无创正压通气的应指征专业知识培训课件

无创正压通气的应指征专业知识无创正压通气的概念无创正压通气的概念:与有创正压通气比较与有创正压通气比较(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)o连接方式连接方式:鼻鼻/面罩面罩o相同之处相同之处:正压通气正压通气o不同之处：不同之处：“漏气通气漏气通气”2无创正压通气的应指征专业知识无创正压通气无创正压通气:漏气通气漏气通气有意漏气与无意漏气有意漏气与无意漏气漏气对通气的影响漏气对通气的影响降低通气效果降低通气效果人人-机同步下降机同步下降恶性循环恶性循环漏气监测与漏气补偿漏气监测与漏气补偿 3无创正压通气的应指征专业知识无创正压通气的概念无创正压通气的概念o呼吸回路：单回路呼吸回路：单回路吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼气回路：呼气回路：管路呼气孔，面罩呼气孔，呼气阀管路呼气孔，面罩呼气孔，呼气阀面部与面罩之间的空隙，口腔面部与面罩之间的空隙，口腔o辅助水平较低：与漏气和人机协调性有关辅助水平较低：与漏气和人机协调性有关4无创正压通气的应指征专业知识经鼻经鼻/面罩通气的优越性（一）面罩通气的优越性（一）o无人工气道及其相关合并症，无人工气道及其相关合并症，VAPVAP发生率低发生率低o保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能o保留了上气道的生理温化、湿化和免疫功能保留了上气道的生理温化、湿化和免疫功能5无创正压通气的应指征专业知识经鼻经鼻/面罩通气的优越性（二）面罩通气的优越性（二）o病人从心理上和生理上均较易撤机病人从心理上和生理上均较易撤机o可以间断使用可以间断使用o设备小巧、价格低设备小巧、价格低o可以长期或家庭应用可以长期或家庭应用6无创正压通气的应指征专业知识经鼻经鼻/面罩通气的不足（一）面罩通气的不足（一）o痰液引流不畅痰液引流不畅o湿化不充分湿化不充分o通气效果不肯定通气效果不肯定o氧浓度难于严格控制氧浓度难于严格控制 7无创正压通气的应指征专业知识经鼻经鼻/面罩通气的不足（二）面罩通气的不足（二）o“幽闭恐惧幽闭恐惧”o面部压伤面部压伤o口鼻发干，鼻充血，耳痛，眼部不适口鼻发干，鼻充血，耳痛，眼部不适o胃肠胀气胃肠胀气o吸入性肺炎吸入性肺炎o血压降低血压降低o气压伤气压伤8无创正压通气的应指征专业知识不宜使用鼻面罩通气的情况不宜使用鼻面罩通气的情况o心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止o神志障碍神志障碍/不能合作不能合作o气道分泌物多或气道不畅气道分泌物多或气道不畅o自主排痰障碍自主排痰障碍o严重上消化道出血严重上消化道出血o存在急性面颌或上呼吸道损伤存在急性面颌或上呼吸道损伤o严重副鼻窦炎和中耳炎严重副鼻窦炎和中耳炎9无创正压通气的应指征专业知识无创通气技术的关键问题o应用指征应用指征n不如有创通气严格，可以试用不如有创通气严格，可以试用o操作技术与环境操作技术与环境n注意每一个技术环节注意每一个技术环节10无创正压通气的应指征专业知识应用指征的确定o实际操作水平和条件o个别临床经验o回顾性总结o单中心、前瞻性对照研究o多中心、前瞻性、随机对照研究（RCT）11无创正压通气的应指征专业知识NPPV在急性呼吸衰竭中的应用 o通气功能障碍为主的疾病n阻塞性肺病：COPD急性加重，哮喘急性发作，囊性纤维化n限制性肺病：胸廓畸形，神经肌肉疾病，肥胖性低通气 o换气功能障碍为主的疾病n肺实质病变：ARDS，肺炎n心源性肺水肿12无创正压通气的应指征专业知识NPPV在慢性呼吸衰竭中的应用 o重症COPD稳定期o限制性肺病：胸廓畸形，神经肌肉疾病o夜间低通气：中枢性低通气，OSAS 13无创正压通气的应指征专业知识早期应用无创正压通气治疗急性加重期早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPDCOPD的前瞻性随机对照研究的前瞻性随机对照研究全全 国国 无无 创创 机机 械械 通通 气气 协协 作作 组组20032003年年1010月月 14无创正压通气的应指征专业知识ATSATS和和BTSBTS指南指南n7.30 pH7.357.30 pH7.35：普通病房：普通病房 n7.30 7.35 pH7.35：？：？ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:283-291.BTS.Thorax2002;57:192211.15无创正压通气的应指征专业知识病例入选标准o急性发作期急性发作期COPDCOPDopH7.25pH7.25，并且，并且PaCO2PaCO245mmHg45mmHgo入住普通病区入住普通病区16无创正压通气的应指征专业知识病例排除标准病例排除标准l已纳入过本研究的病例已纳入过本研究的病例 lpHpH值值7.257.25lGlasgowGlasgow评分评分88l气胸气胸l感染性休克感染性休克l呼吸停止呼吸停止lSBPSBP 90mmHg90mmHgl 严重心律失常严重心律失常l 严重的脏器功能不全严重的脏器功能不全 l 上气道或面部损伤上气道或面部损伤l 无力排痰无力排痰l 不能很好配合不能很好配合l 应用应用NPPVNPPV 3 3天天17无创正压通气的应指征专业知识随机分组随机分组A A组：标准治疗组：标准治疗o接受药物治疗接受药物治疗o氧疗维持氧饱和度氧疗维持氧饱和度90%90%以上以上B B组：标准治疗组：标准治疗+NPPV+NPPV治疗治疗o标准治疗标准治疗o联合鼻联合鼻/面罩面罩BiPAPBiPAP无创呼吸机无创呼吸机18无创正压通气的应指征专业知识入选时病人血气入选时病人血气19无创正压通气的应指征专业知识无创呼吸机使用情况 o最高最高PS12.93.7cmHPS12.93.7cmH2 2O Oo最高最高PEEP4.31.2cmHPEEP4.31.2cmH2 2O Oo90.6%90.6%的入选病人应用的入选病人应用NPPVNPPV超过超过4 4天天o平均使用平均使用NPPV9.96.8NPPV9.96.8天天o累积应用累积应用NPPV112.6106.3NPPV112.6106.3小时小时o平均每天使用平均每天使用NPPV11.04.6NPPV11.04.6小时小时 20无创正压通气的应指征专业知识面罩通气的并发症o明显腹胀明显腹胀23.4%23.4%（40/17140/171）o面罩漏气明显影响通气效果面罩漏气明显影响通气效果29.8%29.8%（51/17151/171）o局部皮肤压伤局部皮肤压伤15.8%15.8%（27/17127/171）o鼻炎鼻炎1.8%1.8%（3/1713/171）o误吸误吸1.21.2（2/1712/171）o无并发症的相关死亡发生无并发症的相关死亡发生 21无创正压通气的应指征专业知识pH值在两组之间的比较22无创正压通气的应指征专业知识PaCO2值在两组之间的比较23无创正压通气的应指征专业知识呼吸频率在两组之间的比较24无创正压通气的应指征专业知识气管插管率25无创正压通气的应指征专业知识气管插管率在A组和B组之间的比较 A组B组P值汇总分析汇总分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分层分析分层分析pH7.30 26.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH7.30 12.8%(18/141)3.9%(5/128)0.01526无创正压通气的应指征专业知识住院死亡率27无创正压通气的应指征专业知识住院死亡率在A组和B组之间的比较 A组B组P值汇总分析汇总分析7.0%(12/171)4.1%(7/171)0.345分层分析分层分析pH7.30 16.7%(5/30)7.0%(3/43)1.000pH7.30 5.0%(7/141)3.1%(4/128)0.54628无创正压通气的应指征专业知识34例达到插管标准病人的预后29无创正压通气的应指征专业知识结结 论论o早期应用早期应用NPPVNPPV能改善其急性加重期能改善其急性加重期COPDCOPD病人：病人：n改善病理生理状况改善病理生理状况n减少对气管插管的需求减少对气管插管的需求n对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果opH7.25pH7.25并且并且PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg的急性加重期的急性加重期COPDCOPD病人在病人在普通病房应用普通病房应用NPPVNPPV是安全可行的。是安全可行的。30无创正压通气的应指征专业知识对重症急性加重期对重症急性加重期COPDCOPD的认识的认识o呼吸衰竭的原因n呼吸肌疲劳n感染及伴随的气道引流问题o有创通气的作用n改善通气n痰液引流o有创通气的问题n气道引流与通气改善不平行n通气时间长，VAP发生率高，死亡率增加31无创正压通气的应指征专业知识重症急性加重期重症急性加重期COPDCOPD的病生转归的病生转归o第一阶段：呼吸肌疲劳，气道引流n有创通气o第二阶段：呼吸肌疲劳n无创通气有创有创-无创序贯机械通气策略无创序贯机械通气策略o第三阶段：病情缓解n自主呼吸 32无创正压通气的应指征专业知识“肺部感染控制窗（肺部感染控制窗（PIC Window)”PIC Window)”的概的概念念出现出现“PICPIC窗窗”时：时：痰液引流已得到解决痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳但仍存在呼吸肌疲劳33无创正压通气的应指征专业知识肺部感染控制窗的判断标准肺部感染控制窗的判断标准o支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影o同时至少伴有下述指针中的同时至少伴有下述指针中的1 1项：项：n体温较前下降并低于体温较前下降并低于3838 C Cn外周血白细胞计数低于外周血白细胞计数低于1000010000个个/mm3/mm3或较前下降或较前下降20002000个个/mm3/mm3以上以上n痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在IIII度以下度以下o参考标准：机械通气支持水平可下调至参考标准：机械通气支持水平可下调至SIMVSIMV频率频率10101212次次/分，分，PSVPSV水平水平101012cmH2O12cmH2O34无创正压通气的应指征专业知识有创与无创机械通气序贯治疗的效果有创与无创机械通气序贯治疗的效果35无创正压通气的应指征专业知识经选择的经选择的COPD急性发作插管患者急性发作插管患者积极抗感染，积极抗感染，有创机械通气有创机械通气序贯撤机组：序贯撤机组：拔管，改用无创通气拔管，改用无创通气常规撤机组：常规撤机组：继续有创通气继续有创通气撤机标准撤机标准撤机撤机出现出现达到达到PIC窗窗不出现不出现排除排除随机随机分组分组36无创正压通气的应指征专业知识组别例数例数年年龄（岁）性性别（男（男/女）女）COPD病程病程（年）（年）体温体温（。C）心率心率（次（次/分）分）呼吸呼吸频率率（次（次/分）分）序序贯通气通气组4767.610.428/1920.510.037.00.910816268常常规通气通气组4369.77.532/1121.012.237.00.810818265P值0.2770.9720.8420.8720.9320.984组别平均平均动脉脉压（mmHg）pHPaCO2 （mmHg）PaO2 （mmHg）外周血白外周血白细胞胞计数数（个（个/mm3）APACHE序序贯通气通气组94187.200.1103227867109234537217常常规通气通气组94147.200.1100287074118286608187P值0.9530.9030.5880.9720.4500.057接受有创通气前患者的基础情况无明显差异 38无创正压通气的应指征专业知识组别例数例数体温体温（。C）心率心率（次（次/分）分）呼吸呼吸频率率（次（次/分）分）平均平均动脉脉压（mmHg）pHPaCO2 （mmHg）序序贯通气通气组4736.80.5921420490127.400.05529常常规通气通气组4336.80.492132049097.410.06509P值0.9160.8400.9390.9260.2770.434组别PaO2 （mmHg）PS （mmHg）fIMV （次（次/分）分）WBC （个（个/mm3）APACHE首次出首次出现PIC窗天数窗天数序序贯通气通气组88261447588332907946.44.4常常规通气通气组89231449586043311945.64.3P值0.805090601090.7280.9590.104序贯组与常规组出现肺部感染控制窗时的情况39无创正压通气的应指征专业知识组别例数例数有有创通气天数通气天数总机械通气天数机械通气天数VAP发生例数生例数HAP例数例数达再插管达再插管标准例数准例数序序贯通气通气组476.44.413.37.6334常常规通气通气组4311.36.211.36.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159组别院内死亡例数院内死亡例数住住ICU天数天数住院天数住院天数住院住院费用（元）用（元）序序贯通气通气组112823104178521116常常规通气通气组7161125155213039634P值0.0190.0470.4050.125序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比40无创正压通气的应指征专业知识国内外有关研究的主要结果序贯切换点的选择病例数有创通气时间VAP死亡序贯组对照组序贯组对照组序贯对照序贯对照NavaT管试验252548小时16.6天0727GiraultT管试验17164.56天7.69天1102陈杰上机时间1212318天070341无创正压通气的应指征专业知识o急性重症支气管哮喘患者共50例，其中12例经面罩行NPPVo与应用NPPV前相比，应用NPPV后2-4 hr 和12-24hr的通气指标明显改善 pH为 7.3350.047,7.3850.040 和 7.4240.053 PaCO2为 53.313.5,49.79.3 和42.110.3mmHg 呼吸频率（RR）为27.73.9,23.84.0 和20.14.2 o1例患者行NPPV失败后改用气管插管上机通气o未见严重的NPPV相关并发症发生，所有病人均好转出院NPPVNPPV治疗急性重症支气管哮喘治疗急性重症支气管哮喘42无创正压通气的应指征专业知识NPPVNPPV治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDSo应用应用NPPVNPPV的不利因素的不利因素n换气功能障碍为主的疾病换气功能障碍为主的疾病n难以实现良好的人机配合难以实现良好的人机配合n难以达到较高的吸氧浓度难以达到较高的吸氧浓度n呼吸支持水平相对较低呼吸支持水平相对较低o应用原则应用原则n早期、轻度或非感染因素所致的早期、轻度或非感染因素所致的ALIALI可以先试用可以先试用n重症重症ARDSARDS和短期应用无创通气无效者，应尽早应用有创通气和短期应用无创通气无效者，应尽早应用有创通气n大多数大多数ARDSARDS患者需使用有创通气患者需使用有创通气 43无创正压通气的应指征专业知识NPPVNPPV治疗急性左心功能不全治疗急性左心功能不全o机理n降低前负荷n降低后负荷n减少呼吸功耗o应用指征n射血分数较低（50%）n伴有明显心脏扩大n肺动脉嵌顿压（PAWP）12mmHgn不伴房颤者n合并SAS44无创正压通气的应指征专业知识CPAPCPAP对对CHFCHF加重期患者加重期患者COCO的影响的影响45无创正压通气的应指征专业知识CPAPCPAP对对CHFCHF加重期患者加重期患者DO2DO2的影响的影响46无创正压通气的应指征专业知识NPPVNPPV的临床应用的临床应用o慢性神经慢性神经肌肉疾病所致通气泵功能障碍肌肉疾病所致通气泵功能障碍o术后预防呼衰术后预防呼衰o拒绝插管上机的患者拒绝插管上机的患者 47无创正压通气的应指征专业知识NPPV在急性呼吸衰竭的应用指征 o急性呼吸窘迫的症状和体征n中重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重n呼吸频率24次/分，使用辅助呼吸肌n出现矛盾呼吸o气体交换异常nPaCO245mmHg，pH7.35或nPaO2/FiO220048无创正压通气的应指征专业知识NPPVNPPV治疗成功的急性呼吸衰竭临床特点治疗成功的急性呼吸衰竭临床特点 o病情较轻（APACHE评分低）o不十分严重的CO2潴留（45mmHgPaco292 mmHg）o不十分严重的酸中毒（7.10pH7.35）o年龄较小o能配合治疗，神志较好o自主呼吸能与通气机配合o面罩漏气少，牙齿完整o通气后最初2小时内气体交换、心率、呼吸频率改善 49无创正压通气的应指征专业知识NPPVNPPV在稳定期在稳定期COPDCOPD中长期应用的指征中长期应用的指征 o症状:有疲劳、嗜睡、呼吸困难等o气体交换障碍:Paco255mmHg或50mmHg Paco254mmHg伴Sao288%持续时间10%总监测时间（无论吸氧与否）o其他治疗效果不佳:最大量支气管扩张剂和/或激素,氧疗o合并中重度OSA而CPAP效果不佳o2个月后对NPPV疗效进行再评价，若患者依从性良好（时间通气4小时/天）并取得满意疗效则继续NPPV 参考文献：Rossi A.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:688-689.Hill NS.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:689-690.50无创正压通气的应指征专业知识NPPVNPPV在限制性肺病和中枢性低通气中的应用在限制性肺病和中枢性低通气中的应用o症状:有疲劳、晨起头痛、嗜睡、夜梦、遗尿o体征:肺心病的体征o气体交换障碍:白天PaCO245mmHg 或夜间SaO290%并持续5分钟以上或10%总监测时间 o其他可能的指征:急性呼吸衰竭缓解但仍有持续CO2潴留,因急性呼吸衰竭反复住院,合并OSAS但CPAP疗效不佳 51无创正压通气的应指征专业知识