常见心电图的诊治课件

常常见心心电图的的诊治治常见心电图的诊治常见心电图的诊治常见心电图的诊治正常心电图通1o正常心电图正常心电图o常见异常心电图常见异常心电图o心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理正常心电图2一、一、正常心电图正常心电图常见心电图的诊治课件3心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图4（一）心电图导联（一）心电图导联（一）心电图导联5常见心电图的诊治课件6常见心电图的诊治课件7（二）心电图各波段的组成与命名（二）心电图各波段的组成与命名（二）心电图各波段的组成与命名8心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图9心电图纸心电图纸定定标电压标电压1cm1cm1mV1mV，纵纵坐坐标标每一小格每一小格0.1mV0.1mV横坐横坐标标每每1 1大格分大格分为为5 5小格，每小格小格，每小格0.04sec0.04sec每每1 1大格大格0.2sec0.2sec心电图纸定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV10心率快速估算法心率快速估算法（300大格个数大格个数）（1500小格个数小格个数）一个RR间期大格(5小格)数心率130021503100475560650心率快速估算法（300大格个数）11第一步第一步:找找“P”波波找有没有找有没有“P”波波,即是否存在即是否存在?如有如有“P”波波-是否按是否按规律出律出现?频率率?“P”波波型特点是否正常：波波型特点是否正常：、aVF、V4-V6直立，直立，aVR导联倒置，其他倒置，其他导联随便。随便。时间:0.12s 振幅：肢振幅：肢导联0.25mv 胸胸导联0.20mv Ptfv1-0.04mms第一步:找“P”波找有没有“P”波,即是否存在?12常见心电图的诊治课件13第二步第二步:看看PR间期期 正常正常值：0.12 0.20 S第二步:看PR间期正常值：0.120.20S14第三步第三步:看看qRs波波1.qRs波有没有,是否存在?如有qRs波-是否按规律出现?P波与qRs波关系如何,是否恒定?2.看qRs波波型特点是否符合正常：肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏右偏幻灯片胸导联特点，V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波3.时间:正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第三步:看qRs波1.qRs波有没有,是否存在?15第四步第四步:看看ST段段o有否偏移？有否偏移？正常多为一等电位线正常多为一等电位线ST抬高：抬高：V1、V20.3mv V30.5mv 其余其余0.1mvST压低：压低：0.05mv第四步:看ST段有否偏移？正常多为一等电位线S16第五步第五步:看看T波波o方向：多与方向：多与QRS波群主波方向一致，波群主波方向一致，o、V4V6导联向上，导联向上，aVR向下，向下，o若若V1T波向上，则波向上，则V2V6导联就不应再向下导联就不应再向下o振幅：多振幅：多 1/10 R第五步:看T波方向：多与QRS波群主波方向一致，17第六步第六步:看看QT间期期oo从从从从QQ波起点至波起点至波起点至波起点至T T波终末代表心室肌除极和复极全过程波终末代表心室肌除极和复极全过程波终末代表心室肌除极和复极全过程波终末代表心室肌除极和复极全过程oo所需时间所需时间所需时间所需时间oo正常：正常：正常：正常：0.32 0.44s0.32 0.44s第六步:看QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复18 二、常见异常心电图二、常见异常心电图常见心电图的诊治课件19（一）心房、心室肥大（一）心房、心室肥大o右心房肥大P P波高尖波高尖，又称为又称为“肺型肺型P P波，肢体导联波，肢体导联P P波电压波电压0.25mV0.25mV，、aVFaVF导联表现最明显导联表现最明显。（一）心房、心室肥大右心房肥大P波高尖，又称为“肺型P波，肢20o左心房肥大P P波增宽且常呈双峰型波增宽且常呈双峰型，又称为又称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。、aVRaVR、aVLaVL导联导联P P波增宽，波增宽，P P波时间波时间0.12s0.12s，P P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距0.04s0.04s。左心房肥大P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波”。21左心室肥大oQRSQRS波群高电压波群高电压 胸导联：胸导联：R RV5V52.5 mV2.5 mV；R RV5V5S SV1V14.0mV4.0mV（男）或（男）或3.5mV3.5mV（女）。（女）。肢体导联：肢体导联：R R1.5mV1.5mV；R RaVLaVL1.2 mV1.2 mV；R RaVFaVF2.0mV2.0mV；R RR R2.5 mV2.5 mV。o心电轴左偏。心电轴左偏。oQRSQRS波群时间延长：波群时间延长：0.100.100.11s0.11s，一般仍，一般仍0.12s1.05mV1.05mV（重症（重症1.2mV1.2mV）；）；R RaVRaVR 0.5mV 0.5mV。o心电轴右偏心电轴右偏9090。oST-TST-T改变：改变：右胸导联（右胸导联（V V1 1，V V2 2）STST段压低，段压低，T T波倒置，波倒置，称右心室肥大伴劳损。称右心室肥大伴劳损。右心室肥大24常见心电图的诊治课件25（二）心律失常（二）心律失常（二）心律失常261、窦性心律失常、窦性心律失常o窦性心动过速o窦性心动过缓o窦性心律不齐o窦性静止o病态窦房结综合症1、窦性心律失常窦性心动过速27P波：波：I、II、aVF、V2V6直立，直立，aVR倒置；倒置；P-R间期：间期：0.14s每个每个P波都有相关波都有相关QRS波波同一导联同一导联P-P间距相差：间距相差：0.08s；心率：；心率：72次次/分分P波：I、II、aVF、V2V6直立，aVR倒置；P-R间28 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）oo明显而持久的窦性心动过缓（心率明显而持久的窦性心动过缓（心率5050次次/分，且不易用分，且不易用阿托品等药物纠正）阿托品等药物纠正）oo多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞；多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞；oo明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症亦称为心动过缓过速综合症oo如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变。双结病变。病态窦房结综合征（SSS）明显而持久的窦292、期前收缩、期前收缩o又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。o偶发早搏：5次/min或30次/ho频发早搏：5次/min或30次/ho二联律：1个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上o三联律：2个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上2、期前收缩又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之30 联律间期与代偿间歇联律间期与代偿间歇o联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。o 代偿间歇：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。代偿间歇不完全：联律间期代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇代偿间歇2个正常心动周期个正常心动周期 代代 偿偿 间间 歇歇 完全：联律间期完全：联律间期+代偿间歇代偿间歇=2个正常心动周期个正常心动周期联律间期联律间期代偿间歇代偿间歇联律间期与代偿间歇联律间期：异31房性早搏房性早搏1、提前出现的提前出现的P波波，形态与窦性，形态与窦性P波稍有差别；波稍有差别；2、P R间期间期0.12S；3、P波后的波后的QRS波多正常波多正常；4、P后代偿间歇多不完全（即后代偿间歇多不完全（即P波前后的波前后的P-P间期之和间期之和2个窦性个窦性PP间期）间期）房性早搏1、提前出现的P32室性早搏室性早搏1、提前出现提前出现的QRS波群宽大畸形波群宽大畸形，QRS时限0.12秒2、提前出现的QRS波群其前无相关无相关P波波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇室性早搏1、提前出现的QR33常见心电图的诊治课件34 房室交界性早搏房室交界性早搏o提前出现的QRS波群呈室上性；o逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P”-R0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”160160次分，节律规则。次分，节律规则。o2.2.QRSQRS波群形态、时间正常波群形态、时间正常o3.3.如能判别如能判别P P的形态，及的形态，及P P-R-R间期或间期或R-PR-P间期，则间期，则可鉴别是可鉴别是房室折返性心动过速（AVRT)、房室结折返性心动过速(AVNRT）、房性心动过速（AT）。阵发性室上性心动过速（PSVT）1.连续3次或37o房室折返性心动房室折返性心动过速：是指在房室之间正常的传导系统过速：是指在房室之间正常的传导系统过速：是指在房室之间正常的传导系统过速：是指在房室之间正常的传导系统之外之外之外之外，尚存在多余的，尚存在多余的旁道旁道，这种多余的旁道在某些因素，这种多余的旁道在某些因素影响下，形成一种影响下，形成一种心房和心室都参与心房和心室都参与心房和心室都参与心房和心室都参与的环形的环形大折返大折返大折返大折返的心的心动过速。动过速。o房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速:是由房室结内或周围存在是由房室结内或周围存在传导传导传导传导速度不同的速度不同的速度不同的速度不同的两条径路两条径路两条径路两条径路造成的折返激动造成的折返激动所致，在多数患者所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病，中并不伴有器质性心脏病，房室折返性心动过速：是指在房室之间正常的传导系统之外，尚存在38常见心电图的诊治课件39房性心动过速。房性心动过速。IIII、IIIIII、aVFaVF导联可见导联可见p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL导联直立，推导联直立，推测为右房下部测为右房下部房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aV40 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早连续而迅速出现的室早QRSQRS波宽大畸形，时限波宽大畸形，时限0.12S0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离房室分离常可见到心室夺获心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据室性融合波，是确诊室速最重要依据阵发性室性心动过速心室率一般为140241aVR单导联诊断新流程图(2008)aVR单导联诊断新流程图(2008)42 非阵发性心动过速非阵发性心动过速oo实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。oo交界性的频率为交界性的频率为交界性的频率为交界性的频率为70707070130130130130次次次次/分，室性的频率为分，室性的频率为分，室性的频率为分，室性的频率为60606060100100100100次次次次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。然。然。然。非阵发性心动过速实际上是加速了的房性、交界43 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 o宽大的QRS波群伴有多种形态R-R间期的改变电轴看起来象围着等电位线扭曲。o识别这种形式的心律失常很重要，因为引起这种心律失常的原因在很多情况下是可以逆转的，如心脏轻度阻滞、低钾或低镁、药物的影响（如三环类抗抑郁药过量）、先天性长QT间期综合症、其它原因引起的QT间期延长（如缺血性心脏病）尖端扭转性室速444、扑动与颤动、扑动与颤动o心房扑动o心房颤动o心室扑动o心室颤动4、扑动与颤动心房扑动45 心房扑动心房扑动o1.P波消失，代之以波消失，代之以240350次分，形态、间距及振幅均相次分，形态、间距及振幅均相同的锯齿波（同的锯齿波（F波）（扑动波）；波）（扑动波）；o2.QRS波群规律或不规律出现，房室传导比例多为波群规律或不规律出现，房室传导比例多为2：16:1；o3.心电图无明确的基线。心电图无明确的基线。心房扑动（呈心房扑动（呈心房扑动（呈心房扑动（呈21212121下传）下传）下传）下传）心房扑动1.P波46常见心电图的诊治课件47 心房颤动心房颤动o1.P 波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的 f 波，波，频率频率350600次分。次分。o2.QRS形态多为正常，形态多为正常，QRS间距极不规则。间距极不规则。o3.可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（此时心室可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（此时心室率率4060次分）。次分）。心房颤动1.P48常见心电图的诊治课件49 心室扑动与颤动心室扑动与颤动o心室扑动心室扑动 1.1.QRSQRS波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正弦型弦型 2.2.频率频率180180250250次分次分o心室颤动心室颤动 1.1.QRSQRS波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低不等的颤动波。不等的颤动波。2.2.颤动波频率颤动波频率250250500500次分。次分。心室扑动与颤动心室扑动504、传导阻滞、传导阻滞oo心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、导阻滞、导阻滞、导阻滞、房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞（阻滞可在房室结、希氏束、束支等）。oo房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞按其阻滞程度分三度：度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传）度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室度：为窦性冲动均不能下达心室（完全性）4、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传51 度度AVB：o1.1.P-RP-R间期间期0.210.21秒（成人），或秒（成人），或0.180.18秒（儿童）秒（儿童）o2.2.每个每个P P波后均有波后均有QRSQRS波群，形态正常。波群，形态正常。o3.3.前后两次心电图前后两次心电图P-RP-R间期差距间期差距0.040.04秒秒度AVB：1.P52 度度型型AVBAVB（文氏现象、莫氏文氏现象、莫氏型）型）o1.1.P-RP-R间期依次逐渐延长，直至发生一个间期依次逐渐延长，直至发生一个P P波未下传，心波未下传，心室搏脱落，以后再次周期性重复。室搏脱落，以后再次周期性重复。o2.2.脱落后的脱落后的R-RR-R间期最长，以后间期最长，以后R-RR-R间期逐渐缩短。间期逐渐缩短。o3.3.长长R-RR-R间期小于两个短间期小于两个短R RR R间期之和。间期之和。o4.4.P-PP-P间期规则相等。间期规则相等。度型AVB（文氏现象、莫氏型）1.P-R间期依次53 度度型房室传导阻滞（莫氏型房室传导阻滞（莫氏型）型）o1.1.P-RP-R间期固定不变，周期性出现间期固定不变，周期性出现P P波未下传，心室搏脱波未下传，心室搏脱落现象。落现象。o2.2.P-RP-R间期可在正常范围，也可延长或缩短。间期可在正常范围，也可延长或缩短。o3.3.房室传导比例房室传导比例2:12:1、3:23:2或或4 4：3 3o4.4.R-RR-R间距规则，长间距规则，长R-RR-R间期等于短间期等于短R-RR-R间期的两倍。间期的两倍。度型房室传导阻滞（莫氏型）1.P-R间期固定不54度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）o1.P波与波与QRS波群完全失去固定关系。波群完全失去固定关系。o2.P-P间期固定，间期固定，RR间期固定，心房率间期固定，心房率心室率。心室率。o3.心室率在心室率在3045次分。次分。oQRS波群可以是室上性的，也可以是室性的。波群可以是室上性的，也可以是室性的。度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）1.P波与QRS波群完55左束支传导阻滞左束支传导阻滞（RBBBRBBB）oo（1 1 1 1）QRSQRSQRSQRS时限时限时限时限0.12s0.12s0.12s0.12s；oo（2 2 2 2）I I I I、V5V5V5V5、V6V6V6V6导联导联导联导联q q q q波减小或消失，波减小或消失，波减小或消失，波减小或消失，V1,2V1,2V1,2V1,2导联常呈导联常呈导联常呈导联常呈QSQSQSQS形，或有一极小形，或有一极小形，或有一极小形，或有一极小r r r r波，主波（波，主波（波，主波（波，主波（R R R R或或或或S S S S波）增宽，顶峰粗纯波）增宽，顶峰粗纯波）增宽，顶峰粗纯波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，或有切迹，后支较前支为迟缓，或有切迹，后支较前支为迟缓，或有切迹，后支较前支为迟缓，I I I I、V5,6V5,6V5,6V5,6导联常无导联常无导联常无导联常无S S S S波，波，波，波，心电轴有不同程度的左偏趋势；心电轴有不同程度的左偏趋势；心电轴有不同程度的左偏趋势；心电轴有不同程度的左偏趋势；oo（3 3 3 3）ST-TST-TST-TST-T方向与方向与方向与方向与QRSQRSQRSQRS主波方向相反。主波方向相反。主波方向相反。主波方向相反。左束支传导阻滞（RBBB）（1）QRS56 右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（RBBBRBBB）oo（1 1 1 1）QRSQRSQRSQRS波群时限波群时限波群时限波群时限0.12s0.12s0.12s0.12s；oo（2 2 2 2）QRSQRSQRSQRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如波前半部接近正常，后半部在多数导联，如波前半部接近正常，后半部在多数导联，如波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I I I I、IIIIIIII、aVLaVLaVLaVL、aVFaVFaVFaVF、V4V4V4V4、V6V6V6V6等表现为具有宽而有切迹的等表现为具有宽而有切迹的等表现为具有宽而有切迹的等表现为具有宽而有切迹的S S S S波其时限波其时限波其时限波其时限0.04s0.04s0.04s0.04s；aVRaVRaVRaVR导联呈导联呈导联呈导联呈QRQRQRQR型，其型，其型，其型，其R R R R波宽而有切迹，波宽而有切迹，波宽而有切迹，波宽而有切迹，最有特征性变化的是最有特征性变化的是最有特征性变化的是最有特征性变化的是V1V1V1V1导联，呈导联，呈导联，呈导联，呈rsRrsRrsRrsR 型的型的型的型的M M M M波形；波形；波形；波形；oo（3 3 3 3）V1,2V1,2V1,2V1,2导联导联导联导联STSTSTST段轻度压低，段轻度压低，段轻度压低，段轻度压低，T T T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。右束支传导阻滞（RBBB）（1）QRS波群时限57三、心律失常的急诊处三、心律失常的急诊处理理常见心电图的诊治课件58(一一)室上性心动过速室上性心动过速的处理的处理o兴奋迷走神经兴奋迷走神经 深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球o药物治疗药物治疗 AVNRTAVNRT、O OAVRTAVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰 A AAVRTAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺 房房性性心心动动过过速速：主主要要以以控控制制心心室室率率为为主主：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、类 成功率40-60%o同步直流电击复律同步直流电击复律功率为50200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。注意有洋地黄中毒者不宜用。(一)室上性心动过速的处理兴奋迷走神经59异搏定（维拉帕米）510mg/次可达龙（胺碘酮）510mg/kg或150mg/次心律平（普罗帕酮，悦复隆）70140mg/次，短期内剂量不超过210mg合心爽针（硫氮卓酮）10mg/次西地兰0.40.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg异搏定（维拉帕米）510mg/次60（二）室性心动过速（二）室性心动过速的处理的处理o需紧急处理，争取在最短期内控制发作o在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡o阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50100mg静脉推注，必要时重复23次；以后以14mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。o室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤功率为200360焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素15mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。o洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用25%硫酸镁1020ml静脉推注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵入。（二）室性心动过速的处理需紧急处理，争取在最短期内控制发作61（三）缓慢心律失常（三）缓慢心律失常的处理的处理o病因治疗o单纯窦性心动过缓者，可用阿托品12mg治疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理o病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。（三）缓慢心律失常的处理病因治疗62谢谢!63常见心电图的诊治课件64谢谢谢谢65