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急性冠状动脉综合征1.急性冠状动脉综合征1.急性冠状动脉综合征的定义l急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成的结果，是冠状动脉的急性血管事件（vascular events）l包括不稳定性心绞痛、非致命性心肌梗死（nonfatal myocardial infarction）和致命性心肌梗死（fatal myocardial infarction）2.急性冠状动脉综合征的定义急性冠状动脉综合征（acute co动脉血栓形成和血管栓塞Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circulation 2000;101:57080,and Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.斑块破裂斑块破裂血管栓塞血管栓塞栓子形成栓子形成3.动脉血栓形成和血管栓塞Adapted from:Topol急性冠状动脉综合征旧的分型l急性冠状动脉综合征包括：Q波心肌梗死（QwMI）非Q波心肌梗死（NQMI）CK-MB正常上限的2倍不稳定性心绞痛（UAP）CK-MB99%可信限的上限（新，ACC/ESC）不稳定性心绞痛(UA)7.急性冠状动脉综合征的新分型1ST段抬高的急性冠状动脉综合征非ST段抬高ACS的危险分层8.非ST段抬高ACS的危险分层8.不稳定性心绞痛l初发的严重心绞痛l恶化性心绞痛l休息胸痛9.不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛9.不稳定性心绞痛的预后危险但具有可挽救性l六、七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%l近期药物研究中随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%European Heart J,2000,21:1406-143210.不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性EurUA(心绞痛）的高危病人心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛20分钟发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定11.UA(心绞痛）的高危病人心绞痛的类型和发作方式11.UA的高危病人l心脏射血分数40%l既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致l心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降l心脏TnT(TnI)升高12.UA的高危病人心脏射血分数75岁)其它影响危险分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变13.UA的高危病人高龄(75岁)其它影响危险CRP等炎性标志物UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高14.UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没ACS的治疗对策15.ACS的治疗对策15.ACS的治疗对策l胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层lST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q 波溶栓或者直接PTCAlST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI16.ACS的治疗对策胸痛中心的建立和绿色通道16.绿色通道热线直通17.胸痛中心急救中心市区医院各个社区绿色通道导管室监护室热线直通院前干预l有胸痛到医院：适当的呼叫和转运对于ST段抬高的心肌梗死，“时间就是心肌，时间就是生命”，晚到达医院，晚到达治疗，晚开通冠状动脉将使更多的心肌发生坏死，使更多患病个体死亡；溶栓延迟小于30分钟，直接PCI小于90分钟对于ST段不抬高的ACS，如果病人不到达医院，不到达治疗，部分病人将会因此发生STEMI，甚至导致死亡l院前300mg阿司匹林嚼服l院前溶栓的效果有可能与直接PTCA相当lST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡发生在院外，多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导致的电紊乱病人18.院前干预有胸痛到医院：适当的呼叫和转运18.院外心脏停搏out of hospital cardiac arrestl维持生命链（维持生命链（Chain of Survival，CS）早期到达（早期到达（early access）旁观者识别问题和激活旁观者识别问题和激活EMS（emergency medical services）系统）系统早期心肺复苏（早期心肺复苏（early cardiopulmonary resuscitation，CPR）早期除颤（早期除颤（early defibrillation）automated externaldefibrillator(AED)早期高级心脏生命支持（早期高级心脏生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS）19.院外心脏停搏out of hospital cardiac胸痛病人需要解决的问题l是否冠心病l是否ACSlST段抬高还是ST段不抬高l危险分层20.胸痛病人需要解决的问题是否冠心病20.胸痛为主诉病人分为l非心脏原因转其他科室l慢性稳定胸痛门诊随访治疗l可能ACS留观，心电图和肌钙蛋白监测，必要是行超声心动图、运动平板，甚至冠状动脉造影检查l肯定ACS按ACS处理21.胸痛为主诉病人分为非心脏原因21.不提示心肌缺血的胸痛l胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛l不适症状主要位于中下腹部l疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部l运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛l疼痛持续数个小时l非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短l疼痛放射至下肢22.不提示心肌缺血的胸痛胸膜性胸痛 22.引起ST段和T波变化其他原因lST段抬高左室室壁瘤心包炎变异性心绞痛早期复极W-P-W综合征正常的ST抬高lT波深倒急性肺栓塞心肌肥厚中枢神经系统事件三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类23.引起ST段和T波变化其他原因ST段抬高23.急性冠状动脉动脉综合征lST段抬高的心肌梗死（STEMI），变异性心绞痛？l闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主l血管性闭塞，血流持续中断 l尽早、完全、持续开通梗死相关动脉l溶栓、直接PTCAl“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性lST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛l非闭塞性血栓，血小板成分为主l血流减少，或者间歇中断；栓塞l稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 l抗栓、抗缺血、早期PCIl可“防患未然”，具有可挽救性，应未雨绸缪STST段抬高段抬高STST段不抬高段不抬高24.急性冠状动脉动脉综合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI），变STEMI的治疗l50年代消极治疗l60年代被动治疗l70年代干预并发症l80年代溶栓治疗l90年代介入治疗l卧床休息，30%l监护、除颤，15%l漂浮导管、利多卡因，14%l8%l35%25.STEMI的治疗50年代消极治疗卧床休息，30%25.欧洲欧洲ACS指南指南体检、体检、ECG 监测、血液标本监测、血液标本无持续的无持续的ST段抬高段抬高GpIIb/IIIa冠状动脉造影冠状动脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性运动试验运动试验运动试验运动试验冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影肝素肝素(LMWH or UFH),ASA,氯吡格雷氯吡格雷*,-阻滞剂阻滞剂,硝酸脂类硝酸脂类第二次第二次cTn测定测定新的新的ESC指南指南*如果病人在5日内行CABG，去掉氯吡格雷PCI、CABG 或者药物治疗或者药物治疗依临床和造影特点而定依临床和造影特点而定第一次cTn测定26.欧洲ACS指南体检、ECG 监测、血液标本无持续的GpIIb-阻滞剂在冠心病的应用适应症l稳定性心绞痛lST段抬高心肌梗死的治疗l非ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗l急性冠状动脉综合征的二级预防27.-阻滞剂在冠心病的应用适应症稳定性心绞痛27.-阻滞剂的使用STEMIl静脉给药缓解缺血性疼痛（I、B）控制高血压、窦性心动过速（I、B）猝死的一级预防（I、B）持续性室性心动过速（I、C）室上性心动过速（I、C）限制梗死面积（IIa、A）没有禁忌症的所有病人（IIb、A）l口服给药没有禁忌症的所有病人（I、A）28.-阻滞剂的使用STEMI静脉给药28.ACS的抗栓治疗29.ACS的抗栓治疗29.低分子肝素与非ST段抬高的ACSl效果至少与普通肝素相当l可能更安全l效果可以预测，不需要监测l皮下注射使用方便l应用更广泛，更多病人从中获益不具备监测条件的地方l价格更低30.低分子肝素与非ST段抬高的ACS效果至少与普通肝素相当30.低分子肝素与STEMIl提高开通的速率l提高开通率l防止再闭塞和再梗死l防止左室附壁血栓形成l防止深静脉血栓形成31.低分子肝素与STEMI提高开通的速率31.低分子肝素的使用时间lST抬高的AMI7天左右lST段不抬高的ACS介入者，术前不停，术后根据具体情况不介入者，稳定后停用lVTE预防810天lVTE治疗用至INR达标后2日32.低分子肝素的使用时间ST抬高的AMI32.氯吡格雷的应用l血管事件的二级预防（心、脑和外周血管）单用好于阿司匹林不用负荷量l获益的同时不增加风险l用药时间二级预防：不用负荷量，时间同阿斯匹林ACS：用负荷量，干预者用药1年，不干预者用药9个月33.氯吡格雷的应用血管事件的二级预防（心、脑和外周血管）33.升压药l多巴胺、多巴酚丁胺体重3（mg）+50ml，1ml/h=1g/min/kgl阿拉明10mg（1ml）/支以15mg100mg加入生理盐水或510葡萄糖溶液250ml500ml中静脉滴注，每分钟2030滴，用量及滴速随血压上升而定34.升压药多巴胺、多巴酚丁胺34.硝普钠和硝酸甘油l50ml+30mg，1ml/hr相当于10g/minl500ml+30mg，10ml/hr相当于10g/minl浓度可以加倍l5-10g/min起始，根据血压情况每次增加5-20g/min 35.硝普钠和硝酸甘油50ml+30mg，1ml/hr相当于10
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