心脏直视手术后心律失常培训ppt课件

心心脏直直视手手术后心律后心律失常失常心脏直视手术后心律失常1 在过去的三十年中，先天性心脏病修补手术的效果及术后生存率有了很大的提高。目前人们更为关心的是术后远期的并发症，特别是术后晚期心律失常、猝死及二者的关系。心脏直视手术后心律失常2 在过去的三十年中，先天性心脏病修补手术的效果及术后生 先天性心脏病术后合并心律失常可能的原因l l手术直接损伤手术直接损伤l l手术造成的血流动力学变化手术造成的血流动力学变化l l术前已存在的心律失常术前已存在的心律失常心脏直视手术后心律失常3 先天性心脏病术后合并心律失常可能的原因心脏直视1.1.膜部缺损膜部缺损膜部缺损膜部缺损 单膜部缺损单膜部缺损单膜部缺损单膜部缺损 嵴下型嵴下型嵴下型嵴下型 后下后下后下后下缘通过缘通过缘通过缘通过 隔瓣后型隔瓣后型隔瓣后型隔瓣后型 2.2.2.2.干下型干下型干下型干下型(漏斗部缺损）漏斗部缺损）漏斗部缺损）漏斗部缺损）嵴上型嵴上型嵴上型嵴上型 嵴内型嵴内型嵴内型嵴内型3.3.肌部肌部肌部肌部缺损缺损缺损缺损 前上缘通过前上缘通过前上缘通过前上缘通过VSD的分型的分型希氏束希氏束希氏束希氏束心脏直视手术后心律失常41.膜部缺损 单膜部缺损 VSD的分型希氏束心脏直视 先天性心脏病术后常见的心律失常l l窦房结功能异常窦房结功能异常l l完全性房室阻滞完全性房室阻滞l l心房扑动心房扑动/心房内折返性心动过速心房内折返性心动过速/“切口切口”折返性房性心动过速折返性房性心动过速l l希氏束性心动过速希氏束性心动过速l l室性心律失常室性心律失常心脏直视手术后心律失常5 先天性心脏病术后常见的心律失常心脏直视手术后心律失常窦房结功能异常l l手术损伤窦房结或窦房结动脉，常见于l lMustardMustard手术手术l lFontanFontan手术手术l l房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术l l肺静脉畸形引流矫正术肺静脉畸形引流矫正术心脏直视手术后心律失常6窦房结功能异常手术损伤窦房结或窦房结动脉，常见作者作者时期时期病例数病例数平均随访平均随访年数年数猝死猝死植入起搏器植入起搏器Bink-Bink-BoelkensBoelkensFlinnFlinnWiliamsWiliamsTurinaTurinaDeanfieldDeanfieldGewiligGewiligMerillMerillHelbingHelbing 1983 1983 1984 1984 1988 1988 1988 1988 1988 1988 1991 1991 1991 1991 1994 1994 50 50 372 372 103 103 220 220 54 54 226 226 104 104 122 122 1251 1251 0.25-8.5 0.25-8.5 0.4-15.9 0.4-15.9 0.5-10.5 0.5-10.5 0.04-0.04-23.823.8 0-25 0-25 8 8 9 9 3 3 8 8 3 3 37 37 1 1 8 8 77 77 10%10%2%2%10%10%4%4%6%6%10%10%Mustard或Senning术后猝死，起搏器植入情况心脏直视手术后心律失常7作者时期病例数平均随访年数猝死植入起搏器Bink-Boelkl l术后起搏器植入绝对指征l l症状性心动过缓：乏力，头晕，晕厥前症状性心动过缓：乏力，头晕，晕厥前兆或晕厥兆或晕厥l l术后起搏器植入相对指征（尚有争议）l l睡眠或安静状态下无症状性心动过缓或睡眠或安静状态下无症状性心动过缓或窦性停搏窦性停搏心脏直视手术后心律失常8术后起搏器植入绝对指征心脏直视手术后心律失常8 窦性心动过缓伴缓慢的交界性逸搏心律窦性心动过缓伴缓慢的交界性逸搏心律可能是发生心房扑动的前兆可能是发生心房扑动的前兆Fontan术后8小时术后10日交界性逸搏心脏直视手术后心律失常9 窦性心动过缓伴缓慢的交界性逸搏心律可能是发生SND、AVB、AVB治疗：临时起搏器(AAI、VVI、DDD)激素 护心通 异丙 AVB4W安装永久起搏器心脏直视手术后心律失常10SND、AVB、AVB治疗：心脏直视手术后心律失常10完全性房室阻滞l l尽管近年来许多研究人员对各种先天性心脏病传导径路进行了大量研究，因传导系统在术中受损而导致完全性房室阻滞仍为儿童植入永久性起搏器的主要原因。心脏直视手术后心律失常11完全性房室阻滞尽管近年来许多研究人员对各种先天性心脏病传导径l l术后完全性房室阻滞植入起搏器指征l l手术导致的完全性房室阻滞预后难以预手术导致的完全性房室阻滞预后难以预测。如术中发现完全性房室阻滞，应随测。如术中发现完全性房室阻滞，应随即安装心外膜电极用于起搏。临时心外即安装心外膜电极用于起搏。临时心外膜起搏可持续应用膜起搏可持续应用2323周；周；l l完全性房室阻滞持续存在，是植入起搏完全性房室阻滞持续存在，是植入起搏器的绝对指征。器的绝对指征。心脏直视手术后心律失常12术后完全性房室阻滞植入起搏器指征心脏直视手术后心律失常12心房扑动 为心房内折返性心动过速（为心房内折返性心动过速（IARTIART），常归），常归类于房扑，亦称类于房扑，亦称“切口切口”折返性房性心动过速，折返性房性心动过速，是多种类型先心病术后常见的心律失常，抗心律是多种类型先心病术后常见的心律失常，抗心律失常药物常无效，是导致术后晚期发病和死亡的失常药物常无效，是导致术后晚期发病和死亡的最常见原因。最常见原因。心脏直视手术后心律失常13心房扑动 为心房内折返性心动过速（IART），l l心房扑动多发生于心房手术后l l房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术l l心内膜垫缺损修补术心内膜垫缺损修补术l lMustardMustard或或SenningSenning手术手术心脏直视手术后心律失常14心房扑动多发生于心房手术后心脏直视手术后心律失常14Mustard或或Senning术后房扑发生率术后房扑发生率作者作者时期时期病例数病例数M/SM/S平均随访年数平均随访年数房扑房扑Bink-BoelkensBink-BoelkensFlinnFlinnWiliamsWiliamsTurinaTurinaDeanfieldDeanfieldGewiligGewiligMerillMerillHelbingHelbing 1983 1983 1984 1984 1988 1988 1988 1988 1988 1988 1991 1991 1991 1991 1994 1994 50 50 372 372 103 103 220 220 54 54 226 226 104 104 122 122 1251 1251 M M M M M M M M S S M M S S M/S M/S 0.25-8.5 0.25-8.5 0.4-15.9 0.4-15.9 0.5-10.5 0.5-10.5 0.04-23.8 0.04-23.8 0-25 0-25 25%25%26%26%16%16%2%2%28%/28%/11%11%心脏直视手术后心律失常15Mustard或Senning术后房扑发生率作者时期病例数M作者作者时期时期病例数病例数平均随访年数平均随访年数房扑房扑 Chen Chen Weber Weber Balaji Balaji Pearl Pearl Driscoll Driscoll Gewilig Gewilig Peters Peters Gelatt Gelatt 1988 1988 1989 1989 1991 1991 1991 1991 1992 1992 1992 1992 1992 1992 1994 1994 23 23 23 23 25 25 38 38 215 215 78 78 41 41 119 119 562 562 1.3-12 1.3-12 1-4 1-4 0.5-15.5 0.5-15.5 0.2-13 0.2-13 5-19 5-19 0.2-10.3 0.2-10.3 22%22%4%4%11%11%19%19%9%9%10%10%11%11%Fontan术后房扑发生率心脏直视手术后心律失常16作者时期病例数平均随访年数房扑 Chen 1988 l l诱发IART的因素较为复杂，可能有l l心房切口瘢痕，长缝合伤口或心包炎；心房切口瘢痕，长缝合伤口或心包炎；l l 心腔扩张和压力增高，导致心房壁张力心腔扩张和压力增高，导致心房壁张力增大；增大；l l 伴随潜在先天损害的心房结构异常；伴随潜在先天损害的心房结构异常；l l 心脏传导系统损伤，窦房结功能不良伴心脏传导系统损伤，窦房结功能不良伴心动过缓。心动过缓。心脏直视手术后心律失常17诱发IART的因素较为复杂，可能有心脏直视手术后心律失常173岁患儿房室间隔缺损修补术后4天腺苷阻断房室结传导后显示为房扑心脏直视手术后心律失常183岁患儿房室间隔缺损修补术后4天腺苷阻断房室结传导后显示为房Fontan术后房扑术后房扑2:1下传下传心脏直视手术后心律失常19Fontan术后房扑2:1下传心脏直视手术后心律失常19心脏直视手术后心律失常培训ppt课件20A.心脏结构正常B.VSD修补术后C.TOF 术后D.E.F.Fontan 术后先心病术后“切口”折返性房性心动过速心房内折返环路径心脏直视手术后心律失常21A.心脏结构正常先心病术后“切口”折返性房性心动过速心脏直视先心术后房扑成功消融靶点心脏直视手术后心律失常22先心术后房扑成功消融靶点心脏直视手术后心律失常22房扑与猝死 l l房扑与猝死之间关系不十分明确，但多数患者房扑与猝死之间关系不十分明确，但多数患者猝死的原因主要为房扑；猝死的原因主要为房扑；l l发生房扑的高峰发生房扑的高峰术后早期和术后术后早期和术后1515年；年；l l猝死可发生于术后任何时期，高峰是术后前猝死可发生于术后任何时期，高峰是术后前3 3年；年；l l对对MustardMustard和和SenningSenning手术后手术后12511251人随访，随访人随访，随访总时间总时间96909690年，猝死年，猝死7777人，猝死发生率人，猝死发生率6.16%6.16%；l l房扑的发生使猝死的发生率增加了房扑的发生使猝死的发生率增加了4.7%4.7%。心脏直视手术后心律失常23房扑与猝死 房扑与猝死之间关系不十分明确，但多数患者猝死的原希氏束性心动过速JETl l为发生于儿童心脏术后早期的持续性快速且为发生于儿童心脏术后早期的持续性快速且常为致死性的心律失常。常为致死性的心律失常。l l病因病因l l可能为希氏束受到损伤；可能为希氏束受到损伤；l l心脏组织病理学检查发现缝线周围片状出血灶心脏组织病理学检查发现缝线周围片状出血灶渗透到束支组织；渗透到束支组织；l l损伤为可逆性。若患儿存活，术后损伤为可逆性。若患儿存活，术后310310天天转为窦律。转为窦律。心脏直视手术后心律失常24希氏束性心动过速JET为发生于儿童心脏术后早期的持续性快速且l l心电图特征l lQRSQRS波群形态与窦律时相同；波群形态与窦律时相同；l l房室分离，心房率慢于心室率；房室分离，心房率慢于心室率；l l心室率规则，当窦房结夺获心室时则扰乱心室率规则，当窦房结夺获心室时则扰乱规则的心室率；规则的心室率；l l可存在室房逆传。可存在室房逆传。心脏直视手术后心律失常25心电图特征心脏直视手术后心律失常25希氏束性心动过速 12岁患儿Mustard术后希氏束性心动过速。AE为临时心房电极导联，显示心房独立电活动。窦房结夺获使心室率变得不规则（第3、8个搏动）。心脏直视手术后心律失常26希氏束性心动过速 12岁患儿Mustard术后l l治疗治疗l l治疗困难。地高辛、普萘洛尔无明显疗效，维治疗困难。地高辛、普萘洛尔无明显疗效，维拉帕米具有进一步加快心率的危险，超速起搏拉帕米具有进一步加快心率的危险，超速起搏及直流电复律无效；及直流电复律无效；l l普罗帕酮有明显疗效：普罗帕酮有明显疗效：0.2mg/kg0.2mg/kg，每，每10151015分分钟给药一次，最多用药钟给药一次，最多用药1010次，然后以次，然后以0.004 0.004 0.007mg/kgmin0.007mg/kgmin维持；维持；l l胺碘酮胺碘酮50%50%有效；有效；l l低温法：使体温降至低温法：使体温降至3233C3233C，导致心率减慢；，导致心率减慢；l l心肌保护营养药。心肌保护营养药。心脏直视手术后心律失常27治疗心脏直视手术后心律失常27总结 低温疗法(3436)洋地黄 腺苷 普鲁卡因酰胺 首剂：510mg/kg+NS10ml缓推 维持：3060ug/kg/min心脏直视手术后心律失常28总结心脏直视手术后心律失常28室性心律失常l l多见于法洛四联症术后晚期；多见于法洛四联症术后晚期；l l其发生与手术密切相关；其发生与手术密切相关；l l术后心律失常的起源处多为补片处及心室切口处；术后心律失常的起源处多为补片处及心室切口处；l l局部纤维化组织成为导致致死性室性心律失常的局部纤维化组织成为导致致死性室性心律失常的回路。回路。心脏直视手术后心律失常29室性心律失常多见于法洛四联症术后晚期；心脏直视手术后心律失常l l发生室性心律失常及猝死的高危人群l l手术不满意者；手术不满意者；l l持续性右心室高压者；持续性右心室高压者；l l心室功能受损者；心室功能受损者；l l多次手术的病人。多次手术的病人。心脏直视手术后心律失常30发生室性心律失常及猝死的高危人群心脏直视手术后心律失常30l l无症状性室性心律失常l l室性心律失常室性心律失常发生率与检测手段有关发生率与检测手段有关 常规体表心电图常规体表心电图 10%运动试验运动试验 20%Holter 45%心脏直视手术后心律失常31无症状性室性心律失常常规体表心电图 l l对无症状性室性心律失常的重要性观点不一对无症状性室性心律失常的重要性观点不一GarsonGarson：手术手术 室性心律失常室性心律失常 猝死；猝死；结论：应予治疗结论：应予治疗综合综合19801980年以来年以来1414篇报道篇报道：随访随访30063006人，平均随访人，平均随访514514年年 室性心律失常发生率室性心律失常发生率 45%45%猝死发生率猝死发生率 1/6981/698 结论：室性心律失常对猝死的预测价值不大，无须特殊结论：室性心律失常对猝死的预测价值不大，无须特殊治疗。治疗。心脏直视手术后心律失常32对无症状性室性心律失常的重要性观点不一心脏直视手术后心律失常l l症状性室性心律失常l l全面检查：全面检查：HolterHolter、运动试验、有创性、运动试验、有创性电生理检查、心血管造影，评价血流动电生理检查、心血管造影，评价血流动力学状态：力学状态：l l残留右室流出道狭窄应行手术矫正；残留右室流出道狭窄应行手术矫正；l l不能接受手术者应予以药物治疗：不能接受手术者应予以药物治疗：I I类及类及IIIIII类抗心律失常药有效。类抗心律失常药有效。心脏直视手术后心律失常33症状性室性心律失常心脏直视手术后心律失常33心脏直视手术后心律失常34谢谢心脏直视手术后心律失常34