常见急危重症的识别和急救处理原则及技能 课件

常见急危重症的识别和急救处理原则及技能1 1常见急危重症的识别和急救处理原则及技能1概述概述临床急危重症（criticalemergency）：是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。特点：迅如闪电，突然发生，特点：迅如闪电，突然发生，变变化迅速，化迅速，瞬间病情即告危急。急救急救（firstaid）：则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。目的：目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理，即生命黄金1小时和生命白金10分钟。2 2概述临床急危重症（criticalemergency）：是指急危重症急危重症的医学专的医学专业特点业特点突发性、不可预测，病情难辨突发性、不可预测，病情难辨、多变多变;时限紧迫，病情进展快、预后时限紧迫，病情进展快、预后差，差，应争分夺秒、强化时间观念，应争分夺秒、强化时间观念，赶在赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标内尽快实施目标治疗治疗救命第一救命第一，先稳定病情再弄清，先稳定病情再弄清病因病因注重器官功能，防治多器官功注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支能障碍，必须全身综合分析和支持治疗持治疗3 3急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨、多变;3急救医学内涵治治 疗疗评评 估估处处 理理预预 防防判断、救治判断、救治判断、救治判断、救治判断、救治判断、救治急危重症、创伤急危重症、创伤急危重症、创伤急危重症、创伤急救医学核心急救医学核心急救医学核心急救医学核心诊诊 断断4 4急救医学内涵治 疗评 估处 理预 防判断、救治急救医学核心诊急救诊断思维与决策急救诊断思维与决策临床诊断思维临床诊断思维专注寻专注寻找证据找证据重视生重视生命体征命体征正确判正确判读危值读危值辅助检辅助检查精准查精准5 5急救诊断思维与决策临床诊断思维专注寻找证据重视生命体征正确判6 667 7稳、准7主主 诉诉强迫体位强迫体位生命体征生命体征临界值临界值危急值危急值Vital signs the critical value识别技巧识别技巧8 8panic valueChief complaintForc胸痛AMIAMI肺栓塞肺栓塞主动脉主动脉夹层夹层气胸气胸食管破裂食管破裂:一、主诉一、主诉 致致 命命 性性 胸胸 痛痛9 9胸痛AMI肺栓塞主动脉气胸食管破裂:血二、生命体征体温呼吸脉搏血压神智血氧饱和度1010二、生命体征体温10生命体征临界值心率心率：5050次次/分分或心率或心率130130次次/分；分；呼吸呼吸：103030次次/分分血氧饱和血氧饱和度度:90%90%；血压血压SBPSBP85mmHg85mmHg、DBPDBP50mmHg240mmHg240mmHg、DBPDBP120mmHg120mmHg需急救的生命体征需急救的生命体征1111生命体征临界值心率：50次/分或心率130次/分；呼吸：三、危急值危急值（critical values）通常指的通常指的是检验结果高度异常，当出现这个是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为故危急值也成为紧急值或警告值。紧急值或警告值。1212三、危急值危急值（critical values）通常指的是三、临床常用危急值项目 单位高值低值备注 WBC 109/L 2.5 30 末梢血 PLT 109/L 50 末梢血 Hb g/L 50 200 末梢血 HCT%15 60 末梢血 血钠 mmol/L 120 160 血清 血钾 mmol/L 2.8 6.2 血清 血钙 mmol/L 1.75 3.5 血清1313三、临床常用危急值项目 单位高值低值备注 WBC 10三、临床常用危急值项目单位高值低值备注血糖 mmol/L 2.222.2血清肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸 mmol/L5血清淀粉酶 u/L正常值上限3倍以上血清渗透压 mosm/L330血清1414三、临床常用危急值项目单位高值低值备注血糖 mmol/L2.三、临床常用危急值项目 单位高值低值备注 PH 7.25 7.55 动脉血 PCO2 mmHg 20 70 PO2 mmHg 45 HCO3-mmHg 10 40 SaO2%751515三、临床常用危急值项目 单位高值低值备注 PH 7.25 7四、强迫体位四、强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。1616四、强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。16强迫体位强迫体位Forced postures强迫坐位强迫坐位强迫蹲位强迫蹲位辗转体位辗转体位强迫俯卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫停立位强迫仰卧位强迫仰卧位角弓反张位角弓反张位重点辅助检查重点辅助检查重点体格检查重点体格检查四、强迫体位四、强迫体位1717强迫体位Forced postures强迫坐位强迫蹲位辗转体早期预警评分早期预警评分 对患者血压、呼吸、体温、脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置1818早期预警评分 对患者血压、呼吸、体温、脉搏、意按按病情病情轻重缓急分轻重缓急分为五类为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 濒危病人濒危病人 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 1919按病情轻重缓急分为五类(critical patient 濒危病人2020濒危病人就地抢救20常用急救技术心肺复苏气管插管电除颤简易呼吸气囊2121常用急救技术心肺复苏21222222早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫+2010（新）（新）取消：看、听和感觉呼吸（取消：看、听和感觉呼吸（2005）变为：反应：无变为：反应：无 呼吸：无或不正常呼吸：无或不正常 脉搏：脉搏：10s（仅限医务人员）（仅限医务人员）急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变五加强及四步变五步步2323早期+2010（新）急救成人生存链:加强及四步变五步23早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫早期早期早期早期CPRCPRCPRCPR+按压通气比：按压通气比：3030：2 2按压速率：按压速率：100 100 次次/分分 按压幅度：按压幅度：5cm5cm 胸部回弹胸部回弹 尽量减少中断尽量减少中断 避免过度通气避免过度通气急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变加强及四步变五步五步2424早期早期+按压通气比：30：2急救成人生存链:加强及四步变五n n心肺复苏(CPR):n nA-B-C A-B-C 更改为 C-C-A-BA-Bn n20052005年年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压n n2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）心肺复苏新理念心肺复苏新理念20102010按压按压气道气道呼吸呼吸CA BCPR CPR ABCCABABCCAB2525心肺复苏(CPR):心肺复苏新理念2010按压气道呼吸CAC1C1按压定位按压定位部位：胸骨部位：胸骨中中下下1/31/3交界处交界处定位：定位：1 1、用手指用手指触到靠近施救触到靠近施救者一侧的胸廓者一侧的胸廓肋缘，手指向肋缘，手指向中线滑动到剑中线滑动到剑突部位，取剑突部位，取剑突上两横指，突上两横指，另一手掌跟置另一手掌跟置于两横指上方，于两横指上方，置胸骨正中，置胸骨正中，另一只手叠加另一只手叠加之上，手指锁之上，手指锁住，交叉抬起。住，交叉抬起。2 2、两乳头连线、两乳头连线中点中点2626C1按压定位部位：胸骨中下1/3交界处26至少至少5cm2727至少5cm27n以掌根按以掌根按压，压，n两手手指两手手指跷起跷起(扣在扣在一起一起)离开胸壁离开胸壁2828以掌根按压，28A:畅通气道仰头提颏法最常用的徒手开放最常用的徒手开放气道方法气道方法一手掌压前额，另一手掌压前额，另只手中示食指向上只手中示食指向上向前抬高向前抬高 下颌，两手合下颌，两手合力头后仰力头后仰头后仰程度为：下头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与颌、耳廓的联线与地面垂直地面垂直抬颏时，防止用力抬颏时，防止用力过大压迫气道过大压迫气道2929A:畅通气道仰头提颏法最常用的徒手开放气道方法29畅通气道畅通气道托托颌法颌法 双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握3030畅通气道托颌法 双手在患者头部两侧、握紧下颌角30人工呼吸B人工呼吸，（口对口、口对鼻，口对口鼻）简易呼吸气囊辅助呼吸3131人工呼吸B人工呼吸，（口对口、口对鼻，口对口鼻）31口对口人工呼吸 捏鼻 包口 气匀（1秒）上抬 松手3232口对口人工呼吸32球囊面罩辅助呼吸l提下颌、开放气道提下颌、开放气道提下颌、开放气道提下颌、开放气道l固定面罩防止漏气固定面罩防止漏气固定面罩防止漏气固定面罩防止漏气l适量通气适量通气适量通气适量通气l选择适合面罩选择适合面罩选择适合面罩选择适合面罩l操作者在患者头侧操作者在患者头侧操作者在患者头侧操作者在患者头侧l手法手法手法手法3333球囊面罩辅助呼吸提下颌、开放气道选择适合面罩33早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫早期早期早期早期CPRCPRCPRCPR早期早期早期早期除颤除颤除颤除颤+尽早除颤：尽早除颤：可在可在CPRCPR前，前，3min3min 单次电击：单次电击：减少连续电击，随即减少连续电击，随即CPRCPR 能量选择能量选择：双相波：双相波 120 200J120 200J 单相波单相波 360J 360J 急救生存链急救生存链:加强及四步变五步加强及四步变五步3434早期早期早期+尽早除颤：可在CPR前，3min急救生存除 颤vv适应对象：室颤、室扑、无脉性室速vv步骤：确定心律 开启除颤仪，选择电复律类型 涂导电糊（C字形）选择合适电量。充电。放置电极板 清场 除颤 紧接着继续CPR 5个循环 评估心律及除颤效果353535除 颤适应对象：室颤、室扑、无脉性室速3535电击能量 成人：单相波：360J；双相截顶指数波：150-200J；双相直线波：120J；不明确为何类型的双相波机器时用200J儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），不超过10J/Kg，建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代363636电击能量 3636373737除颤时间与成功率除颤时间与成功率3838除颤时间与成功率38393939心肺复苏成功指征自主呼吸恢复大动脉搏动恢复瞳孔缩小，对光反射恢复面色转红润收缩压90mmHg4040心肺复苏成功指征自主呼吸恢复40现场宣布死亡的条件心电示波呈一直线抢救30min充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报中心现场死亡患者原则上不再转运入医院4141现场宣布死亡的条件心电示波呈一直线41注意点施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR和ACLS，除非之前病人明确表明不作复苏治疗最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间而定 应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判断。4242注意点施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR和ACLS，急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变加强及四步变五步五步目标：目标：ROSC存活率存活率；实施：；实施：多学科多学科、综合综合、完整完整治疗体系治疗体系重点：重点：心肺复苏心肺复苏和和神经系统支持神经系统支持（如：急诊（如：急诊PCI和低温治疗）和低温治疗）早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫早期早期早期早期CPRCPRCPRCPR早期早期早期早期除颤除颤除颤除颤早期早期早期早期有效的有效的有效的有效的ALSALS心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+4343急救成人生存链:加强及四步变五步目标：ROSC存活率；实施急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变加强及四步变五步五步优化优化心肺功能和重要器官灌注心肺功能和重要器官灌注恰当恰当转运转运治疗治疗ACS 和其他可逆病因和其他可逆病因低温治疗，促进神经功能恢复低温治疗，促进神经功能恢复预测、治疗和防止多器官功能障碍预测、治疗和防止多器官功能障碍早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫早期早期早期早期CPRCPRCPRCPR早期早期早期早期除颤除颤除颤除颤早期早期早期早期有效的有效的有效的有效的ALSALS心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+4444急救成人生存链:加强及四步变五步优化心肺功能和重要器官灌注早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫早期早期早期早期CPRCPRCPRCPR早期早期早期早期除颤除颤除颤除颤早期早期早期早期有效的有效的有效的有效的ALSALS心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变加强及四步变五步五步UA或或NSTEMI慎给吗啡（增加死亡率）慎给吗啡（增加死亡率）无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）肾上腺素不变：肾上腺素不变：1mg/3-5min胺碘酮：首剂胺碘酮：首剂 300mg；第二剂；第二剂 150mg4545早期早期早期早期心脏骤+急救成人生存链:加强及四步变五步n nI:乡村医生培训气道管理3D动画(国外).flv乡村医生培训气道管理3D动画(国外).flvn nI:乡村医生培训心肺复苏、除颤、气管插管操作示范 标清.flv乡村医生培训心肺复苏、除颤、气管插管操作示范 标清.flv4646I:乡村医生培训气道管理3D动画(国外).flv46按按病情病情轻重缓急分轻重缓急分为五类为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊分钟内急诊检查及急诊分钟内急诊检查及急诊分钟内急诊检查及急诊处理处理处理处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 濒危病人濒危病人 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 4747按病情轻重缓急分为五类(critical patient 有生命危险危重患者有生命危险危重患者处理思路处理思路必须先必须先“开枪开枪”、再、再“瞄瞄准准”，n n判断判断、但暂不诊断、但暂不诊断n n对症对症、但暂不对因、但暂不对因n n救命救命、但暂不治病、但暂不治病n n 所谓先所谓先“救人救人”再再“治治病病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！4848有生命危险危重患者处理思路必须先“开枪”、再“瞄准”，4危及生命患者处理流程 治疗治疗 分析分析 监测监测危及危及生命生命判断判断处理处理病因病因持续持续立即立即去伪存真去伪存真全面分析全面分析4949危及生命患者处理流程 监测危及生命判断处理病因持续立即去伪存有生命危险的急危有生命危险的急危重症五种表现重症五种表现Bleeding Bleeding 大出血与大出血与休克休克 C C1 1：Cardiopalmus Cardiopalmus 心心悸悸或者或者C C2 2：Coma Coma 昏迷昏迷 Asphyxia Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难Dying(die)Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 5050有生命危险的急危重症五种表现Bleeding C1：呼吸困难 临床特点临床特点 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型v吸气性呼吸吸气性呼吸困难困难v呼气性呼吸呼气性呼吸困困难难v混合性呼吸混合性呼吸困难困难v潮式呼吸和潮式呼吸和间停呼吸间停呼吸 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 体位改变体位改变 v端坐呼吸端坐呼吸v平卧呼吸平卧呼吸v端坐或前倾端坐或前倾位症状减轻位症状减轻5151 呼吸困难 临床特点 临 床 呼吸困难呼吸困难 临床特临床特点点X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 5252呼吸困难 临床特点X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化常见引起危及生命呼吸困难的疾病常见引起危及生命呼吸困难的疾病急性左心衰急性左心衰肺栓塞肺栓塞ARDSARDS窒息窒息重症哮喘重症哮喘气胸气胸呼吸呼吸 困难困难5353常见引起危及生命呼吸困难的疾病急性左心衰肺栓塞ARDS窒息重窒息的临床表现窒息的临床表现痛苦表情痛苦表情剧剧烈烈、有有力力的的咳嗽咳嗽典型的喘鸣音典型的喘鸣音吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难明明显显气气急急、咳咳嗽无力嗽无力有有鸡鸡鸣鸣、犬犬吠吠样的喘鸣音样的喘鸣音口唇和面色紫口唇和面色紫绀或苍白绀或苍白神志丧失、出神志丧失、出现昏迷现昏迷甚至甚至心跳骤停心跳骤停5454窒息的临床表现痛苦表情54窒息的急救窒息的急救-海姆立克手法海姆立克手法“Heimlich maneuver”5555窒息的急救55海姆立克急救法海姆立克急救法“海姆利克海姆利克急救急救法法”是美国学者是美国学者海姆里斯发明的海姆里斯发明的一种简便易行、一种简便易行、人人都能掌握的人人都能掌握的急救法。急救法。利用腹部利用腹部膈膈肌下软组织肌下软组织被突被突然的冲击，产生然的冲击，产生向上的压力，压向上的压力，压迫两肺下部，从迫两肺下部，从而驱使肺部残留而驱使肺部残留空气形成一股气空气形成一股气流流向上、向外冲向上、向外冲出。出。5656海姆立克急救法“海姆利克急救法”是美国学者海姆里斯发明的一种海姆立克位置海姆立克位置肚脐上两横指处肚脐上两横指处5757海姆立克位置肚脐上两横指处57海姆立克海姆立克法法自救自救成人稍稍弯下腰成人稍稍弯下腰去，靠在一固定去，靠在一固定的水平物体上的水平物体上(如桌子边缘、如桌子边缘、椅背、扶手栏杆椅背、扶手栏杆等等)，以物体边，以物体边缘压迫缘压迫上腹部上腹部，快速向上冲击。快速向上冲击。重复，直至异物重复，直至异物排排出。出。独自一人发生窒独自一人发生窒息时息时施行施行自救自救。5858海姆立克法自救成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌窒息的抢救窒息的抢救第一步：第一步：首先确首先确定有呼吸道梗阻定有呼吸道梗阻立即：启动急救立即：启动急救服务系统服务系统 （EMSSEMSS）A1A1、张开患者口、张开患者口腔，察看异物进腔，察看异物进入的深度，咽以入的深度，咽以上异物可用指清上异物可用指清除法，并给予人除法，并给予人工呼吸；工呼吸；A2A2、如不能清除、如不能清除时应立即应用时应立即应用HeimlichHeimlich冲击手冲击手法法5959窒息的抢救第一步：首先确定有呼吸道梗阻59窒息的抢救窒息的抢救第二步、病人放第二步、病人放置适当体位：置适当体位：清醒者：站立位清醒者：站立位昏迷者：仰头平昏迷者：仰头平卧位躺在平整卧位躺在平整而坚实的地面而坚实的地面或床板上或床板上；第三步：第三步：急救急救6060窒息的抢救第二步、病人放置适当体位：60清醒病人海姆立克急救法清醒病人海姆立克急救法6161清醒病人海姆立克急救法61昏迷昏迷病人病人海姆立克海姆立克急救法急救法 6262昏迷病人海姆立克急救法 62婴幼儿海姆立克手婴幼儿海姆立克手法法6363婴幼儿海姆立克手法63婴幼儿海姆立克手婴幼儿海姆立克手法法6464婴幼儿海姆立克手法64对有意识孕妇或对有意识孕妇或肥胖肥胖患者患者6565对有意识孕妇或肥胖患者65重症哮喘重症哮喘临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 出现锁骨上窝、肋间隙凹陷出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 6666重症哮喘临床特点喘 鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐676767 给氧给氧 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 重症哮喘的重症哮喘的治疗治疗原则原则迅速迅速控制控制哮喘症状哮喘症状 6868 2受体激动剂保持呼吸重症哮喘的治疗原则迅速控制哮喘症保持气道通畅保持气道通畅 坐位或半卧位坐位或半卧位通气和吸氧通气和吸氧 监护监护建立静脉通路建立静脉通路一般治疗一般治疗6969保持气道通畅 坐位或半卧位通气和吸氧 监护建立静脉通路一般治糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 速效吸入型速效吸入型/短效口短效口服服2受受体激动体激动药物药物 药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗7070糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类 速效吸入型/短效口自发性气胸自发性气胸临床特临床特点点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 7171自发性气胸临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸临床特点临床特点7272临床特点72 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1 1）胸）胸腔穿刺抽腔穿刺抽气气（2 2）胸）胸腔闭式腔闭式引引流流复张后肺复张后肺水肿处理水肿处理停止抽气停止抽气患者取半卧患者取半卧位位吸氧吸氧应用利尿剂应用利尿剂给给 氧氧 其他其他治疗治疗 气胸气胸急诊处理急诊处理7373 急 诊 胸腔排气复张后肺水肿处理给 氧 其他治疗 症状症状 1 1呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸夜间阵发性呼吸困难困难急性肺水肿急性肺水肿2 2交感神经兴奋表交感神经兴奋表现现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和两肺湿性啰音和（或）哮鸣音（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.周围动脉触及交替周围动脉触及交替脉脉左心衰左心衰临床特点临床特点7474症状 心力衰竭 体征左心衰临床特点74心衰心衰急诊处理急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 7575心衰急诊处理 体位 心衰心衰急诊处理急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他其他措施措施 7676心衰急诊处理 临床特点临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难胸胸 痛痛恐惧、烦躁、咳嗽恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充突然发生和加重的充血性心力衰竭血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次次/minHR100次次/min局部湿性啰音及哮鸣音局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失室上性心律紊乱心律失常常 非特异性容易误诊7777临床特点 临床症状肺栓塞体征非特异性77肺栓塞 存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断肺栓塞诊断肺栓塞诊断7878肺栓塞 存在危险因素肺动脉造影临床表现血浆D-二聚体肺栓塞诊肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）胸闷伴有下肢肿痛（一）7979肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）79溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他其他治疗治疗 肺栓塞的治疗原则8080溶栓一般处理抗凝其他治疗 肺ARDS临床特点起病急，起病急，伤后伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据临床临床临床临床特征特征特征特征8181ARDS临床特点起病急，伤后12 48 h 小时内发病常规ARDSARDS治治 疗疗 机械通气机械通气氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗8282ARDS治 疗 机械通气氧疗糖皮质激素肺外器官功能合理的补呼吸困难处理呼吸困难处理流程流程8383呼吸困难处理流程83休克的发病机制休克的发病机制 血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循环的条件正常血液循环的条件8484休克的发病机制 血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克8585 休克的三个始动环节 血容量 心泵功能障碍血管容休克的分类休克的分类：按病因分类：按病因分类v 低血容量性休克低血容量性休克(Hypovolemic shock)v 创伤性休克创伤性休克(Traumatic shock)v 烧伤性休克烧伤性休克(Burn shock)v 感染性休克感染性休克(Infective shock)v 心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)v 过敏性休克过敏性休克(Anaphylactic shock)v 神经源性休克神经源性休克(Neurogenic shock)8686 低血容量性休克(Hypovolemic shock)86休克早期休克早期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克期休克期(淤血缺氧期淤血缺氧期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期微循环衰竭期)8787休克的发展过程和发病机制休克早期休克期休克晚期87休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期 特点特点痉挛、收缩；前阻力后阻力；缺血，少灌少流 微血管收缩反应，扩张，淤血；“灌”“流”麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流 交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放 血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化 机制机制 影响影响机体代偿组织缺血、缺氧 失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩 休克期的影响更严重：器官功能衰竭；休克转入不可逆 H+，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集 8888休克发展过程中微循环3期的变化休克早期 898989休克的诊断休克休克明确的原因和诱因明确的原因和诱因血压血压下降下降收缩压收缩压90mmHg 90mmHg 脉压脉压20mmHg 20mmHg 原有高血压者，收缩压较原有高血压者，收缩压较原水平下降原水平下降30%30%以上以上 组织缺氧组织缺氧和器官功和器官功能异常能异常意识异常意识异常；脉搏细速脉搏细速四肢湿冷四肢湿冷；皮肤花纹皮肤花纹粘膜苍白或发绀粘膜苍白或发绀尿量尿量30ml/h30ml/h或无尿或无尿9090休克的诊断休克明确的原因和诱因血压下降收缩压90mmHg 休克处理原则9191体位、吸氧、保暖等血管活性药物纠正酸碱失衡糖皮质激素应用监测昏迷定义昏迷定义n昏迷的定义：昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。9292昏迷定义昏迷的定义：92昏迷分期昏迷分期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。9393昏迷分期中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表Glasgow昏迷量表昏迷量表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2 2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分运动反应运动反应运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应轻度：轻度：轻度：轻度：131315 15 中度：中度：中度：中度：9 912 12 重度：重度：重度：重度：4 48 8 脑死亡：脑死亡：脑死亡：脑死亡：3 39494Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见9595概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-1昏迷的治疗原则9696昏迷的治疗原则先救命，后治病96昏迷紧急处理昏迷紧急处理e-Supply chain Managemente-Customer Relationship Management昏迷的紧急处理-,-Supply Chain 9797昏迷紧急处理吸氧呼吸支持维持有效循环e-Supply cha紧急处理紧急处理 2 2 癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理9898紧急处理 2 癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或血糖异常昏迷的病因治疗脑出血脑出血穿刺引流穿刺引流手术手术脑梗塞脑梗塞抗凝抗凝溶栓溶栓活血化瘀活血化瘀营养脑细胞营养脑细胞抗氧自由基抗氧自由基.中毒中毒停止毒物接停止毒物接触触清除未吸收清除未吸收毒物及已吸毒物及已吸收毒物收毒物有效解毒药有效解毒药物应用物应用血糖、渗透糖、渗透压异常压异常纠正血糖异纠正血糖异常常纠正水、电纠正水、电解质及酸碱紊解质及酸碱紊乱乱病因及诱因病因及诱因治疗治疗.昏迷的病因治疗昏迷的病因治疗9999昏迷的病因治疗脑出血脑梗塞中毒血糖、渗透压异常昏迷的病因治疗快速鉴别致命性心律失常要诀100100快速鉴别致命性心律失常要诀快慢宽窄PR齐100致命性心律失常的识别及分类uu心动过速QRS波群宽窄窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒）窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒）室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）心律规整有无QT延长或预激综合征史uu心动过缓窦缓、窦停阻滞（窦房阻滞、房室阻滞）101101致命性心律失常的识别及分类心动过速101常见致命性心律失常ECGuu室上性心动过速uu房颤、房扑uu预激综合征uu室性心动过速：单形、多形uu室颤、室扑uu窦性停搏、窦性心动过缓uu房室传导阻滞（II度II型以上）102102常见致命性心律失常ECG室上性心动过速102103103突发突止103104104104心房扑动105105心房扑动105室性心动过速室性融合波106106室性心动过速室性融合波106RonTRonT尖端扭转型室速107107RonTRonT尖端扭转型室速107心律失常处理原则心律失常心律失常心律失常心律失常处理原则处理原则处理原则处理原则BBE EC CDDAA处理治疗矛盾处理治疗矛盾纠正心律失常纠正心律失常识别与纠正血识别与纠正血流动力学障碍流动力学障碍基础疾病与基础疾病与诱因治疗诱因治疗衡量效益与衡量效益与风险比风险比108108心律失常处理原则心律失常BECDA处理治疗矛盾纠正心律失常识致命性心律失常紧急处理uu首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病uu原则挽救生命改善症状去除病因109109致命性心律失常紧急处理首先要确认的情况109对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理uu心动过速：电复律和/或胸外按压药物uu心动过缓：胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药物（阿托品、肾上腺素、多巴胺等）110110对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理心动过速：心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量电复律非同步高能量电复律111111心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能同步低能量电复律uu电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）uu可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）折返性室上性心动过速：50100J心房扑动：50100J心房颤动：100200J单形性室性心动过速：100J112112同步低能量电复律电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“非同步高能量电复律uu可用于以下心律失常多形性室性心动过速心室颤动无脉室速uu初始电量：单相波：360J双相波：120J200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）113113非同步高能量电复律可用于以下心律失常113治疗心动过速常用药物（I类）心律平：70mg稀释后静推（5min），1020分钟后无效可重复12次主要用于房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用114114治疗心动过速常用药物（I类）心律平：70mg稀释后静推（5m治疗心动过速的常用药物（I类）利多卡因二线药物，当胺碘酮无效时辅助用于室性心动过速或室颤用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，510分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓115115治疗心动过速的常用药物（I类）利多卡因115治疗心动过速的常用药物（II类）uu受体阻滞剂：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/minuu用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射 uu用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗 116116治疗心动过速的常用药物（II类）受体阻滞剂：116治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速）可用于房颤伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）不能用于长QT间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害用法：150-300mg入2030ml生理盐水或葡萄糖液中10分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量2.2克/日117117治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮117治疗心动过速的常用药物镁剂推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁12克入50100ml液中，560分钟点滴或推注副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏118118治疗心动过速的常用药物镁剂118室上速伴差传室上速伴差传腺苷、腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室上速室上速腺苷、腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGLLGL型预激综合征型预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑房颤、房扑 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑伴房颤、房扑伴LGLLGL型预激综型预激综合征合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑伴预激综合征房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂胺碘酮、利多卡因、镁剂窄宽齐不齐心动过速分类及药物处理119119室上速伴差传室上速房颤、房扑房颤、房扑伴预激综合征窄宽齐不齐室上速伴差传室上速伴差传预激综合征预激综合征同步同步100-200J100-200J或非同步或非同步360J360J（性质不（性质不清）清）室上速室上速LGLLGL型预激综合征型预激综合征同步同步100-200J100-200J房颤、房扑伴或不伴房颤、房扑伴或不伴LGLLGL型型预激综合征预激综合征同步同步100-200J100-200J房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J窄宽齐不齐心动过速分类及电转复（单向）120120室上速伴差传室上速房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征房颤、对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理uu药物抗心律失常药物非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷uu非药物机械刺激迷走神经胸外按压电复律起搏超速抑制121121对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理药物121急性冠脉综合征uu由急性心肌缺血引发的一组临床症状。uu包括AMI和UA，由于STEMI治疗上需要考虑心肌再灌注，因此狭义的ACS只包括NSTEMI和UA。uuACS具有共同的病理生理基础uuUA/NSTEMI通常是由冠脉粥样斑块破裂产生非阻塞性血栓，进而引发一系列导致冠脉血流减少的病理生理过程所致。uuUA与NSTEMI的主要区别是缺血所致的心肌损害程度。122122急性冠脉综合征由急性心肌缺血引发的一组临床症状。122急性冠脉综合征的治疗原则患者卧床，停止任何主动活动吸氧建立静脉通路心电监护心电图急查心肌酶学标志物、凝血功能、血常规、电解质等胸片及时处理各种并发症进一步治疗镇痛扩冠抗凝治疗抗血小板聚集溶栓治疗PCI123123急性冠脉综合征的治疗原则患者卧床，停止任何主动活动镇痛123急性中毒迅速脱离有毒环境或毒物畅通气道，维持有效通气，必要时辅助通气建立静脉通路，监测生命体征清除体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、活性炭应用促进已吸收毒物的排泄：补液、利尿、血液透析或灌流使用特殊解毒药心跳呼吸骤停者立即给予心肺复苏对症支持治疗124124急性中毒迅速脱离有毒环境或毒物畅通气道，维持有效通气，必要时最基本的最基本的六六项急救首要措施项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位体位仰卧、侧卧或端坐仰卧、侧卧或端坐位位（2 2）开放气道开放气道保持呼吸道畅保持呼吸道畅通通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可应通畅可靠靠（5 5）生命体征监测生命体征监测（6）纠正纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌酌情情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖脉输液（多选平衡盐液和糖水）水）125125最基本的六项急救首要措施125广义的广义的ABCD“万用万用”急救流急救流程程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开确定病人昏迷后开放气道放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中不断评估：抢救过程中不断检查和检查和 床旁持续监测生床旁持续监测生命命八征八征126126广义的ABCD“万用”急救流程：126A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措万用的急诊施救措施与流程施与流程127127A 第一步 第二步 第三步 第四步B感谢您的关注感谢您的关注 128感谢您的关注 128