无痛医院的管理课件

无痛医院的管理无痛医院的管理无痛医院的无痛医院的规范化管理范化管理天津市人民医院天津市人民医院疼痛科疼痛科冯洁无痛医院的概念无痛医院的概念 病人在没有痛苦、恐惧及任何心理负担的情况下检查和治疗,使就医成为一个愉快和舒适的过程。“舒适医疗”是现代化医院新的管理理念，是提供给病人新的服务模式。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科背景背景资料料-疼痛常被忽疼痛常被忽视或低估或低估西班牙意大利德国法国u15家医院1675例患者调查显示：在调查时的疼痛患者比例为48.5%，在住院期间疼痛率为62%20家医院4523例患者，在调查时的疼痛患者比例高达91.2%一家教学医院561例患者在调查时的疼痛患者比例为50%，其中85%为中重度疼痛一家教学医院998例患者，调查前的24小时内疼痛患者比例为55%，仅16%的患者疼痛缓解。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科v 中国人遭受疼痛折磨的状况如何中国人遭受疼痛折磨的状况如何中国人遭受疼痛折磨的状况如何中国人遭受疼痛折磨的状况如何?!?!天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科 应激反应1高凝状态234疼痛对机体的不利影响 小儿行为改变56血栓形成心肺并发症急性疼痛转为慢性疼痛天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科消除疼痛是基本的人消除疼痛是基本的人权疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五生命体征。1992年“Toward a pain free hospital”在加拿大蒙特利尔St.Luc医院率先提出2001年美国对疼痛的管理进行立法。2004年IASP将2004年10月11日做为首个”世界镇痛日“，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科消除疼痛是基本的人消除疼痛是基本的人权2001年2004年1992年“Toward a pain free hospital”在加拿大蒙特利尔St.Luc医院率先提出美国对疼痛的管理进行立法IASP将2004年10月11日做为首个”世界镇痛日“，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五生命体征。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科Company Logo消除疼痛是基本的人消除疼痛是基本的人权90年代，我国无痛技术的研究与实践年代，我国无痛技术的研究与实践越来越多越来越多(无痛人流、分娩镇痛无痛人流、分娩镇痛)2004年在大众媒体出现年在大众媒体出现“无痛医院无痛医院”的概念的概念值得欣慰的是值得欣慰的是：在世界范围内，疼痛问：在世界范围内，疼痛问题已引起重视，正在着手解决这一问题。题已引起重视，正在着手解决这一问题。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科无痛医院的核心技无痛医院的核心技术(一一)1静脉麻醉：静脉麻醉：新型短效药物的诞新型短效药物的诞生，给药技术智能化，生，给药技术智能化，使静脉麻醉日趋成熟使静脉麻醉日趋成熟32丙泊酚：丙泊酚：新型短效静脉麻醉新型短效静脉麻醉药药,具有具有”短、平、快短、平、快”,麻醉深度易于控制麻醉深度易于控制,无明无明显蓄积作用显蓄积作用靶控输注技术靶控输注技术:静脉麻醉操作更为方静脉麻醉操作更为方便易控便易控 天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科无痛医院的核心技无痛医院的核心技术(二二)1硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：高效低毒高效低毒,感感觉和运和运动分离分离阻滞的新型阻滞的新型长效局麻效局麻药,促促进了了硬膜外硬膜外镇痛在无痛痛在无痛项目中的目中的应用用 32病人病人自控自控镇痛技痛技术 罗哌卡因：卡因：对中枢神中枢神经系系统和心和心脏毒性低于布比卡因，低毒性低于布比卡因，低浓度度用于硬膜外用于硬膜外镇痛痛产生有效生有效镇痛，同痛，同时对运运动神神经阻滞作阻滞作用用轻微，微，实现“可行走式硬可行走式硬膜外膜外镇痛痛”天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科无痛医院的核心技无痛医院的核心技术(三三)表面麻醉：许多接受浅表皮肤手术的患者常在清醒状态进行，忍受巨大的痛苦，采用高效的表面麻醉剂，有助于提高患者治疗的依从性。深度5mm的皮肤表面麻醉(外生殖器患病皮肤的起效时间5-10min)用于无痛静脉穿刺、美容、尖锐湿疣烧灼、儿童传染性软疣刮除术核核核核核核心心心心心心技技技技技技术术术三三三三三三天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科Company Logo无痛医院的核心技无痛医院的核心技术(四四)微微创介入介入治治疗技技术31 CT引引导下微下微创治治疗：椎椎间盘射射频、臭氧、激光、臭氧、激光、胶原胶原酶化学融解化学融解术选择性神性神经损毁术：三叉三叉神神经射射频热凝凝术天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科无痛医院可开展的无痛医院可开展的项目目无痛护理（静脉穿刺、采血、导尿术、插胃管术）无痛分娩无痛人工流产术（刮宫、输卵管再通、采卵术）无痛内窥镜（胃镜、肠镜、宫腔镜、阴道镜、膀胱镜、喉镜、纤维支气管镜、ERCP）无痛牙科其他（骨折复位、烧伤换药、小儿伤口拆线、急性创伤镇痛）术后镇痛无痛手术慢性疼痛性疾病急性疼痛服务（APS Acute pain service）癌痛治疗天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科无痛医院基本信息无痛医院基本信息 以内以内镜中心中心为例例家属等候室家属等候室前台前台约诊术前准前准备室室麻醉后麻醉后监护室室（PACU）检查室室VIP室室内内镜介入手介入手术室室洗消洗消镜室室污物物间储物物间休息室休息室场地要求地要求天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科无痛医院基本信息无痛医院基本信息麻醉机数台每个检查室配备相应的专科设备和器械、相应的专业人员麻醉深度监护仪一台必须的抢救设备每个检查室配备中心供氧系统和管道负压吸引系统心电监护设备，麻醉治疗车基本基本设备天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科手手术室外麻醉室外麻醉场所指南所指南规定的各定的各项设施主要包括施主要包括 Guidelines For Nonoperating Room Anesthetizing LocationsC中心供氧与中心供氧与备用用钢瓶瓶C达到手达到手术室室标准的吸引装置准的吸引装置C麻醉麻醉废气排放系气排放系统C呼吸复呼吸复苏设备:如麻醉机如麻醉机,气管插管用具、气管插管用具、监护仪。C充足的照明系充足的照明系统C足足够的操作空的操作空间便于麻醉医便于麻醉医师使用麻醉机及靠近病人。使用麻醉机及靠近病人。C除除颤仪、各种急救、各种急救药物。物。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科门诊麻醉系麻醉系统模式模式123单项目模式目模式 即各个即各个专科科单独开展，独开展，麻醉医生需分麻醉医生需分别到相关到相关科室的科室的门诊实施麻醉施麻醉优点：只涉及两个相点：只涉及两个相关科室，容易开展和关科室，容易开展和协调，且医院投入低。，且医院投入低。缺点：麻醉医生缺点：麻醉医生单独作独作战，遇有，遇有紧急事件常常急事件常常缺乏缺乏协助，患者有可能助，患者有可能得不到合理的救治，而得不到合理的救治，而导致不良后果。致不良后果。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科门诊麻醉系麻醉系统模式模式各个科室（消化内科、呼吸科、妇产科、泌尿外科、肝胆外科等）的内镜诊疗技术优点：医疗资源得到有效整合与优化，麻醉医生以最小单位发挥最大 作用，麻醉的安全、质量相对 得到保证。缺点：经济成本高，医院管理层 需要协调中心中心组组合系合系统统模式模式-以内镜中心为例天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科Company Logo警警钟长鸣无痛麻醉技术对于内镜技术是无痛麻醉技术对于内镜技术是“锦上添花锦上添花”的好事，的好事，无痛内镜如果出现并发症，对于患者是无痛内镜如果出现并发症，对于患者是“得不偿失得不偿失”。因此，开展无痛内镜一定要做到因此，开展无痛内镜一定要做到安全无并发症。安全无并发症。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科天津市人民医院天津市人民医院简介介(三级甲等综合医院(天津市医学中心之一(病床数：1500张(日均门急诊量：3500人次(最高日均门急诊量：4800人次(年手术量：15000台（2012.1-9月）(1-9月收入：910，000，000天津市人民医院疼痛科天津市人民医院天津市人民医院简介介由原第二中心医院、由原第二中心医院、滨江医院、江医院、红十字会医院十字会医院实质性合并性合并组建而成，于建而成，于2004年年5月正式开月正式开诊。人民医院是中国人民解放人民医院是中国人民解放军第四第四军医大学天津医大学天津临床医学院。天津医科大学、天床医学院。天津医科大学、天津中医津中医药大学和南开大学的大学和南开大学的临床教学基地床教学基地2010年正式挂牌年正式挂牌南开大学人民医院南开大学人民医院天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科Company Logo天津市人民医院天津市人民医院简介介我我们无痛医院始建于无痛医院始建于2004年年10月，已月，已经开展的开展的无痛医无痛医疗项目之多，居天津目之多，居天津市首位市首位,走在全国前列走在全国前列附附设天津市中西医天津市中西医结合合肿瘤研究所、天津市脊柱外瘤研究所、天津市脊柱外科研究所、天津市大科研究所、天津市大肠肛肛门病研究所、天津市病理会病研究所、天津市病理会诊中心、天津市鼾症中心、天津市鼾症诊疗中心中心等科研机构等科研机构人民医院天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科我院已我院已经开展的无痛开展的无痛项目目手术无痛术后镇痛（PCA)慢性疼痛性疾病治疗无痛人工流产术微创介入手术镇痛癌性疼痛治疗无痛消化内镜无痛膀胱镜无痛ERCP无痛超声内镜无痛分娩（起步）天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科行政管理行政管理E疼痛科负责无痛麻醉管理E内镜中心负责所有内镜的管理-是一个独立科室E胆道外科负责ERCP管理E消化内科参与消化内镜检查E呼吸科负责气管镜检查E耳鼻咽喉科参与喉镜检查E泌尿外科负责膀胱镜检查天津市人民医院疼痛科规范化流程范化流程要讲究流程要讲究流程 没有流程就不可能复制没有流程就不可能复制 难以复制难以复制 就不能保证医疗安全就不能保证医疗安全天津市人民医院疼痛科病人病人检查操作流程操作流程 我院已我院已经形成一整套形成一整套规范化流程范化流程（以内（以内镜检查为例）例）由麻醉护士负责约诊本着病人自愿申请为原则指导病人做好麻醉前准备（预约检查时间，调整血压保护心脏，控制血糖，禁烟酒等，行必要的血常规、心电图检查）麻醉医生术前访视病人（门诊，病房）严格筛查适应症，决定麻醉方案签署无痛麻醉知情同意书病人贵重物品交由家属保管嘱病人排空大小便，进入术前准备室麻醉前准备（测血压，脉搏，静脉穿刺等）进入检查室（连接心电血压监护，AAI，吸氧）麻醉专业人员实施麻醉（麻醉医生相对固定）进行镜检手术治疗做好麻醉记录（我院专用）由检查室进入PACU（Steward4）由麻醉护士观察苏醒期病人（做好苏醒记录）出报告Steward苏醒评分=6分为离院标准 住院病人车床送回病房检查报告由专人负责随同病人带回病房 门诊病人由麻醉护士根据情况（轮椅或独立行走）将病人交给家属嘱病人离院注意事项（卡片）补齐费用取报告2005-2013.11月无痛内月无痛内镜共共计32765例例各年无痛各年无痛总例数的比例数的比较无痛例数占百分比无痛例数占百分比无痛无痛ERCP高高龄（70岁）占百分比）占百分比随机抽取例随机抽取例(20629例例)，胃镜组、肠镜组、胃镜组、肠镜组、EUS组、组、ERCP组各组各200例例v内镜诊疗、入睡、苏醒及离科时间（内镜诊疗、入睡、苏醒及离科时间（min,）内镜诊疗时间内镜诊疗时间入睡时间入睡时间苏醒时间苏醒时间离科时间离科时间胃镜组（胃镜组（200200例）例）9.953.829.953.821.50.211.50.212.601.612.601.6128.407.0328.407.03肠镜组（肠镜组（200200例）例）11.253.8111.253.811.410.501.410.501.510.701.510.7032.277.7332.277.73EUSEUS组（组（200200例）例）33.002.1033.002.101.230.111.230.112.900.522.900.5229.904.9929.904.99ERCPERCP组（组（200200例）例）31.974.4131.974.411.630.551.630.552.221.812.221.8130.015.1230.015.12随机抽取例随机抽取例(20629例例)，胃镜组、肠镜组、胃镜组、肠镜组、EUS组、组、ERCP组各组各200例例v并发症发生率并发症发生率 MAP升高或降低超升高或降低超过基基础值30%、HR加快或减慢超加快或减慢超过基基础值30%、SpO295%的发生率的发生率随机抽取例随机抽取例(20629例例)，胃镜组、肠镜组、胃镜组、肠镜组、EUS组、组、ERCP组各组各200例例v并发症发生率（术中）并发症发生率（术中）随机抽取例随机抽取例(20629例例)，胃镜组、肠镜组、胃镜组、肠镜组、EUS组、组、ERCP组各组各200例例v并发症发生率（术后）并发症发生率（术后）并并发症症发生率生率(随机抽取随机抽取6324例例)v注射痛注射痛 -4.28%v恶心、呕吐心、呕吐 -0.047%v头晕不适不适 -0.64%v循循环波波动(Bp、HR低或高于基础值低或高于基础值30%)：血血压波波动 -6.70%心率波心率波动 -2.48%v转急急诊 -0.55%v精神症状（精神症状（兴奋、躁、躁动）-1.42%v苏醒延醒延迟(15min)-1/21025严重并重并发症症发生情况生情况(12例+120629 0.063%）呼吸呼吸暂停停5+1例（注例（注药速度速度过快、超快、超标准体重病人准体重病人102kg、瑞芬）、瑞芬）进镜时喉喉痉挛5例。（不包括例。（不包括2例咽喉部局部麻醉）例咽喉部局部麻醉）缩颌、舌后、舌后坠导致上呼吸道梗阻致上呼吸道梗阻1例例经口肠梗阻导管置入术中返流误吸经口肠梗阻导管置入术中返流误吸1例例无无1例与麻醉相关死亡病例例与麻醉相关死亡病例天津市人民医院疼痛科缺陷与不足缺陷与不足 -困难气道 -超标准体重30%、-胃潴留 -肠梗阻开设无痛麻醉专用检查室-减少人力-固定监护仪、吸引设备、麻醉机-提高工作效率-规避安全隐患特殊病人需要做气管插管麻醉天津市人民医院疼痛科缺陷与不足缺陷与不足增加麻醉机准备室与PACU分开距离真正意义上的无痛医院的建立，仍有一定的距离中心监护系统目前无痛检查的比例在25-30%，仍有发展潜力天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科无痛医院的展望无痛医院的展望无痛医院规范化管理是一项新开展的医学工程，需要逐渐的认识和拓展。既有困难又有风险，不是一朝一夕的事情需要更新观念（疼痛是难免的，是与生俱来的，使得人们对疼痛习以为常）需要院领导的支持重视需要兄弟科室的密切合作需要医疗设备需要配套的管理措施和实施方法随着人民生活水平提高，医疗技术水平的提升，医护人员对疼痛认知度的改变无痛医院终将普及发表论文发表论文v冯洁冯洁 一套无痛消化内镜麻醉管理模式的临床观察一套无痛消化内镜麻醉管理模式的临床观察 中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志,2012,29(6):5-7,2012,29(6):5-7v冯洁冯洁 听觉诱发电位指数在听觉诱发电位指数在ERCPERCP患者异丙酚麻醉中的应用患者异丙酚麻醉中的应用 中国内镜杂志，中国内镜杂志，20072007，13(11):1219-1221,122313(11):1219-1221,1223v冯洁冯洁 高龄高龄ERCPERCP病人丙泊酚清醒镇静的临床研究病人丙泊酚清醒镇静的临床研究 医学论坛医学论坛 杂志杂志，20072007，28 28(23):72-73(23):72-73 v冯洁冯洁 20082008年获天津市引进应用新技术，填补市空白项目年获天津市引进应用新技术，填补市空白项目谢谢谢谢!谢谢！