常见术后并发症及肠内营养课件

术后常见并发症术后常见并发症及肠内营养简介及肠内营养简介1术后常见并发症及肠内营养简介1并发症并发症l并发症是一个复杂的临床医学概念。学者对并发症的定义有以下几种:一种是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生,后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症。另一种并发症是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。2并发症并发症是一个复杂的临床医学概念。学者对并发症的定义有以术后并发症术后并发症l从总体上可将术后并发症化为两大类:一类为一般性并发症,即各专科手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等;另一类为各特定手术的特殊并发症，如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。3术后并发症从总体上可将术后并发症化为两大类:一类为一般性并发与手术直接相关与手术直接相关出血出血伤口疼痛伤口疼痛吻合口开裂吻合口开裂肉眼可见肉眼可见早期伤口裂开早期伤口裂开各种危象各种危象肉眼不可见肉眼不可见晚期切口愈合不良晚期切口愈合不良4与手术直接相关出血伤口疼痛吻合口开裂肉眼可见早期伤口裂开各种术后继发术后继发感染感染引流不畅引流不畅栓塞栓塞伤口感染伤口感染置管感染置管感染肺部感染肺部感染泌尿系感染泌尿系感染电解质紊乱电解质紊乱肺栓塞肺栓塞下肢静下肢静脉栓塞脉栓塞脑栓塞脑栓塞5术后继发感染引流不畅栓塞伤口感染置管感染肺部感染泌尿系感染电与基础病相关与基础病相关心律失常心律失常血压改变血压改变血糖改变血糖改变消化道消化道呼吸功能改变呼吸功能改变肝肾功能改变肝肾功能改变应激性溃疡应激性溃疡胃肠蠕动减弱胃肠蠕动减弱6与基础病相关心律失常血压改变血糖改变消化道呼吸功能改变肝肾功外科腹腔常见手术的术后并发症外科腹腔常见手术的术后并发症l胃部分切除术后并发症l阑尾切除术后并发症l小肠术后并发症l直肠术后并发症l胆道术后并发症l胰腺术后并发症l脾切除术后并发症7外科腹腔常见手术的术后并发症胃部分切除术后并发症7胃部分切除术后并发症胃部分切除术后并发症近期并发症1.出血2.胃排空障碍3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘4.十二指肠残端破裂5.术后梗阻8胃部分切除术后并发症近期并发症8胃部分切除术后并发症胃部分切除术后并发症远期并发症1.碱性返流性胃炎2.倾倒综合征3.溃疡复发4.营养性并发症5.迷走神经切断术后腹泻6.残胃癌9胃部分切除术后并发症远期并发症9急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症l腹腔脓肿:是阑尾炎未经及时治疗的后果。表现为麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流,必要时手术切开引流。保守治疗应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。l内、外瘘形成：少数阑尾周围脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成瘘，此时脓液可经瘘管排出。l化脓性门静脉炎：阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉所致。表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疸等。如病情加重会产生感染性休克和脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。10急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿:是阑尾炎未经及时治疗的后果。表现阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症1.出血2.切口感染3.粘连性肠梗阻4.阑尾残株炎5.粪瘘11阑尾切除术后并发症1.出血11小肠术后并发症小肠术后并发症l肠梗阻肠梗阻:由于广泛性肠粘连未能分离完全,或术后胃肠道处于暂时麻痹状态，加上腹腔炎症、重新引起粘连而导致。表现为阵发性腹痛、腹胀、呕吐等。保守治疗一般多可缓解。l腹腔内感染及肠瘘：腹腔内感染及肠瘘：术后35天出现体温升高、切口红肿及剧痛时应怀疑切口感染;若出现局部或弥漫性腹膜炎表现，腹腔引流管周围流出液体带粪臭味时，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能。应进行积极的全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压引流。12小肠术后并发症肠梗阻:由于广泛性肠粘连未能分离完全,或术后胃直肠术后并发症直肠术后并发症l切口感染切口感染l吻合口瘘吻合口瘘:术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不充分、病人营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口瘘。表现为突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎体征,若留置有吻合口引流管者可观察到引流出略浑浊液体。应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压吸引，同时予肠外营养支持，必要时急诊手术。l尿潴留：尿潴留：膀胱移位、盆腔神经损伤及前列腺肥大是引起直肠术后排尿困难的主要原因，膀胱静息压降低也是引起直肠癌术后排尿困难的重要因素。l创面出血：创面出血：因静脉丛丰富，术后容易因为止血不彻底或用力排便等导致创面出血。通常术后7日内粪便表面会有少量出血，如病人出现恶心、呕吐、心慌、出冷汗、面色苍白等并伴肛门坠胀感和急迫排便感进行性加重，敷料渗血较多，应及时通知医师行相应处理。13直肠术后并发症切口感染13胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症l胆囊穿孔l胆道出血l胆管炎性狭窄l胆源性肝脓肿l胆源性胰腺炎14胆道疾病常见并发症胆囊穿孔14胆道术后并发症胆道术后并发症l出血l胆瘘l黄疸l感染、脓肿15胆道术后并发症出血15胰腺术后并发症胰腺术后并发症l出血l感染l胰瘘l胆瘘l血糖异常l胃排空障碍16胰腺术后并发症出血16脾切除术后并发症脾切除术后并发症l腹腔内大出血腹腔内大出血:一般发生在术后2448小时内。常见原因是脾窝创面严重渗血,脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血。应迅速手术止血。l膈下感染膈下感染l血栓血栓-栓塞性并发症：栓塞性并发症：不多见，一般认为其发生与脾切除术后血小板骤升有关，故多主张术后血小板计数1000*109/L时应用抗凝剂预防治疗。l脾切除术后凶险性感染（脾切除术后凶险性感染（OPSI）：）：与脾切除后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降有关。起病隐匿，开始可能有轻度感冒样症状。发病突然，来势凶猛，骤起寒战高热、头痛、恶心、呕吐、腹泻，乃至昏迷、休克，常并发DIC等。发病率不高，但死亡率高。治疗应及早应用大剂量抗生素，维护支持重要脏器功能等。17脾切除术后并发症腹腔内大出血:一般发生在术后2448小时内l一、心血管并发症一、心血管并发症l二、肺部并发症二、肺部并发症l三、泌尿道并发症三、泌尿道并发症l四、胃肠道并发症四、胃肠道并发症l五、其他感染性并发症五、其他感染性并发症妇科常见术后并发症妇科常见术后并发症18一、心血管并发症妇科常见术后并发症18神经外科术后常见并发症及潜在并发症神经外科术后常见并发症及潜在并发症l继发性颅内血肿l脑水肿l消化道出血l癫痫l中枢性高热l脑脊液漏l尿崩症l脑疝l潜在并发症:l肺部感染l压疮l深静脉血栓19神经外科术后常见并发症及潜在并发症继发性颅内血肿潜在并发症:胸腔手术术后并发症胸腔手术术后并发症l心脏和血管的并发症l肺部的并发症l消化道的并发症l其他感染型的并发症20胸腔手术术后并发症心脏和血管的并发症20肿瘤相关营养并发症肿瘤相关营养并发症l食欲下降吞咽困难l消化不良恶心呕吐l水肿便秘腹泻贫血l恶病质黏膜炎营养不良l肌肉减少症l恶性肠梗阻l肿瘤相关性胃病21肿瘤相关营养并发症食欲下降吞咽困难21肿瘤患者放疗的并发症肿瘤患者放疗的并发症共性共性:l皮肤反应：干性反应湿性反应全皮坏死l骨髓移植：白细胞下降红细胞下降血小板降低l全身反应疲乏无力纳差（食欲不振）心理压力22肿瘤患者放疗的并发症共性:22头颈部放疗的并发症头颈部放疗的并发症近期反应近期反应:脱发急性颅内压增高癫痫发作皮肤反应口腔黏膜炎急性腮腺炎鼻腔粘膜反应味蕾损伤远期反应远期反应:放射性龋齿放射性面颈部皮下水肿张口困难中耳炎放射性脑脊髓病23头颈部放疗的并发症近期反应:远期反应:23胸部放疗并发症胸部放疗并发症l放射性食管炎:最常见的并发症,通常发生在放疗后2周，患者因黏膜水肿而感到吞咽困难伴疼痛，食物有存留感，重者滴水不入。l放射性气管炎l放射性肺炎l食管气管瘘：表现为饮水呛咳，常放置食管支架、插鼻胃管或鼻肠管，以保证机体营养的摄入。l放射性心包炎24胸部放疗并发症放射性食管炎:最常见的并发症,通常发生在放疗后腹部放疗并发症腹部放疗并发症l恶心呕吐:腹部放疗中最常见的并发症l放射性直肠炎：主要表现为里急后重、腹泻、粘液血便l放射性膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛,严重者出现血尿25腹部放疗并发症恶心呕吐:腹部放疗中最常见的并发症25肿瘤患者化疗并发症肿瘤患者化疗并发症l化疗所用的抗癌药物的选择性不高,在杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞，特别是对增殖旺盛的细胞(骨髓和上皮组织)也具有杀伤作用。l许多药物对机体重要器官如肝、肾、心、肺等都有一定毒性作用。l可对机体产生免疫的抑制作用及潜在的致畸、致癌作用等，如激素类药物对内分泌的影响更是显而易见的。26肿瘤患者化疗并发症化疗所用的抗癌药物的选择性不高,在杀伤肿瘤肿瘤患者化疗并发症肿瘤患者化疗并发症l感染感染 患者在化疗过程由于骨髓及免疫抑制,发生感染是较常见的并发症之一。l出血出血 由于抗瘤药物对血小板和其他凝血因素的影响，病人可有出血倾向。l血栓形成血栓形成 文献认为肿瘤患者的血液有高凝现象，具有弥散性血管内凝血（DIC），表现为各种凝血异常。l穿孔与梗阻穿孔与梗阻 位于或侵犯空腔脏器的肿瘤，如小肠恶性淋巴瘤等，在化疗过程中可出现穿孔、出血。27肿瘤患者化疗并发症感染患者在化疗过程由于骨髓及免疫抑制,烧伤一般并发症烧伤一般并发症l感染l休克l脓毒症l肺部感染和急性呼吸衰竭l应激性溃疡和胃扩张l其他28烧伤一般并发症感染28烧伤患者的营养障碍烧伤患者的营养障碍l主要表现主要表现:低蛋白血症贫血电解质紊乱维生素缺乏免疫力低下等l临床表现：临床表现：患者消瘦体重下降创面愈合延迟抗感染能力差29烧伤患者的营养障碍主要表现:29常见共同并发症的原因及处理常见共同并发症的原因及处理术后出血术后出血l原因:手术后出血可发生在手术后24小时内（原发性出血）和术后7-10天（继发性出血）,主要因为术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱、原痉挛的小血管舒张凝血机制障碍凝血机制障碍。l表现及处理：出血量根据伤口敷料渗血多少，引流管内出血量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血药即可。出血量大：术后短期出现胸闷、脉速、烦躁、面色苍白、上肢湿冷、呼吸急促、血压下降等内出血和休克表现。除迅速加快输液、补液等治疗外，立即报告医生，行术前准备再次手术止血。30常见共同并发症的原因及处理术后出血原因:手术后出血可发生切口裂开切口裂开l原因原因:切口裂开的原因有营养不良营养不良,组织愈合能力差;缝合技术错误，如缝线过松、组织对合不良；切口感染；各种原因所致的腹内压突然增高。l表现及处理：表现及处理：多发生在术后710日，或拆除缝线24小时内。完全裂开指切口的全层均裂开，出现切口疼痛或松开感，有多量淡红色液体流出，肠管或网膜脱出。应安慰病人，嘱其卧床，立即用生理盐水纱布覆盖切口，扎腹带报告医生，送手术室重新缝合。部分切口裂开指皮肤缝线完整，而深层组织裂开，可有少量淡红色液体渗出。根据具体情况给予相应处理，针对原因预防，必要时减张缝合。31切口裂开原因:切口裂开的原因有营养不良,组织愈合能力差;缝合切口感染切口感染l原因原因:与无菌技术不严或病人的体质和病变的性质有一定关系,再加上禁食、营养不良营养不良、合并贫血、糖尿病、肥胖脂肪液化等有关。切口感染发生的时间大多在术后35天，个别发生较晚，在34周后。l临床表现：临床表现：手术后35天，已经正常的体温重新上升，应首先考虑到切口感染，如同时出现切口的胀痛和跳痛，应立即检查。切口局部肿胀、发红、有明显压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。少数病人可伴有全身症状，有时因感染的位置较深，不易早期发现。32切口感染原因:与无菌技术不严或病人的体质和病变的性质有一定关尿路感染尿路感染l原因原因:有术后尿储留;长期留置尿管；反复多次导尿。l表现：表现：急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛有时还有排尿困难。尿检：红细胞和白细胞。急性肾盂肾炎：多见女性,表现为畏寒发热、肾区疼痛、白细胞计数增高。l预防及处理：预防及处理：及时处理尿储留，凡术后68小时未排尿，耻骨上膀胱区叩诊有明显的浊音就要考虑尿潴留，要及时导尿，严格无菌操作，允许的情况下多饮水，一天至少1500ml以上，33尿路感染原因:有术后尿储留;长期留置尿管；反复多次导尿。33肺部并发症肺部并发症l肺不张肺不张和肺炎肺炎是术后常见的肺部并发症,多发生在外科大手术后。其可能原因包括呼吸道分泌物积聚，排出不畅、老年人、长期吸烟或患急、慢性支气管炎;吸入麻醉或胸腹带包扎过紧、呼吸恒定于潮气量通气。l预防及处理:1、手术前：吸烟者劝其戒烟；指导深呼吸练习，腹部手术练习胸式深呼吸；原有急、慢性呼吸道感染及牙周疾病者，给予积极治疗。l2、手术后平卧，头偏向一侧，防止呕吐物或口腔分泌物误吸；鼓励病人深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影响咳嗽可使用止痛剂；咳嗽无力给予吸痰；痰液粘稠给予雾化吸入；定时翻身、拍背；必要时使用抗生素。34肺部并发症肺不张和肺炎是术后常见的肺部并发症,多发生在外科大肺栓塞肺栓塞l是腹部手术后严重的并发症,临床起病急,进展快,病死率高。l原因:由于长时间卧床,下肢血流缓慢，故会发生下肢静脉血栓，最常发生在患者卧床一段时间后初次下地活动时会使血栓脱落堵塞肺动脉，从而发生肺栓塞。l表现：术后急性肺栓塞常发生于术后一周之内,恶性肿瘤术后发生肺栓塞的时间更早.，以呼吸困难最常见（90.3%）,其次为胸痛、心悸、晕厥较常见。35肺栓塞是腹部手术后严重的并发症,临床起病急,进展快,病死率高血栓性静脉炎血栓性静脉炎l原因原因:卧床过久,活动少，使血流缓慢;血流凝固性增加，经常处于高凝状态；血管内膜因手术、外伤、反复穿刺置管、输注高渗液体或刺激性药物等受到损伤。l表现：表现：起始病人常感腓肠肌疼痛或紧束感，继之出现下肢凹陷性水肿；有时出现下肢浅静脉发红、变硬、有明显触痛。36血栓性静脉炎原因:卧床过久,活动少，使血流缓慢;血流凝固性增营养与术后并发症的关系营养与术后并发症的关系l营养不良可引起肌肉活力减弱及切口延期愈合,免疫系统功能下降，导致中性粒细胞，巨噬细胞和淋巴细胞的功能减弱。因此营养风险可增加术后并发症，导致出院时间增加，还间接的增加了患者的心理负担和经济负担。l临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。37营养与术后并发症的关系营养不良可引起肌肉活力减弱及切口延期愈营养治疗营养治疗l营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说,合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteralnutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteralnutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。38营养治疗营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说,合理、平l肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类:一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂;另一类是整蛋白型（非要素型）制剂。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类39肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类:一类是氨基酸型和短肽型（要氨基酸型肠内营养制剂的特点氨基酸型肠内营养制剂的特点l低脂的粉剂;l较少影响胰腺外分泌系统；l较少刺激消化液分泌；l无渣；l不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。适用于消化道通畅的患者,不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如:咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。40氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂;40短肽型肠内营养制剂的特点短肽型肠内营养制剂的特点l有混悬剂和粉剂;l所含的蛋白质为蛋白水解物,其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；l容易被机体利用；l具有低渣；l仅需少量消化液和排粪便量少的特点。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如:胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。41短肽型肠内营养制剂的特点有混悬剂和粉剂;41整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白型肠内营养制剂的特点l有乳液、混悬液和粉剂三种,l可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收;l可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；l可为减少液体量而提高能量密度；l可添加膳食纤维以改善胃肠道功能适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。42整蛋白型肠内营养制剂的特点有乳液、混悬液和粉剂三种,42肠内营养适应证肠内营养适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病:如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者,老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。43肠内营养适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病:如脑外伤肠内营养适应证肠内营养适应证5、消化管瘘:通常适用于低流量瘘或瘘的后期,如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。44肠内营养适应证5、消化管瘘:通常适用于低流量瘘或瘘的后期,如肠内营养适应症肠内营养适应症10、慢性营养不足:如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等。11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者12、某些特殊疾病：急性放射病,各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等。13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。45肠内营养适应症10、慢性营养不足:如恶性肿瘤、放疗、化疗患者肠内营养禁忌证肠内营养禁忌证1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染。2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻。3、短肠综合征早期。4、高流量空肠瘘。5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎。6、胃肠功能障碍,或某些要求胃肠休息的情况。7、急性胰腺炎初期。8、3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。46肠内营养禁忌证1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染肠内营养并发症肠内营养并发症l胃肠并发症胃肠并发症:恶心、呕吐腹泻便秘l代谢性并发症代谢性并发症:水代谢异常糖代谢异常电解质和微量元素异常肝功能异常维生素缺乏47肠内营养并发症胃肠并发症:代谢性并发症:47肠内营养的注意事项肠内营养的注意事项选择恰当细心观察适当体位管道通畅加强护理温度适宜渐增浓度注意速度控制总量安全卫生保护肠胃防止便秘48肠内营养的注意事项选择恰当细心观察