常见心律失常的诊断与治疗新版培训ppt课件

常常见心律失常的心律失常的诊断与断与治治疗新版新版常见心律失常的诊断与治疗新版1前言概念心脏激动的起源异常或和传导概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。异常称为心律失常。心律失常心律失常心律失常激动起源异常激动传导异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏异位心律早搏：房性、交界性、室性心动过速：室上性、室性扑动和颤动：房性、室性生理性：干扰及房室分离病理性传导途径异常预激综合征窦房阻滞、房内阻滞房室阻滞、室内阻滞主动性被动性：逸搏及逸搏心律常见心律失常的诊断与治疗新版2前言概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。心律心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等电解质紊乱：低钾、低镁电解质紊乱：低钾、低镁心功能不全：特别是心室功能不全心功能不全：特别是心室功能不全心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂心律失常心律失常心律失常的常见原因及发病机理心律失常的常见原因及发病机理常见心律失常的诊断与治疗新版3心律失常心律失常的常见原因及发病机理常见心律失常的诊断与治疗判断心律失常是器质性或功能性的依据判断心律失常是器质性或功能性的依据心脏有无器质性改变心脏有无器质性改变心律失常的种类与类型心律失常的种类与类型年龄年龄症状症状电解质紊乱电解质紊乱药物药物心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版4心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版4以下的心律失常多为器质性以下的心律失常多为器质性室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、多型性）型、多型性）多型性、多源、成串（对）室早多型性、多源、成串（对）室早度度型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞预激并房颤，房扑、紊乱性心房律预激并房颤，房扑、紊乱性心房律窦性停搏、严重窦性心动过缓窦性停搏、严重窦性心动过缓心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版5以下的心律失常多为器质性心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版恶恶性性心心律律失失常常心室颤动心室颤动室速室速窦性停搏窦性停搏度度型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞任何并发休克或心衰的心律失常任何并发休克或心衰的心律失常心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版6恶性心律失常心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版6首选药物治疗还是非药物治疗伴有明显症状，通常可先用药物治疗，下列首选非药物治疗，或药物无效时用非药物治疗伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心律是室性、室上性或旁路折返，均应首选电击复律伴有快速心室率，药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版7首选药物治疗还是非药物治疗心律失常常见心律失常的诊断与治疗新窦性心律和窦性心律失常窦性心律和窦性心律失常窦性心律心电图特征：窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动（窦房结电活动无波形）。P波规律出现；P波形态正常（在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置）；心率一般60100bpm.心率100bpm称为窦性心动过速窦性心动过速心率60bpm称为窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律失常窦性心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版8窦性心律和窦性心律失常窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速常见心律失常的诊断与治疗新版9窦性心律失常窦性心动过速常见心律失常的诊断与治疗新版9窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速l临床意义：运动、激动、烟酒茶咖啡、发热、运动、激动、烟酒茶咖啡、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等甲亢、贫血、休克、心衰、药物等l治疗：针对病因及诱发因素治疗：针对病因及诱发因素必要时使用必要时使用受体阻滞剂受体阻滞剂常见心律失常的诊断与治疗新版10窦性心律失常窦性心动过速临床意义：运动、激动、烟酒茶咖啡严重的窦缓严重的窦缓(心率心率40bpm很少见）很少见）窦性窦性心律失常心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓常见心律失常的诊断与治疗新版11严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐为窦性心律不齐常见心律失常的诊断与治疗新版13儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见现窦房阻滞：窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起引起P波之间的停搏。波之间的停搏。停搏与停搏与P-P间期呈倍数关系间期呈倍数关系。窦房阻滞（停搏时间为窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的间期的2倍）倍）窦性心律失常窦性心律失常窦房阻滞窦房阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版14窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间窦性停搏：窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长波的长的停搏，的停搏，停搏时间与停搏时间与P-P周期长度无倍数关系周期长度无倍数关系窦性停搏窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏后产生交界性逸搏窦性窦性心律失常心律失常窦性停搏窦性停搏常见心律失常的诊断与治疗新版15窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，窦性心律失常窦房阻滞和窦性停搏意义：可为功能性或器质性病变治疗原则：同窦性心动过缓常见心律失常的诊断与治疗新版16窦性心律失常窦房阻滞和窦性停搏意义：可为功能性或器质性病病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SickSinusSyndromeSSS）是窦房）是窦房结器质性病变导致功能异常，表现为窦房结冲动产生和结器质性病变导致功能异常，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常引起多种心律失常，常引起传导能力异常引起多种心律失常，常引起头昏、黑蒙、头昏、黑蒙、晕厥晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。SSS心电图特征：心电图特征：持续性窦性心动过缓0.12s；QRS大多正常；大多数代偿间期不完全；大多正常；大多数代偿间期不完全；P后可无后可无QRS波（波（房早未下传）房早未下传）；P下传可引起下传可引起QRS波波增宽增宽（房早伴室内差传）（房早伴室内差传）.期前收缩期前收缩房性期前收缩房性期前收缩常见心律失常的诊断与治疗新版20房性早搏：提前出现的异位P波，形态与窦性P波不同；P-R期前收缩期前收缩房性期前收缩房性期前收缩意义：可可见于于60%正常人；但与室性早搏相正常人；但与室性早搏相比，病理意比，病理意义更大，更大，约2/3的房早是器的房早是器质性的性的治疗：一般无需治一般无需治疗，主要治，主要治疗病因；症状病因；症状明明显者可予者可予受体阻滞受体阻滞剂（常用）、普（常用）、普罗帕帕酮、莫雷西莫雷西嗪常见心律失常的诊断与治疗新版21期前收缩房性期前收缩意义：可见于60%正常人；但与室性早交界性早搏：交界性早搏：提前出现提前出现QRS-T波（无波（无P波）、其形态与波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行窦性下传基本相同；可有逆行P波（在波（在II、III、AVF导联倒置，导联倒置，AVR导联直立），可在导联直立），可在QRS波之前（波之前（P-R间期间期0.12s）或）或QRS波之后（波之后（R-P0.12s；无；无P波或波或相关相关P波；波；T波与波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。主波方向相反；代偿间期完全。期前收缩期前收缩室性期前收缩室性期前收缩常见心律失常的诊断与治疗新版24心电图：提前出现的QRS-T波，QRS波宽大畸形0.12s期前收缩期前收缩室性期前收缩室性期前收缩室性早搏二联律室性早搏二联律插入性室性早搏插入性室性早搏常见心律失常的诊断与治疗新版25期前收缩室性期前收缩室性早搏二联律插入性室性早搏常见心律l临床意义临床意义：最为常见的心律失常最为常见的心律失常，亦是，亦是最常见的功能最常见的功能性心律失常性心律失常l多数偶发室早无特殊意义多数偶发室早无特殊意义，成对、频发、多源、特宽、，成对、频发、多源、特宽、特矮、特矮、RonT现象的室早可为器质性心脏病的表现，现象的室早可为器质性心脏病的表现，甚至是室速、室颤的先兆，应积极治疗原发病。特别甚至是室速、室颤的先兆，应积极治疗原发病。特别是出现在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人时，要给是出现在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人时，要给予积极的抗心律失常药物治疗。予积极的抗心律失常药物治疗。期前收缩期前收缩室性期前收缩室性期前收缩常见心律失常的诊断与治疗新版26临床意义：最为常见的心律失常，亦是最常见的功能性心律失常期治疗(1)心梗伴单纯室早：不主张长期治疗（需要时可用受体阻滞剂），急性期可用利多卡因，顽固性可用胺碘酮(2)心脏无结构异常室早：去除病因和诱因，一般不需药物治疗（尤其是无症状时）(3)有症状者:通常选用阻滞剂或普罗帕酮、美西律、胺碘酮(4)RonT应积极治疗,易室颤期前收缩期前收缩室性期前收缩室性期前收缩常见心律失常的诊断与治疗新版27治疗期前收缩室性期前收缩常见心律失常的诊断与治疗新版27主要包括三种类型：房性心动过速（AtrialTachycardiaAT），心房率150-250bpm；心房扑动（AtrialFlutterAF），心房率250-350bpm；心房颤动（AtrialFibrillationAf），心房率350-600bpm；心律失常心律失常快速性房性心律失常快速性房性心律失常常见心律失常的诊断与治疗新版28主要包括三种类型：心律失常快速性房性心律失常常见心律失多形性房速多形性房速快速性房性心律失常快速性房性心律失常房性心动过速房性心动过速l房性P波，形态与窦性P波不同；频率150250次/分，节律一般规整，P波可重叠于前一心动周期的T波内不易辨认，与交界性心动过速难以鉴别时，诊断为阵发性室上性心动过速lQRS波群通常与窦性激动下传者相似，当伴有室内差异传导时，QRS波群可变形lR-R间期通常规则l可出现继发性ST-T改变常见心律失常的诊断与治疗新版29多形性房速快速性房性心律失常房性心动过速房性P波，形房速伴房速伴2：1阻滞（可见逆行阻滞（可见逆行P波）波）快速性房性心律失常快速性房性心律失常房性心动过速房性心动过速常见心律失常的诊断与治疗新版30房速伴2：1阻滞（可见逆行P波）快速性房性心律失常房性心地高辛中毒患者房速伴地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞阻滞快速性房性心律失常快速性房性心律失常房性心动过速房性心动过速常见心律失常的诊断与治疗新版31地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞快速性房性心律失常房性心动病因：功能性、器质性心脏病、全身性疾病和药物作用机制：自律性、折返性、紊乱性房性心动过速特点：发作和终止常较突然；可有心悸、头晕；快而规则的心律，心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1传导时，心室率可以很快，多为160200次/min；紊乱性房速100130次/min，心律也可不规则；异常的P波形态与异位起搏点有关；压迫颈动脉窦和使用腺苷抑制房室传导，可以帮助诊断。快速性房性心律失常快速性房性心律失常房性心动过速房性心动过速常见心律失常的诊断与治疗新版32病因：功能性、器质性心脏病、全身性疾病和药物作用快速性房性心快速性房性心律失常快速性房性心律失常房性心动过速房性心动过速治疗自律性房速：自律性房速：洋地黄引起者：停用洋地黄，补钾，受体阻滞剂等。非洋地黄引起者：病因治疗，抗心律失常药，射频消融折返性房速：折返性房速：抗心律失常药，射频消融紊乱性房速：紊乱性房速：病因治疗，维拉帕米与胺碘酮，补充钾盐与镁盐常见心律失常的诊断与治疗新版33快速性房性心律失常房性心动过速治疗常见心律失常的诊断与治房性心律失常房性心律失常房扑房扑心电图：心电图：lP波消失，代之以波消失，代之以250-350次次/分、形态相同的连续的分、形态相同的连续的大大F波波,呈锯齿状（呈锯齿状（V1和下壁导联明显），其间无等电和下壁导联明显），其间无等电位线；位线；lQRS多呈室上性，心室率与房室结传导功能有关多呈室上性，心室率与房室结传导功能有关,常常呈呈2:1-4:1传导传导,典型的典型的2：1阻滞（心房率比心室率）阻滞（心房率比心室率）可使心室率为可使心室率为150次分。次分。常见心律失常的诊断与治疗新版34房性心律失常房扑心电图：常见心律失常的诊断与治疗新版34心房扑动的节律条（频率心房扑动的节律条（频率150次分）次分）快速性房性心律失常快速性房性心律失常房扑房扑心房扑动（心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）扑动波显示出来）常见心律失常的诊断与治疗新版35心房扑动的节律条（频率150次分）快速性房性心律失常房不等比下传的房扑不等比下传的房扑快速性房性心律失常快速性房性心律失常房扑房扑常见心律失常的诊断与治疗新版36不等比下传的房扑快速性房性心律失常房扑常见心律失常的诊断是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。多见于器质性心脏病，特发性心房扑动多见于器质性心脏病，特发性心房扑动可有心悸、胸闷、气短、心绞痛、头晕甚至心力衰竭、晕厥可有心悸、胸闷、气短、心绞痛、头晕甚至心力衰竭、晕厥快速性房性心律失常快速性房性心律失常房扑房扑常见心律失常的诊断与治疗新版37是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。快速性房性心律失快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房扑动心房扑动治疗病因治疗同步直流电复律食管心房调搏药物治疗（静注心律平、西地兰、恬尔心等；口服胺碘酮、异搏定等）射频消融常见心律失常的诊断与治疗新版38快速性房性心律失常心房扑动治疗常见心律失常的诊断与治疗心电图：心电图：P波消失、代之以细小的形态、时波消失、代之以细小的形态、时限、振幅绝对不规则的限、振幅绝对不规则的f波（频率波（频率350600次次分）；分）；QRS波形态通常正常；波形态通常正常；心室率极不规则心室率极不规则。心室率快慢依靠房室传导阻滞的程度心室率快慢依靠房室传导阻滞的程度。房室传导。房室传导正常时，心室率为正常时，心室率为100180次分之间。心室率次分之间。心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。用药物，如地高辛。快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤常见心律失常的诊断与治疗新版39心电图：P波消失、代之以细小的形态、时限、振幅绝对不规快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤常见心律失常的诊断与治疗新版40快速性房性心律失常房颤常见心律失常的诊断与治疗新版40为为最常见的心律失常最常见的心律失常，总发病率，总发病率11.5%，发病率随年龄的，发病率随年龄的增加而增加，增加而增加，70岁以上者达岁以上者达10；机制：房颤由心房肌肉局部机制：房颤由心房肌肉局部多个折返环或多个折返环或“细小的波细小的波”引起。快引起。快速的起搏刺激可以诱发。速的起搏刺激可以诱发。l分类：快速性房颤（心室大于次/分）和缓慢性房颤；阵发性房颤（反复发作但能自行终止）、持续性房颤（天但年)和永久性房颤(年)l见于：器质心脏病，特发性房颤，孤立性房颤l临床表现：心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞；心律绝对不规则，心音强弱不等，短绌脉l房颤的不良影响：心房失去有效收缩，使心室充盈减少，心输出房颤的不良影响：心房失去有效收缩，使心室充盈减少，心输出量减少量减少15-40%。加重或诱发心绞痛、心力衰竭，易引起心房内。加重或诱发心绞痛、心力衰竭，易引起心房内血栓形成。血栓形成。快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤常见心律失常的诊断与治疗新版41为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤l房颤治疗有三个目标：一将房颤转复并维持窦性节律（控制心律）；二不能恢复并维持窦性节律时控制心室率（控制心率）；三预防血栓栓塞。l房颤处理总的流程1新发现的或首次发作的房颤2反复发作的阵发性房颤3反复发作的持续性房颤4永久性房颤常见心律失常的诊断与治疗新版42快速性房性心律失常房颤房颤治疗有三个目标：常见心律失常的快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤初发的房颤初发房颤大部分在2448h内可自动转复为窦性心律，因此对无器质性心脏病且症状轻的患者，仅予休息和镇静，不必急于复律。初发的持续性房颤第一位是需要控制心室率，同时对有抗凝指征的患者进行抗凝治疗。在此基础上，其后的治疗方案有两种：1、控制心室率抗凝2、通过抗心律失常药物电复律给予患者一次转复为窦性心律的机会，转复成功后再继续给予短期（通常是1月）的抗心律失常药物治疗（特别是持续3月的患者）和四周的抗凝治疗。房颤持续时间7天（尤其7天，电复律治疗优于药物复律，但需使用镇静剂或麻醉剂。常见心律失常的诊断与治疗新版43快速性房性心律失常房颤初发的房颤常见心律失常的诊断与治疗快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤复律的方法（1）药物复律：大多情况下，房颤本身并不危及生命，因此复律也应保证安全，不应因复律导致病情恶化。用于房颤复律的药物包括a，c和类抗心律失常药物（详见表）。（2）电复律：是血流动力学不稳定时的首选和药物复律的补充，详述见后。常见心律失常的诊断与治疗新版44快速性房性心律失常房颤复律的方法常见心律失常的诊断与治疗图1新发现现房颤的药物处理新发现的房颤阵发性如无严重症状(低血压、心力衰竭、心绞痛)不需治疗必要时抗凝治疗持续性确认永久房颤控制心率和抗凝(必要时)控制心率和抗凝(必要时)考虑应用抗心律失常药物心脏复律长期应用抗心律失常药物无必要常见心律失常的诊断与治疗新版45图1新发现房颤的药物处理新发现的房颤阵发性如无严重症图2阵发性房颤反复发作患者的药物治疗反复发作的阵发性房颤症状轻微或无症状房颤时症状显著必要时抗凝和控制心率必要时抗凝和控制心率不用药物预防房颤抗心律失常药物治疗*推荐药物见表1常见心律失常的诊断与治疗新版46图2阵发性房颤反复发作患者的药物治疗反复发作的阵发性房图3反复发作的持续性房颤患者的药物处理反复发作的持续性房颤症状轻微或无症状必要时抗凝和控制心率症状显著抗凝和控制心率抗心律失常药物治疗必要时心脏电复律必要时继续抗凝、维持窦性心律*见表2开始药物治疗以降低房颤早期复发的可能性常见心律失常的诊断与治疗新版47图3反复发作的持续性房颤患者的药物处理反复发作的持续性房图4永久性房颤患者的药物处理永久性房颤必要时抗凝和控制心率*见表2开始药物治疗以降低房颤早期复发的可能性常见心律失常的诊断与治疗新版48图4永久性房颤患者的药物处理永久性房颤必要时抗凝和控制心药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服A氟卡尼口服或静脉A依布利特静脉A普罗帕酮口服或静脉A胺碘酮口服或静脉aA奎尼丁口服bB疗效较差或未完全了解的药物普鲁卡因胺静脉bC地高辛口服或静脉A索他洛尔口服或静脉A表17天及7天以内的房颤药物转复常见心律失常的诊断与治疗新版49药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服A表2持续时间超过7天的房颤药物转复药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服A胺碘酮口服或静脉aA依布利特静脉aA氟卡尼口服或静脉bB普罗帕酮口服或静脉bB奎尼丁口服bB疗效较差或未完全了解的药物普鲁卡因胺静脉bC索他洛尔口服或静脉A地高辛口服或静脉C常见心律失常的诊断与治疗新版50表2持续时间超过7天的房颤药物转复药物给药途径推荐类别证据力药物给药途径用药方法、剂量潜在的副作用胺碘酮口服0.2,TID，57天，部分患者可转复，然后0.2,BID，57天，以后0.2,QD维持,低血压、心动过缓、QT延长（少见）、胃肠不适、便秘、静脉炎（静脉用时）静脉57mg/kg，持续3060min，然后15mg/kg，1天内静脉滴注多非利特口服根据肌酐清除率（mL/min）给药，高于60，0.5mg，每天2次；4060，0.25mg，每天2次；2040，0.125mg，每天2次；低于20时禁用QT延长、尖端扭转型室速，需依照肾功能、体表面积大小以及年龄调整用量氟卡尼口服200300mg低血压、快速传导性房扑静脉1.53.0mg/kg，持续1020min依布利特静脉1mg静脉推注，持续时间10min以上，必要时再给1mgQT延长、尖端扭转型室速普罗帕酮口服450600mg（10mg/kg）,首次给半量，1h后再给半量的1/2，以后每天10mg/kg分3次服用，共4天低血压、快速传导性房扑，不能用于窦房、房室、室内传导阻滞者，心功能不全者慎用静脉1.52.0mg/kg，10min静脉推注，继之0.007mgkg-1min-1静脉滴注，不超过2h奎尼丁口服0.1试服，2h后无不良反应者，再给0.4口服，未转复者，2h后再给0.2，以后0.2每8h一次，共2天QT延长、尖端扭转型室速、胃肠道不适、低血压表表3 3房颤复律药物推荐用药方法房颤复律药物推荐用药方法常见心律失常的诊断与治疗新版51药物给药途径用药方法、剂量潜在的副作用胺碘酮口服0.2,快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤电复律（1）定义：在R波同步下使电击与心脏自身电活动同步化，以保证电脉冲不落在心电活动周期的易损期。（2）电复律前需检查：甲功、血清肌酐、血钾水平和经胸壁心脏超声检查，有血栓栓塞可能的高危患者应行食管心脏超声检查。常见心律失常的诊断与治疗新版52快速性房性心律失常房颤电复律（1）定义：在R波同步下快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤电复律（3）指征：血流动力学恶化的持续性房颤以及药物复律无效者。急性心力衰竭低血压心绞痛恶化心室率难以控制（尤其是房颤经房室旁道下传引起的快速心室率）时。（4）相对禁忌征：窦房结和房室传导功能障碍，必要时需预防性临时起搏。常见心律失常的诊断与治疗新版53快速性房性心律失常房颤电复律（3）指征：血流动力学恶化快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤电复律:（5）方法和影响因素：应用100150J作为起始能量，约75%患者可复律，不成功时用200J再次复律。直流电复律成功率为65%90%。某些患者初次电复律不成功或复律后复发（尤其是早期复发），可在应用类或类抗心律失常药物治疗的基础上，实施第二次电复律。（6）并发症：栓塞和心律失常是电复律的主要并发症。电复律前未接受抗凝治疗的患者血栓栓塞发生率为1%7%。复律后，心电图上可能会出现一过性ST段抬高，血CK-MB也可能升高。常见心律失常的诊断与治疗新版54快速性房性心律失常房颤电复律:常见心律失常的诊断与治疗新快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤窦性节律的维持孤立性房颤可先试用阻断剂，氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔也有效，还可选用胺碘酮和多非利特。单一药物治疗无效时，可尝试联合用药，包括阻断剂、索他洛尔和胺碘酮，加用一种c类药物。用于维持窦性节律药物和剂量见表4。常见心律失常的诊断与治疗新版55快速性房性心律失常房颤窦性节律的维持常见心律失常的诊断药物每天用量可能存在的不良反应胺碘酮100200mg光敏感性、肺毒性、多发性神经病变、胃肠道不适、心动过缓、尖端扭转型室速（罕见）、肝毒性、甲状腺功能障碍双异丙吡胺400750mg尖端扭转型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留、口干多非利特据肌酐清除率给药，0.251.00mg尖端扭转型室速氟卡尼200300mg室速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）普鲁卡因胺10004000mg尖端扭转型室速、狼疮样综合征、胃肠道症状普罗帕酮成人每天10mg/kg，分3次服用；老年人不超过450mg/天室速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）奎尼丁0.2，每8h1次尖端扭转型室速、胃肠道不适、房室结传导加快索他洛尔每天35mg/kg，分2次服用尖端扭转型室速、充血性心力衰竭、心动过缓、慢性阻塞性肺病或支气管痉挛性肺病加重表4维持窦性节律药物的常规用法常见心律失常的诊断与治疗新版56药物每天用量可能存在的不良反应胺碘酮100200mg光敏基础心脏病有高血压左室壁厚1.4cm或以上胺碘酮左室壁正常氟卡尼普罗帕酮胺碘酮多非利特索他洛尔双异丙吡胺鲁卡因胺、奎尼丁冠心病索他洛尔胺碘酮多非利特双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁心力衰竭胺碘酮多非利特无氟卡尼普罗帕酮索他洛尔胺碘酮多非利特双异丙吡胺普鲁卡因胺奎尼丁考虑非药物治疗图5维持窦性节律的抗心律失常药物选择常见心律失常的诊断与治疗新版57基础心脏病有高血压左室壁厚胺碘酮左室壁氟卡尼胺碘酮双异丙吡快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤房颤合并预激综合征的治疗首选旁道射频消融治疗。有紧急复律指征时首选电复律，药物治疗可选用普罗帕酮和胺碘酮。地高辛具有加速房颤心室率的危险性应避免使用，腺苷和钙拮抗剂能阻碍房室结前传也应避免使用。受体阻断剂不能减慢房颤经旁道的前传，但阻碍房室结前传，亦应禁用。常见心律失常的诊断与治疗新版58快速性房性心律失常房颤房颤合并预激综合征的治疗常见心律失快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤房颤的非药物治疗（1）外科手术:其中改良Cox迷宫术和左房隔离术效果较好。（2）导管消融:目前对左房的线性消融比较成功。（3）起搏预防房颤。（4）房内复律/除颤器。常见心律失常的诊断与治疗新版59快速性房性心律失常房颤房颤的非药物治疗常见心律失常的诊断快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤心室率的控制：控制心室率与保持窦性心律是阵发性或持续性房颤中同等重要的处理指施。有三种情况下的房颤，适于以控制心率为主的治疗方案，（1）急性发病心室率过快，（2）药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律，（3）老年无症状的患者。心室率要求控制到何种程度，一般认为休息时6080次/分，日常中等度体力活动达90115次/分。控制室率的药物：对房室结有负性抑制作用的药物可以有效地控制心室率，包括VW分类中类受体阻断剂和类钙拮抗剂。由于类受体阻断剂和类钙拮抗剂控制房颤心室率的效果肯定，一般应是首选。洋地黄制剂起效慢且减缓心室率作用不肯定，但在合并心功能障碍时可以首选。长期服用胺碘酮控制房颤心室率可能出现一定的副作用，故不推荐应用。控制房颤心室率的药物见表5。常见心律失常的诊断与治疗新版60快速性房性心律失常房颤心室率的控制：控制心室率与保持窦性表5控制房颤心室率药物应用方法药物静脉用药口服用药主要副作用负荷量起效时间静脉点滴维持量负荷量起效时间长用维持量地尔硫卓0.25mg/kg2min27min515mg/h24h每天120360mg分次或缓释片低血压、传导阻滞、心衰艾司洛尔0.5mg/kg1min5min0.050.2mgkg-1min-1低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心衰美托洛尔2.55mg2min，可连续注入3次5min无46h25100mg,每天2次低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心衰普萘洛尔0.15mg/kg5min无11.5h每天30240mg，分次低血压、传导阻滞、心动过缓、哮喘、心衰维拉帕米0.0750.15mg/kg2min35min无12h每天120360mg或缓释片低血压、传导阻滞、心衰西地兰(地高辛)0.20.4mg每2h一次每天0.81.2mg2h每天0.10.2mg每次0.25mg连续1周2h每天0.1250.25mg洋地黄中毒、传导阻滞、心动过缓胺碘酮每天0.6，57天每天0.4，5天13w每天0.2常见心律失常的诊断与治疗新版61表5控制房颤心室率药物应用方法静脉用药口服用药主要副作用负荷快速性房性心律失常快速性房性心律失常房颤房颤心房颤动时血栓栓塞并发症的防治:以栓塞危险因素指导的抗血栓药物的指南：高危因素患者不论年龄大小均应首选华法令，保持INR值23。有药物禁忌或为病人拒绝应用可改为阿斯匹林。人工瓣膜置换后均应用华法令。中危患者若能接受华法令为上策。年龄75岁无其他危险因素者，也建议选用华法令，若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现危险因素。心脏来源的血栓栓塞致残率更明显。房颤患者65岁即使无危险因素也应该用阿斯匹林。阿斯匹林的剂量国外推荐每天325mg，临床试验证明低于此剂量，与安慰剂比较无效，国内尚无公认的最佳剂量。常见心律失常的诊断与治疗新版62快速性房性心律失常房颤心房颤动时血栓栓塞并发症的防治:患者的临床特征抗血栓治疗建议类型年龄60岁，无心脏病（孤立性房颤）阿司匹林（325mg/d）或不用药年龄60岁，有心脏病但无危险因子阿司匹林（325mg/d）年龄60岁，无危险因子阿司匹林（325mg/d）年龄60岁口服抗凝治疗（INR23）有糖尿病或冠心病可加用阿司匹林81162mgb年龄75岁，尤其为女性口服抗凝治疗（INR2）心力衰竭LVEF0.35口服抗凝治疗（INR23）甲状腺毒症状高血压风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)口服抗凝治疗（INR应为2.53.5或更高）人工心脏瓣膜既往血栓栓塞史TEE探及心房血栓表6房颤患者抗血栓治疗的建议（根据危险因素分层）*注：血栓栓塞的危险因子包括心力衰竭，LVEF0.35及高血压病史常见心律失常的诊断与治疗新版63患者的临床特征抗血栓治疗建议类型年龄0.2s）房室传导阻滞房室传导阻滞I-AVB常见心律失常的诊断与治疗新版90I度房室传导阻滞（I-AVB）表现为P-R间期延长（0常见心律失常的诊断与治疗新版培训ppt课件91莫氏莫氏I型阻滞（文氏现象）型阻滞（文氏现象）房室传导阻滞房室传导阻滞 II-AVB常见心律失常的诊断与治疗新版92莫氏I型阻滞（文氏现象）房室传导阻滞II-AVB常见莫氏II型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下传。PR间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，如见QRS波2:1房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每3、4或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。高度房室阻滞。莫氏II型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。PR间期固定、部分P波后无下传。房室传导阻滞房室传导阻滞 II-AVB常见心律失常的诊断与治疗新版93莫氏II型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下III度阻滞：度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率,心室律为逸搏心律,心室率通常30-40次/分。III度阻滞：度阻滞：His束起搏产生窄的束起搏产生窄的QRS波（波（上图上图）、而更远起搏点产生宽）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图波（下图）。箭头表明）。箭头表明P波。波。房室传导阻滞房室传导阻滞 III-AVB常见心律失常的诊断与治疗新版94III度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无急性心肌梗死伴完全性房室阻滞急性心肌梗死伴完全性房室阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞 III-AVB治疗治疗：I度及II度I型房室传导阻滞若心室率不太慢，可不予特殊处理。II度II型以上的房室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血流动力学障碍，应给予及时治疗，可用药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺素,使心率保持5060次/min），若治疗效果不佳或症状严重应及时行心脏起搏器植入术。l阿托品使二度型房室传导阻滞加重不宜用。l二度型、三度房室传导阻滞安装人工起搏器。常见心律失常的诊断与治疗新版95急性心肌梗死伴完全性房室阻滞房室传导阻滞III-AVB右束支阻滞的诊断标准右束支阻滞的诊断标准QRS波0.12sV1或V2（右胸导联）为rSR型或宽大有切迹的R波I、V5和V6（左胸导联）导联的S波增宽、粗钝右胸导联ST段下移和T波倒置（与QRS终末向量方向相反）室内传导阻滞室内传导阻滞右右束支阻滞束支阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版96室内传导阻滞右束支阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版96右束支阻滞右束支阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版97右束支阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版97左束支阻滞（左束支阻滞（LeftBundleBranchBlockLBBB）最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。左束支由左前降支和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。室内传导阻滞室内传导阻滞左束支阻滞左束支阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版98左束支阻滞（LeftBundleBranchBlock左束支阻滞的诊断标准左束支阻滞的诊断标准QRS波0.12sI、V5和V6（左胸导联）导联R波宽大、粗钝或有切迹，一般无q波V1和V2(右胸导联)呈宽在而深的rS或QS波ST段下移和T波倒置与QRS的主波方向相反。左束支左束支传导阻滞传导阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版99左束支阻滞的诊断标准左束支传导阻滞常见心律失常的诊断与治疗左束支阻滞左束支阻滞STT改变与主波方向相反改变与主波方向相反（注（注意意V1V3导联导联ST段抬高）段抬高）室内传导阻滞室内传导阻滞左束支阻滞左束支阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版100左束支阻滞STT改变与主波方向相反（注意V1V3导联S室内传导阻滞室内传导阻滞左束支阻滞左束支阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版101室内传导阻滞左束支阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版10分枝阻滞分枝阻滞：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞）度房室阻滞）室内传导阻滞室内传导阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版102分枝阻滞：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。室内传导阻滞常见三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞）度房室阻滞）室内传导阻滞室内传导阻滞常见心律失常的诊断与治疗新版103三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞）室内传导室内传导阻滞室内传导阻滞治疗治疗慢慢性性束束支支阻阻滞滞无无症症状状无无须须治治疗疗，若若有有明明显显症症状状或或急急性性心心肌肌梗梗死死合合并并双双分分支支阻阻滞滞、三三分分支支阻阻滞滞可考虑行起搏器植入术。可考虑行起搏器植入术。常见心律失常的诊断与治疗新版104室内传导阻滞治疗常见心律失常的诊断与治疗新版104谢谢！谢谢！常见心律失常的诊断与治疗新版105常见心律失常的诊断与治疗新版105