无症状预激综合症的危险评估课件

无症状预激综合症的无症状预激综合症的危险评估危险评估高连君高连君高连君高连君大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 心脏中心心脏中心心脏中心心脏中心(2008,10,24,(2008,10,24,北京）北京）北京）北京）6/26/20246/26/20241 1无症状预激综合症的危险评估高连君7/29/20231导管射频消融开始于预激旁道导管射频消融开始于预激旁道已经近已经近1010年年Wolff-Parkinson-White Syndrome不是焦点问题不是焦点问题不是热点问题不是热点问题6/26/20242导管射频消融开始于预激旁道Wolff-Parkinson-Wn n导管消融预激的适应症导管消融预激的适应症n n导管消融存在的问题导管消融存在的问题n n为什么评价无症状预激为什么评价无症状预激n n目前的研究发现了什么目前的研究发现了什么n n对无症状预激的策略对无症状预激的策略6/26/20243导管消融预激的适应症7/29/20233无症状预激综合症的危险评估课件无症状预激综合症的危险评估课件射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)中国心脏起搏与心电生理杂志2002 年第16 卷第2 期中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会1.1.2 1.1.2 相对适应证相对适应证相对适应证相对适应证(1)(1)预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者(2)(2)显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状,排除了其他原因排除了其他原因排除了其他原因排除了其他原因者者者者(3)(3)从事特殊职业从事特殊职业从事特殊职业从事特殊职业(如司机、高空作业等如司机、高空作业等如司机、高空作业等如司机、高空作业等),),或有升学、就业等需或有升学、就业等需或有升学、就业等需或有升学、就业等需求的显性预激患者求的显性预激患者求的显性预激患者求的显性预激患者6/26/20246射频导管消融治疗快速心律失常指南中国心脏起搏与心电生理杂志2射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)中国心脏起搏与心电生理杂志2002 年第16 卷第2 期中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会1.1.3 1.1.3 非适应证非适应证非适应证非适应证(1)(1)显性预激无心动过速、无症状者显性预激无心动过速、无症状者显性预激无心动过速、无症状者显性预激无心动过速、无症状者(2)(2)不适当窦速药物治疗效果好者不适当窦速药物治疗效果好者不适当窦速药物治疗效果好者不适当窦速药物治疗效果好者6/26/20247射频导管消融治疗快速心律失常指南中国心脏起搏与心电生理杂志2室上性快速心律失常治疗指南中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志2005年第年第19卷第卷第1期期中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会 中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会6/26/20248室上性快速心律失常治疗指南中国心脏起搏与心电生理杂志2005普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用特殊旁道：机理明确、方法成熟特殊旁道：机理明确、方法成熟总成功率：总成功率：9595严重并发症：严重并发症：11，其它并发症，其它并发症55复发率：复发率：5270ms270msn nFananapazirFananapazir等提出相反意见，认为等提出相反意见，认为等提出相反意见，认为等提出相反意见，认为I I类抗心律失常药物的类抗心律失常药物的类抗心律失常药物的类抗心律失常药物的剂量将明显影响结果的判断剂量将明显影响结果的判断剂量将明显影响结果的判断剂量将明显影响结果的判断n n结论：无创检查有意义，价值有限结论：无创检查有意义，价值有限结论：无创检查有意义，价值有限结论：无创检查有意义，价值有限6/26/202422非介入试验检查是否对猝死风险评估有意义？心电图、动态心电图、n n根据房颤中根据房颤中根据房颤中根据房颤中RRRR间期进行的危险分层建议间期进行的危险分层建议间期进行的危险分层建议间期进行的危险分层建议1 1级：级：级：级：RR220ms-RR220ms-危险危险危险危险n n大多数猝死幸存者，大多数猝死幸存者，大多数猝死幸存者，大多数猝死幸存者，RRRR间期间期间期间期220ms220ms2 2级：级：级：级：RRRR间期间期间期间期220ms-220ms-很可能危险很可能危险很可能危险很可能危险n n较少数猝死幸存者，较少数猝死幸存者，较少数猝死幸存者，较少数猝死幸存者，RRRR间期在间期在间期在间期在250-220ms250-220ms间间间间3 3级：级：级：级：RRRR间期间期间期间期250ms,250ms,300ms-RR300ms-可以忽略危险可以忽略危险可以忽略危险可以忽略危险n n存在可诱发的存在可诱发的存在可诱发的存在可诱发的AVRTAVRT，多旁道，房颤时平均，多旁道，房颤时平均，多旁道，房颤时平均，多旁道，房颤时平均RRRR间期间期间期间期360ms360ms，均增加了均增加了均增加了均增加了1-21-2级危险分层的风险级危险分层的风险级危险分层的风险级危险分层的风险Asymptomatic Wolff-Parkinson-White：Should We Intervene?Circulation 1989;80;1902-19056/26/202423根据房颤中RR间期进行的危险分层建议AsymptomaticUsefulness of Invasive Electrophysiologic Testing to Stratify the Risk of Arrhythmic Usefulness of Invasive Electrophysiologic Testing to Stratify the Risk of Arrhythmic Events in Asymptomatic Patients With Wolff-Parkinson-White PatternEvents in Asymptomatic Patients With Wolff-Parkinson-White Pattern(J Am Coll Cardiol 2003;41:23944)(J Am Coll Cardiol 2003;41:23944)n n通过通过通过通过5 5年的随访，评价对无症状预激进行介入心电生年的随访，评价对无症状预激进行介入心电生年的随访，评价对无症状预激进行介入心电生年的随访，评价对无症状预激进行介入心电生理检查预测心律失常的价值理检查预测心律失常的价值理检查预测心律失常的价值理检查预测心律失常的价值n n212212无症状预激患者，无症状预激患者，无症状预激患者，无症状预激患者，162162例（例（例（例（115115例不能诱发，例不能诱发，例不能诱发，例不能诱发，4747能诱发）进行了第二次介入检查能诱发）进行了第二次介入检查能诱发）进行了第二次介入检查能诱发）进行了第二次介入检查猝死可以是无症状预激的首发症状猝死可以是无症状预激的首发症状6/26/202424Usefulness of Invasive Electron n导管放置导管放置导管放置导管放置 至少至少至少至少4 4根导管（右房、右室、希氏束、冠状窦）根导管（右房、右室、希氏束、冠状窦）根导管（右房、右室、希氏束、冠状窦）根导管（右房、右室、希氏束、冠状窦）n n刺激：刺激：刺激：刺激：心房、心室递增刺激至最快的心房、心室递增刺激至最快的心房、心室递增刺激至最快的心房、心室递增刺激至最快的1:11:1传导传导传导传导 心房、心室的心房、心室的心房、心室的心房、心室的400400、350ms350ms的程序刺激的程序刺激的程序刺激的程序刺激 测定旁道前传不应期测定旁道前传不应期测定旁道前传不应期测定旁道前传不应期 诱发房颤：诱发房颤：诱发房颤：诱发房颤：n n心房心房心房心房300ms300ms、200ms200ms、100ms100ms刺激刺激刺激刺激2020秒，异丙肾秒，异丙肾秒，异丙肾秒，异丙肾1-41-4g/ming/min或阿或阿或阿或阿托品托品托品托品0.02-0.004mg/kg0.02-0.004mg/kg，后重复刺激，后重复刺激，后重复刺激，后重复刺激n n心心心心动过动过速：持速：持速：持速：持续续1 1分分分分钟钟6/26/202425导管放置7/29/202325n n电生理检查分析的指标电生理检查分析的指标电生理检查分析的指标电生理检查分析的指标 预激程度预激程度预激程度预激程度 房颤中的心室率房颤中的心室率房颤中的心室率房颤中的心室率 旁道不应期、是否多旁道、旁道的位置旁道不应期、是否多旁道、旁道的位置旁道不应期、是否多旁道、旁道的位置旁道不应期、是否多旁道、旁道的位置n n随诊观察随诊观察随诊观察随诊观察 是否心悸、虚弱（休息时乏力）、静息时呼吸困难、劳力性是否心悸、虚弱（休息时乏力）、静息时呼吸困难、劳力性是否心悸、虚弱（休息时乏力）、静息时呼吸困难、劳力性是否心悸、虚弱（休息时乏力）、静息时呼吸困难、劳力性呼吸困难、头昏眼花、胸闷、视物模糊、晕厥等呼吸困难、头昏眼花、胸闷、视物模糊、晕厥等呼吸困难、头昏眼花、胸闷、视物模糊、晕厥等呼吸困难、头昏眼花、胸闷、视物模糊、晕厥等 体检体检体检体检 1212导联心电图、导联心电图、导联心电图、导联心电图、2424小时动态心电图、运动试验小时动态心电图、运动试验小时动态心电图、运动试验小时动态心电图、运动试验/年年年年 5 5年后或有必要时进行第二次介入电生理检查年后或有必要时进行第二次介入电生理检查年后或有必要时进行第二次介入电生理检查年后或有必要时进行第二次介入电生理检查6/26/202426电生理检查分析的指标7/29/202326结果结果n n129(60.8%)129(60.8%)在随访末无症状在随访末无症状在随访末无症状在随访末无症状n n33(15.6%)33(15.6%)出现心动过速出现心动过速出现心动过速出现心动过速n n47(22.2%)47(22.2%)拒绝了第二次介入电生理检查，在随访末仍无拒绝了第二次介入电生理检查，在随访末仍无拒绝了第二次介入电生理检查，在随访末仍无拒绝了第二次介入电生理检查，在随访末仍无症状症状症状症状6/26/202427结果129(60.8%)在随访末无症状7/29/20232Age(yrs)33.614.3Males,n(%)105(64.8)Multiple APs,n(%)17(10.4%)AERP of AP,ms(baseline)275.233.8AERP of AP,ms(follow-up)321.055.6AERP of AP after Is,ms(baseline)246.130.5AERP of AP after Is,ms(follow-up)290.256.1162例无症状预激完成随访例无症状预激完成随访未见到电生理指标明显改变未见到电生理指标明显改变6/26/202428Age(yrs)33.614.3162例无症状Age(yrs)38.1(13.5)24.3(7.9)0.0001*Males,n(%)69(59.1)36(76.6)NSMultiple APs,n(%)1(0.9)16(34.0)0.0001APAERP,ms(baseline)285.2(28.9)248.2(21.7)0.0001*APAERP,ms(follow-up)304.3(42.1)253.9(25.4)0.0001*APAERP after Is,ms(baseline)228.7(29.0)203.1(11.7)0.0001*APAERP after Is,ms(follow-up)240.3(39.5)205.2(13.1)0.0001*NoninduciblePatients(n 115)InduciblePatients(n 47)p Value162例无症状预激电生理指标分析例无症状预激电生理指标分析6/26/202429NoninducibleInduciblep Value16Age(yrs)37.1(13.4)20.1(8.6)0.0001*Males,n(%)81(62.8)24(72.7)NSMultiple APs,n(%)1(0.8)16(48.5)0.0001AERP of AP,ms(baseline)283.6(29.9)246.6(27.5)0.0001*AERP of AP,ms(follow-up)337.7(47.5)249.1(32.6)0.0001*AERP of AP after Is,224.9(28.6)203.1(12.6)0.0001*ms(baseline)AERP of AP after Is,237.0(38.7)203.0(14.0)0.0001*ms(follow-up)Arrhythmic Eventsp ValueNo(n 129)Yes(n 33)162例无症状预激电生理指标分析例无症状预激电生理指标分析6/26/202430Arrhythmic Eventsp ValueNoYes1Characteristics Patient 1 Patient 2 Patient 3Age(yrs)25 21 22Gender M F MLocation of AP LFW+RFW LFW+PS LFW+PSAERP of AP,ms(baseline)250 230 220AERP of AP,ms(follow-up)240 200 190AERP of AP after Is,200 190 200ms(baseline)AERP of AP after Is,190 200 200ms(follow-up)Inducibility yes yes yess-AVRT cycle length,250260 250ms(baseline)s-AVRT cycle length,260 250 250ms(follow-up)SPRR interval,ms(baseline)230 230 220SPRR interval,ms(follow-up)220 200 190HR during s-AF(beats/min)292 289 305Follow-up(months)31 20 253例出现室颤的病例分析例出现室颤的病例分析6/26/202431Characteristics Patient 1 Kaplan-Meier 生存曲线分析生存曲线分析是否诱发心动过速意义明显不同是否诱发心动过速意义明显不同111（115 不能诱发），不能诱发），18例（例（47例能诱发）未发生自发心动过速例能诱发）未发生自发心动过速6/26/202432Kaplan-Meier 生存曲线分析7/29/202332结论结论n n无症状预激患者，心内电生理检查未诱发无症状预激患者，心内电生理检查未诱发无症状预激患者，心内电生理检查未诱发无症状预激患者，心内电生理检查未诱发AVRTAVRT或房颤者，或房颤者，或房颤者，或房颤者，自发出现心动过速的风险低自发出现心动过速的风险低自发出现心动过速的风险低自发出现心动过速的风险低n n可诱发持续的预激性房颤伴有快心室率反应，特别是多旁道可诱发持续的预激性房颤伴有快心室率反应，特别是多旁道可诱发持续的预激性房颤伴有快心室率反应，特别是多旁道可诱发持续的预激性房颤伴有快心室率反应，特别是多旁道者是猝死的高危患者者是猝死的高危患者者是猝死的高危患者者是猝死的高危患者n n导管消融治疗将预防因此发生的猝死导管消融治疗将预防因此发生的猝死导管消融治疗将预防因此发生的猝死导管消融治疗将预防因此发生的猝死6/26/202433结论无症状预激患者，心内电生理检查未诱发AVRT或房颤者，自对无症状预激的认识对无症状预激的认识n n大多数无症状预激预后良好大多数无症状预激预后良好大多数无症状预激预后良好大多数无症状预激预后良好n n无症状预激可以首发猝死无症状预激可以首发猝死无症状预激可以首发猝死无症状预激可以首发猝死n n无症状预激在未来的时间内可以出现心动过速无症状预激在未来的时间内可以出现心动过速无症状预激在未来的时间内可以出现心动过速无症状预激在未来的时间内可以出现心动过速n n目前的无创评价指标有意义，但价值有限目前的无创评价指标有意义，但价值有限目前的无创评价指标有意义，但价值有限目前的无创评价指标有意义，但价值有限 短短短短RRRR间期、旁道前传不稳定间期、旁道前传不稳定间期、旁道前传不稳定间期、旁道前传不稳定n n介入电生理检查可以发现大多数高危患者介入电生理检查可以发现大多数高危患者介入电生理检查可以发现大多数高危患者介入电生理检查可以发现大多数高危患者 旁道不应期短、多旁道旁道不应期短、多旁道旁道不应期短、多旁道旁道不应期短、多旁道n n射频消融可以比较安全的解除无症状预激的危险射频消融可以比较安全的解除无症状预激的危险射频消融可以比较安全的解除无症状预激的危险射频消融可以比较安全的解除无症状预激的危险n n射频消融有发生并发症的可能射频消融有发生并发症的可能射频消融有发生并发症的可能射频消融有发生并发症的可能6/26/202434对无症状预激的认识大多数无症状预激预后良好7/29/2023尹尹尹尹*，女，女，女，女，2020岁，岁，岁，岁，5 5年前因其他疾病体检发现，预激综合症，无症状年前因其他疾病体检发现，预激综合症，无症状年前因其他疾病体检发现，预激综合症，无症状年前因其他疾病体检发现，预激综合症，无症状6/26/202435尹*，女，20岁，5年前因其他疾病体检发现，预激综合症，无症尹尹尹尹*，女，女，女，女，2020岁，预激综合症，没有进行其他特殊检查与治疗岁，预激综合症，没有进行其他特殊检查与治疗岁，预激综合症，没有进行其他特殊检查与治疗岁，预激综合症，没有进行其他特殊检查与治疗6/26/202436尹*，女，20岁，预激综合症，没有进行其他特殊检查与治疗7/尹尹尹尹*，女，女，女，女，2020岁，预激综合症，多旁道岁，预激综合症，多旁道岁，预激综合症，多旁道岁，预激综合症，多旁道房早诱发房早诱发房早诱发房早诱发 ART ART，前传，前传，前传，前传-左后间隔旁道；逆传左后间隔旁道；逆传左后间隔旁道；逆传左后间隔旁道；逆传-右游离壁旁道右游离壁旁道右游离壁旁道右游离壁旁道6/26/202437尹*，女，20岁，预激综合症，多旁道房早诱发 ART，前传心动过速反复发作，血液动力学不稳定，成功进行消融治疗心动过速反复发作，血液动力学不稳定，成功进行消融治疗问题：早期进行消融治疗？问题：早期进行消融治疗？等待有心动过速发作后进行消融？等待有心动过速发作后进行消融？6/26/202438心动过速反复发作，血液动力学不稳定，成功进行消融治疗问题：早对无症状预激的患者应采取的策略对无症状预激的患者应采取的策略n n建议：建议：建议：建议：非常个体化策略，根据患者的具体情况，权衡利弊后抉择非常个体化策略，根据患者的具体情况，权衡利弊后抉择非常个体化策略，根据患者的具体情况，权衡利弊后抉择非常个体化策略，根据患者的具体情况，权衡利弊后抉择 应警惕高危患者应警惕高危患者应警惕高危患者应警惕高危患者n n短不应期、多旁道等短不应期、多旁道等短不应期、多旁道等短不应期、多旁道等 与患者有非常好的沟通与患者有非常好的沟通与患者有非常好的沟通与患者有非常好的沟通 EPSEPS意义明显，是否单纯意义明显，是否单纯意义明显，是否单纯意义明显，是否单纯EPSEPS？消融治疗可能是最好的选择，时机？消融治疗可能是最好的选择，时机？消融治疗可能是最好的选择，时机？消融治疗可能是最好的选择，时机？6/26/202439对无症状预激的患者应采取的策略建议：7/29/202339谢谢!6/26/202440谢谢!7/29/202340