，增增加加肺肺泡泡通通气气。适适当当的的持持续续呼呼吸吸道道正正压压（CPAP）（低低于于85%的的PEEPi）能能有有效效抵抵消消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。而显著降低吸气负荷和呼吸功。17无创正压通气NIPPV在临床中的应用 COPD患者在常规治疗基础上，早期应用NI NIPPV正正成成为为COPD呼呼衰衰患患者者的的一一线线治治疗疗方方法法，联联合合应应用用PSV+CPAP治治疗疗COPD的的疗疗效效肯肯定定，但但同同时时合合并并严严重重肺肺炎炎或心衰时效果差，多需有创通气。或心衰时效果差，多需有创通气。18无创正压通气NIPPV在临床中的应用 NIPPV正成为COPD呼衰患者的一线治 COPD稳稳定定期期是是否否需需NIPPV治治疗疗，目目前前尚尚有有争争论论，对对是是否否降降低低COPD患患者者的的死死亡亡率率，尚尚无无研研究究证证实实。但但COPD患患者者合合并并有睡眠呼吸紊乱，一般认为有一定作用。有睡眠呼吸紊乱，一般认为有一定作用。19无创正压通气NIPPV在临床中的应用 COPD稳定期是否需NIPPV治疗，目前尚二、二、NIPPV在重症哮喘中的应用在重症哮喘中的应用 对对药药物物治治疗疗疗疗效效不不佳佳的的重重症症哮哮喘喘最最终终多多需需机机械械通通气气治治疗疗。由由于于哮哮喘喘患患者者存存在在严严重重的的气气道道阻阻塞塞和和显显著著的的动动态态肺肺过过度度充充气气（PEEPi平平均均为为9-19cmH2），使使呼呼吸吸功功明明显显增增加加，后后期期出出现现呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳、低低血血压压、心心律律失失常常、呼呼酸酸及及意意识识障障碍碍等等表表现现。大大多多数数有有插插管管指指征征的的重重症症哮哮喘喘患患者者经经NIPPV和和药药物物治治疗疗，都都能能避避免免气气管管插插管管，因因此此，NIPPV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。20无创正压通气NIPPV在临床中的应用二、NIPPV在重症哮喘中的应用 对药物治NIPPV治疗疗喘的作用机制包括：治疗疗喘的作用机制包括：1、扩张支气管，降低气通阻力。扩张支气管，降低气通阻力。CPAP为为7cmH2O 水平可使小支气管的直径增加水平可使小支气管的直径增加1mm，中等大小，中等大小 支气管直径增加支气管直径增加2mm；2、使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；3、使呼吸肌得到休息，抵消使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少呼吸功，减少呼吸功 （治疗哮喘时最佳（治疗哮喘时最佳CPAP水平水平5.32.8cmH2O）；）；4、减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良 影响。影响。21无创正压通气NIPPV在临床中的应用NIPPV治疗疗喘的作用机制包括：1、扩张支气管 低低水水平平的的CPAP可可改改善善哮哮喘喘患患者者的的症症状状，联联合合应应用用PSV+CPAP能能加加速速症症状状改改善善和和气气体体交交换换的的改改善善。目目前前NIPPV在在哮哮喘喘患患者中的应用经验远少于者中的应用经验远少于COPD呼衰患者。呼衰患者。22无创正压通气NIPPV在临床中的应用 低水平的CPAP可改善哮喘患者的症状，联合应三、三、NIPPV在心源性肺水肿中的应用在心源性肺水肿中的应用NIPPV在心源性肺水肿中应用的适应有：在心源性肺水肿中应用的适应有：1、急性心源性肺水肿无休克、急性心源性肺水肿无休克；无；无严重的严重的 心律失常和心肌缺血；心律失常和心肌缺血；2、慢性充血性心力衰竭。、慢性充血性心力衰竭。23无创正压通气NIPPV在临床中的应用三、NIPPV在心源性肺水肿中的应用NIPPV在心源性肺水 应应用用低低水水平平CPAP（PEEP=5cmH2O左左右右）能能明明显显改改善善充充血血性性心心衰衰患患者者的的心心输输血血量量，压压力力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。BTS Guideline(2002)建建议议，将将CPAP作作为为心心源源性性肺肺水水肿肿的的治治疗疗手手段段之之一一。对对CPAP治治疗疗无效时，加用无效时，加用PSV可能有效。可能有效。24无创正压通气NIPPV在临床中的应用 应用低水平CPAP（PEEP=5cm四、无创通气（四、无创通气（CPAP）在）在OSAS中的应用中的应用 CPAP治疗治疗OSAS的主要原理的主要原理:通通过过增增加加咽咽腔腔内内的的正正压压来来对对抗抗吸吸气气压压、防防止止气气道道塌塌陷陷。肺肺容容量量的的增增加加及及气气流流对对上上气气道道内内一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。自自1981年年使使用用以以来来，CPAP已已成成为为治治疗疗OSAS的首选方法。的首选方法。25无创正压通气NIPPV在临床中的应用四、无创通气（CPAP）在OSAS中的应用 CPA阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）使用使用CPAP的指征的指征 （1）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数RDI30/h，无论有无症状均应进，无论有无症状均应进 行行CPAP治疗；治疗；（2）呼吸紊乱指数）呼吸紊乱指数RDI 530/h，伴有白天嗜睡，记忆，伴有白天嗜睡，记忆 障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应 进行进行CPAP治疗。治疗。（3）对无症状和无心血管疾病，）对无症状和无心血管疾病，PSG诊断为轻度诊断为轻度 OSAS 患者，无需患者，无需CPAP治疗。治疗。26无创正压通气NIPPV在临床中的应用阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）使用CPAP的指征 对对于于伴伴有有打打鼾鼾的的稳稳定定性性心心衰衰或或心心律律失失常常OSAS患患者者，CPAP可可能能加加重重呼呼吸吸紊紊乱乱；而而BiPAP可可帮帮助助减减轻轻呼呼吸吸紊紊乱乱并并消消除除呼呼吸吸相关性心律失常。相关性心律失常。27无创正压通气NIPPV在临床中的应用 对于伴有打鼾的稳定性心衰或心律失常OSAS五、急性低氧性呼吸衰竭五、急性低氧性呼吸衰竭 N i P P V对对 改改 善善 气气 体体 交交 换换 方方 面面 同同 有有 创创 通通 气气 无无 显显 著著 差差 异异。BiPAP可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管和有创通气。可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管和有创通气。六、有创通气拔管用六、有创通气拔管用NIPPVNIPPV进行序贯治疗，即拔管后的急进行序贯治疗，即拔管后的急 性呼衰。性呼衰。七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒 绝插管治疗时，绝插管治疗时，NIPPVNIPPV可起到一定作用可起到一定作用。28无创正压通气NIPPV在临床中的应用五、急性低氧性呼吸衰竭28无创正压通气NIPPV在临床中的应八、严重的肺部感染和八、严重的肺部感染和ARDSARDS患者患者:早期应用早期应用NIPPV可可 改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气 的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严 重重而而持持久久，最最终终都都不不可可避避免免有有创创通通气气。因因此此，NIPPV不作为不作为ARDS的推荐措施。的推荐措施。九、其他呼吸衰竭：九、其他呼吸衰竭：如如手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不 张及肺感染合并呼衰。张及肺感染合并呼衰。29无创正压通气NIPPV在临床中的应用八、严重的肺部感染和ARDS患者:早期应用NIPPV可29 十、限制性胸腔疾病：十、限制性胸腔疾病：包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌包括胸廓异常、急性和慢性进展性神经肌肉疾患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如放肉疾患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病（如放射性肺纤维化、职业性肺病）射性肺纤维化、职业性肺病）,这类疾病的共同这类疾病的共同病理生理特征是低肺泡通气和病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。单纯氧潴留。单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重疗不能改善患者的症状，甚至可加重CO2潴留。潴留。有有 创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为首选，为首选，故而故而NIPPV具有明显的优势。具有明显的优势。30无创正压通气NIPPV在临床中的应用 十、限制性胸腔疾病：30无创正压通气NIPPV在临床 目目前前认认为为，只只要要具具有有上上述述疾疾病病史史并并出出现现与与夜夜 间间 低低 通通 气气 有有 关关 的的 临临 床床 症症 状状；PaCO245mmHg，夜夜间间SaO288%并并持持续续5min以以 上上；神神 经经 肌肌 肉肉 疾疾 病病 患患 者者 最最 大大 吸吸 气气 压压60cmH2O或或FVC25cmH2O时，时，易发生胃肠胀气；易发生胃肠胀气；35无创正压通气NIPPV在临床中的应用鼻罩与鼻面罩的优缺点优 点缺 点35无创正压通气NIPP 由面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPV治疗的主要原因 解决方法：（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降；并不会导致气道压力的下降；（2）固定带的松紧程度以能容纳）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜；个手指为宜；（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。用胶带密封胃管与面罩的交界处。36无创正压通气NIPPV在临床中的应用 由面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPV治疗的三、呼吸机的选择三、呼吸机的选择 常规急救用呼吸机和专门为无创通气设计常规急救用呼吸机和专门为无创通气设计的便携式小型无创通气机都可用于的便携式小型无创通气机都可用于NIPPV治疗。治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备，采用前者价格昂贵，但报警及监测装置完备，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意调整报警出现压力和分钟通气量报警，应注意调整报警限。限。37无创正压通气NIPPV在临床中的应用三、呼吸机的选择 常规急救用呼吸机和专四、通气模式的选择四、通气模式的选择 1、对 急 性 低 氧 血 症 性 呼 衰，可 选 择 CPAP进 行 治 疗，主 要 适 应 征 为 急 性 心 源 性 肺 水 肿 和 低 通 气 综 合 征。对 哮 喘 和C O P D患 者 选 用CPAP治 疗 的经验尚不足。38无创正压通气NIPPV在临床中的应用四、通气模式的选择 1、对急性低氧血症性呼衰，可选38无创正2、压 力 目 标 通 气压 力 控 制 通 气（PCV）、压力支持通气（PSV）、比例辅助通气 （PAV）或容量目标通气（VCV）模式均可 用于进行无创正压通气（NIPPV）。具体选 择哪种通气模式应结合操作者经验、设备 条件和患者基础疾病状态来确定。39无创正压通气NIPPV在临床中的应用2、压力目标通气压力控制通气（PCV）、39无创正压通气N 一般认为压力支持通气（PSV）较为舒适，与持续呼吸道正压（CPAP）联合应用可用于急性呼衰的治疗。但患者自主呼吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适和人机对抗。40无创正压通气NIPPV在临床中的应用 一般认为压力支持通气（PSV）较为舒 压力控制通气（PCV）也是一种较好的无创正压通气（NIPPV）通气模式，按设定时间进行吸气/呼气切换，由于流速可变患者感觉也舒适，对较严重的呼吸衰竭患者可选用此模式，但应注意潮气量的监测，防止发生严重的通气不足。41无创正压通气NIPPV在临床中的应用 压力控制通气（PCV）也是一种较好的无创正 容量目标通气（VCV）的优点是通气量恒定，但压力高，患者舒适性差，流速设置不当时，容易产生人机对抗。目前多倾向使用辅助/控制模式中的压力目标通气。42无创正压通气NIPPV在临床中的应用 容量目标通气（VCV）的优点是通气BiPAP呼吸机：呼吸机：S模式、模式、T模式和模式和ST模式模式 S模模式式（Spontaneous Triggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP。T模式模式（Time Safety Frequency）意为时间或节律安全频率，即呼吸机按预设的压力、呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP。43无创正压通气NIPPV在临床中的应用BiPAP呼吸机：S模式、T模式和ST模式 ST模模式式 为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式。ST模式实质为PCV+PSV+PEEP。44无创正压通气NIPPV在临床中的应用 ST模式 为S和T模式的组合，即病人自主五、通气参数的设定五、通气参数的设定 最 初 设 定 的 呼 吸 参 数 多 为 CPAP=0cmH2O、PSV=10cmH2O，由医护人员手持面罩轻放在病人面部之上，使病人适应面罩呼吸并能很好地与呼吸机同步，吸入氧浓度（FiO2）调整使SaO290%为宜。待病人适应后固定面罩，将CPAP调整35 cmH2O。并逐渐增加PSV水平（每次递增23 cmH2O），一般不超过25 cmH2O，以避免严重的胃肠胀气发生，使呼吸频率低于25/min，呼气潮气量达7ml/kg以上。BiPAP通气能提供双水平的压力支持（IPAP+EPAP）相当于PSV+CPAP。45无创正压通气NIPPV在临床中的应用五、通气参数的设定 最初设定的呼吸参数多为 英国英国BTS推荐治疗推荐治疗COPD呼衰的通气模式呼衰的通气模式和参数设置和参数设置:S/T模式，EPAP 45 cmH2O，IPAP 1215 cmH2O，并逐渐递增至20 cmH2O，备用支持频率为15/min，备用 I:E 为 1:3。46无创正压通气NIPPV在临床中的应用 英国BTS推荐治疗COPD呼衰的通气六、治疗时间和疗程六、治疗时间和疗程 每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚 无明确的标准。多数文献报道：每次36h，每天13次。急性呼衰37d。慢性呼衰可长期应用。47无创正压通气NIPPV在临床中的应用六、治疗时间和疗程 每天治疗无创正压通气NIPPV在临床中的应用培训ppt课件 7、及 时 评 估 患 者 对 治 疗 的 反 应。经 有 效 的 NIPPV治疗，大多数轻中度CO2潴留性呼衰在46h 后病情明显好转。开始治疗后的前30min1h是 NIPPV治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗的 反应，及时处理发现的问题。如使用得当，绝大多 数患者在12h内，主观症状和气体交换指标都会得 到明显改善。49无创正压通气NIPPV在临床中的应用 7、及时评估患者对治疗的反应。经有效的49无创正压通气 正规NIPPV治疗12h后，应全面评估患者的一般状况和动脉血气情况，如PaCO2进行性增高、PH显著降低，应考虑进行有创通气治疗。如病情虽无改善但无恶化，可继续NIPPV治疗到46h评价疗效，如仍无改善可考虑换用其他治疗措施。50无创正压通气NIPPV在临床中的应用 正规NIPPV治疗12h后，应全无创正压通气（无创正压通气（NIPPV）最常发生的问题最常发生的问题 一、一、PaCOPaCO2 2持续增高持续增高 应注意检查下列原因：应注意检查下列原因：1、FiO2是否过高必要时降低FiO2维持SaO28590%即可；2、面罩是否严重漏气，检查面罩松紧，如有鼻罩可考虑下 颌带或换用口鼻面罩；3、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏 气等；51无创正压通气NIPPV在临床中的应用无创正压通气（NIPPV）最常发生的问题 一、PaCO2持 4、是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增 加EPAP水平；5、人机不协调，观察患者，调节设定的呼 吸频率和（或）I：E比值（A/C模式），检 查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当 增加EPAP水平（COPD患者）；6、通气不足，观察胸部膨起情况，增加IPAP 或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频 率，换用其他通气模式或呼吸机；7、如果PaCO2改关头则PaO2仍低可增国FiO2或 增加EPAP水平。52无创正压通气NIPPV在临床中的应用 4、是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增 52无创正二、面罩漏气二、面罩漏气存在明显的漏气时应做如下处理：1、确定是否有潮气量的改变；2、重新调整面罩的位置并固定头带；3、用防护罩或胶带密封漏气处；53无创正压通气NIPPV在临床中的应用二、面罩漏气存在明显的漏气时应做如下处理：53无创正压通气N二、面罩漏气二、面罩漏气 4、在允许范围内，尽可能降低CPAP和PSV水 平；5、换用密封效果好的面罩；6、经上述处理，仍存在严重漏气或通气效果不 佳时，应采用压力控制通气（压力水平与压 力支持通气相当）或容量控制模式A/C、间 歇指令通气IMV、同步间歇指令通气 SIMV，压力报警限30/min），较难 达到人机同步，可以先用手控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者呼吸频率和呼吸费力情况改善后，再连接 呼 吸 机，有 利 于 达 到 同 步 性。57无创正压通气NIPPV在临床中的应用对于呼吸明显增快的患者（R30/min），较难57无 4、严密监护 通过监护，及时发现情况，寻找引起病人不适和不能耐受的原因，及时处理，可提高耐受性。58无创正压通气NIPPV在临床中的应用 4、严密监护 58无创正压通气NIPPV在临床中的应用四、四、NIPPV治疗失败的原因分析治疗失败的原因分析 NIPPV治疗的失败，除了此治疗方法本身的 局限性外，需要注意下列原因：1、适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、气通 压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。59无创正压通气NIPPV在临床中的应用四、NIPPV治疗失败的原因分析 NIPPV治疗的失败 3、患者不耐受 使得治疗时间过短或辅助通气 不足，造成治疗失败。4、面罩和管道的重复呼吸。面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的 排出，使治疗失败。可选用低死腔的连接方 法和避免管道重复呼吸可提高疗效。60无创正压通气NIPPV在临床中的应用 3、患者不耐受 使得治疗时间过短或辅助通气60无创正压 5、气道阻塞 由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸 道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气 通阻力，影响辅助通气的效果。经常鼓励 或咳嗽，排谈和处理鼻塞，有利于改善气 道阻塞，提高疗效。6、漏气 罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口 漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。调整罩的位置和固定下带的张力可减少漏 气。用鼻罩时使用下颌托可减少口漏气。61无创正压通气NIPPV在临床中的应用 5、气道阻塞 由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸61无创正压通终止终止NIPPV的指征的指征 1、因疼痛工不能耐受鼻面罩2、气体交换无改善工乎及困难加重3、出现呕吐、肖化道出血4、气道分泌物增多引流困难5、出现低血压、严重心律失常6、原有神志障碍应用NIPPV30分钟已改善 或因缺氧出现烦燥不安。62无创正压通气NIPPV在临床中的应用终止NIPPV的指征 1、因疼痛工不能耐受鼻面罩62无创正压63无创正压通气NIPPV在临床中的应用63无创正压通气NIPPV在临床中的应