循环系统疾病总论及充血性心力衰竭-课件

循环系统疾病总论及充血性心力衰竭循环系统疾病总论及充血性心力衰竭1循环系统疾病循环系统疾病-总论总论Tel:Tel:循环系统疾病-总论2循环系统循环系统循循环环系系统统组组成成：心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置循环系统主要功能：循环系统主要功能：为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织；将组织代谢废物运走，以保证人体正常代谢的进行；内分泌功能：心肌细胞和血管内皮细胞可分泌心钠素、内皮素、EDRF等。循环系统循环系统组成：心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置3年代心血管病死亡率（死亡人数/10万）占总死亡的百分数（%）排位5047.26.6156036.056.72570115.7419.49280119.3421.4912000236.0838.451目前我国每年约有目前我国每年约有300300万万人死于心血管病人死于心血管病年代心血管病死亡率占总死亡的百分数排位5047.26.6154心血管病分类心血管病分类病因分类：先天性：心脏及大血管在胎儿期发育异常所致后天性：出生后心脏受外来或机体内在因素作用致病病理解剖分类：心内膜、心肌、心包及大血管等疾病病理生理分类：心力衰竭、休克、冠状循环功能不全、乳头肌功能不全、心律失常、高动力循环状态及心脏压塞等心血管病分类病因分类：5诊断举例诊断举例风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心房颤动心功能三级心功能三级诊断举例风湿性心脏病6不同病因心血管病的流行病学不同病因心血管病的流行病学年代心血管病占内科住院病人百分数（%）常见病种排序（前六位）509.89风心病、高心病、梅心病、肺心病、冠心病、先心病6015.69风心病、冠心病、先心病、肺心病、高心病、梅心病7020.90风心病、冠心病、先心病、肺心病、心肌炎、心律失常8023.54冠心病、风心病、先心病、心肌炎、心律失常、高心病9024.24冠心病、心律失常、风心病、高心病、心肌炎、心肌病、先心病、肺心病、心包炎不同病因心血管病的流行病学年代心血管病占内科住院病人百分数7心血管病诊断心血管病诊断常常见见症症状状：呼吸困难、咳嗽、心悸、胸痛、头痛、头晕或晕厥、发绀、少尿、水肿、咯血等。多数无特异性常常见见体体征征：心脏增大、心脏杂音和心包摩擦音等。多数具有特异性诊断价值，如两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭窄，发绀和杵状指有助于诊断右向左分流的先天性心脏病等实验室检查：实验室检查：常规血、尿检查，多种生化、微生物和免疫学检查心血管病诊断常见症状：呼吸困难、咳嗽、心悸、胸痛、头痛、头晕8心血管病诊断心血管病诊断-器械检查器械检查传统检查：传统检查：动脉血压测定、静脉压测定、心脏X线及心电图检查新的检查方法：新的检查方法：又分为侵入性侵入性和非侵入性非侵入性两大类侵侵入入性性检检查查：心导管和选择性心血管造影、心腔内心电图、希氏束电图、心脏电生理检查、心内膜心肌活组织检查以及心脏和血管腔内超声显像、心血管内镜检查介入性治疗介入性治疗非侵入性检查：非侵入性检查：各种心电图、动态血压监测、超声心动图、CT心血管病诊断-器械检查传统检查：动脉血压测定、静脉压测定、心9心血管病的预后心血管病的预后器质性心血管病较严重，常影响患者的劳动力，预后也较差，并有猝死可能。但不同病种间预后不一，在常见的心脏病中：先心病多可手术纠治，预后较好；慢性肺心病多有严重呼吸系统病变，预后差，住院病死率最高；风心病、高心病、冠心病皆可通过有效治疗而使预后改善。心血管病的病程中发生并发症常使预后更为严重。心血管病的预后器质性心血管病较严重，常影响患者的劳动力，预后10心血管病的预防心血管病的预防预防心血管病主要在消除病因。预防心血管病主要在消除病因。如消除梅毒、维生素B1缺乏和贫血，则不会发生梅心病、维生素B1缺乏性和贫血性心脏病；有效防治慢性支气管炎可望减少肺心病；防治各种有关的危险因素可减少冠心病的发生。心血管病的预防预防心血管病主要在消除病因。如消除梅毒、维生素11“心血管事件链心血管事件链”指由于各种导致心血管疾病的危险因素产生各靶器官损害，主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚，然后导致冠心病、脑卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。意义：强调预防的重要性一级预防二级预防“心血管事件链”指由于各种导致心血管疾病的危险因素产生各靶器12心血管病的治疗心血管病的治疗病因治疗病因治疗解剖病变的治疗：解剖病变的治疗：介入或外科手术病病理理生生理理治治疗疗：对于目前尚无法或难于根治的心血管病，主要纠正其病理生理变化，如休克、心力衰竭、心律失常。多用药物，也可机械辅助循环、人工心脏起搏、电复律等康复治疗：康复治疗：动静结合，心理康复心血管病的治疗病因治疗13心血管病的治疗心血管病的治疗基因治疗：基因治疗：药物涂层支架；将携带血管内皮生长因子（VEGF）的载体通过不同的途径注入心肌，促进心肌小血管的新生以治疗心肌缺血。心血管病的治疗基因治疗：药物涂层支架；将携带血管内皮生长因子14心血管病研究进展心血管病研究进展分分子子和和细细胞胞生生物物学学的的发发展展：RAAS、ET、NO及基因缺陷；生生物物物物理理学学和和化化学学的的发发展展：多普勒超声显像，血管内超声，动态血压，磁共振显像，肌钙蛋白测定及细胞和血中病毒、细菌的DNA、RNA测定等；新的治疗方法不断涌现：新的治疗方法不断涌现：溶栓等药物，介入疗法，起搏及电复律；干细胞移植等心血管病研究进展分子和细胞生物学的发展：RAAS、ET、NO15心血管病研究进展心血管病研究进展心血管疾病的进展主要体现在以下三个心血管疾病的进展主要体现在以下三个方面：方面：1.对发病机制认识不断深入；2.早期诊断率提高：心梗和心衰标志物提高了心梗和心衰的诊断率；肢体动脉检测通过测定脉搏波传导速度等指标可早期诊断动脉硬化心血管病研究进展心血管疾病的进展主要体现在以下三个方面：16心血管病研究进展心血管病研究进展3.治疗方式更加多样化A：药物药物-冠心病：强化抗凝，强化降脂心力衰竭：以ACEI和阻滞剂为基石B：介入性治介入性治疗(intervention therapy)冠心病：PTCA，支架植入术，IVUS等心律失常：射频消融，起搏器，ICD心瓣膜病和先心：PBMV，PDA,ASD和VSD封堵术心血管病研究进展3.治疗方式更加多样化17心血管病研究进展心血管病研究进展C:手术治疗冠心病：by-pass；室壁瘤切除术心瓣膜病：人工心瓣膜置换术，瓣膜成形术心肌病与心力衰竭：肥厚心肌切除术，心肌减积手术，心脏移植D:细胞治疗E:基因治疗心血管病研究进展C:手术治疗18心力衰竭心力衰竭心力衰竭19循环系统疾病总论及充血性心力衰竭-课件20心脏横切面图心脏横切面图21心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩运动的协调性心脏机械结构的完整性心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率心室收缩22举举 例例 患者，女，患者，女，6868岁，岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。举 例 患者，女，68岁，12年前，发23急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影(LCA)急诊冠状动脉造影(LCA)24急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影(RCA)急诊冠状动脉造影(RCA)25STENT 术后术后STENT 术后26定义定义心功能不全心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。伴有临床症状的心功能不全称为要的一种综合征。伴有临床症状的心功能不全称为心心力衰竭力衰竭。临床上以肺循环和。临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，同时出现肺循环和血液灌注不足为主要特征，同时出现肺循环和/或体或体循环淤血的表现，故亦称为循环淤血的表现，故亦称为充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)定义心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害27由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。心脏能力减损CO静脉淤血动脉灌注不足 由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及28定义定义少数情况下心肌收缩力正常，使心排血量维持在正常，但由于心室舒张功能障碍，至使心室充盈压上升，肺循环和/或体循环淤血，称之为舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭。定义少数情况下心肌收缩力正常，使心排血量维持在正常，但由于心29分类分类按发展速度：急性、慢性，以慢性居多按发生部位：左心、右心和全心衰竭按性质：收缩性和舒张性按有无症状：无症状性和充血性心功能不全分类30NYHA(New York Heart Association)心功能不全分级标准心功能不全分级标准I级：级：体力活动不受限。日常活动无症状。II级级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。NYHA(New York Heart Associat31NYHA(New York Heart Association)心功能不全分级标准心功能不全分级标准III级级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可出现心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息较长时间后症状可缓解。IV级级：不能从事任何体力活动。休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，稍活动后症状明显加重。NYHA(New York Heart Associat32心衰发生发展的各阶段和防治措施心衰发生发展的各阶段和防治措施一、阶段一、阶段A：为：为“前心衰阶段前心衰阶段”。包括心衰的。包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。能异常，也无心衰的症状和体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可应用素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可应用ACEI；血管紧张素受体阻滞剂（；血管紧张素受体阻滞剂（ARB)也可应用。也可应用。心衰发生发展的各阶段和防治措施一、阶段A：为“前心衰阶段”。33 二、阶段二、阶段B：为：为“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”。患者从无心衰的症状。患者从无心衰的症状和和/体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状性心衰。状性心衰。治疗措施：治疗措施：1.包括所有阶段包括所有阶段A的措施。的措施。2.ACEI、受体阻滞剂可用于左室射血分数（受体阻滞剂可用于左室射血分数（LVEF)低下的患者，低下的患者，不论有无心肌梗死（不论有无心肌梗死（MI)病史。病史。3.MI后伴后伴LEVF低，不能耐受低，不能耐受ACEI时，可应用时，可应用ARB。4.冠心病（冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术）合适病例应作冠脉血运重建术 5.有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补。或修补。其它治疗：不需应用地高辛，不用心肌营养药，有负性肌力作用其它治疗：不需应用地高辛，不用心肌营养药，有负性肌力作用的钙拮抗剂（的钙拮抗剂（CCB）有害。）有害。二、阶段B：为“前临床心衰阶段”。患者从无心衰的症状和34 三、阶段三、阶段C:为临床心衰阶段。患者已有结构性为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和心脏病，以往或目前有心衰症状和/体征；或目体征；或目前虽无心衰的症状和前虽无心衰的症状和/体征，但以往曾因此治疗体征，但以往曾因此治疗过。过。治疗：包括所有阶段治疗：包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂、的措施，并常规应用利尿剂、ACEI、受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、ARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。三、阶段C:为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，以35 四、阶段四、阶段D：为难治性终末期心衰阶段。：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经内科积患者有进行性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息时仍有症状。极治疗，休息时仍有症状。治疗：包括所有治疗：包括所有A、B、C的措施，并可应的措施，并可应用以下手段：心脏移植、静脉滴注正性肌力药、用以下手段：心脏移植、静脉滴注正性肌力药、水肿严重应用血液透析。水肿严重应用血液透析。四、阶段D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性36病因病因1.原原发发性性心心肌肌损损害害：心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌代谢障碍等2心室负荷过重：前前负负荷荷过过重重心瓣膜返流性疾病，心内外分流、全身性血容量增多如甲亢、慢性贫血及动静脉瘘等；后负荷过重后负荷过重高血压、肺动脉高压及主动脉狭窄等病因1.原发性心肌损害：心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌代谢37诱因诱因感染诱因感染38诱因诱因体力、精神负荷过重诱因体力、精神负荷过重39诱因诱因妊娠分娩诱因妊娠分娩40诱因诱因心律失常诱因心律失常41诱因诱因输液过多、过快诱因输液过多、过快42诱因诱因感染：感染：尤其呼吸道感染心律失常：心律失常：如快速心房纤颤等血容量增加：血容量增加：如钠过多、输液过多过快等过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动妊娠、分娩；药物使用不当；环境、气候急剧变化妊娠、分娩；药物使用不当；环境、气候急剧变化原有心脏病变加重或并发其他疾病原有心脏病变加重或并发其他疾病诱因感染：尤其呼吸道感染43发病机制及病理生理发病机制及病理生理1.血液动力学异常血液动力学异常Frank-Starling机制和心室功能曲线低下（右下移位）2.神经内分泌激活神经内分泌激活(Neurohormone activation)主要包括交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活代偿机制，对循环起短时支持效应血液动力学恶化，加重心室重构3.心室重构心室重构(Ventricular remodeling)4.体液因子：体液因子：心钠素、血管加压素、缓激肽发病机制及病理生理1.血液动力学异常44心力衰竭神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化心力衰竭神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水45慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭46心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，47 心衰是一种进行性的病变，一旦起始，心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。段，仍可自身不断发展。循环系统疾病总论及充血性心力衰竭-课件48流行病学流行病学 我国我国2003年抽样统计成人心衰患者患病率为年抽样统计成人心衰患者患病率为0.9%，美国心脏病学会（，美国心脏病学会（AHA)2005年的统计报告，年的统计报告，全美约有全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数为万心衰患者，心衰的年增长数为55万。万。我国目前心衰的主要病因是冠心病和高血压。我国目前心衰的主要病因是冠心病和高血压。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%），心），心律失常（律失常（13%），猝死（），猝死（13%）。）。流行病学49临床表现临床表现左心衰症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳嗽 咯血咯血咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰临床表现左心衰劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽 咯血50临床表现临床表现左心衰体征：心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音临床表现左心衰体征：心脏扩大51临床表现临床表现左心衰竭左心衰竭肺循环淤血表现：肺循环淤血表现：呼吸困难呼吸困难及咳嗽、咯痰、咯血；低心排血量症状：低心排血量症状：乏力、头晕、失眠、尿少、紫绀、心悸等体征：体征：左心室增大、心率增快、心尖部闻及舒张期奔马律，P2亢进。两肺底可闻及湿罗音，其分布可随体位而改变，有时伴哮鸣音。血压一般正常，有时脉压减小。临床表现左心衰竭肺循环淤血表现：呼吸困难及咳嗽、咯痰、咯血52临床表现临床表现右心体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征临床表现右心体征：肝大食欲不振、恶心、腹胀53临床表现临床表现右心衰竭右心衰竭体循环静脉淤血：体循环静脉淤血：上腹胀满，食欲不振，恶心，呕吐，浮肿，尿少等体征体征颈静脉怒张，肝颈返流征阳性肝脏肿大及压痛：常发生于皮下水肿之前。长期肝淤血可致心源性肝硬化水肿：晚期表现。开始出现于身体最低部位，如足踝及腰骶部；严重者呈现全身水肿并伴有胸、腹水右心室增大或全心增大临床表现右心衰竭体循环静脉淤血：54临床表现临床表现全心左心衰右心衰临床表现全心55实验室及其他检查实验室及其他检查X线线检检查查：左心衰竭原有心脏病的心脏外形改变；肺淤血所致的肺门阴影增大，肺纹理增加超声心动图：超声心动图：测定左心室的收缩和舒张功能 血血流流动动力力学学检检查查：用右心导管或漂浮导管测定PCWP、CO、CVP。PCWP可反映左心室舒张末压，当PCWP18mmHg时即可出现肺淤血，提示左心衰竭；右心衰竭时，CVP及外周静脉压可明显升高其他：其他：心电图，循环时间测定及磁共振显像心电图，循环时间测定及磁共振显像 实验室及其他检查X线检查：左心衰竭原有心脏病的心脏外形改变56心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估 一、心脏病性质及程度判断一、心脏病性质及程度判断 1、病史及体格检查、病史及体格检查 2、二维超声心动图及多普勒超声、二维超声心动图及多普勒超声 3、核素心室造影及核素心肌灌注显像、核素心室造影及核素心肌灌注显像 4、X线胸片线胸片 5、心电图、心电图 6、冠状动脉造影、冠状动脉造影 7、心肌活检、心肌活检心衰患者的临床评估 一、心脏病性质及程度判断57二、心功能不全的程度判断二、心功能不全的程度判断 1、纽约心脏学会（、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级：）心功能分级：注意：注意：LVEF与心功能分级症状并非完全一致与心功能分级症状并非完全一致 2、6分钟步行试验分钟步行试验 安全、简便、易行，不但能评定患者的运动耐安全、简便、易行，不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者的预后。力，而且可预测患者的预后。6分钟步行距离分钟步行距离 300m，提示预后不良。，提示预后不良。根据美国卡维地洛研究设定的标准，根据美国卡维地洛研究设定的标准，6分钟步行分钟步行距离距离150m为重度心衰；为重度心衰；150450m为中重度心为中重度心衰；衰；450m为轻度心衰。可作为参考为轻度心衰。可作为参考二、心功能不全的程度判断58三、液体潴留及其严重程度判断三、液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回同时注意颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征，肺和肝充血的程度，检查下肢和骶流征，肺和肝充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音。部水肿，腹部移动性浊音。三、液体潴留及其严重程度判断59四、其他生理功能评价四、其他生理功能评价1.有创性血流动力学检查：有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2.血浆脑钠肽血浆脑钠肽(BNP)测定：测定：有助于心衰诊断和预后判断。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常基本可除外心源性。四、其他生理功能评价60BNP:400ng/L支持心衰100ng/L不支持心衰100-400ng/L还应考虑肺栓塞，COPD，心衰失代偿期等NT-proBNP:50岁以下的急性心衰450ng/L50岁以上的急性心衰900ng/L400ng/L 支持613.心脏不同步：心脏不同步：房室不同步表现为心电图中PR间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室，心电图上表现为QRS时限延长(120s)。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。3.心脏不同步：房室不同步表现为心电图中PR间期延长，使左室62诊断要点诊断要点心脏病体征，如心脏增大；肺淤血的症状和体征；外周体循环淤血的症状和体征；其他辅助检查指标诊断要点心脏病体征，如心脏增大；63治疗原则治疗原则病因治疗调节心力衰竭的代偿机制缓解心室功能异常治疗原则病因治疗64治疗目的治疗目的纠正血流动力学异常，缓解症状提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率治疗目的纠正血流动力学异常，缓解症状65CHF的治疗模式心肌收缩力降低(心肾模式)40-60年代 洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)70-80年代 血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代ACEI,-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡CHF的治疗模式心肌收缩力降低(心肾模式)40-60年66心衰治疗效果的评估1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化2.6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果心衰治疗效果的评估1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗67三套车三套车负重加鞭（正性肌力药物）负重减速（负性肌力药物）轻装加速（扩血管药物）三套车负重加鞭负重减速轻装加速68治疗方法治疗方法病因治疗：病因治疗：基本病因治疗；消除诱因避免使用的药物避免使用的药物 1.非甾体类抗炎药物和cox-2抑制剂 2.皮质激素 3.大多数的钙拮抗剂，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂 4.“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素）治疗方法病因治疗：基本病因治疗；消除诱因69治疗方法治疗方法减轻心脏负荷减轻心脏负荷休息；低钠饮食利尿剂血管扩张剂ACEI、AT2阻断剂-受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂加强心肌收缩力：加强心肌收缩力：洋地黄治疗方法减轻心脏负荷70心衰的药物治疗心衰的药物治疗心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂，ACEI(或ARB)和受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者心衰的药物治疗心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂71心衰时利尿剂应用要点心衰时利尿剂应用要点利利尿尿剂剂是是唯唯一一能能充充分分控控制制心心衰衰患患者者液液体体潴潴留留的的药药物物，是标准治疗中必不可少的组成部分。是标准治疗中必不可少的组成部分。所所有有心心衰衰患患者者有有液液体体潴潴留留的的证证据据或或原原先先有有过过液液体体潴潴留者，均应给予利尿剂。留者，均应给予利尿剂。利尿剂必须最早使用。利尿剂必须最早使用。利尿剂应与利尿剂应与ACEI和和受体阻滞剂联合使用。受体阻滞剂联合使用。心衰时利尿剂应用要点72心衰时利尿剂应用要点心衰时利尿剂应用要点襻利尿剂应作为首选。襻利尿剂应作为首选。利利尿尿剂剂通通常常从从小小剂剂量量开开始始（氢氢氯氯噻噻嗪嗪25mg/d，呋呋塞塞咪咪20mg/d或或托托拉拉噻噻嗪嗪10mg/d）逐逐渐渐加加量量。氫氫氯氯噻噻嗪嗪100mg/d已达最大效应，呋塞咪剂量不受限制。已达最大效应，呋塞咪剂量不受限制。利利尿尿剂剂抵抵抗抗的的处处理理对对策策：呋呋塞塞咪咪静静脉脉注注射射40mg，继继以以持持续续静静脉脉滴滴注注1040mg/h；2种种或或2种种以以上上利利尿尿剂剂联联合合使使用用或或短短期期应应用用小小剂剂量量的的增增加加肾肾血血流流量量的的药药物物如如多多巴巴胺胺100250 g/min心衰时利尿剂应用要点襻利尿剂应作为首选。73心衰时利尿剂应用要点心衰时利尿剂应用要点副作用：副作用：长期使用利尿剂最容易出现的副作用是电解质紊乱，特别是高血钾和低血钾均可导致严重后果，应注意监测；噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，诱发痛风发作；长期大剂量应用还可干扰糖和胆固醇代谢心衰时利尿剂应用要点副作用：74血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）75ACEI治疗心衰的作用机制治疗心衰的作用机制抑制抑制RAS：抑制循环循环RAS可扩张血管，抑制交感神经兴奋性；抑制心脏组织中的心脏组织中的RAS，在改善和延缓心肌重构中起关键作用抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解，使前列腺素生成增多，血管扩张，抗组织增生ACEI治疗心衰的作用机制抑制RAS：抑制循环RAS可扩张血76Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory actionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensin Angiotensin Vascular contractionAngiotension IIReceptor antangonistsACEInhibitorsAngiotensin converting enzyme(ACE)ReninRenin inhibitorsetc.etc.etc.ReceptorRenin-angiotensin system and c77LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACEBLOCKADEOFRASANGIOTENSIN IANGIOTENSINOGEN(LIVER)AT1AT2ANGIOTENSIN IIACE INHIBITORVALSARTANAT1 RECEPTOR BLOCKERRENIN INHIBITORBRADYKININPEPTIDESCHYMASELOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDE78ACEI治疗治疗CHF的适应症的适应症所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）无症状的左室功能不全(EF35-40%)有液体潴留者与利尿剂合用ACEI治疗CHF的适应症所有因心室收缩功能不全所致的CHF79ACEI禁忌症禁忌症对对ACEI曾曾有有致致命命性性不不良良反反应应;无无尿尿性性肾肾功功能能衰衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁忌。竭的患者或妊娠妇女须绝对禁忌。以以下下情情况况须须慎慎用用：双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄；血血肌肌酐酐水水平平显显著著升升高高（265.2mol/L）；高高血血钾钾（5.5mmol/L）；低低 血血 压压（收收 缩缩 压压 90mmHg）左室流出道梗阻。左室流出道梗阻。ACEI禁忌症对ACEI曾有致命性不良反应;无尿性肾功能衰竭80ACEI不良反应不良反应低血压肾功能恶化高血钾咳嗽血管性水肿ACEI不良反应低血压81ACEI的应用方法的应用方法采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。等剂量或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍。滴定剂周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后起始治疗后12周内应监测血压、肾功能及血钾，以后定期周内应监测血压、肾功能及血钾，以后定期复查。复查。应用应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。并用醛固酮受体不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5mmol/L，应停用，应停用ACEI。ACEI的应用方法采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐82常用常用ACE抑制剂的参考剂量抑制剂的参考剂量-药药 物物 起始剂量及用法起始剂量及用法 目标剂量及用法目标剂量及用法-卡托普利卡托普利 6.25mg tid 50mg tid依那普利依那普利 2.5mg bid 10mg20mg bid福辛普利福辛普利 5-10mg qd 40mg qd赖诺普利赖诺普利 2.5-5mg qd 20-40mg qd培多普利培多普利 2mg qd 4-8mg qd喹那普利喹那普利 5mg bid 20mg bid雷米普利雷米普利 1.5-2.5mg qd 10mg qd西拉普利西拉普利 0.5mg qd 1-2.5mg qd贝那普利贝那普利 2.5mg qd 5-10mg qd-常用ACE抑制剂的参考剂量83临床应用结果临床应用结果(1)CONSENSUS(1987)6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28%临床应用结果(1)CONSENSUS(1987)6个月所84临床应用结果临床应用结果(2)SOLVD治疗治疗(1991)41个月降低所有原因死亡16%降低死亡和心衰住院风险26%SOLVD预防预防(1992)降低死亡和症状心衰发生的风险29%临床应用结果(2)SOLVD治疗(1991)41个月降低所85血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）86Ang受受体体阻阻滞滞剂剂（ARB）可可阻阻断断经经ACE和和非非ACE途途径径产产生生的的Ang和和Ang1受受体体结结合合。因因此此理理论论上上此此类类药药物物对对Ang不良作用的阻断比不良作用的阻断比ACE抑制剂更直接、更完全。抑制剂更直接、更完全。ARB 对对缓缓激激肽肽的的代代谢谢无无影影响响，因因此此，它它不不能能通通过过提提高高血血清清缓缓激激肽肽浓浓度度发发挥挥可可能能对对心心力力衰衰竭竭有有利利的的作作用用，但但也也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应。不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应。应应用用ARB 治治疗疗心心力力衰衰竭竭希希望望疗疗效效至至少少等等同同于于ACEI，而而不良反应更少。不良反应更少。Ang受体阻滞剂（ARB）可阻断经ACE和非ACE途径产生87适适 应应 症症：ARB可 用 于 A阶 段 患 者，以 预 防 心 衰 发 生；亦可用于B、C和D阶段患者。对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗。对于常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。ARB应用中注意事项同应用中注意事项同ACEI，如需要监测血压、肾功能和血钾等。ARB应用要点应用要点适应症：ARB可用于A阶段患者，以预防心衰发生；88治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的ARB及其剂量及其剂量药药 物物 起始剂量起始剂量 推荐剂量推荐剂量-坎地沙坦坎地沙坦 48mg/d 32mg/d 缬沙坦缬沙坦 2040mg/d 160mg，bid 氯沙坦氯沙坦 2550mg/d 50100mg/d 厄贝沙坦厄贝沙坦 150mg/d 300mg/d 替米沙坦替米沙坦 40mg/d 80mg/d 奥美沙坦奥美沙坦 1020mg/d 2040mg/d-治疗慢性心衰的ARB及其剂量药 物 89受体阻滞受体阻滞剂受体阻滞剂90交感神经活化的作用交感神经活化的作用NE水平增高受体兴奋细胞钙超载氧化应急心率、收缩力及负荷增加心肌肥厚低血钾肾灌注压降低心肌细胞凋亡坏死心肌需氧增加心肌缺血心律失常RAAS激活交感神经活化的作用NE水平增高细胞钙超载氧化应急心率、收缩力91肾上腺素能的激活CNS交感冲动输出肾脏及血管的交感活性1受体心脏交感活性1受体2受体心室重塑血管收缩钠潴留肾上腺素能的激活CNS交感冲动输出肾脏及血管1受体心脏92 1 1 受体受体受体受体a a a a1 1 受体受体受体受体心心心心室重构室重构室重构室重构 2 2 受体受体受体受体交感交感交感交感激活激活激活激活BisoprololBisoprololMetoprololMetoprololPropranololPropranololCarvedilolCarvedilol 受体阻断剂治疗心衰的机制受体阻断剂治疗心衰的机制Packer,AHA 2000Packer,AHA 2000b1 受体a1 受体心室重构b2 受体交感激活Bisopro93 慢性心衰时，肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而1受体信号转导的致病性明显大于2、1受体。这就是受体阻滞剂用于治疗慢性心力衰竭的理论基础。慢性心衰时，肾上腺素能受体通路的94受体阻滞剂适应症受体阻滞剂适应症所有慢性收缩性心衰，NYHA心功能、级病情稳定患者，以 及 阶 段 B，无 症 状 性 心 衰 或 NYHAI级 的 患 者（LVEF40%），均必须应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。应应告告知知患患者者：症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展。不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。NYHA 心心衰衰患患者者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。受体阻滞剂适应症所有慢性收缩性心衰，NYHA心功能、95受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证支气管痉挛性疾病。心动过缓（心率60次/min）。二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。应先利尿，达到干体重后再开始应用受体阻滞剂的禁忌证支气管痉挛性疾病。96受体阻滞剂的起始和维持治疗受体阻滞剂的起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。目目标标剂剂量量的的确确定定以以心心率率为为准准：清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。受体阻滞剂的起始和维持治疗97受体阻滞剂的起始和维持治疗受体阻滞剂的起始和维持治疗推荐应用琥琥珀珀酸酸美美托托洛洛尔尔，比比索索洛洛尔尔和和卡卡维维地地洛洛。受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次/d）。每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒酒石石酸酸美美托洛尔平片托洛尔平片，从6.25mg每日3次开始。受体阻滞剂的起始和维持治疗98 受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测低低血血压压：一般在首剂或加量的2448h内发生。首先停用不必要的血管扩张剂。液液体体潴潴留留和和心心力力衰衰竭竭恶恶化化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2kg，立即加大利尿剂用量；如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。心心动动过过缓缓和和房房室室阻阻滞滞：如心率120ms）；尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA级CRT（心脏再同步）凡符合以下条件的慢性心衰者，除非有禁忌症116双心室起搏除颤器双心室起搏除颤器(ICD)(ICD)治疗心衰治疗心衰双心室起搏除颤器(ICD)治疗心衰117器官移植技术和替代技术器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置心脏移植心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置118心衰治疗的展望心衰治疗的展望心肌重构ACEI、blocker二酯酰酸甘油修饰剂蛋白激酶C3抑制剂心衰时分子生物学治疗手段基因治疗干细胞治疗心衰治疗的展望心肌重构ACEI、blocker二119小结小结90年代中期起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样老三样(利尿剂、利尿剂、ACEI、洋地黄洋地黄)发展为新五样，即上述三种药物加上新五样，即上述三种药物加上 受体阻滞剂和受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂。现代治疗重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制。小结 90年代中期起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样(利120按心功能按心功能NYHA分级进行治疗分级进行治疗一级：控制危险因素，ACEI二级：ACEI；利尿剂；-受体阻滞剂；用或不用地高辛三级：ACEI；利尿剂；-受体阻滞剂；地高辛四级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用-受体阻滞剂；按心功能NYHA分级进行治疗一级：控制危险因素，ACEI121舒张性心衰舒张性心衰定义：定义：是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加导致左心室舒张期充盈受损、心搏量减少、左室舒张末压增高而发生的心衰。舒张性心衰定义：是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应122舒张性心衰舒张性心衰诊断条件：诊断条件：有典型心衰的症状和体征；LVEF正常(45%)，左室腔大小正常；UCG有左室舒张功能异常的证据；UCG检查无瓣膜疾病，排除心包疾病、肥厚性或限制性心肌病等舒张性心衰诊断条件：123舒张性心衰的治疗舒张性心衰的治疗-受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEI；尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证新心室舒张期充分的容量；对肺淤血较明显者，可适当应用静脉扩张剂或利尿剂，但不宜过度；在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物；血运重建治疗舒张性心衰的治疗-受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEI；124急性左心衰竭急性左心衰竭概念概念 急性的心脏病变引起心排血量显著急剧下降，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症急性左心衰竭概念 125病因和发病机制病因和发病机制急性弥漫性心肌损害左心室排血量急剧下降肺循环压力急剧升高急性肺水肿。常见于急性心肌梗死、急性心肌炎等；严重而突发的心脏排血受阻，如严重二尖瓣狭窄，左心房粘液瘤病因和发病机制急性弥漫性心肌损害左心室排血量急剧下降肺循126病因和发病机制病因和发病机制严重心律失常，尤其快速性心律失常左心室舒张期过短左心室充盈障碍肺循环高压急性肺水肿过快或过量静脉输液心脏前负荷明显增加急性肺水肿病因和发病机制严重心律失常，尤其快速性心律失常左心室舒张期127临床表现临床表现主要表现为急性肺水肿急性肺水肿，且出现突然，进展迅速。常突发严重呼吸困难，达30-40次/分，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰，口唇紫绀，大汗淋漓，烦躁不安。咳嗽，咯粉红色泡沫痰。心率增快，可闻及奔马率，两肺对称性满布湿罗音及哮鸣音。极重者可因脑缺氧而致神志模糊，心原性休克及猝死临床表现主要表现为急性肺水肿，且出现突然，进展迅速。128治疗治疗本病属危重急症，需紧急抢救。体位：体位：坐位，两腿下垂吸氧：吸氧：高流量或面罩吸氧，酒精除泡镇静：镇静：吗啡5-10mg皮下或静脉注射快速利尿：快速利尿：速尿20-40mg静脉注射治疗 本病属危重急症，需紧急抢救。129治治 疗疗血血管管扩扩张张剂剂：硝普钠12.5-25g/min或硝酸甘油；血压低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合用洋洋地地黄黄：用快速洋地黄制剂，如1-2周内未用过洋地黄者，可静注西地兰0.4-0.8mg，2小时后可再给0.2-0.4mg其他：其他：氨茶硷解除支气管痉挛；病因治疗；去除诱因治 疗血管扩张剂：硝普钠12.5-25g/min或硝酸甘130