常见危重症的识别与处理技巧课件

常见危重症的识别与处理技巧1常常见见危重症危重症的的识别识别与与处处理技巧理技巧1病情判断病情判断 在在医学教育中只医学教育中只讲诊断与治断与治疗，不，不讲病情判断，需要病情判断，需要临床床积累的累的 病情判断是医生的病情判断是医生的 基本技能、首要的基本技能、首要的临床工作、床工作、一切一切临床工作的核心床工作的核心第一瞬第一瞬间把病人分把病人分为轻、中、危重、中、危重 早重早重视 早早抢救救 提高存活率提高存活率 早告知早告知 减少减少纠纷2精选病情判断病情判断 在医学教育中只在医学教育中只讲诊讲诊断与治断与治疗疗，不，不讲讲病情判断，需要病情判断，需要临临床床主要内容主要内容概概 述述 1危重症的危重症的识别2危重症危重症监测3危重症危重症处理理43精选主要内容概主要内容概 述述 1危重症的危重症的识别识别2危重症危重症监测监测3危重症危重症处处理理43一、概述一、概述危重症通常指病人的脏器功能衰竭衰竭的脏器数目越多，病情越危重最危重的情况：心跳骤停4精选一、概述危通常指病人的一、概述危通常指病人的脏脏器功能衰竭器功能衰竭4精精选选什么什么样的病人算是危重病人？的病人算是危重病人？v危重病人：危重病人：存在威存在威胁生命的高生命的高风险疾病疾病v经过恰当的治恰当的治疗有可能恢复有可能恢复临终病人病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人5精选什么什么样样的病人算是危重病人？危重病人：存在威的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁胁生命的高生命的高风险风险疾病疾病病情判断的方法v目前还没有统一的、适合所有病人的标准v对危重症的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断（临床经验）v对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测16个常个常见症状症状-胸痛，呼吸困胸痛，呼吸困难，腹痛，腹痛，呕血，咯血，意呕血，咯血，意识障碍，障碍，抽搐抽搐6精选病情判断的方法目前病情判断的方法目前还还没有没有统统一的、适合所有病人的一的、适合所有病人的标标准准16个常个常见见病情判断-方法一 级 级 级 级生理功能指生理功能指标正常且正常且稳定，无需定，无需经常常观察病情，察病情，也不需作任也不需作任何有何有创性性监测者。者。指病人的生指病人的生理功能理功能虽然然基本基本稳定，定，为了防止意了防止意外外发生，需生，需要要严密密监测者。者。指目前病人指目前病人的生理功能的生理功能尚未尚未稳定，定，随随时有可能有可能发生突生突发性性危危险，必，必须进行行监测加加强护理者。理者。病情病情严重程重程度已达到必度已达到必须进行有行有针对性的或性的或较复复杂的的监测和特殊治和特殊治疗这种方法没有客种方法没有客观量化指量化指标，医生只能根据，医生只能根据临床工作床工作经验、技、技术能力和各能力和各方面条件方面条件进行判断，直接影响分行判断，直接影响分级的准确性，无法推广的准确性，无法推广7精选病情判断病情判断-方法一方法一 级级 级级 级级 国内一种国内一种简易病情易病情评估法估法-方法二A类 D类 B类 C类极危重极危重生命体征三生命体征三项异常异常如如颅内高内高压危重危重生命体征二生命体征二项异常异常如高血如高血压急症急症潜危潜危生命体征一生命体征一项异常异常如房如房颤普通普通生命体征正生命体征正常的病人常的病人如如颈椎病椎病意意识 血血压 呼吸呼吸 脉搏脉搏8精选国内一种国内一种简简易病情易病情评评估法估法-方法二方法二A类类 D类类 B类类 C类类极极 常常见危重症危重症-方法三呼吸衰竭呼吸衰竭脑功能功能衰竭衰竭 各种休克各种休克肾功能功能衰竭衰竭心力衰竭心力衰竭9精选 常常见见危重症危重症-方法三呼吸衰竭方法三呼吸衰竭脑脑功能衰竭功能衰竭 重要重要脏器功能衰竭器功能衰竭脑功能衰竭功能衰竭：昏迷、中昏迷、中风、脑水水肿、脑疝形成、疝形成、严重重脑挫裂挫裂伤、脑死亡等死亡等各种休克各种休克/循循环功能衰竭：功能衰竭：由于各种原因所引起的循由于各种原因所引起的循环功能衰竭，功能衰竭，最最终共同共同表表现为有效血容量减少、有效血容量减少、组织灌注不足、灌注不足、细胞代胞代谢紊乱和功能受紊乱和功能受损的一的一组综合征。合征。10精选重要重要脏脏器功能衰竭器功能衰竭脑脑功能衰竭：功能衰竭：10精精选选重要重要脏器功能衰竭器功能衰竭呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又果又可分可分为型呼衰（型呼衰（单纯低氧血症）、低氧血症）、型呼衰型呼衰（同（同时伴有二氧化碳潴留）。伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水如急性左心衰竭（肺水肿表表现）、慢性右心衰竭、）、慢性右心衰竭、全心衰竭和全心衰竭和泵衰竭（衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。11精选重要重要脏脏器功能衰竭呼吸衰竭：器功能衰竭呼吸衰竭：11精精选选内科系内科系统1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎3.肝衰竭4.肾衰竭，AKI5.脑卒中、昏迷6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象7.严重凝血障碍：DIC12精选内科系内科系统统1.心心脏骤脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、停、心肌梗死、心功能不全、休克、严严重高血重高血压压外科系外科系统1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克5.重大手术后 13精选外科系外科系统统1.严严重重创伤创伤所致失血性休克或多所致失血性休克或多发伤发伤13精精选选国国际上公上公认通用的通用的评分法分法方法四方法四v急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation v这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。v此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。14精选国国际际上公上公认认通用的通用的评评分法分法方法四急性生理及慢性健康方法四急性生理及慢性健康评评估系估系统统-A A、急性生理功能、急性生理功能评分（分（APSAPS）1、体温、体温()7、血、血浆钠(mmol/L)2、平均、平均动脉脉压(mmHg)8、血、血浆钾(mmol/L)3、心室率、心室率(次次/分分)9、血、血浆肌肌酐(mg/dl)(急性急性肾衰衰评分加倍分加倍)4、呼吸、呼吸(次次/分分)10、HCT(%)5、氧合、氧合PaO2(FiO20.5)11、白、白细胞胞(千千/mm3)6、动脉脉pH12、Glasgow评分（分（GCS）=15-实测GCS值15精选A、急性生理功能、急性生理功能评评分（分（APS）1、体温、体温()7、血、血浆钠浆钠(mmB B、年、年龄评分分年龄（岁）评分值4404554255643657457575616精选B、年、年龄评龄评分分年年龄龄（岁岁）评评分分值值440455425564C C、慢性健康状况、慢性健康状况评分分 器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：分17精选C、慢性健康状况、慢性健康状况评评分分 器官功能器官功能严严重不足或免疫力低下重不足或免疫力低下主要内容主要内容概概 述述 1危重症的危重症的识别2危重症危重症监测3危重症危重症处理理418精选主要内容概主要内容概 述述 1危重症的危重症的识别识别2危重症危重症监测监测3危重症危重症处处理理41通通过对生命生命“八征八征”的重点体格的重点体格检查，结结合合重重要的要的实验实验室室检查检查，来快速来快速识别病人是否属于病人是否属于急危重症急危重症T、P、R、BP、C、A、U、S 急危重症的快速急危重症的快速识别要点要点19精选通通过对过对生命生命“八征八征”的重点体格的重点体格检查检查，结结合重要的合重要的实验实验室室检查检查，来快，来快 血血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse20精选 血血 压压 BP生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 T 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane尿尿 量量 U urine 生命八征（2）瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 神神 志志 Cconsciousness 5 6 7 821精选皮肤粘膜尿皮肤粘膜尿 量量 U生命八征（生命八征（2）瞳）瞳 孔孔 A神神 志志 C 5 体温体温（T）：）：正常正常值为 36 36 3737；体温超体温超过 3737称称为发热，多，多见于感染。于感染。低于低于 3535称称为低体温，可低体温，可见于全身衰竭。于全身衰竭。v低热：体温为37.338v中度发热：体温为38.139v高热：体温为39.141v超高热：体温为41以上 22精选体温（体温（T）：）：22精精选选脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6010060100次次/分、有力；同分、有力；同时听听诊心音，心律整心音，心律整齐、清晰有力，未清晰有力，未闻及及杂音。音。HRHR100100次次/分，分，常常见于于发热、低血、低血钾、甲亢、休克状、甲亢、休克状态、低氧血症。、低氧血症。脉搏短脉搏短绌：单位位时间内脉率少于心率。常内脉率少于心率。常见于心房于心房纤颤的病人。的病人。细脉：脉搏脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全而弱，如休克、心功能不全23精选脉搏（脉搏（P）：）：23精精选选呼吸呼吸（R）：）：正常正常 14 14 2020次次/分、分、节律律规则；同；同时听听诊双双肺，呼吸音清晰一致，未肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿及干湿罗音。音。呼吸异常包括呼吸异常包括频率异常、率异常、节律异常、深度异常、律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困深度异常、声音异常、呼吸困难。24精选呼吸（呼吸（R）：）：24精精选选呼吸异常呼吸异常1 1）频率异常率异常v呼吸呼吸过快：快：2424次次/分，分，见于于发热、疼痛、甲亢等，、疼痛、甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸，呼吸频率增加率增加3-43-4次次/分，心率增加分，心率增加1010次次/分。分。v呼吸呼吸过缓：1212次次/分，分，见于于颅内高内高压、巴比妥、巴比妥类药物中物中毒等。毒等。2）深度异常）深度异常v深度呼吸是一种深而大的呼吸，深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病于糖尿病酮症酸中毒。症酸中毒。v浅快呼吸是一种浅表而不浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，的呼吸，见于呼吸肌麻痹、于呼吸肌麻痹、濒死的病人。死的病人。25精选呼吸异常呼吸异常1）频频率异常率异常25精精选选呼吸异常呼吸异常3）节律异常律异常v潮式呼吸潮式呼吸见于中枢神于中枢神经系系统疾病及疾病及巴比妥巴比妥类药物中毒等。物中毒等。v间断呼吸：有断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几断几秒后又开始呼吸，常在秒后又开始呼吸，常在临终时发生。生。4）声音异常）声音异常v蝉蝉鸣样呼吸：常呼吸：常见于喉于喉头水水肿、喉、喉头异物。异物。v鼾式呼吸：常鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。停病人。26精选呼吸异常呼吸异常3）节节律异常律异常26精精选选呼吸异常呼吸异常5）呼吸困）呼吸困难v吸气性呼吸困吸气性呼吸困难：常：常见于气管阻塞、气管异物、喉于气管阻塞、气管异物、喉头水水肿等。等。v呼气性呼吸困呼气性呼吸困难常常见于支气管哮喘、阻塞性肺气于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。v混合性呼吸困混合性呼吸困难常常见于重症肺炎，广泛性肺于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不化、肺不张、大量胸腔、大量胸腔积液。液。27精选呼吸异常呼吸异常5）呼吸困）呼吸困难难27精精选选 呼吸异常呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常呼吸异常28精选 呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视视，其，其呼吸呼吸频频率可初步判断病情率可初步判断病情 40 濒死死29精选呼吸呼吸频频率可初步判断病情率可初步判断病情 20 危重指征危重指征端坐呼吸端坐呼吸紫紫绀大汗淋漓大汗淋漓抬抬头耸肩肩语不成句不成句不能不能说话辅助肌参与助肌参与颈静脉怒静脉怒张奇脉奇脉四凹征四凹征30精选危重指征端坐呼吸紫危重指征端坐呼吸紫绀绀大汗淋漓抬大汗淋漓抬头耸头耸肩肩语语不成句不成句辅辅助肌参与助肌参与颈颈静脉静脉危重病人危重病人单个最重要的征象是呼吸急促个最重要的征象是呼吸急促1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.心力衰竭2.呼吸衰竭3.气胸、胸水4.肺损伤抵抗力差，易抵抗力差，易并并发多种病多种病1.呼吸肌无力1.胸廓异常2.疼痛气道阻塞气道阻塞心肺病心肺病变肺炎老年人肺炎老年人呼吸做功降低呼吸做功降低呼吸困呼吸困难难31精选危重病人危重病人单单个最重要的征象是呼吸急促喉个最重要的征象是呼吸急促喉头头水水肿肿抵抗力差，易气道阻抵抗力差，易气道阻血血压（BP）：）：正常收正常收缩压 90 90 mmHg 或平均或平均动脉脉压 70 70 mmHg （MVPMVP舒舒张压 1/31/3脉脉压）原有高血原有高血压，下降，下降30%30%一旦血一旦血压低于此数低于此数值，即，即应考考虑休克的可能性休克的可能性目前分四目前分四类：v低容量性休克低容量性休克v心源性休克心源性休克v分布性休克分布性休克v梗阻性梗阻性休克休克32精选血血压压（BP）：）：32精精选选神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，答如流，如果病人如果病人烦躁、躁、紧张不安，往往提示休克早期；不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，而神志模糊或嗜睡，说明即将明即将发生昏迷。生昏迷。各种急危重症的晚期都会出各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分昏迷，分为浅昏浅昏迷（刺激无迷（刺激无睁眼反眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无无应答反答反应）与深昏迷（无肢体反与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）三种程度。33精选神志（神志（C）：）：33精精选选病情危重病情危重焦焦虑，躁，躁动不安，不安，谵妄：病情危重妄：病情危重 尿毒症，中尿毒症，中风，严重感染，重感染，药物物 老年人居多，老年人居多，应排除排除DM昏迷，感染昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷或意昏迷或意识识障碍障碍34精选病情危重焦病情危重焦虑虑，躁，躁动动不安，不安，谵谵妄：病情危重妄：病情危重 糖尿病、中毒、老年人糖尿病、中毒、老年人焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定35精选焦焦虑虑或或烦烦躁不安躁不安为为意意识识障碍的一种，障碍的一种，务务必重必重视视 检查检查有无尿潴留有无尿潴留瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35 5毫米，双毫米，双侧等大等等大等圆，对光反光反应灵灵敏敏 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔瞳孔缩小提示有小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成疝形成36精选瞳孔（瞳孔（A）：）：36精精选选尿量尿量（U）：）：v少尿：少尿：2424小小时尿量少于尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml/H17ml/H，鉴于休克、于休克、发热、肝、肝、肾功能衰竭等功能衰竭等v无尿：无尿：2424小小时尿量少于尿量少于100ml100ml或或1212小小时无尿者无尿者v多尿：多尿：2424小小时尿量超尿量超过2500ml,2500ml,常常见于尿崩症、糖于尿崩症、糖尿病等尿病等成人成人 0.5ml/kg.h0.5ml/kg.h小儿小儿 1-2ml/kg.h1-2ml/kg.h37精选尿量（尿量（U）：）：37精精选选皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：v紫紫绀，花斑表示，花斑表示严重缺氧休克重缺氧休克v皮肤四肢湿冷提示休克皮肤四肢湿冷提示休克v苍白白为交感神交感神经亢亢进，血管收，血管收缩或或贫血血v大汗也大汗也为交感神交感神经亢亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症重症v皮肤黏膜广泛出血皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示明凝血机能障碍，提示发生了生了 DICDIC38精选皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）：）：38精精选选重要的重要的检查和和监测指指标高血高血钾，低血，低血钾低血糖低血糖PH，CO2CP，BE，乳酸，乳酸肌肌钙钙蛋白蛋白PaCO2，PaO2SPO2EKG：ST段段39精选重要的重要的检查检查和和监测监测指指标标高血高血钾钾，低血，低血钾钾低血糖低血糖PH，CO2CP，B氧分氧分压氧氧饱和度关系和度关系PaO2 正常值：100 0.33年龄5低氧血症：血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%40精选氧分氧分压压氧氧饱饱和度关系和度关系PaO2 正常正常值值：100 1.识别高危患者高危患者-患者极少会出患者极少会出现突然突然恶化化存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC41精选1.识别识别高危患者高危患者-患者极少会出患者极少会出现现突然突然恶恶化化41精精选选2、判断危重症、判断危重症检查结果果监测数据数据神志神志血血压尿量尿量体温体温瞳孔瞳孔呼吸呼吸皮肤皮肤脉搏脉搏42精选2、判断危重症神志血、判断危重症神志血压压尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏42精精选选TTemperaturePPulseRRespirationBPBlood pressureWBCWhite blood cellsUrine399016120/8011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035测不出不出20109/L50ml pneumonia 严重吗？危险吗？这四种病情严重程度一样吗？43精选TPRBPWBCUrine399016120/80113、危重程度的判断1即死非即死的：即死非即死的：下下颌样呼吸，呼吸，BP 00，瞳孔不等大瞳孔不等大2致死非致死的：大面积AMI胸膜炎3器质性的功能性的更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！44精选3、危重程度的判断、危重程度的判断1即死非即死的：即死非即死的：2致死非致死的：大面致死非致死的：大面积积即死的指征即死的指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)血血压(mmHg)(mmHg)呼吸呼吸(b/min)(b/min)气道气道微弱或触不到微弱或触不到测不到不到不不规则级喉梗阻喉梗阻40180180双吸气双吸气长吸气吸气点点头样紫紫绀极极烦躁躁生命征异常生命征异常45精选即死的指征即死的指征脉搏血脉搏血压压呼吸呼吸(b/min)气道微弱或触不到气道微弱或触不到测测不到不到致命性指征致命性指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)130-140；40收收缩压(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意意识嗜睡；嗜睡；谵妄妄尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h氧氧饱合度合度90%90%46精选致命性指征致命性指征脉搏脉搏(b/min)130-140；40收收缩压缩压有生命危有生命危险的急危重症表的急危重症表现AAAsphyxia窒息及呼吸困窒息及呼吸困难BBBleeding大出血与休克大出血与休克C CComa 昏迷昏迷DDDying正在正在发生的死亡生的死亡47精选有生命危有生命危险险的急危重症表的急危重症表现现A窒息及呼吸困窒息及呼吸困难难B大出血与休克大出血与休克C 与死亡相关的早期征象与和相与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象的晚期征象组合合 早期征象 晚期征象心血管外周循环差；收缩压 80-100mmHg，或脉搏 40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压80mmHg或脉搏140次/分呼吸SpO2 90-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO2 90%,呼吸频率40次/分，或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS 9-11分或降到2分GCS8或对语言无反应尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg48精选 与死亡相关的早期征象与和相与死亡相关的早期征象与和相应应的晚期征象的晚期征象组组合合 4 4、危重判定遵循原、危重判定遵循原则判断判断ABCABC，支持，支持ABCABC确保呼吸道通确保呼吸道通畅畅，吸氧，建立，吸氧，建立输输液通路液通路凡凡ABCDABCD任何一任何一项项不不稳稳定，需定，需优优先先处处理理金科玉律金科玉律ABCD A A airway airway B B breath breath C Ccirculationcirculation D D disability disability49精选4、危重判定遵循原、危重判定遵循原则则判断判断ABC，支持，支持ABC金科玉律金科玉律ABCD ABC三个步骤循循环衰竭衰竭原因原因 呼吸呼吸是否是否急促急促 气道气道是否是否通通畅 1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，酸中毒，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，50精选ABC三个步三个步骤骤循循环环呼吸气道是否通呼吸气道是否通畅畅 1.喉喉头头水水肿肿主要内容主要内容概概 述述 1危重症的危重症的识别2危重症危重症监测3危重症危重症处理理451精选主要内容概主要内容概 述述 1危重症的危重症的识别识别2危重症危重症监测监测3危重症危重症处处理理45危重病的危重病的监测监测循循环功能功能检测呼吸功能呼吸功能检测肾功能功能检测危重症危重症监测重点重点中枢神中枢神经系系统监测52精选危重病的危重病的监测监测循循环环功能功能检测检测呼吸功能呼吸功能检测肾检测肾功能功能检测检测危重症危重症监测监测重点重点循循环系系统监测无无创监测 有有创监测 尿量和体温尿量和体温监测1、循、循环系系统监测53精选循循环环系系统监测统监测无无创监测创监测 有有创监测创监测 尿量和体温尿量和体温监测监测1、循、循环环系系统统无无创性性监测无无创血血压心心电监护脉搏血氧脉搏血氧饱和度和度混合静脉血氧混合静脉血氧饱和度和度无无创心功能心功能监测心排出量心排出量无无创监测54精选无无创创性性监测监测无无创创血血压压心心电监护电监护脉搏血氧脉搏血氧饱饱和度混合静脉血氧和度混合静脉血氧饱饱和度无和度无有有创性性监测免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期肺肺动脉插管脉插管 有有创动脉脉压监测 中心静脉中心静脉压 55精选有有创创性性监测监测免疫功能紊乱期肺免疫功能紊乱期肺动动脉插管脉插管 有有创动创动脉脉压监测压监测 55精精选选1.临床症状床症状体征体征2.影像学表影像学表现3.血气分析血气分析4.呼吸基本参数呼吸基本参数5.肺功能肺功能检测2、呼吸功能呼吸功能监测56精选1.临临床症状床症状2.影像学表影像学表现现3.血气分析血气分析4.呼吸基本参数呼吸基本参数5.肺肺肾功能功能监测1.尿量尿量2.尿比重尿比重3.尿常尿常规和生化和生化尿量与尿液尿量与尿液血血肾功功3、肾功能功能监测1.血尿素血尿素 2.血肌血肌酐 3.BUN/SCr57精选肾肾功能功能监测监测1.尿量尿量与尿液血尿量尿量与尿液血肾肾功功3、肾肾功能功能监测监测1.血尿素血尿素 4 4、神、神经系系统功能功能监测脑功能功能严重受重受损的病人，在一般神的病人，在一般神经系系统检查有阳性有阳性发现之前，大之前，大脑功能或功能或结构已构已经发生了不可逆生了不可逆变化。化。58精选4、神、神经经系系统统功能功能监测脑监测脑功能功能严严重受重受损损的病人，在一般神的病人，在一般神经经系系统检查统检查神神经系系统简单评估方法估方法神神经系系统病史、症状病史、症状神神经系系统体征及特殊体征及特殊辅助助检查Galsgow Coma Scale（GCS）59精选神神经经系系统简单评统简单评估方法神估方法神经经系系统统病史、症状神病史、症状神经经系系统统体征及特殊体征及特殊辅辅助助格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼Eye Opening评分自动spontaneously4语言刺激to verbal stimuli3疼痛to pain2无反应never1GCS=睁眼眼+最佳最佳语言反言反应+活活动反反应最佳语言反应评分准确定向5定向混乱4不正确3无法理解的声音2无反应1最佳活动反应评分服从指令6疼痛定位5反射退缩4不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）2无反应160精选格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评评分（分（GCS）睁睁眼眼Eye Opening评评分自分自动动5、其他器官系其他器官系统其他器官其他器官系系统胃胃胃胃肠肠道道道道凝血凝血凝血凝血 水水水水电电解解解解质质、酸碱度酸碱度酸碱度酸碱度肝肝肝肝脏脏61精选5、其他器官系、其他器官系统统其他器官胃其他器官胃肠肠道凝血道凝血 水水电电解解质质、肝、肝脏脏61精精选选主要内容主要内容概概 述述 1危重症的危重症的识别2危重症危重症监测3危重症危重症处理理462精选主要内容概主要内容概 述述 1危重症的危重症的识别识别2危重症危重症监测监测3危重症危重症处处理理46急危重症的急危重症的处理技巧理技巧1、最重要的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要措施3、广、广义的的ABCD“万用万用”急救流程急救流程4、狭、狭义的的ABCD急救流程急救流程5、各种支持、各种支持疗法与高法与高级手段手段63精选急危重症的急危重症的处处理技巧理技巧1、最重要的、最重要的专业专业思路与思路与对对策策2、最基本的五、最基本的五项项1 1、最重要的、最重要的专业思路与思路与对策策判判 断断 但但暂不不诊断断对 症症救救 命命但但暂不不对因因 但但暂不治病不治病 对有生命危有生命危险的急症者，必的急症者，必须先先“开开枪”、再、再“瞄准瞄准”64精选1、最重要的、最重要的专业专业思路与思路与对对策判策判 断断 但但暂暂不不诊诊断断对对“先救人再治病先救人再治病”原原则病因治病因治疗确定确定诊断断抢 救救黄金黄金时间 所所谓先先“救人救人”、然后再、然后再“治治病病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的常的常规！65精选“先救人再治病先救人再治病”原原则则病因治病因治疗疗确定确定诊诊断断抢抢 救救黄金黄金时间时间 65精精2、最基本的五最基本的五项急救首要措施急救首要措施体位体位仰卧、仰卧、侧侧卧或端坐位卧或端坐位开放气道开放气道保持呼吸道保持呼吸道畅畅通通建立静脉通路建立静脉通路应应通通畅畅可靠可靠纠正水正水电酸酸硷失衡失衡酌情静酌情静 脉脉输液（多液（多选平衡平衡盐液和糖水）液和糖水）急救首要急救首要措施措施有效吸氧有效吸氧鼻鼻导导管或面罩管或面罩66精选2、最基本的五、最基本的五项项急救首要措施急救首要措施体位体位仰卧、仰卧、侧侧卧或端坐位开放卧或端坐位开放3 3、广、广义的的ABCDABCD“万用万用”急救流程急救流程 A B B C D判断判断+气道：气道：快速判断快速判断，确定病人昏确定病人昏迷后开放气迷后开放气道道 呼吸：呼吸：给氧氧+人人工呼吸工呼吸循循环：心心脏+血管血管+血液血液评估：估：抢救救过程中程中不断不断检查和和床旁持床旁持续监测生命八征生命八征67精选3、广、广义义的的ABCD“万用万用”急救流程急救流程 A B C 电击除除颤+复复苏药物物 胸外心胸外心脏按按压徒手开放气道徒手开放气道口口对口人工呼吸口人工呼吸 A 判断判断+气道气道 C 循循环 B 呼吸呼吸 D 除除颤CompanyLOGO4、狭义的ABCD急救流程68精选电击电击除除颤颤+复复苏药苏药物物 胸外心胸外心脏脏按按压压徒手开放气道口徒手开放气道口对对口口5、各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循循环支持支持强心、抗休克，心、抗休克，IABP脑功能支持功能支持降降颅压、亚低温低温肾功能支持功能支持人工人工肾、血液、血液净化化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝人工肝、保肝药物物支持支持支持支持疗疗疗疗法法法法69精选5、各种支持、各种支持疗疗法与高法与高级级手段呼吸支持手段呼吸支持人工呼吸机、人工肺循人工呼吸机、人工肺循环环病情病情观察察一般一般护理理护理理加加强临床床护理理 保持呼吸保持呼吸 道通道通畅确保患者确保患者 安全安全补充充营养及养及水分水分排便排尿排便排尿的的护理理 心理心理护理理70精选病情病情观观察一般察一般护护理理护护理加理加强强临临床床护护理理 保持呼吸确保患者保持呼吸确保患者 安安常常见急危重病急危重病-心肺心肺脑复复苏 心心脏骤 停停 心心脏骤停停(SCA)是指各种原因所致心是指各种原因所致心脏射血功能突然射血功能突然终止。心止。心电图类型型为心室心室颤动或无脉性室性心或无脉性室性心动过速，其次速，其次为心室静止及心室静止及无脉无脉电活活动。心心脏骤停后即出停后即出现意意识丧失，脉搏消失失，脉搏消失及呼吸停止，及呼吸停止，经及及时有效的心肺复有效的心肺复苏部分患部分患者可者可获存活。存活。71精选常常见见急危重病急危重病-心肺心肺脑脑复复苏苏 心心 心心脏骤脏骤停停(SCA)基本生命支持（基本生命支持（basic life supportbasic life support，BLSBLS）A(airway)A(airway)开放气道开放气道 B(breathing)B(breathing)人工呼吸人工呼吸 C(circulation)C(circulation)胸外按胸外按压 D(defibrillation)D(defibrillation)电除除颤D A B C72精选基本生命支持（基本生命支持（basic life support，BLS）高高级心血管生命支持（心血管生命支持（advanced advanced cardiovascular life support,ACLScardiovascular life support,ACLS）A(airway)人工气道人工气道B(breathing)机械通气机械通气C(circulation)建立液体通道，血管加建立液体通道，血管加压药物物 及抗心律失常及抗心律失常药D(differential diagnosis)：寻找心找心脏骤停原因停原因73精选高高级级心血管生命支持（心血管生命支持（advanced cardiovascu脑复复苏（cerebral resuscitationcerebral resuscitation）是指以减是指以减轻心心脏骤停后全停后全脑缺血缺血损伤，保，保护神神经功能功能为目目标的救治措施。的救治措施。脑 复复 苏亚低温治低温治疗高高压氧治氧治疗74精选脑脑复复苏苏（cerebral resuscitation）脑脑 复复 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起有效循系指各种致病因素作用引起有效循环血容量血容量急急剧减少，减少，导致器官和致器官和组织微循微循环灌注不足，灌注不足，致使致使组织缺氧、缺氧、细胞代胞代谢紊乱和器官功能受紊乱和器官功能受损的的综合征。合征。休克休克恶化是一个从化是一个从组织灌注不足灌注不足发展展为多器官功多器官功能障碍至衰竭的病理能障碍至衰竭的病理过程程 常常见急危重病急危重病-休克休克75精选 休克（休克（Shock）休克）休克恶恶化是一个从化是一个从组织组织灌注不足灌注不足发发展展为为多器官多器官休休 克克 分分 类休休 克克 病病 因因 分分 类 血血 流流 动 力力 学学 分分 类 神神神神经经源性休克源性休克源性休克源性休克过过敏性休克敏性休克敏性休克敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低量性休克低量性休克低量性休克低量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 76精选休休 克克 分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 休克休克监测 一般一般监测精精 神神 状状 态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽血血 压脉脉 率率尿尿 量量77精选休克休克监测监测 一般一般监测监测精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血休克治休克治疗 去除原因、去除原因、诱因因 恢复有效循恢复有效循环血量血量 纠正微循正微循环障碍障碍 增增进心心脏功能功能 恢复正常代恢复正常代谢 休克治休克治疗 治治疗原原则78精选休克治休克治疗疗 去除原因、去除原因、诱诱因因 恢复有效循恢复有效循环环血量血量 纠纠正微循正微循环环障障 常常见急危重病急危重病MODS多器官功能障碍多器官功能障碍综合征（合征（MODS）是指在是指在多种急性致病因素所致机体原多种急性致病因素所致机体原发病病变的基的基础上，相上，相继引引发 2个或个或 2 个以上器官同个以上器官同时或序或序贯出出现的可逆性功能障碍。的可逆性功能障碍。脓毒症毒症 脓毒症性休克毒症性休克 多器官功能障碍多器官功能障碍综合征合征79精选 常常见见急危重病急危重病MODS多器官功能障碍多器官功能障碍综综合征（合征（MODS）是）是Infection OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherSIRSBacteremiaSEPSIS脓毒症毒症 脓毒症性休克毒症性休克 MODS80精选Infection OtherBurnsTraumaPa脓毒症毒症 脓毒症性休克毒症性休克 MODS黄金黄金1小小时！白金白金6小小时！u及及时时的的识别和和诊诊断断u及及时时的的评评估和估和转转运运u及及时时的的监测监测和治和治疗疗81精选脓脓毒症毒症 脓脓毒症性休克毒症性休克 MODS黄金黄金1小小时时！及！及时时的的 小小结检查结果果监测数据数据神志神志血血压尿量尿量体温体温瞳孔瞳孔呼吸呼吸皮肤皮肤脉搏脉搏82精选 小小结结神志血神志血压压尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏82精精选选