高血压个体化思维乡医培训文档课件

高血压个体化思维乡医培训文档高血压个体化思维乡医培训文档1一、及时发现一、及时发现常见症状：头痛、头昏、颈项板紧，症状轻重与血压高度 有一定关系。有合并症者：出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、肢体麻木等。有部分病人：无症状(无症状者也应治疗)。故应对人群进行普查，争取不漏掉一个高血压病人。一、及时发现常见症状：头痛、头昏、颈项板紧，症状轻重与血2(一)检出社区所有高血压患者 在平日的健康教育中讲解高血压的临床表现、危害性和 治疗管理的良好效果。将已知存在危险因素者(肥胖、嗜 盐、压力大、缺乏体力活动、有家族史等)作为重点预防 对象。对社区居民及企事业单位人员进行血压筛查。对 所有来社区卫生服务中心(站)就诊者均应测血压并登记。(一)检出社区所有高血压患者3(二)认真检测血压 注意检测血压计的准确性和测血压操作的正确性。被检测者坐位，安静休息5分钟，裸露上臂，上臂与心脏同一水平。必要时应测双测上肢或四肢血压。怀疑直立性低血压者，应加测卧位立位血压。对有条件者鼓励在家自测血压。(二)认真检测血压4尼群地平作用较普通剂型的硝苯地平稳定而持久些，副作用也较轻。（九）警惕“白大衣高血压”单纯收缩期高血压排钾利尿剂，如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)；有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿有无糖尿病、高脂血症有心肌肥厚劳损者，用转化酶抑制剂(卡托普利、洛丁新)。盐、压力大、缺乏体力活动、有家族史等)作为重点预防肾功能严重减退者，不宜用。血压患者具有相对较好的疗效。所有来社区卫生服务中心(站)就诊者均应测血压并登记。必要时应测双测上肢或四肢血压。所有来社区卫生服务中心(站)就诊者均应测血压并登记。能降低周围血管阻力而降血压，对血糖无不良影响，并有轻度降血脂作用。主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低，由于水潴留导致循环血量增高。所有来社区卫生服务中心(站)就诊者均应测血压并登记。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。单纯收缩压高(如17080)提示动脉弹性减低。结综合征、心脏传导阻滞。缺点是会使心率增快，有人服后有头涨、面红、浮肿等反应，且作用时间较短，故有人主张应少用。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；血管紧张素是体内最强的缩血管物质，在高血压形成中起重要作用。能降低周围血管阻力而降血压，对血糖无不良影响，并有轻度降血脂作用。(六)合并其他病时降压药选用排钾利尿剂与保钾利尿剂或转化酶抑制剂合用，可有利钾平衡。高血压并急性左心衰、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死；便宜：复方降压片、硝苯地平、尼群地平、普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、哌唑嗪等。主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低，由于水潴留导致循环血量增高。必要时应测双测上肢或四肢血压。目前降压药主要有：四、治疗高血压药物简介适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干 危险因素 靶器官损害 并存的重要问题(三三)掌握高血掌握高血压水平的定水平的定义和和标准准 收缩压=140mmHg和(或)舒张压=90mmHg尼群地平作用较普通剂型的硝苯地平稳定而持久些，副作用也较轻。5血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg）理想血压120 80 正常血压130=180=110 单纯收缩期高血压=14090 亚组：临界收缩期高血压14014928为肥胖。腰围，男性90厘米(2尺7寸)、女性80厘米(2尺4寸)为肥胖。测双上肢血压(必要时应测下肢血压)。有无可疑内分泌系统(甲状腺、肾上腺、垂体)疾病征象(如突眼、“水牛背”、皮肤紫纹)。心脏大小，心脏及颈、胸、腹部大动脉有无杂音，肺部有无干湿哕音，腹部：有无肿块、肾脏大小，桡动脉、足背动脉搏动是否正常，下肢有无水肿，有无神经系统异常体征。3体格检查104辅助检查：血常规(注意血红蛋白及血细胞比容)，尿常规(比重、蛋 白、糖和尿沉渣镜检)；生化检查：血糖、胆固醇、甘油三酯、钾、肌酐、尿酸；心电图：根据特殊情况，必要时加做超声心动图、颈动脉 和股动脉多普勒超声、餐后血糖、眼底检查和胸片。4辅助检查：115明确诊断(包括高血压分级和危险分层)危险因素 靶器官损害 并存的重要问题收缩压舒张压水平 左心室肥厚 脑血管病 男性55岁 心电图 心血管病 女性65岁 X线或 肾血管病 吸烟 超声心动图 糖尿病肾病 血脂异常 动脉壁增厚 外周血管病 糖尿病 颈动脉超声 视网膜病变 早发心血管病家族史 肌酐升高 腹型肥胖 尿微量蛋白阳性 缺乏体力活动 5明确诊断(包括高血压分级和危险分层)12原发性高血压危险度的分层危险因素血压1级2级3级无低中极高12中中极高3个以上或TOD*高高极高ACC*极高极高极高*TOD：靶器官损害 *ACC：有关的临床情况原发性高血压危险度的分层危险因素血压1级2级3级无低中极高113三、全方位管理三、全方位管理 1.高血压是一种慢性病，需要终生服药。2.健康生活方式：减肥、平衡膳食、减少热量；限盐：逐 渐减至6克以下；戒烟节酒，减少脂肪摄人，总热量的 30%；适当体力活动；保持乐观心态，提高应激能力。3.误区：用药上瘾、药物副作用、能治愈高血压的欺骗性 广告、中药和小偏方。三、全方位管理 1.高血压是一种慢性病，需要终生服药。14四、治疗高血压药物简介四、治疗高血压药物简介 目前降压药主要有：受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、血管扩张剂、受体阻断药、转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。四、治疗高血压药物简介 目前降压药主要有：151 -受体阻断药 代表药有普萘洛尔(心得安)和美托洛尔(倍他乐克)，可抑制心肌收缩力，减慢心率，降低肾素水平。故适用于年纪较轻、心率偏快的高血压患者。副作用是对脂肪及糖代谢不利。近年有不少新的长效、选择性制剂。1 -受体阻断药16 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：1受体阻滞剂、非选择性（1 与2）受 体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。17 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患 者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急 剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综 合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病 患者慎用。适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患182利尿剂 排钾利尿剂，如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)；保钾利尿剂，如氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯(安体舒通)，武都力含氢氯噻嗪及阿米洛利。适用于摄入盐过多或循环血量过多伴有水肿的患者。通过利尿可减少心脏负担，对降低舒张压有帮助。但有些利尿剂也对脂肪、糖代谢不利。2利尿剂19 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。20 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖 或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂 主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功不全者禁用。适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖213血管扩张剂 如肼苯达嗪，可降低周围血管阻力，使心排血量增加而血压却下降。但可能引起反射性心率增快和血浆肾素增高，故用时要权衡利弊。3血管扩张剂224钙拮抗剂钙拮抗剂 最早用于降血压的是硝苯地平(心痛定)，可使血管阻力减低，心排血量增加而血压下降。缺点是会使心率增快，有人服后有头涨、面红、浮肿等反应，且作用时间较短，故有人主张应少用。近些年已有缓释及控释剂如“利焕”、“欣然”、“拜新同”等，降压作用较平稳持久。尼群地平作用较普通剂型的硝苯地平稳定而持久些，副作用也较轻。此外，还有一些更新的制剂，如氨氯地平(络活喜)、非洛地平(波依定)等，作用时间较长，每日只需服用1次。4钙拮抗剂钙拮抗剂23 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血 管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管 的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血24 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并 应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并 糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房 结综合征、心脏传导阻滞。适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并255 -受体阻断药 能降低周围血管阻力而降血压，对血糖无不良影响，并有轻度降血脂作用。主要制剂有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。5 -受体阻断药266转换酶抑制剂(ACEI)“肾素血管紧张素转换酶抑制剂”。血管紧张素是体内最强的缩血管物质，在高血压形成中起重要作用。转换酶抑制剂使血管紧张素停留在无活性的状态，因它可促进糖代谢，所以特别适用于伴有糖尿病的高血压病患者。目前最常用的制剂有卡托普利(开搏通)和依那普利(依那宁)。还有不少新制剂如贝那普利(洛丁新)、西拉普利(一平苏)、培哚普利(雅施达)等，但也不能指望这些药没有缺点。6转换酶抑制剂(ACEI)27 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减 少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成28 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高 血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴 有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿 病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐 超过 3mg 者慎用。适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高29 7血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与转换酶抑制剂近似，但它是直接抑制血管紧张素受体而降低血压。常用的有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)等。7血管紧张素受体拮抗剂（ARB）30 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管 紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增 加，可激活AT2，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干 咳。机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血31吲达帕胺(寿比山)是一种兼有血管扩张和利尿作用的降压药，每天服药1次即可达到平衡降压，且无直立性低血压、心动过速、阳痿等副作用。对血糖、血脂、尿酸代谢无显著不良影响，少数病人有血钾降低。复方药如复方降压片、北京降压O号等。吲达帕胺(寿比山)是一种兼有血管扩张和利尿作用的降压药，每天32五、个体针对性处理五、个体针对性处理(一)根据患者年龄、性别 对青年高血压患者，应除外继发性高血压。中年要考虑肥胖、饮食习惯、少运动、工作和生活压力等因素。中年女性还要考虑精神情绪、心理状况和更年期影响，要了解月经情况。一般认为，年轻患者多为高肾素型。表现为心率偏快，脉压偏大。首选受体阻断药。年老者，多为低肾素型。表现为心率不快，有水潴留倾向。首选利尿剂、转化酶抑制剂。五、个体针对性处理(一)根据患者年龄、性别33(二)根据血压类型 1.单纯收缩压高(如17080)提示动脉弹性减低。应按一般高血压治疗。收缩压舒张压均高(如170100)为典型高血压。2.脉压差大：收缩压高舒张压低(如17050)常见于老年人，主要由于主动脉瓣老年退行性改变，关闭不全导致舒张期反流。舒张压特别低(30毫米汞柱者，常因舒张期冠脉灌注压太低，心肌供血不足而发生心绞痛。(二)根据血压类型34 3.单纯舒张压高(如120100)提示周围血管阻力大，心脏收缩力不强。主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低，由于水潴留导致循环血量增高。治疗主要用利尿剂、转化酶抑制剂(限盐减肥十分重要)。3.单纯舒张压高(如120100)提示周围血管阻力大，心35(三)根据心率考虑初始用药 1.心率偏快者，选 受体阻断药(美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔)和非二氢吡啶类钙拮抗剂(硫氮草酮、异搏定)。2.心率偏慢者，选二氢吡啶类钙拮抗剂(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平)也可考虑用哌唑嗪。必要时加用利尿剂。(三)根据心率考虑初始用药36(四)根据心电图所见选药 1.有房室传导阻滞者用二氢吡啶类钙拮抗剂(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平)或受体阻断药(哌唑嗪)。2.有早搏者用受体阻断药(美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔)，可加氯化钾或门冬酸钾镁，必要时可用普罗帕酮或莫雷西嗪。有心肌肥厚劳损者，用转化酶抑制剂(卡托普利、洛丁新)。(四)根据心电图所见选药37(五)根据生化检查选药 1.如血脂、血糖、尿酸稍高，用利尿剂和 受体阻断药剂量不宜大；很高的，宜不用，必要时加用降血脂、血糖、尿酸的相应药物。2.如肾功能减退，可用转化酶抑制剂及钙拮抗剂，但如肾功能减退程度较重，转化酶抑制剂剂量应减少，给药间隔应长些。肾功能严重减退者，不宜用。(五)根据生化检查选药38 3.血钾高的宜用吲达帕胺、氢氯噻嗪、呋塞米；低的，宜用氨苯蝶啶、阿米洛利或螺内酯；钾正常的，用武都力(每片含氢氯噻嗪25毫克、阿米洛利5毫克)。排钾利尿剂与保钾利尿剂或转化酶抑制剂合用，可有利钾平衡。3.血钾高的宜用吲达帕胺、氢氯噻嗪、呋塞米；低的，宜用氨苯39(六)合并其他病时降压药选用 1.心绞痛：钙拮抗剂、受体阻断药。2.心梗：受体阻断药、ACEI。3.糖尿病：ACEI、钙拮抗剂、受体阻断药(噻 嗪类利尿剂及受体阻断药只能用小量)。4.肾病：ACE-I、钙拮抗剂。(六)合并其他病时降压药选用40 5.脑血管病：钙拮抗剂。6.心衰：ACEI、利尿剂、在适当情况下可用受体阻断 药。7.哮喘、肺心病：钙拮抗剂、受体阻断药，慎用 受体阻断药 8.房室传导障碍：硝苯地平、哌唑嗪，禁用非二氢吡啶 类钙拮抗剂和受体阻断药。5.脑血管病：钙拮抗剂。41(七)根据患者经济条件考虑价格 1.新药、贵药与好药是两种不同的概念。任何药物都难免有毒副作用，适合病情的药才是真正的好药。可以肯定，对经济情况有困难的患者用便宜药，只要选用恰当，总比不给予治疗好。(七)根据患者经济条件考虑价格42 2.便宜：复方降压片、硝苯地平、尼群地平、普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、哌唑嗪等。3.稍贵：硝苯地平缓释片(欣然、圣通平、利焕)、吲达帕胺、降压0号、美托洛尔、博苏等。4.昂贵：氨氯地平、洛丁新、一平苏、蒙诺、氯沙坦等 2.便宜：复方降压片、硝苯地平、尼群地平、普萘洛尔、阿替洛43(八)渐进达标的用药程序 1.单药、低剂量开始，避免由于降压过速引起不适，逐渐达标血压。2.联合用药 3.监测血压，了解某一种药的效果，选择某个病人合适的药物(八)渐进达标的用药程序44（九）警惕“白大衣高血压”血压HOLTER、在家自测血压（九）警惕“白大衣高血压”45(十)高血压急症处理 高血压急症包括急进型恶性高血压(高血压危象)、高血压脑病等，是指因血压急剧升高，引起小动脉痉挛或坏死性小动脉炎，继而引发脑、心、肾等重要器官损害的一种危急病症。患者表现为剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊，胸闷憋气，重者可精神错乱、昏迷、抽搐，有的人出现心绞痛、心动过速等。检查，血压极高，可达220-250130-150毫米汞柱。少数病人可以无症状，但只要血压超过220130，都应视为高血压急症。(十)高血压急症处理46 从治疗的观点出发，将高血压急症分为两类：需在lh内将血压降至适当水平的高血压急症：包括：高血压脑病；高血压并急性左心衰、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死；高血压合并脑卒中；急性主动脉夹层分离；高血压合并肾功能不全；先兆子痫；嗜铬细胞瘤危象。这类患者常伴有急性靶器官损害。需在24h内将血压降至适当水平的高血压急症：包括：急进型恶性高血压；妊娠高血压；围术期高血压等。从治疗的观点出发，将高血压急症分为两类：47谢谢观看！谢谢观看！谢谢观看！48