新生儿脓毒血症的早期诊疗和治疗讲义课件

新生儿脓毒血症的早期诊新生儿脓毒血症的早期诊疗和治疗疗和治疗新生儿脓毒血症的早期诊疗和治疗1 背景：新生儿死亡（中国）1.肺炎肺炎2.脓毒症脓毒症3.腹泻病腹泻病新生儿感染位新生儿感染位新生儿感染位新生儿感染位居前三的是居前三的是居前三的是居前三的是 背景：新生儿死亡（中国）1.肺炎2.脓毒症3.腹泻病新生儿2脓毒血症的历史沿革19世纪，脓毒症不一定发现细菌，而是一种临床症状世纪，脓毒症不一定发现细菌，而是一种临床症状11989年，年，Bone等最初使用等最初使用“脓毒综合征脓毒综合征”的概念的概念21991年，脓毒症定义为感染引起的全身炎性反应综合年，脓毒症定义为感染引起的全身炎性反应综合征（征（SIRS）32005年，确定了儿童脓毒症的定义年，确定了儿童脓毒症的定义4脓毒血症的历史沿革19世纪，脓毒症不一定发现细菌，而是一种临3新生儿脓毒血症的发病情况：新生儿脓毒血症的发病情况：2004年世界卫生组织统计，全球每年年世界卫生组织统计，全球每年约有约有357万新生儿死亡，其中万新生儿死亡，其中52万是万是死于脓毒症，死亡率约为死于脓毒症，死亡率约为15%。在我。在我国脓毒症的发病率国脓毒症的发病率0.1-1%，病死率，病死率10-50%。新生儿脓毒血症的发病情况：2004年世界卫生组织统计，全球每4新生儿脓毒症的定义脓毒症（脓毒症（Sepsis）是病原微生）是病原微生物入侵导致的全身炎症反应综合物入侵导致的全身炎症反应综合征（征（SIRS）基础上发展的病理）基础上发展的病理生理的重要进展阶段。生理的重要进展阶段。新生儿脓毒症(sepsis)指新生儿期发生的、各种病原菌感染导致的、伴有SIRS表现的临床综合征,其中,细菌或真菌血行感染导致的新生儿脓毒症称为新生儿败血症。新生儿脓毒症的定义脓毒症（Sepsis）是病原微生物入侵导致5新生儿被纳入儿科人群，使用与其一致的SIRS标准：包括核心温度升高（38.5）或降低（0.10，符合其中2项标准可诊断SIRS，但此2项指标中必须包括体温异常或白细胞改变两者之一。结合新生儿特点，共识设定了各项指标的异常值.2005年国际儿科脓毒症共识会议组成员根据不同年龄儿童的生理特点，提出了儿科（出生至18岁）SIRS、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断标准.新生儿被纳入儿科人群，使用与其一致的SIRS标准：包括核心6新生儿SIRS诊断标准中“异常”的定义年龄 心率（次/min）呼吸频率 白细胞计数 收缩压 心动过速 心动过缓 （次/min）（109/L）（mmHg）0 d至1周 180 50 34 180 40 19.5或 5.0 75新生儿SIRS诊断标准中“异常”的定义年龄 7新生儿脓毒血症的诊断标准：一、一、确定诊断标准：临床表现+病原学二、二、临床诊断：临床表现+2项非特异性检查；临床表现+血标本病原菌抗原或DNA检查阳性新生儿脓毒血症的诊断标准：一、确定诊断标准：临床表现+病原学8新生儿脓毒血症的临床表现及实验室指标：需要检查的实验室指标：需要检查的实验室指标：1.血常规、凝血功能、电解质、血常规、凝血功能、电解质、2.肝肾功、血乳酸、血培养肝肾功、血乳酸、血培养3.经皮血氧饱和度、血压、血糖经皮血氧饱和度、血压、血糖4.尿量、毛细血管再充盈时间尿量、毛细血管再充盈时间脓毒症典型的三联征脓毒症典型的三联征脓毒症典型的三联征脓毒症典型的三联征脓毒症典型的三联征脓毒症典型的三联征为为为为为为“体温异常（发热体温异常（发热体温异常（发热体温异常（发热体温异常（发热体温异常（发热或不升），呼吸增快，或不升），呼吸增快，或不升），呼吸增快，或不升），呼吸增快，或不升），呼吸增快，或不升），呼吸增快，心动过速。心动过速。心动过速。心动过速。心动过速。心动过速。”并不具并不具并不具并不具并不具并不具有特异性。对于新生有特异性。对于新生有特异性。对于新生有特异性。对于新生有特异性。对于新生有特异性。对于新生儿来说更难以早期识儿来说更难以早期识儿来说更难以早期识儿来说更难以早期识儿来说更难以早期识儿来说更难以早期识别。别。别。别。别。别。新生儿脓毒血症的临床表现及实验室指标：需要检查的实验室指标：9脓毒血症的治疗：1.抗菌抗菌药物的药物的应用应用3.换血换血治疗治疗2.清除清除感染灶感染灶3.保持机体内外环境的稳定及对症治疗脓毒血症的治疗：1.抗菌药物的应用3.换血治疗2.清除感染灶10脓毒性休克的早期目标导向治疗脓毒性休克的早期目标导向治疗（EGDT）：EGDT理论依据目标值具体实施与监测执行现状以及存在问题脓毒症的新进展脓毒性休克的早期目标导向治疗（EGDT）：EGDT理论依据11新生儿脓毒血症的早期诊疗和治疗讲义课件12EGDT目标值：毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2秒，血压正常秒，血压正常（同等年龄），脉搏正常且外周和中央（同等年龄），脉搏正常且外周和中央无差异，肢端温暖。无差异，肢端温暖。尿量尿量1mL/（kg.h），意识形态正常，），意识形态正常，中心静脉压中心静脉压8-12mmHg,中心静脉血氧中心静脉血氧饱和度（饱和度（ScvO2）70%。初始液体复苏是血乳酸初始液体复苏是血乳酸4mmol/L者复者复查要降至正常水平，血糖和离子钙浓度查要降至正常水平，血糖和离子钙浓度维持在正常。维持在正常。在最初在最初6 6小时内小时内达到达到EGDT目标值：毛细血管再充盈时间2秒，血压正常尿量1m13EGDT的具体实施与监测：Scvo2Scvo2和乳酸的监测，指导全身氧运输和氧需求的平衡，改善全身的氧供应和乳酸的监测，指导全身氧运输和氧需求的平衡，改善全身的氧供应液体复苏达到前负荷最佳化血管活性药物维持最佳后负荷正性肌力药物改善心肌收缩力避免心动过速EGDT的具体实施与监测：Scvo2和乳酸的监测，指导全身氧14液体复苏（EGDT的核心内容）首剂扩容后立即评估：2005国际儿童脓毒症指南推荐：液体国际儿童脓毒症指南推荐：液体复苏首剂剂量为等渗晶体液（如生理盐复苏首剂剂量为等渗晶体液（如生理盐水）或水）或5%人血白蛋白人血白蛋白20ml/kg，5-10分分钟静脉输注。钟静脉输注。低血容量将导致组织低灌注和微循低血容量将导致组织低灌注和微循环的障碍，液体复苏能通过提高心环的障碍，液体复苏能通过提高心输出量来改善组织的缺氧，在脓毒输出量来改善组织的缺氧，在脓毒症的治疗中起着关键作用。症的治疗中起着关键作用。严重脓毒症及脓毒症休克患者体液丢失严重脓毒症及脓毒症休克患者体液丢失是公认的，可分为绝对体液丢失以及体是公认的，可分为绝对体液丢失以及体液从新分布丢失。液从新分布丢失。液体复苏是液体复苏是EGDT的核的核心内容之一，通过液体心内容之一，通过液体复苏达到最佳心脏容量复苏达到最佳心脏容量负荷。负荷。液体复苏（EGDT的核心内容）首剂扩容后立即评估：2005国15第一小时内先用生理第一小时内先用生理盐水盐水20ml/kg，10-20分钟推注。然后评估分钟推注。然后评估组织灌注情况。若无组织灌注情况。若无明显改善，可给与第明显改善，可给与第二剂、第三剂，每剂二剂、第三剂，每剂均为均为10-20ml/kg。第。第一小时总量可达一小时总量可达40-60ml/kg。Add Your TextAdd Your TextAdd Your Text并不伴有肝大和肺部啰音血压正常尿量增加意识正常外周脉搏正常毛细血管再充盈时间正常每次扩容后每次扩容后必须评估必须评估第一小时内先用生理盐水20ml/kg，10-20分钟推注。16液体复苏效果的评估除上述临床指液体复苏效果的评估除上述临床指标外还应密切监测以下生理指标标外还应密切监测以下生理指标12乳酸水平：其与脓毒血症的预后成相关性。当乳酸，4mmol/l时病死率高达40%，而当乳酸 2mmol/l病死率小于15%。3中心静脉血氧饱和度监测70%，如6小时内未达标，病死率显著增加。Scvo2作为液体复苏的一项重要研究终点指标，达标者比未达标者生存率高2倍。Scvo2持续监测优于间断监测脉搏、动脉收缩压、或平均动脉压，CVP(中心静脉压)。其中CVP的监测十分重要，有研究表明CVP值与30d病死率显著相关，目标8-10mmHg。当CVP升高不超过2mmHg提示心脏对容量的反应性良好，可以继续输液，10mmHg。是上限。液体复苏效果的评估除上述临床指标外还应密切监测以下生理指标117血管活性药物的应用：米力龙米力龙血压正常，（即低排高阻）血压正常，（即低排高阻）心输出降低、外周血管心输出降低、外周血管阻力量增加，阻力量增加，多巴酚丁胺多巴酚丁胺有足够的平均动脉压有足够的平均动脉压5-10ug当心肌功能不全和足当心肌功能不全和足够液体复苏够液体复苏去甲肾上腺素去甲肾上腺素可以应用去甲肾上腺素或可以应用去甲肾上腺素或多巴胺但多巴胺有更多的多巴胺但多巴胺有更多的不良反应。不良反应。当血流动力学提示有低排高当血流动力学提示有低排高阻或低排低阻（即低血压）阻或低排低阻（即低血压）肾上腺素肾上腺素或取代肾上腺素或取代肾上腺素可以加用去甲肾上可以加用去甲肾上腺素腺素当充分的液体复苏后仍然有难以纠正的低血压和低灌注，需要应用血管活性药物提高组织灌注压，改善氧的输送血管活性药物的应用：米力龙血压正常，（即低排高阻）心输出降18EGDT的执行存在的问题治疗过程中缺乏团队协作精神，医护人员之间合作不紧密。应该加强科室医护协作，培训专业的重症监护的医师和护理队伍。同时规范流程，结合自身医院的实际情况，建立相应的切实可行的操作规范。虽然在初始治疗及时，但未能在6小时内达标。如医师操作经验欠缺，不能尽快完成完成PICC，影响液体复苏及CVP/ScvO2的监测。由于监测手段的受限，液体复苏时临床医师害怕导致心功能衰竭86%的医师认为脓毒症的症状不典型，而新生儿脓毒症的早期表现更不典型，从脓毒症发展至脓毒症休克仅仅需要24小时左右，临床医师缺乏早期识别严重脓毒症的能力，早期诊断不及时，导致延误治疗。警惕性不够警惕性不够医师操作经验差医师操作经验差团队意识不强团队意识不强EGDT的执行存在的问题治疗过程中缺乏团队协作精神，医护人员19新生儿脓毒症的新进展：新生儿脓毒症的新进展：蛋白质组学和代谢组学在新生儿脓毒症中的蛋白质组学和代谢组学在新生儿脓毒症中的应用。应用。蛋白质组学：蛋白质组学是后基因时代研究的新领域，利用蛋白质组学技术分离和鉴定脓毒症患者体液（主要是血液和尿液）中差异表达的蛋白质，可用于脓毒症的早期诊断、病情监测、预后评估，同时对于脓毒症发病机制的研究和药物靶点的发现都有重要的意义。新生儿脓毒症的新进展：蛋白质组学和代谢组学在新生儿脓毒症20代谢组学：脓毒症时机体对外源性营养物质利用度降低，主要供能物质葡萄糖氧化供能比例降低，多数靠分解自身蛋白质，动员脂肪组织供能，从而使三大营养物质及其代谢比例发生显著变化。代谢组学就是通过检测氨基酸水平、肉碱和酰胺类浓度、甘油磷脂、及花生四烯酸类代谢产物，发现血清代谢产物的差异。代谢组学：脓毒症时机体对外源性营养物质利用度降21商洛市中心医院2014.8.16持持续前前进的商洛医院的商洛医院新生儿科新生儿科商洛市中心医院持续前进的商洛医院新生儿科22商洛市新生儿科简介：新生儿科专业技术人员新生儿科专业技术人员40人。医生人。医生8人，其中人，其中副主任医师副主任医师3人、主治医师人、主治医师1人，住院医师人，住院医师5人。护人。护士士32人，其中副主任护师人，其中副主任护师1人、护师人、护师8人。人。新生儿科开设病床新生儿科开设病床50张，其中张，其中NICU病床病床18张。科张。科室配备有德尔格医疗设备有限公司室配备有德尔格医疗设备有限公司Babylog8000呼呼吸机吸机2台台、VN500型呼吸机型呼吸机1台，台，CareFusion新生新生儿双水平无创呼吸机、瑞士哈美顿医疗公司儿双水平无创呼吸机、瑞士哈美顿医疗公司CPAP呼吸机、菲利浦医疗系统心电监护仪、比利时呼吸机、菲利浦医疗系统心电监护仪、比利时Hisense Itd呼吸监测板、德尔格医疗设备有限公呼吸监测板、德尔格医疗设备有限公司司C2000新生儿保温暖箱新生儿保温暖箱、德国西门子血气分析仪、德国西门子血气分析仪 等医疗器械，为早产及危重新生儿抢救提供了良好等医疗器械，为早产及危重新生儿抢救提供了良好条件。条件。商洛市新生儿科简介：23对新生儿窒息的新法复苏、抢救窒息后多脏器损害对新生儿窒息的新法复苏、抢救窒息后多脏器损害包括新生儿缺血缺氧性脑病，颅内出血有丰富的临包括新生儿缺血缺氧性脑病，颅内出血有丰富的临床经验。开展危重新生儿生命支持与救治、呼吸管床经验。开展危重新生儿生命支持与救治、呼吸管理理（科开展无创及有创机械通气，高频振荡通气）（科开展无创及有创机械通气，高频振荡通气）与支持、全胃肠外静脉营养、外周动静脉同步全自与支持、全胃肠外静脉营养、外周动静脉同步全自动换血术动换血术,UVC/UAC/PICC技术技术。开展新生儿多器官。开展新生儿多器官功能障碍、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重功能障碍、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重早产儿和超低出生体重儿、新生儿脓毒症或败血症早产儿和超低出生体重儿、新生儿脓毒症或败血症等感染性疾病、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑等感染性疾病、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿溶血症和高胆红素血症等新生儿危重症病、新生儿溶血症和高胆红素血症等新生儿危重症和疾病诊治，具有成熟规范的诊疗技术和经验。承和疾病诊治，具有成熟规范的诊疗技术和经验。承担产科窒息新生儿的现场抢救，负责产科新生儿的担产科窒息新生儿的现场抢救，负责产科新生儿的医疗和保健工作。同时承担全市新生儿危重病人的医疗和保健工作。同时承担全市新生儿危重病人的抢救、诊治。抢救、诊治。对新生儿窒息的新法复苏、抢救窒息后多脏器损害包括新生儿缺血缺24朝气蓬勃的医护团队：朝气蓬勃的医护团队：25优秀的护理团队让宝宝每天如同有妈妈在陪护。家属更放心！优秀的护理团队让宝宝每天如同有妈妈在陪护。家属更放心！26建立了母乳库。让宝宝的第一口奶安全经济又卫生。建立了母乳库。让宝宝的第一口奶安全经济又卫生。27每日晨会是新的一天的开始！每日晨会是新的一天的开始！28疑疑难危重患者危重患者护理医理医疗双双讨论床旁病情讨论更直观床旁护理讨论更个体化疑难危重患者护理医疗双讨论床旁病情讨论更直观床旁护理讨论更个29宝宝新的一天从沐浴开始！安装有水流净化装置的专业洗澡设备让宝宝更干净！宝宝新的一天从沐浴开始！安装有水流净化装置的专业洗澡设备让宝30严格规范的呼吸支持！严格规范的呼吸支持！31请进来，走出去。专家进科室更能接地气。业务的提高需要不断的学习请进来，走出去。专家进科室更能接地气。业务的提高需要不断的学32PICCPICC及脐动静脉置管为超小的宝宝持续及脐动静脉置管为超小的宝宝持续的营养支持及监测的营养支持及监测PICC及脐动静脉置管为超小的宝宝持续的营养支持及监测33建立了新生儿转运系统。开展亚低温治疗HIE。开展了神经干细胞移植治疗HIE。开展家庭参与NICU的护理（Flcare）建立了新生儿转运系统。34与省级医院处于同一水平的转运系统与省级医院处于同一水平的转运系统35成功救治950g的宝宝个体化的喂养功不可没宝宝出院，妈妈开心！成功救治950g的宝宝个体化的喂养功不可没宝宝出院，妈妈开心Thank YThank You37