新抗心绞痛药春季课件

抗心绞痛药Pharmacology 抗心绞痛药Pharmacology1u心绞痛的概念：心绞痛的概念：u是由冠状动脉粥样硬化或痉挛导是由冠状动脉粥样硬化或痉挛导致局部心脏供血不足，心肌短暂致局部心脏供血不足，心肌短暂急剧缺血、缺氧所引起的临床综急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征。合征。心绞痛心绞痛心绞痛的概念：心绞痛2u临床表现特征：临床表现特征：u突发性胸骨后缩榨性疼痛，常伴突发性胸骨后缩榨性疼痛，常伴有心前区或左上肢放射性疼痛。有心前区或左上肢放射性疼痛。手捂胸口手捂胸口手捂胸口手捂胸口心绞痛心绞痛临床表现特征：突发性胸骨后缩榨性疼痛，常伴有心前区或左上肢放3心绞痛心绞痛耗耗 氧氧供供 氧氧u发病原因：发病原因：心绞痛心绞痛心绞痛耗氧供氧发病原因：心绞痛4u 1劳累性心绞痛劳累性心绞痛包括：包括：其特征是，由运动或其他增加心肌需氧的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。l(1)稳定型心绞痛稳定型心绞痛(2)初发型心绞痛初发型心绞痛l(3)恶化型心绞痛恶化型心绞痛即不稳定型心绞痛即不稳定型心绞痛n临床分型：临床分型：心绞痛心绞痛1劳累性心绞痛包括：其特征是，由运动或其他增加心肌需氧5u2.2.自发性心绞痛自发性心绞痛 其特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，与劳力型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。（1）卧位型心绞痛）卧位型心绞痛（2）变异型心绞痛）变异型心绞痛（3）急性冠状动脉功能不全（）急性冠状动脉功能不全（4）梗死后心）梗死后心绞痛绞痛n临床分型：临床分型：心绞痛心绞痛2.自发性心绞痛其特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显6u3 3混合性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛为劳累性和自发性心混合性心绞痛为劳累性和自发性心绞痛的混合出现。绞痛的混合出现。其特点是在心肌需氧量增加或无明其特点是在心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生。显增加时都可能发生。n临床分型：临床分型：心绞痛心绞痛3混合性心绞痛临床分型：心绞痛7发病机制：心肌供氧与心肌耗氧失衡。发病机制：8n影响心肌供氧与耗氧的主要因素：影响心肌供氧与耗氧的主要因素：n心肌收缩力心肌收缩力n心率心率n室壁张力室壁张力n射血时间射血时间n冠脉血流量冠脉血流量n主动脉压主动脉压n冠脉血管阻力冠脉血管阻力n心肌侧支循环心肌侧支循环耗氧耗氧供氧供氧心绞痛心绞痛影响心肌供氧与耗氧的主要因素：心肌收缩力冠脉血流量耗氧供氧心9n心室壁肌张力与左心室收缩压和心室容积成正心室壁肌张力与左心室收缩压和心室容积成正比。临床上常用比。临床上常用“心率心率收缩压收缩压左心室射血时左心室射血时间间”的值作为心肌耗氧的估计指标。的值作为心肌耗氧的估计指标。n左心室射血时间与心脏的射血阻抗左心室射血时间与心脏的射血阻抗(后负荷后负荷)、心脏舒张末期容积心脏舒张末期容积(前负荷前负荷)和心室收缩压、心和心室收缩压、心室压力曲线最大压力随时间变化率相关。室压力曲线最大压力随时间变化率相关。n在影响心肌耗氧的因素中：在影响心肌耗氧的因素中：心绞痛心绞痛心室壁肌张力与左心室收缩压和心室容积成正比。临床上常用“心率10n血流在心肌的网状血管区域分布和动脉静脉血血流在心肌的网状血管区域分布和动脉静脉血氧差是心肌供氧的主要因素。氧差是心肌供氧的主要因素。n由于在冠脉灌注压作用下，只有在心脏舒张时由于在冠脉灌注压作用下，只有在心脏舒张时间血流才能通过垂直穿透心肌的血管输送到心间血流才能通过垂直穿透心肌的血管输送到心脏内侧的缺血部位；脏内侧的缺血部位；n因此，心室内压力降低、舒张期动脉压增加和因此，心室内压力降低、舒张期动脉压增加和侧支循环的开放有利于心室腔内侧心肌供氧。侧支循环的开放有利于心室腔内侧心肌供氧。n在影响心肌供氧的因素中：在影响心肌供氧的因素中：心绞痛心绞痛血流在心肌的网状血管区域分布和动脉静脉血氧差是心肌供氧的主要11减少心肌耗氧减少心肌耗氧治疗原则治疗原则临床常用的抗心绞痛药物都是通过临床常用的抗心绞痛药物都是通过心绞痛心绞痛增加心肌供氧增加心肌供氧抗血小板聚集抗血小板聚集减少心肌耗氧治疗原则临床常用的抗心绞痛药物都是通过心绞痛增12n降低室壁张力：舒张静脉血管，减少回心降低室壁张力：舒张静脉血管，减少回心血量，降低室壁张力血量，降低室壁张力 n降低射血阻力：舒张小动脉，降低射血阻降低射血阻力：舒张小动脉，降低射血阻力，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量力，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量n减慢心率：降低心肌耗氧量减慢心率：降低心肌耗氧量n减弱心肌收缩力：降低心肌耗氧量减弱心肌收缩力：降低心肌耗氧量u降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量抗心绞痛药的作用机理抗心绞痛药的作用机理降低室壁张力：舒张静脉血管，减少回心血量，降低室壁张力降低13抗心绞痛药的作用机理抗心绞痛药的作用机理n促进脂代谢转化为糖代促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢谢而改善心肌代谢n促进氧合促进氧合Hb解离解离u增加心肌供氧增加心肌供氧增加冠增加冠脉血流脉血流n通过扩张冠脉通过扩张冠脉n促进侧支循环促进侧支循环n促进血液重新分布促进血液重新分布改善心改善心肌代谢肌代谢抗心绞痛药的作用机理促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢增14硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油 受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔普萘洛尔钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：维拉帕米维拉帕米常用抗心绞痛药常用抗心绞痛药 硝酸酯类：硝酸甘油常用抗心绞痛药15硝酸甘油硝酸甘油戊四硝酯戊四硝酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯u硝酸酯类硝酸酯类常用抗心绞痛药常用抗心绞痛药 硝酸甘油硝酸酯类常用抗心绞痛药16硝酸脂类：硝酸甘油硝酸脂类：硝酸甘油17特点：特点：起效较快、疗效确实起效较快、疗效确实 经济实惠、使用方便经济实惠、使用方便硝酸甘油的基本作用的基本作用松弛平滑肌，对血管平滑肌最敏感。松弛平滑肌，对血管平滑肌最敏感。松弛平滑肌机制如下：松弛平滑肌机制如下：硝酸甘油硝酸甘油特点：起效较快、疗效确实硝酸甘油181、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1.1 1.1 扩张静脉血管，降低前负荷扩张静脉血管，降低前负荷1.2 1.2 舒张动脉血管，降低后负荷舒张动脉血管，降低后负荷1.3 1.3 影响心脏区域性耗氧量影响心脏区域性耗氧量2 2、增加心内膜下和缺血区供血、增加心内膜下和缺血区供血、供氧供氧2.1 2.1 增加心内膜供血，改善左室顺应性增加心内膜供血，改善左室顺应性2.2 2.2 扩张心外膜血管，增加缺血区血流量扩张心外膜血管，增加缺血区血流量2.3 2.3 开放侧支循环，增加缺血区血流灌注开放侧支循环，增加缺血区血流灌注抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制硝酸甘油硝酸甘油1、降低心肌耗氧量抗心绞痛作用机制硝酸甘油19降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量减少回心血量减少回心血量 降低心脏前负荷降低心脏前负荷 降低心脏后负荷降低心脏后负荷 1.1扩张静脉扩张静脉降降 压压心率加快心率加快?l1.改变血流动力学，改变血流动力学，降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1.2扩张动脉扩张动脉硝酸甘油硝酸甘油降低心肌耗氧量减少回心血量降低心脏前负荷降低心脏20 1.3 影响心影响心脏区域性耗氧量：区域性耗氧量：动物物实验表明，心外膜到心内膜的表明，心外膜到心内膜的动脉氧分脉氧分压(PO2)呈梯度性降低，呈梯度性降低，说明心内膜易明心内膜易发生缺氧。生缺氧。减减缓心内膜的缺氧心内膜的缺氧NTG静脉注射后静脉注射后可可选择性地增加心内膜下的性地增加心内膜下的PO2l1.改变血流动力学，改变血流动力学，降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量硝酸甘油硝酸甘油1.3影响心脏区域性耗氧量：减缓心内膜的缺氧NTG静21 2.1 增加心内膜下供血，改善左室顺应性：增加心内膜下供血，改善左室顺应性：回心血量减少，心室壁张力降低回心血量减少，心室壁张力降低v2 增加心内膜下和缺血区供血、增加心内膜下和缺血区供血、供氧供氧硝酸甘油硝酸甘油2.1增加心内膜下供血，改善左室顺应性：2增加心内22v2.2扩张心外膜血管扩张心外膜血管v2.3开放侧支循环开放侧支循环增加缺血区血流量增加缺血区血流量v2 增加心内膜下和缺血区供血、增加心内膜下和缺血区供血、供氧供氧硝酸甘油硝酸甘油2.2扩张心外膜血管2.3开放侧支循环增加缺血区血流量23非缺血区非缺血区缺氧缺氧代谢产物堆积代谢产物堆积血管扩张血管扩张缺血区缺血区病态病态硝酸甘油硝酸甘油非缺血区缺氧缺血区病态硝酸甘油24缺血区缺血区缺血区缺血区缺血区缺血区非缺血区非缺血区NTG2.NTG降低大血管阻力降低大血管阻力3.扩张侧支血管扩张侧支血管药后药后硝酸甘油硝酸甘油阻力增加阻力增加阻力较低阻力较低缺血区缺血区缺血区非缺血区NTG2.NTG降低大血管阻力3.25口服：口服：生物利用度很低，生物利用度很低，“首关消除首关消除”强。强。舌下含服：舌下含服：药后药后12分钟起效，持续分钟起效，持续2030分钟。分钟。t 1/2为为24分钟。分钟。经皮给药：经皮给药：用用2硝酸甘油软膏或贴膜剂硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹。涂抹。在肝内生成二硝酸代谢物具有弱的舒张血在肝内生成二硝酸代谢物具有弱的舒张血管作用。代谢物与葡萄糖醛酸结合由肾排出。管作用。代谢物与葡萄糖醛酸结合由肾排出。体内过程体内过程硝酸甘油硝酸甘油口服：生物利用度很低，“首关消除”强。体内过程硝酸甘油26各型心绞痛各型心绞痛可用于缓解可用于缓解各型心绞痛各型心绞痛急性发作，急性发作，也可作为预防用药。也可作为预防用药。如胸前区出现压迫、紧张、烧灼感、如胸前区出现压迫、紧张、烧灼感、情绪激动等，立即舌下含服硝酸甘油情绪激动等，立即舌下含服硝酸甘油片，可防止心绞痛发作。片，可防止心绞痛发作。硝酸甘油硝酸甘油v临床应用临床应用各型心绞痛硝酸甘油临床应用27急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死者早期应用，能降低心急性心肌梗死者早期应用，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗死范围。死范围。血压过低者不宜应用，因冠脉灌注压血压过低者不宜应用，因冠脉灌注压过低，冠脉流量减少，加重心肌缺血。过低，冠脉流量减少，加重心肌缺血。硝酸甘油硝酸甘油v临床应用临床应用急性心肌梗死硝酸甘油临床应用28心功能不全心功能不全见抗心功能不全药物。见抗心功能不全药物。注意：选择合适的剂量，以免血压过度注意：选择合适的剂量，以免血压过度降低。对心绞痛发作患者，宜采用坐位降低。对心绞痛发作患者，宜采用坐位含服，因立位易引起体位性低血压，卧含服，因立位易引起体位性低血压，卧位回心血量增多可减弱疗效。位回心血量增多可减弱疗效。硝酸甘油硝酸甘油v临床应用临床应用心功能不全硝酸甘油临床应用29扩张血管反应：扩张血管反应：如面部红、反射性心率加快，搏动性头如面部红、反射性心率加快，搏动性头痛，体位性低血压及晕厥。痛，体位性低血压及晕厥。增高眼内压：增高眼内压：舒张眼内血管，增高眼内压，故青光眼舒张眼内血管，增高眼内压，故青光眼患者慎用。大剂量还可引起高铁血红蛋患者慎用。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症。白血症。v不良反应不良反应硝酸甘油硝酸甘油扩张血管反应：不良反应硝酸甘油30 两药为长效硝酸酯类，作用较硝酸甘油弱，两药为长效硝酸酯类，作用较硝酸甘油弱，但较持久。一般用于预防心绞痛发作。但较持久。一般用于预防心绞痛发作。舌下含服起效慢，对制止心绞痛发作的舌下含服起效慢，对制止心绞痛发作的疗效不如硝酸甘油可靠。疗效不如硝酸甘油可靠。单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 因无因无“首过消除首过消除”，口服后血药浓度高，口服后血药浓度高，t1/2约约45 h，持续作用达，持续作用达8 h。硝酸异山梨酯和戊四硝酯硝酸异山梨酯和戊四硝酯 两药为长效硝酸酯类，作用较硝酸甘油弱，但较持久。一般31z阿替洛尔阿替洛尔z醋丁洛尔醋丁洛尔z纳多洛尔纳多洛尔z噻吗洛尔噻吗洛尔z艾司洛尔艾司洛尔z拉贝洛尔拉贝洛尔z普萘洛尔普萘洛尔z氧烯洛尔氧烯洛尔z阿普洛尔阿普洛尔z吲哚洛尔吲哚洛尔z索他洛尔索他洛尔z美托洛尔美托洛尔常用药物常用药物第二节第二节 受体阻断药受体阻断药阿替洛尔普萘洛尔常用药物第二节受体阻断药32l1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量l2改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血l3改善心肌代谢改善心肌代谢l4促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离v抗心绞痛作用机抗心绞痛作用机制制第二节第二节 受体阻断药受体阻断药1降低心肌耗氧量抗心绞痛作用机制第二节受体阻断药331降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量阻断心脏阻断心脏1受体受体负性负性肌力肌力减慢减慢心率心率明显降低心明显降低心肌的耗氧量肌的耗氧量l缺点：缺点：由于抑制心由于抑制心肌收缩力，可使心肌收缩力，可使心室舒张期延长，心室舒张期延长，心室容积增加，室容积增加，室壁室壁张力增张力增加，加之心加，加之心室射血时间延长，室射血时间延长，增加心肌耗氧。增加心肌耗氧。第二节第二节 受体阻断药受体阻断药1降低心肌耗氧量阻断心脏1受体负性肌力减慢心率明显降低342改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血l该药阻断该药阻断受体后，心肌耗氧量降低，通过冠脉受体后，心肌耗氧量降低，通过冠脉血管的自身调节机制，非缺血区血管阻力增高，血管的自身调节机制，非缺血区血管阻力增高，而缺血区的血管因缺氧呈代偿性扩张状态，促使而缺血区的血管因缺氧呈代偿性扩张状态，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。l同时，由于减慢心率，心室舒张期相对延长，有同时，由于减慢心率，心室舒张期相对延长，有利于血液从心外膜区流向易缺血的心内膜区。利于血液从心外膜区流向易缺血的心内膜区。l此外，也可通过缺血区侧支循环的开放，增加缺此外，也可通过缺血区侧支循环的开放，增加缺血区血液灌注量。血区血液灌注量。第二节第二节 受体阻断药受体阻断药2改善心肌缺血区供血该药阻断受体后，心肌耗氧量降低，通过353改善心肌代谢改善心肌代谢l通过阻断通过阻断受体，抑制脂肪分解酶的受体，抑制脂肪分解酶的活性，减少心肌游离脂肪酸的含量，活性，减少心肌游离脂肪酸的含量，并能改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取并能改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，使心肌耗氧量和利用，改善糖代谢，使心肌耗氧量降低。降低。第二节第二节 受体阻断药受体阻断药3改善心肌代谢通过阻断受体，抑制脂肪分解酶的活性，减少心364促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离 lRBs可以促进氧合血红蛋白的解离，可以促进氧合血红蛋白的解离，增加全身组织和心脏的供氧。增加全身组织和心脏的供氧。l此外，还能抑制缺血时由此外，还能抑制缺血时由ADP、胶、胶原和凝血酶等诱导的血小板聚集，原和凝血酶等诱导的血小板聚集，改善心肌的血液循环。改善心肌的血液循环。第二节第二节 受体阻断药受体阻断药4促进氧合血红蛋白解离RBs可以促进氧合血红蛋白的解离37稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：主要用于对主要用于对硝酸酯类硝酸酯类不敏感或疗效不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，程度减轻，提高运动耐量，减少，程度减轻，提高运动耐量，改善生活质量。改善生活质量。对伴有心率快及高对伴有心率快及高血压者尤为适用。血压者尤为适用。v 临床应用临床应用第二节第二节 受体阻断药受体阻断药稳定型心绞痛：临床应用第二节受体阻断药38不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛对不稳定型心绞痛，在没有禁忌症时效果对不稳定型心绞痛，在没有禁忌症时效果较好，因其发病机制为冠脉的器质性狭窄较好，因其发病机制为冠脉的器质性狭窄和痉挛，应用该药可降低心肌耗氧量，改和痉挛，应用该药可降低心肌耗氧量，改善冠脉血流量，增加缺血心肌供血。善冠脉血流量，增加缺血心肌供血。联合联合用药可提高疗效。用药可提高疗效。v 临床应用临床应用第二节第二节 受体阻断药受体阻断药不稳定型心绞痛临床应用第二节受体阻断药39变异型心绞痛变异型心绞痛不宜应用于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛，因不宜应用于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛，因为为受体被阻断，受体被阻断，受体相对占优势，易导致冠受体相对占优势，易导致冠状动脉收缩。状动脉收缩。急性心肌梗死急性心肌梗死对心肌梗死也有效，能缩小梗死区，但因抑制对心肌梗死也有效，能缩小梗死区，但因抑制心肌收缩力，心肌收缩力，故不宜常用。故不宜常用。v 临床应用临床应用第二节第二节 受体阻断药受体阻断药变异型心绞痛临床应用第二节受体阻断药401 1一般反应一般反应恶心、呕吐、头痛、失恶心、呕吐、头痛、失眠及抑郁等，偶见过敏反应。眠及抑郁等，偶见过敏反应。2 2抑制心脏功能抑制心脏功能3 3外周血管痉挛外周血管痉挛4 4诱发或加重哮喘诱发或加重哮喘 5 5反跳现象反跳现象v不良反应不良反应详见：详见：作用于传出神作用于传出神经系统药物经系统药物 受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药有关章节有关章节有关章节有关章节第二节第二节 受体阻断药受体阻断药1一般反应恶心、呕吐、头痛、失眠及抑郁等，偶见过敏反应41v钙通道阻滞药是钙通道阻滞药是7070年代以来防治心绞年代以来防治心绞痛的主要药物。痛的主要药物。v可单独使用，也可与硝酸酯类或可单独使用，也可与硝酸酯类或受受体阻断药（体阻断药（RBsRBs）合用。）合用。v钙通道阻滞药的种类很多，作用和应钙通道阻滞药的种类很多，作用和应用广泛。常用药物如下：用广泛。常用药物如下：第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药是70年代以来防治心绞痛的主要药物。第三节钙通42n 常用药：常用药：F硝苯地平硝苯地平(nifedipine，心痛定，心痛定)F维拉帕米维拉帕米(verapamil，异博定，异博定)F地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)F普尼拉明普尼拉明(prenylamine，心可定，心可定)F哌克昔林哌克昔林(perhexiline，双环己哌，双环己哌啶啶)第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药常用药：第三节钙通道阻滞药43Ca2通道开放引起通道开放引起Ca2内流在心肌和血内流在心肌和血管平滑肌的兴奋收缩偶联中具有重要作用。管平滑肌的兴奋收缩偶联中具有重要作用。CCBs通过阻滞通过阻滞Ca2内流，减轻细胞内内流，减轻细胞内“钙超载钙超载”，保护线粒体功能而发挥抗心绞，保护线粒体功能而发挥抗心绞痛作用，其机制如下：痛作用，其机制如下：【药理作用与机理药理作用与机理】第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药Ca2通道开放引起Ca2内流在心肌和血管平滑肌的兴奋收缩44（1）扩张血管，减轻心脏负荷扩张血管，减轻心脏负荷（2）抑制心肌收缩力）抑制心肌收缩力（3）减慢心率）减慢心率阻阻滞滞Ca2+内内流流抑抑制制肾肾上上腺腺素素能能神神经经末末梢梢递递质质的的释释放放，拮拮抗抗交交感感神神经经活活性性增增高高所所致致心心肌肌耗耗氧氧量增加。量增加。1 1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量药理作用与机理药理作用与机理第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药（1）扩张血管，减轻心脏负荷1降低心肌耗氧量药理作用与45(1)扩张冠脉，扩张冠脉，增加心肌血液供应。增加心肌血液供应。(2)促促进进侧侧支支循循环环开开放放，增增加加对对缺缺血血区的血液灌注。区的血液灌注。2 2增加缺血区供血增加缺血区供血第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药药理作用与机理药理作用与机理(1)扩张冠脉，增加心肌血液供应。2增加缺血区供血第三节46l保护缺血心肌保护缺血心肌3 3保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞细胞内细胞内“钙超载钙超载”心肌线粒体功能严重受损心肌线粒体功能严重受损心肌缺血或再灌注时心肌缺血或再灌注时CCBs阻滞阻滞Ca2+内流内流减轻减轻“钙超载钙超载”抑制氧自由基的生成抑制氧自由基的生成减少组织减少组织ATP的分解的分解l心肌损伤心肌损伤可保护线粒体的可保护线粒体的氧化磷酸化功能氧化磷酸化功能第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药保护缺血心肌3保护缺血的心肌细胞细胞内“钙超载”心肌47v临床应用临床应用变异型心绞痛变异型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛也可用伴有哮喘和阻塞性肺疾病、外也可用伴有哮喘和阻塞性肺疾病、外周血管痉挛性疾病的心绞痛者周血管痉挛性疾病的心绞痛者心肌梗死心肌梗死第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药临床应用第三节钙通道阻滞药48v硝苯地平的硝苯地平的临床应用特点临床应用特点v扩张冠状动脉和外周小动脉作用强，抑制血管扩张冠状动脉和外周小动脉作用强，抑制血管痉挛效果显著，对变异型心绞痛最有效，伴高痉挛效果显著，对变异型心绞痛最有效，伴高血压患者尤为适用。血压患者尤为适用。v对稳定型心绞痛也有效。对稳定型心绞痛也有效。v对急性心肌梗死能促进侧支循环，缩小梗死区，对急性心肌梗死能促进侧支循环，缩小梗死区，与与RBs合用，可增加疗效。合用，可增加疗效。第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平的临床应用特点第三节钙通道阻滞药49v维拉帕米的维拉帕米的临床应用特点临床应用特点v扩张冠状动脉作用较弱，对变异型心绞痛多不扩张冠状动脉作用较弱，对变异型心绞痛多不单独应用。对稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛单独应用。对稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛有效，尤适用于伴心律失常者。有效，尤适用于伴心律失常者。v它与它与RBs有协同作用，但两药合用可显著抑有协同作用，但两药合用可显著抑制心肌收缩力及传导系统，故应慎重。制心肌收缩力及传导系统，故应慎重。v禁用于伴心衰、窦房结功能低下或明显房室传禁用于伴心衰、窦房结功能低下或明显房室传导阻滞的心绞痛患者。导阻滞的心绞痛患者。第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药维拉帕米的临床应用特点第三节钙通道阻滞药50v地尔硫卓的地尔硫卓的临床应用特点临床应用特点v对变异型心绞痛效果好，不良反应少。对变异型心绞痛效果好，不良反应少。v对稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛都可应用，对稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛都可应用，其作用强度介于上述两药之间。其作用强度介于上述两药之间。v伴房室传导阻滞或窦性心动过缓者以及心衰伴房室传导阻滞或窦性心动过缓者以及心衰患者慎用。患者慎用。第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药地尔硫卓的临床应用特点第三节钙通道阻滞药51z地拉卓地拉卓(地拉齐普，又称克冠卓地拉齐普，又称克冠卓)z吗多明吗多明z尼可地尔尼可地尔z双嘧达莫双嘧达莫第四节第四节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药地拉卓(地拉齐普，又称克冠卓)第四节其他抗心绞痛药52z地拉卓地拉卓(地拉齐普，克冠卓地拉齐普，克冠卓)n药理作用：药理作用：具有明显、持久的选择性扩张冠具有明显、持久的选择性扩张冠脉作用，可增加冠脉血流量，可促进冠脉的侧脉作用，可增加冠脉血流量，可促进冠脉的侧支循环并具有抗血小板聚集作用。支循环并具有抗血小板聚集作用。n临床应用：临床应用：可用于心绞痛及与强心苷合用治可用于心绞痛及与强心苷合用治疗慢性心功能不全，新近心肌梗死者禁用。疗慢性心功能不全，新近心肌梗死者禁用。n不良反应：不良反应：偶见胃肠不适、头晕等。偶见胃肠不适、头晕等。第四节第四节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药地拉卓(地拉齐普，克冠卓)第四节其他抗心绞痛药53z吗多明吗多明z药理作用：药理作用：作用机制似硝酸酯类，扩张容作用机制似硝酸酯类，扩张容量血管和阻力血管，降低心脏前、后负荷，量血管和阻力血管，降低心脏前、后负荷，从而降低心肌耗氧量。也能扩张冠脉，促从而降低心肌耗氧量。也能扩张冠脉，促进侧支开放，增加缺血区供血。进侧支开放，增加缺血区供血。z临床应用：临床应用：心绞痛和急性心肌梗死患者。心绞痛和急性心肌梗死患者。第四节第四节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药吗多明第四节其他抗心绞痛药54第四节第四节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药z尼可地尔尼可地尔z药理作用：药理作用：增加细胞内增加细胞内cGMP的生成和激的生成和激活钾通道，较强地扩张冠脉的输送血管。活钾通道，较强地扩张冠脉的输送血管。z临床应用：临床应用：缓解冠脉痉挛所致心绞痛。较缓解冠脉痉挛所致心绞痛。较大剂量可用于轻、中度高血压的治疗。本大剂量可用于轻、中度高血压的治疗。本药不易产生耐受性。药不易产生耐受性。第四节其他抗心绞痛药尼可地尔55第五节第五节抗心绞痛药物的联合应用抗心绞痛药物的联合应用z治疗心绞痛单一用药常常疗效不佳，治疗心绞痛单一用药常常疗效不佳，联合用药是治疗心绞痛的重要措施，联合用药是治疗心绞痛的重要措施，常用联合用药方案如下：常用联合用药方案如下：第五节抗心绞痛药物的联合应用治疗心绞痛单一用药常常疗效56 1.普萘洛尔普萘洛尔和和硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯合用合用|普普萘萘洛洛尔尔与与硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯合合用用，能能协协同同降降低心肌耗氧量；低心肌耗氧量；|RBs 能能对对抗抗硝硝酸酸酯酯类类所所引引起起的的反反射射性性心心率率加加快快，硝硝酸酸酯酯类类可可缩缩小小RBs所所致致的的心心室室容容积积增增大大和和心心室室射射血血时时间间延延长长，互互相相取取长补短；减少各自用量和副作用。长补短；减少各自用量和副作用。|但但应应注注意意，此此两两类类药药都都可可降降压压，如如血血压压下下降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利。降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利。1.普萘洛尔和硝酸异山梨酯合用普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用，572.Nitrate esters和和CCBs合用合用|硝硝酸酸酯酯类类主主要要作作用用于于静静脉脉，CCBs主主要要扩扩张张小小动动脉脉并并有有较较强强的的扩扩张张冠冠脉脉作作用用，二二者者联合应用合理有效。联合应用合理有效。|但但在在药药物物选选择择方方面面应应选选择择作作用用缓缓和和的的CCBs或或新新型型的的CCBs如如氨氨氯氯地地平平(络络活活喜喜)可取得良好疗效。可取得良好疗效。|如如用用硝硝苯苯地地平平则则因因其其可可导导致致反反射射性性心心动动过过速，头痛等应慎重。速，头痛等应慎重。2.Nitrateesters和CCBs合用硝酸酯类主要583.CCBs与与RBs合用合用|二二者者的的药药动动学学作作用用方方式式互互补补，早早期期应应用用法法可减少对血管再造术和血管成形术的需要。可减少对血管再造术和血管成形术的需要。|有有研研究究表表明明，在在应应用用RBs和和硝硝酸酸酯酯作作维维持持治治疗疗时时，加加入入氨氨氯氯地地平平可可使使运运动动致致心心绞绞痛痛的的发发作作时时间间缩缩短短，S-T段段降降低低有有显显著著改改善善，超超声声心心动动图图显显示示运运动动中中射射血血分分数数改改善善，室室壁壁运运动动数数值值降降低低，休休息息时时和和运运动动后后左左室室壁舒张峰速度增加。壁舒张峰速度增加。3.CCBs与RBs合用二者的药动学作用方式互补，早期59再见再见l本章学习结束本章学习结束lThanks for your attention再见THANKYOU本章学习结束60抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药(antiatherosclerotic drugs)u调血脂药调血脂药u抗氧化药抗氧化药普罗布考普罗布考(probucol)维生素维生素E(vitamine E)u多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类(polyenoic fatty acid)u保护动脉内皮药保护动脉内皮药 抗动脉粥样硬化药(antiatherosclerotic61调血脂药调血脂药uHMG CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂洛伐他汀洛伐他汀(lovastatin)(lovastatin)辛伐他汀辛伐他汀(simvastatin)(simvastatin)普伐他汀普伐他汀(pravastatin)(pravastatin)氟伐他汀氟伐他汀(fluvastatin)(fluvastatin)阿伐他汀阿伐他汀(atorvastatin)(atorvastatin)西立伐他汀西立伐他汀(cerivastatin)(cerivastatin)调血脂药HMGCoA还原酶抑制剂62调血脂药调血脂药u胆汁酸替合剂胆汁酸替合剂(bile acid binding resins)考来烯胺考来烯胺(colestyramine，消胆胺，消胆胺)考来替泊考来替泊(colestipol，降胆宁，降胆宁)u烟酸类烟酸类烟烟 酸酸 (nicotinic acid)阿昔莫司阿昔莫司(acipimox)调血脂药胆汁酸替合剂(bileacidbindingr63调血脂药调血脂药u苯氧酸类苯氧酸类fibric acids氯贝丁酯氯贝丁酯 (clofibrate)吉非贝齐吉非贝齐(gemfibrozil)苯扎贝特苯扎贝特(bezafibrate)非诺贝特非诺贝特(fenofibrate)环丙贝特环丙贝特(ciprofibrate)调血脂药苯氧酸类fibricacids64下课下课下课65