鼓室成形术培训 医学ppt课件

鼓室成形术鼓室成形术 (Tympanoplasty)1.鼓室成形术(Tympanoplasty)1.历史历史 最最早早1640年年MarcusBanzer用用猪猪膀膀胱胱膜膜覆覆于于小小象象牙牙管管上上以以作作人人工工鼓鼓膜膜。此此后后采采用用蜡蜡纸纸、橡橡皮皮膜膜、鸡鸡蛋蛋膜膜、火火棉棉胶胶、金箔、棉片、塑料片等贴补穿孔金箔、棉片、塑料片等贴补穿孔1873年年Schwartze 和和Eysell创创建建乳乳突突开放术开放术2.历史最早1640年MarcusBanzer用猪膀胱膜覆于1879年年Burthold用植皮法进行鼓膜穿用植皮法进行鼓膜穿孔修补，并定名为鼓膜成形术孔修补，并定名为鼓膜成形术(myringoplasty)，使用裂厚皮片，一，使用裂厚皮片，一直沿用到直沿用到1953年。年。3.1879年Burthold用植皮法进行鼓膜穿孔修补，并定名为1880年年Ely用用替替耳耳什什氏氏皮皮片片修修补补鼓鼓膜膜穿穿孔孔 9例例，未未 获获 成成 功功；数数 年年 后后，Tangeman用用手手术术修修补补鼓鼓膜膜穿穿孔孔1例例成成功功1890年年Zaufel和和1891年年Stacke创创建建了了乳突根治术乳突根治术4.1880年Ely用替耳什氏皮片修补鼓膜穿孔9例，未获成功；数1921年年Nylen首首先先应应用用手手术术显显微微镜镜（单单目目）进进行行耳耳科科手手术术，开开创创了了耳耳科科显显微微手手术的新纪元术的新纪元1949年年Dunlap等等用用三三氯氯醋醋酸酸腐腐蚀蚀穿穿孔孔边边缘缘，继继用用尿尿素素饱饱和和液液滴滴耳耳，以以刺刺激激上上皮皮生生长长，促促其自然愈合其自然愈合5.1921年Nylen首先应用手术显微镜（单目）进行耳科手术，1954年年Wllstein和和House改改用用耳耳后后厚厚皮皮片片引引起起医医学学界界广广泛泛兴兴趣趣，此此后后，鼓鼓膜膜成成形形术术的的文文献大量涌现献大量涌现1958年年Juers用用小小刮刮匙匙由由内内向向外外刮刮脱脱穿穿孔孔边边缘缘表表皮皮，用用小小棉棉块块压压迫迫鼓鼓膜膜，耳耳内内滴滴用用2%硼硼酸酸及及5%尿尿素素混混合合液液，以以修修补补鼓鼓膜膜。同同年年，Hermann创创用用了了颞颞肌肌筋筋膜修补鼓膜膜修补鼓膜6.1954年Wllstein和House改用耳后厚皮片引起医鼓室成形术（鼓室成形术（tympanoplasty）系系Wllstein1952年创用之后，年创用之后，Shea（1960）改用静脉移植，继之用）改用静脉移植，继之用颞肌筋膜修复。颞肌筋膜修复。1953年年Wllstein和和Zollner在荷兰阿姆在荷兰阿姆斯特丹召开的第五届耳鼻咽喉科医师国斯特丹召开的第五届耳鼻咽喉科医师国际会议上发表了鼓室成形的经典分类。际会议上发表了鼓室成形的经典分类。7.鼓室成形术（tympanoplasty）系Wllst8.8.鼓室成形术鼓室成形术 Wllstein分型：分型：型（即鼓膜修补术）型（即鼓膜修补术）病病变变：鼓鼓膜膜紧紧张张部部中中央央部部穿穿孔孔，但但听听鼓鼓链链尚完整，两窗结构正常。尚完整，两窗结构正常。手手术术：植植入入组组织织片片，修修补补鼓鼓膜膜，使使鼓鼓室室恢恢复正常状况。复正常状况。9.鼓室成形术Wllstein分型：型（即鼓型：型：病病变变：鼓鼓膜膜紧紧张张部部穿穿孔孔，锤锤骨骨柄柄坏坏死死，但但两窗结构正常。两窗结构正常。手手术术：植植入入组组织织片片，修修补补鼓鼓膜膜穿穿孔孔，并并使使其其覆覆于于活活动动的的砧砧骨骨或或锤锤骨骨头头上上。目目的的是是为保持鼓室近乎正常宽广度。为保持鼓室近乎正常宽广度。10.型：10.型：型：病病变变：鼓鼓室室及及乳乳突突病病变变较较广广泛泛，锤锤骨骨、砧砧骨骨均均已已腐腐烂烂，但但镫镫骨骨尚尚完完整且能正常活动者。整且能正常活动者。11.型：11.手手术术：进进行行根根治治或或改改良良乳乳突突凿凿开开术术，彻彻底底清清除除鼓鼓隐隐窝窝，鼓鼓房房及及乳乳突突小小房房病病变变组组织织，植植入入组组织织片片使使成成鼓鼓室室，并并与与镫镫骨骨头头接接触触，此此即即Zollner所所谓谓之之“柱柱状状骨骨作作用用”或或“类类 鸟鸟 听听 骨骨 作作 用用”（columella-effect）,Juers则则称称此此种种手手术术为为“鼓鼓膜膜镫镫骨骨固固定定术术”（myringostapediopexy）。此此型型术术后后由由于于中中耳耳腔腔狭狭小小，移移植植物物常常与与上上鼓鼓室内壁粘连。室内壁粘连。12.手术：进行根治或改良乳突凿开术，彻底清除鼓隐窝，鼓房及乳突小13.13.型：型：病病变变：耳耳部部病病变变如如型型，但但镫镫骨骨头头部部及及其其前前后后脚脚均均已已腐腐烂烂，底底板板尚尚能能活活动动且且圆圆窗窗功能正常者。功能正常者。14.型：14.手手术术：清清除除病病变变组组织织如如上上，使使镫镫骨骨底底暴暴露露，于于鼓鼓室室下下部部植植入入组组织织片片，形形成成一一“小小鼓鼓室室”，内内藏藏蜗蜗窗窗及及咽咽鼓鼓管管开开口口，如如此此前前庭庭窗窗与与蜗蜗窗窗之之间间已已具具有有声声压压差差，有有利利于于音音波波之之传传播播。但但移移植植物物常常与与中中耳耳内内壁壁粘粘连连，因因此此，不不能能得得到到满满意意听听力力效效果果，目目前很少采用。前很少采用。15.手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露，于鼓室下部植入组织片，型：型：病病变变：同同上上述述，但但镫镫骨骨底底板板固固定定，已已失失去去传音功能。传音功能。手手术术：形形成成“小小鼓鼓室室”后后，作作外外半半规规管管开开窗术。目前少用。窗术。目前少用。16.型：16.1965年年AAOO分类，分类，鼓鼓膜膜成成形形术术（myringoplasty）：手手术术仅仅限限于修补鼓膜穿孔；于修补鼓膜穿孔；不不伴伴乳乳突突根根治治的的鼓鼓室室成成形形术术(tympanoplastywithoutmastoidectomy)：手手术术清清除除病病灶灶只只限于鼓室，修复听力装置，不做乳突手术；限于鼓室，修复听力装置，不做乳突手术；伴伴乳乳突突根根治治的的鼓鼓室室成成形形术术(tympanoplastywithmastoidectomy)：伴伴中中耳耳和和乳乳突突根根治治术。并重建中耳传音结构。术。并重建中耳传音结构。17.1965年AAOO分类，鼓膜成形术（myringoplaPortmann分类：分类：单单纯纯鼓鼓室室成成形形术术：手手术术主主要要包包括括鼓鼓膜膜修修补补和和听听骨骨链链重重建建。适适用用于于无无感感染染及及炎炎症症病病变变已已停停止止发发展展的的患患者者。手手术术经经骨骨性性外外耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。18.Portmann分类：18.混混合合性性鼓鼓室室成成形形术术：手手术术主主要要包包括括清清理理鼓鼓室室、乳乳突突病病灶灶，重重建建中中耳耳传传音音结结构构。适适用用于于中中耳耳乳乳突突有有不不同同类类型型的的炎炎症症病病灶灶或或胆胆脂脂瘤瘤。因因其其病病变变程程度度各各异异，手手术术方方法差异较大，概括起来分四种类型：法差异较大，概括起来分四种类型：19.混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳传A：乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；B：乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）；乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）；C：外外耳耳道道进进路路开开放放上上鼓鼓室室，再再重重建建上上鼓鼓室室外外侧壁；侧壁；D：乳乳突突根根治治术术后后重重建建外外耳耳道道，并并做做鼓鼓室室成成形形术。术。20.A：乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；20.1972年年，Wllstein又又对对其其原原提提出出的的标标准进行了修改。准进行了修改。以以前前的的Wllstein手手术术分分类类目目前前已已不不够够用。用。新新的的手手术术分分类类应应能能反反映映下下列列特特点点：各各型型的的适适应应对对象象，清清除除病病灶灶的的进进路路，听听骨骨重重建建的的方方式式，赝赝复复物物性性质质，新新鼓鼓室室的的特特征征和是否分期。和是否分期。21.1972年，Wllstein又对其原提出的标准进行了修改。除除鼓鼓膜膜成成形形术术外外，鼓鼓室室成成形形术术可可归归成成五五类类：鼓鼓膜膜成成形形听听骨骨重重建建术术、联联合合进进路路鼓鼓室室成成形形术术（闭闭式式技技术术）、鼓鼓室室成成形形伴伴改改良良乳乳突突根根治治术术（开开放放技技术术）、分分期期鼓鼓室成形术和内耳开窗术。室成形术和内耳开窗术。22.除鼓膜成形术外，鼓室成形术可归成五类：鼓膜成形听骨重建术、联相关概念相关概念单纯乳突凿开术单纯乳突凿开术目目的的是是清清除除乳乳突突腔腔的的化化脓脓性性病病灶灶、建建立立乳乳突突鼓鼓窦窦及及中中耳耳的的良良好好引引流流，促促使使中中耳耳及及乳乳突突的的炎炎症症消消退退。1873年年Schwartze和和Eysel创建。创建。23.相关概念23.乳突根治术乳突根治术是是将将中中耳耳、上上鼓鼓室室、鼓鼓窦窦和和乳乳突突的的内内容容物物全全部部清清除除，包包括括下下鼓鼓室室和和咽咽鼓鼓管管口口的的病病变变组组织织。中中耳耳粘粘膜膜完完全全切切除除后后封封闭闭咽咽鼓鼓管管，断断绝绝感感染染源源，使使乳乳突突腔腔与与外外耳耳道道完完全全通通畅畅，成成一一上上皮皮化化的的空空腔腔，以以达达到到干干耳和防止并发症的目的。耳和防止并发症的目的。24.乳突根治术是将中耳、上鼓室、鼓窦和乳突的内容物全部清除，术术后后听听力力一一般般在在60dB左左右右，不不可可能能有有 所所 改改 善善。1890年年 Zaufel和和 1891年年Stacke创建。创建。切切口口法法常常有有Lempert氏氏耳耳内内切切口口，Shambaugh氏氏耳耳内内切切口口，House耳耳内内切口，另外尚有切口，另外尚有whitaker氏切口。氏切口。25.术后听力一般在60dB左右，不可能有所改善。改良乳突根治术改良乳突根治术鉴鉴于于乳乳突突根根治治术术使使患患者者听听力力降降至至50-60dB，故故对对除除去去病病灶灶与与保保存存功功能能颇颇难难兼兼顾顾。1907年年Heath倡倡用用改改良良乳乳突突根根治治。适适应应症症为为上上鼓鼓室室、鼓鼓窦窦胆胆脂脂瘤瘤，伴伴有有正正常常的的中中鼓鼓室室。即即清清理理病病灶灶，打打开开鼓鼓窦窦和和上上鼓鼓室室，清清除除病病灶灶后后，不不扰扰动动各各听听骨骨，达到既清除病灶又保存听力的目的。达到既清除病灶又保存听力的目的。26.改良乳突根治术鉴于乳突根治术使患者听力降至50-60dB，1910年年Bondy则主张凿除鼓隐窝处外则主张凿除鼓隐窝处外侧壁，凿低骨桥及外耳道后壁面神经嵴侧壁，凿低骨桥及外耳道后壁面神经嵴至鼓膜附丽处为止，亦不扰及听骨，故至鼓膜附丽处为止，亦不扰及听骨，故此种手术又有称为此种手术又有称为“Bondy氏手术氏手术”27.1910年Bondy则主张凿除鼓隐窝处外侧壁，凿低骨桥及外耳现代耳显微外科现代耳显微外科中中耳耳重重建建手手术术发发展展史史上上的的二二条条脉脉络络：美美国国学学者者Lempert,Rosen,Shea为为主主的的耳耳硬硬化化症症手手术术和和以以德德国国Zollner,wllstein为主的慢性中耳炎鼓室成形术。为主的慢性中耳炎鼓室成形术。28.现代耳显微外科中耳重建手术发展史上的二条脉络：美国学者Le前一条线以局麻和耳后切口为主，相反前一条线以局麻和耳后切口为主，相反后一条线，以德国为主的欧洲鼓室成形后一条线，以德国为主的欧洲鼓室成形术在原理和方法上有较大的发展，全身术在原理和方法上有较大的发展，全身麻醉和耳后切口为主要术式，中耳炎症麻醉和耳后切口为主要术式，中耳炎症得到彻底清理，并在此基础上相当成功得到彻底清理，并在此基础上相当成功地完成了鼓室和听骨链的重建地完成了鼓室和听骨链的重建29.前一条线以局麻和耳后切口为主，相反后一条线，以德国为主的欧洲除除了了中中耳耳重重建建手手术术外外，耳耳显显微微外外科科还还包包括面神经手术和眩晕手术。括面神经手术和眩晕手术。30.除了中耳重建手术外，耳显微外科还包括面神经手术和眩晕手术。3四、现代耳显微外科医师四、现代耳显微外科医师的必由之路的必由之路1系统学习教科书上的解剖系统学习教科书上的解剖2尸体（颞骨）显微手术解剖训练尸体（颞骨）显微手术解剖训练3观摩典型手术观摩典型手术4开开始始独独立立在在人人体体的的手手术术操操作作，10例例左右，可达左右，可达“会开会开”鼓室成形鼓室成形31.四、现代耳显微外科医师的必由之路1系统学习教科书上的5再再次次尸尸体体（颞颞骨骨）显显微微手手术术解解剖剖训训练练6在在活活体体上上手手术术，达达50例例左左右右，则则可可称称“掌握掌握”鼓室成形鼓室成形7第第三三次次尸尸体体（颞颞骨骨）显显微微手手术术解解剖剖训练训练8回回到到临临床床做做活活体体鼓鼓室室成成形形，若若达达500例，则可臻例，则可臻“艺术境界艺术境界”32.5再次尸体（颞骨）显微手术解剖训练32.颞骨显微手术解剖训练颞骨显微手术解剖训练条件：条件：手术显微镜（双目）；手术显微镜（双目）；电电钻钻（齿齿科科电电钻钻也也可可）与与钻钻头头（金金刚刚与与切割）；切割）；吸引器；吸引器；尸头（湿，越新鲜越好）尸头（湿，越新鲜越好）33.颞骨显微手术解剖训练条件：33.电钻使用要点：电钻使用要点：1尽尽可可能能使使用用大大钻钻头头（小小的的钻钻头头危危险险）；2钻头长度可调（越短越易于控制）；钻头长度可调（越短越易于控制）；3切切割割钻钻头头可可完完成成大大部部分分骨骨质质切切除除（金金刚刚钻钻头头一一般般用用于于止止血血和和接接近近面面N、脑膜、乙状窦等重要结构时用）；脑膜、乙状窦等重要结构时用）；34.电钻使用要点：34.4直直柄柄较较角角型型手手柄柄易易于于控控制制，一一般般在在深部操作视野受影响时用角型手柄；深部操作视野受影响时用角型手柄；5握握钻钻柄柄方方式式为为握握笔笔式式，钻钻头头方方向向应应与与切切除除结结构构有有一一定定角角度度，即即用用钻钻头头的的侧侧边而非用钻头的尖顶部磨削，这样危险；边而非用钻头的尖顶部磨削，这样危险；6钻钻头头应应从从最最危危险险区区域域（结结构构）开开始始走走向向危危险险性性较较小小区区域域，并并与与重重要要结结构构平平行行；35.4直柄较角型手柄易于控制，一般在深部操作视野受影响时用7应应用用较较小小压压力力或或不不用用压压力力，尤尤其其在在接近重要结构时要注意控制用力；接近重要结构时要注意控制用力；8在在接接近近重重要要精精细细结结构构时时，钻钻头头转转向向宜调离重要结构；宜调离重要结构；9精精细细操操作作时时，即即在在接接近近危危险险组组织织时时，宜用小指作支点，以稳定控制钻头位置。宜用小指作支点，以稳定控制钻头位置。36.7应用较小压力或不用压力，尤其在接近重要结构时要注意控吸引器使用要点吸引器使用要点1.电钻切除过程中要有足够的冲洗，清电钻切除过程中要有足够的冲洗，清除骨粉避免阻碍视野和钻头刀刃，冷却除骨粉避免阻碍视野和钻头刀刃，冷却组织避免重要组织热伤；组织避免重要组织热伤；37.吸引器使用要点37.2.吸吸引引头头应应围围绕绕钻钻头头周周围围，在在接接近近重重要要结结构构时时，可可将将吸吸引引头头放放置置在在钻钻头头和和重重要要结结构构之之间间，以以防防失失控控钻钻头头直直接接损损伤伤重重要结构。要结构。38.2.吸引头应围绕钻头周围，在接近重要结构时，可将吸引头放显微镜使用要点：显微镜使用要点：1大大部部分分骨骨质质切切除除工工作作可可在在低低倍倍放放大大下完成；下完成；2.光源亮度和放大倍数调节适度，光源亮度和放大倍数调节适度，避免视觉疲劳；避免视觉疲劳；39.显微镜使用要点：39.3在在操操作作过过程程中中，双双眼眼保保持持在在显显微微镜镜上，各类器械交接由助手完成；上，各类器械交接由助手完成；4保证双目在同一视野内；保证双目在同一视野内；5始终保持调整镜像清晰。始终保持调整镜像清晰。40.3在操作过程中，双眼保持在显微镜上，各类器械交接由助手颞骨显微手术解剖顺序：颞骨显微手术解剖顺序：第第一一步步：单单纯纯乳乳突突切切除除手手术术（Simplemastoidectomy）解剖）解剖第第二二步步：后后鼓鼓室室进进路路手手术术（posteriortympanumapproach）解剖）解剖41.颞骨显微手术解剖顺序：第一步：单纯乳突切除手术（Simpl第第 三三 步步：联联 合合 进进 路路 鼓鼓 室室 成成 形形 手手 术术Combinedapproachtympanoplasty(Canalwall-uptechniqueorClosedtechnique)解解剖剖第第四四步步：开开放放式式鼓鼓室室成成形形手手术术Opentechniquetympanoplasty(Canalwall-downtechnique)解剖解剖42.第三步：联合进路鼓室成形手术Combinedapproac六鼓室成形术内涵六鼓室成形术内涵手术布局手术布局麻麻醉醉（插插管管全全麻麻）43.六鼓室成形术内涵手术布局43.设备和器械设备和器械1双双目目手手术术显显微微镜镜（同同轴轴光光线线）：f200-250mm，目镜放大，目镜放大12.5倍倍2电电钻钻：微微型型马马达达手手钻钻，钻钻柄柄有有直直型型和角型两种和角型两种44.设备和器械1双目手术显微镜（同轴光线）：f2003单、双极电凝单、双极电凝4耳显微手术器械包耳显微手术器械包5冲洗吸引器冲洗吸引器45.3单、双极电凝45.鼓室成形术鼓室成形术必要性必要性扩大适应症：湿耳、胆脂瘤扩大适应症：湿耳、胆脂瘤永久性效果永久性效果46.鼓室成形术必要性46.2围术期处理围术期处理1）围围术术期期的的概概念念：中中耳耳疾疾病病诊诊断断确确立立之之后后，准准备备进进行行中中耳耳显显微微手手术术时时起起，至至此此次次手手术术相相关关的的治治疗疗基基本本结结束束为为止止的的一段时期。一段时期。47.2围术期处理1）围术期的概念：中耳疾病诊断确2）术术前前听听力力学学评评估估：包包括括音音叉叉、电电测测听听、言言语语识识别别率率测测试试、贴贴补补试试验验或或蜗蜗窗堵塞试验及声阻抗检查。窗堵塞试验及声阻抗检查。48.2）术前听力学评估：包括音叉、电测听、言语识别率测3）中中耳耳病病变变程程度度的的评评估估：仔仔细细检检查查鼓鼓膜膜穿穿孔孔大大小小、部部位位、鼓鼓室室粘粘膜膜情情况况，必必要要时时用用手手术术显显微微镜镜或或中中耳耳窥窥镜镜进进行行观观察察。注注意意鼓鼓室室粘粘膜膜是是否否有有鳞鳞状状上上皮皮化化生生、增增厚厚、纤纤维维化化等等，观观察察锤锤骨骨柄柄和和砧砧镫镫关关节暴露情况，是否有鳞状上皮长入。节暴露情况，是否有鳞状上皮长入。49.3）中耳病变程度的评估：仔细检查鼓膜穿孔大小、部位4）中中耳耳病病变变程程度度的的影影像像学学评评估估：平平片片（Runstrom,Mayer,Stenver,Town位位）；CT（冠冠状状位位，水水平平位位；耳耳蜗蜗、前前庭庭、乳乳突突三三个个代代表表层层面面）；内内耳耳和和内内听道听道MRI（听神经瘤）（听神经瘤）50.4）中耳病变程度的影像学评估：平片（Runstro5）术术前前患患者者心心理理状状态态评评估估：家家属属和和病病人人不不切切实实际际的的较较高高期期望望值值、对对手手术术恐恐惧感，对手术过程、结果等的模糊认识。惧感，对手术过程、结果等的模糊认识。51.5）术前患者心理状态评估：家属和病人不切实际的较高6）患患者者全全身身状状态态的的评评估估：了了解解患患者者全身情况。全身情况。52.6）患者全身状态的评估：了解患者全身情况。52.3 条件条件手术显微镜手术显微镜单双极电凝单双极电凝电钻（切割、金刚石）电钻（切割、金刚石）冲洗吸引冲洗吸引面神经监控面神经监控53.3条件手术显微镜53.4 关键点关键点全身麻醉全身麻醉耳后切口耳后切口骨骼化骨骼化54.4关键点全身麻醉54.5 手术类型手术类型乳突开放乳突开放乳突完壁乳突完壁鼓室完壁鼓室完壁55.5手术类型乳突开放55.6 微处理微处理裸露面神经裸露面神经镫骨镫骨迷路瘘管迷路瘘管56.6微处理裸露面神经56.7 特殊试验特殊试验圆窗膜光反射试验（反相闪光）圆窗膜光反射试验（反相闪光）咽鼓管逆向探通试验咽鼓管逆向探通试验上鼓室固定试验上鼓室固定试验57.7特殊试验圆窗膜光反射试验（反相闪光）57.8 手术步骤与注意要点手术步骤与注意要点耳耳后后切切口口：沿沿耳耳后后沟沟作作一一弧弧形形切切口口，最宽点距耳后沟最宽点距耳后沟1-1.2CM完完成成肌肌骨骨膜膜瓣瓣：肌肌骨骨膜膜瓣瓣上上达达颞颞线线，下下达达乳乳突突，后后至至皮皮肤肤切切口口，略略呈呈倒倒梯梯形形，达达外外耳耳道道骨骨段段开开口口、暴暴露露道道上上三三角角区区、放置乳突牵开器放置乳突牵开器58.8手术步骤与注意要点耳后切口：沿耳后沟作一弧形切口外外耳耳道道切切开开完完成成鼓鼓耳耳道道皮皮瓣瓣：作作外外耳耳道后壁内外双切口道后壁内外双切口完完成成乳乳突突上上鼓鼓室室切切除除与与轮轮廓廓化化形形成成一一碟形乳突腔碟形乳突腔59.外耳道切开完成鼓耳道皮瓣：作外耳道后壁内外双切口59.手术步骤：手术步骤：暴暴露露颞颞线线、乳乳突突、外外耳耳道道后后壁壁、道道上上三三角角，沿沿颞颞线线、外外耳耳道道后后壁壁，乳乳突突尖尖和和乙乙状状窦窦完完成成乳乳突突骨骨皮皮质质切切除除，形形成成乙乙状状窦窦、脑脑板板、窦窦脑脑膜膜角角、面面神神经经垂垂直直段段、二二腹腹肌肌嵴嵴轮轮廓廓化化（骨骨骼骼化化）的的喋喋形形乳乳突突腔，沿窦脑膜角向前必达鼓窦。腔，沿窦脑膜角向前必达鼓窦。60.手术步骤：60.开开放放鼓鼓窦窦完完成成上上鼓鼓室室切切开开，暴暴露露上上鼓鼓室室鼓鼓窦窦内内砧砧骨骨、锤锤骨骨、水水平平半半规规管管、面面神神经经水水平平段段、鼓鼓膜膜张张肌肌腱腱、匙匙突突、上上鼓鼓室室前隐窝等结构。前隐窝等结构。61.开放鼓窦完成上鼓室切开，暴露上鼓室鼓窦内砧骨、锤骨、水平半规开开放放后后鼓鼓室室，用用金金刚刚石石钻钻头头磨磨薄薄外外耳耳道道后后壁壁，定定位位面面神神经经和和鼓鼓索索，轮轮廓廓面面神神经经乳乳突突段段骨骨管管（仅仅留留一一薄薄层层骨骨壁壁），在在面面神神经经和和鼓鼓索索之之间间开开放放面面隐隐窝窝，暴暴露露镫镫骨骨、鼓鼓岬岬、圆圆窗窗，当当需需要要时时，可可切切断断鼓鼓索索神神经后向下扩大进入下鼓室。经后向下扩大进入下鼓室。62.开放后鼓室，用金刚石钻头磨薄外耳道后壁，定位面神经和鼓索，轮注意点：注意点：避免损伤乙状窦（异位前置等）。避免损伤乙状窦（异位前置等）。避免钻一小洞来寻找鼓窦。避免钻一小洞来寻找鼓窦。在在非非常常低低的的位位置置寻寻找找鼓鼓窦窦对对面面神神经经很很危危险险，最最安安全全的的方方法法是是沿沿中中颅颅窝窝脑脑板板向向前前寻寻找找，但但在在中中颅颅窝窝脑脑板板低低位位时时会会发发生生困难。困难。63.注意点：63.避免遗留悬骨和钻孔。避免遗留悬骨和钻孔。手手术术中中可可能能受受损损伤伤的的结结构构包包括括：面面神神经经、水水平平半半规规管管、钻钻骨骨短短突突，中中颅颅窝窝脑脑板和乙状窦板。板和乙状窦板。乳乳突突腔腔轮轮廓廓化化，充充分分开开放放窦窦脑脑膜膜角角和和上上鼓鼓室室。避避免免过过度度磨磨薄薄外外耳耳道道后后壁壁，以以免术后后壁萎缩。谨防磨破外耳道后壁。免术后后壁萎缩。谨防磨破外耳道后壁。64.避免遗留悬骨和钻孔。64.在在开开放放上上鼓鼓室室过过程程中中，应应注注意意避避免免钻钻头头触触及及听听骨骨链链，必必要要时时应应先先分分离离钻钻镫镫关关节节，以免伤及内耳。以免伤及内耳。应应考考虑虑中中颅颅窝窝脑脑板板低低位位，避避免免脑脑膜膜损损伤。伤。在在有有胆胆脂脂瘤瘤病病人人，应应在在切切除除锤锤骨骨头头后后，开开放放上上鼓鼓室室前前隐隐窝窝以以彻彻底底清清除除病病灶灶；在在开开放放后后鼓鼓室室过过程程中中，定定位位面面神神经经时时应应避避免损伤发生。免损伤发生。65.在开放上鼓室过程中，应注意避免钻头触及听骨链，必要时应先分离在在有有胆胆脂脂瘤瘤病病人人，应应在在切切除除锤锤骨骨头头后后，开开放放上上鼓鼓室室前前隐隐窝窝以以彻彻底底清清除除病病灶灶；在在开开放放后后鼓鼓室室过过程程中中，定定位位面神经时应避免损伤发生。面神经时应避免损伤发生。清清理理鼓鼓室室乳乳突突病病灶灶：正正确确处处理理病病灶灶是是鼓室成形术成功的基础鼓室成形术成功的基础66.在有胆脂瘤病人，应在切除锤骨头后，开放上鼓室前隐窝以彻底清除病病灶灶类类型型：胆胆脂脂瘤瘤；胆胆固固醇醇肉肉芽芽肿肿；鼓鼓室室硬硬化化病病灶灶；炎炎性性病病变变肥肥厚厚上上皮皮化化的的粘膜。粘膜。67.病灶类型：胆脂瘤；胆固醇肉芽肿；鼓室硬化病灶；炎性病变肥厚病灶清理的注意事项：病灶清理的注意事项：胆胆脂脂瘤瘤处处理理：必必须须彻彻底底清清除除其其母母质质-鳞鳞状上皮。状上皮。微处理：重要（危险）部位胆脂瘤的清微处理：重要（危险）部位胆脂瘤的清除、裸露的面神经骨管处、迷路瘘管处除、裸露的面神经骨管处、迷路瘘管处颈内动脉管处、骨质缺损乙状窦或颈静颈内动脉管处、骨质缺损乙状窦或颈静脉球区、骨质缺损的脑板区。脉球区、骨质缺损的脑板区。、68.病灶清理的注意事项：68.胆胆固固醇醇肉肉芽芽肿肿处处理理：电电钻钻彻彻底底清清除除有有肉肉芽肿病变的气房。芽肿病变的气房。鼓鼓室室硬硬化化病病灶灶处处理理：清清除除鼓鼓室室硬硬化化病病灶灶在于重建活动良好的听骨链传音系统。在于重建活动良好的听骨链传音系统。炎炎性性病病变变、肥肥厚厚、上上皮皮化化的的粘粘膜膜：在在湿湿耳耳手手术术中中常常见见鼓鼓室室粘粘膜膜水水肿肿肥肥厚厚等等病病变变，在在处处理理时时不不要要随随意意的的清清除除，除除非非粘粘膜膜已已鳞状上皮化或炎性变严重。鳞状上皮化或炎性变严重。69.胆固醇肉芽肿处理：电钻彻底清除有肉芽肿病变的气房。69.咽鼓管鼓口病变处理咽鼓管鼓口病变处理检检查查鼓鼓口口粘粘膜膜情情况况：注注意意色色泽泽、形态。形态。鼓鼓口口常常见见病病变变类类型型：肉肉芽芽肿肿、胆胆脂瘤、硬化灶。脂瘤、硬化灶。鼓鼓口口常常见见阻阻塞塞类类型型：实实质质性性、膜膜性性、功功能能性性。注注意意清清除除咽咽鼓鼓管管鼓鼓口口病病灶灶对颈内动脉管的威胁。对颈内动脉管的威胁。70.咽鼓管鼓口病变处理70.听骨链重建听骨链重建重重建建听听骨骨链链类类型型：锤锤镫镫间间砧砧骨骨搭搭桥桥、镫镫骨骨加加高高（大大鼓鼓室室3型型）、鼓鼓膜膜镫镫骨骨连连接（鸟式听骨）等。接（鸟式听骨）等。听听骨骨链链重重建建材材料料：自自体体骨骨（残残余余听听骨骨、骨骨皮皮质质）。人人造造听听骨骨（常常见见合合成成材材料料有有聚聚乙乙烯烯、硅硅胶胶、陶陶瓷瓷、聚聚四四氟氟乙乙烯烯、羟羟基基磷磷灰灰石石等等，目目前前以以聚聚四四氟氟乙乙烯烯、羟羟基基磷灰石为常用）、软骨；异体听骨等。磷灰石为常用）、软骨；异体听骨等。71.听骨链重建重建听骨链类型：锤镫间砧骨搭桥、镫骨加高（大分期重建听骨链。分期重建听骨链。PORP（部部分分赝赝复复）与与TORP（整整体体赝复）赝复）72.分期重建听骨链。72.取移植筋膜取移植筋膜修修补补鼓鼓膜膜穿穿孔孔材材料料：自自体体颞颞肌肌筋筋膜膜、软软骨骨膜膜、静静脉脉、骨骨膜膜等等，异异体体硬硬脑脑膜膜、静静脉脉片片、骨骨膜膜，或或生生物物材材料料等等。目目前前常常用用移移植植材材料料，自自体体颞颞肌肌筋筋膜膜。切切取取方方发发和部位。自体颞肌筋膜切取后的处理。和部位。自体颞肌筋膜切取后的处理。73.取移植筋膜73.移植筋膜的放置与固定移植筋膜的放置与固定内植与外植内植与外植生生物物胶胶水水的的使使用用：纤纤维维蛋蛋白白酶酶原原和和凝血酶凝血酶明胶海棉的应用明胶海棉的应用74.移植筋膜的放置与固定74.耳甲腔成形目的耳甲腔成形目的扩大外耳道开口扩大外耳道开口便于术后观察换药便于术后观察换药减少乳突腔减少乳突腔75.耳甲腔成形目的75.轮廓化乳突腔缩小技术轮廓化乳突腔缩小技术骨粉填充骨粉填充乳突表面软组织下陷乳突表面软组织下陷耳后肌骨膜瓣填充耳后肌骨膜瓣填充76.轮廓化乳突腔缩小技术76.七术后处理七术后处理包包扎扎固固定定：为为控控制制手手术术伤伤口口渗渗血血，常常规加压包扎规加压包扎10天天术术后后体体位位：去去枕枕平平卧卧6小小时时，后后可可改改为自由体位。为自由体位。抗抗生生素素的的应应用用：术术后后常常规规应应用用抗抗生生素素7-10天。天。77.七术后处理包扎固定：为控制手术伤口渗血，常规加压包扎1中中耳耳填填塞塞物物的的清清理理：术术后后12-14天天取取出出耳耳道道内内油油纱纱条条，部部分分清清除除术术腔腔的的明明胶胶海海棉棉，隔隔天天逐逐步步彻彻底底清清除除术术腔腔的的明明胶胶海海棉棉。若若清清除除困困难难不不宜宜强强行行操操作作，因因明明胶胶海海棉棉可可自自行行吸收。吸收。术术后后术术腔腔肉肉芽芽的的处处理理：术术后后少少部部分分患患者者乳乳突突腔腔外外耳耳道道底底壁壁出出现现肉肉芽芽增增生生，宜宜及及早早去除。去除。78.中耳填塞物的清理：术后12-14天取出耳道内油纱条，部分清咽咽鼓鼓管管功功能能不不良良的的处处理理：术术后后因因咽咽鼓鼓管管功功能能不不良良而而须须行行咽咽鼓鼓管管吹吹张张。如如术术后后发发现现咽咽鼓鼓管管功功能能不不良良新新鼓鼓膜膜内内陷陷者者，宜宜及早行咽鼓管吹张。及早行咽鼓管吹张。79.咽鼓管功能不良的处理：术后因咽鼓管功能不良而须行咽鼓管吹张八移植鼓膜形态演变术后八移植鼓膜形态演变术后观察观察鼓鼓室室成成形形术术后后移移植植鼓鼓膜膜在在不不同同阶阶段段的的形形态态变变化化，咽咽鼓鼓管管功功能能与与移移植植鼓鼓膜膜的的关关系系及其处理对策。及其处理对策。80.八移植鼓膜形态演变术后观察鼓室成形术后移植鼓膜在不同阶段鼓鼓膜膜形形态态术术后后不不同同时时期期变变化化较较多多，有有演变规律可循。演变规律可循。有有20%术术后后出出现现鼓鼓膜膜内内陷陷症症，10%出出现不同程度的萎缩。现不同程度的萎缩。1.7%出现穿孔。出现穿孔。鼓鼓室室病病变变程程度度及及类类型型和和咽咽鼓鼓管管鼓鼓口口粘粘膜情况与移植鼓膜的修复演变密切相关。膜情况与移植鼓膜的修复演变密切相关。81.鼓膜形态术后不同时期变化较多，有演变规律可循。81.处处理理及及补补救救措措施施和和结结果果。咽咽鼓鼓管管导导管管吹吹张张，鼓鼓膜膜按按摩摩，穿穿孔孔再再成成形形，采采取取相相应措施对症处理效果满意。应措施对症处理效果满意。82.处理及补救措施和结果。咽鼓管导管吹张，鼓膜按摩，穿孔再成形为保证手术效果应注意：为保证手术效果应注意：鼓鼓室室成成形形术术后后必必须须定定期期随随访访，发发现现移移植鼓膜异常情况，及时对症处理。；植鼓膜异常情况，及时对症处理。；鼓膜内陷可通过导管吹张解决。鼓膜内陷可通过导管吹张解决。83.为保证手术效果应注意：83.2年后移植鼓膜功能及形态趋向稳定。年后移植鼓膜功能及形态趋向稳定。术术中中发发现现中中鼓鼓室室及及咽咽鼓鼓管管鼓鼓口口粘粘膜膜病病变严重者，术后重点随访。变严重者，术后重点随访。84.2年后移植鼓膜功能及形态趋向稳定。84.九几个特殊问题九几个特殊问题术中面神经的定位术中面神经的定位1)垂直段居外半规管内下方；垂直段居外半规管内下方；2)垂垂直直段段离离砧砧骨骨短短突突尖尖端端0.921.7mm；3)面面神神经经位位于于外外半半规规管管前前下下砧砧骨骨窝窝底底到到二腹肌嵴的连线上；二腹肌嵴的连线上；85.九几个特殊问题术中面神经的定位85.4)下行段比外半规管深；下行段比外半规管深；5)位于后半规管前位于后半规管前23mm；6)鼓鼓室室段段在在匙匙突突和和卵卵园园窗窗上上方方，紧紧靠卵园窗和镫骨。靠卵园窗和镫骨。86.4)下行段比外半规管深；86.几个解剖变异几个解剖变异1）面神经管裂与裸露；面神经管裂与裸露；2）乙状窦前位；乙状窦前位；3）脑板低位；脑板低位；4）颈静脉球高位颈静脉球高位87.几个解剖变异1）面神经管裂与裸露；87.88.88.89.89.90.90.91.91.92.ThankYou92.