无创机械通气知识培训课件

无无创创机械通气知机械通气知识识定义定义 有创机械通气有创机械通气 凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气。工气道进行机械通气。无创机械通气无创机械通气（NIPPV)通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的通气方式。吸机连接或无需建立人工气道的通气方式。2无创机械通气知识机械通气的历史机械通气的历史有创有创 无创（体外负压箱式呼吸机）无创（体外负压箱式呼吸机）二战后北欧流行脊髓灰质炎，导致铁肺的产二战后北欧流行脊髓灰质炎，导致铁肺的产 生生有创有创有创与无创共存有创与无创共存 1989年年Meduri等报道了经面罩等报道了经面罩NIPPV治疗急性呼治疗急性呼吸衰竭后，引起极大关注。近十多年来，吸衰竭后，引起极大关注。近十多年来，NIPPV取得了极大进展。取得了极大进展。3无创机械通气知识无创机械通气无创机械通气（NIPPV）鼻、面罩方式的无创正压机械通气鼻、面罩方式的无创正压机械通气 体外负压通气体外负压通气 胸壁震荡通气胸壁震荡通气 体外膈肌起搏体外膈肌起搏4无创机械通气知识无创通气方式5无创机械通气知识无创通气与有创通气的比较无创通气与有创通气的比较无创通气无创通气有创通气有创通气连接方式连接方式罩、接口器罩、接口器插管、气管切开插管、气管切开死腔死腔大（大（100-150ml）小小密封坚固性密封坚固性较差较差好好通气稳定性通气稳定性差差好好气道阻力气道阻力小小增加增加5-9cmH2O（气管插管）气管插管）同步触发同步触发要求较高要求较高要求稍低要求稍低吸气相压力吸气相压力较低较低可较高可较高镇静药物使用镇静药物使用不能不能可以可以患者舒适度患者舒适度高高低低清除分泌物清除分泌物困难（主动）困难（主动）容易（被动）容易（被动）6无创机械通气知识NIPPV在呼衰治疗中的地位在呼衰治疗中的地位7无创机械通气知识有创通气与无创通气的关系有创通气与无创通气的关系1.有创通气与无创通气各有其不同的适应征，二有创通气与无创通气各有其不同的适应征，二者的关系是互补而不是对立。因此不存在孰优者的关系是互补而不是对立。因此不存在孰优孰劣的问题。孰劣的问题。2.NIPPV不是低水平的人工通气，而是一种需要不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气。有较高应用技术的人工通气。避免两种倾向：避免两种倾向：1.否认或低估无创通气的作用否认或低估无创通气的作用2.不适当地、过于勉强地强调无创来代替有创通不适当地、过于勉强地强调无创来代替有创通气气 8无创机械通气知识面罩无创机械通气9无创机械通气知识10无创机械通气知识11无创机械通气知识NIPPV（鼻面罩通气）的发展历史鼻面罩通气）的发展历史1938年，年，Barach等等 鼻面罩正压通气鼻面罩正压通气6070年代，使用鼻塞进行正压通气年代，使用鼻塞进行正压通气1981年，经鼻年，经鼻CPAP治疗睡眠呼吸暂停治疗睡眠呼吸暂停1989，无创正压通气治疗急性呼衰，无创正压通气治疗急性呼衰 改进技术改进技术 避免气管插管或再插管（避免气管插管或再插管（3070）2002.112003.7 SARS!NIPPV是抢救的重要手段！是抢救的重要手段！12无创机械通气知识鼻、面罩性能的改善鼻、面罩性能的改善 材料材料 橡胶橡胶 硅胶硅胶 气垫气垫 充气式充气式 自封式自封式 固定方法固定方法 固定带固定带 头套头套13无创机械通气知识14无创机械通气知识15无创机械通气知识口鼻面罩机械通气的优缺点口鼻面罩机械通气的优缺点优点优点：无创、方便、灵活、并发症少无创、方便、灵活、并发症少病人可言语交流，进食，保持气道完整性，院内病人可言语交流，进食，保持气道完整性，院内感染少，一旦失败，不影响进一步处理感染少，一旦失败，不影响进一步处理缺点缺点：1.密闭性、稳定性差密闭性、稳定性差2.易胃肠胀气易胃肠胀气3.痰液引流需医患主动配合痰液引流需医患主动配合4.医疗护理要求高医疗护理要求高16无创机械通气知识口鼻面罩通气的适应征口鼻面罩通气的适应征l原则上适用于任何类型呼吸衰竭原则上适用于任何类型呼吸衰竭l疗效较好的适应征疗效较好的适应征：睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 COPD哮喘呼衰哮喘呼衰 心源性肺水肿心源性肺水肿 有创无创序贯有创无创序贯 17无创机械通气知识口鼻面罩通气禁忌征口鼻面罩通气禁忌征绝对禁忌征绝对禁忌征：无自主呼吸功能无自主呼吸功能痰液、呕吐物窒息，气道出血，无主动排痰功能痰液、呕吐物窒息，气道出血，无主动排痰功能颜面损伤或畸形颜面损伤或畸形心跳呼吸停止心跳呼吸停止相对禁忌征相对禁忌征：（有一定的争议）（有一定的争议）昏迷、上消化道出血、胃肠胀气严重昏迷、上消化道出血、胃肠胀气严重大量漏气、血流动力学紊乱、大量漏气、血流动力学紊乱、需很高通气压力、烦躁不安不能耐受。需很高通气压力、烦躁不安不能耐受。18无创机械通气知识口鼻面罩通气的基本操作程序口鼻面罩通气的基本操作程序1、合适的工作监护条件（需备有紧急插管的条件）、合适的工作监护条件（需备有紧急插管的条件）2、患者的教育、患者的教育3、摆好体位、摆好体位4、选择和试配戴合适的连接器、选择和试配戴合适的连接器5、选择呼吸机、选择呼吸机6、开动呼吸机，参数的初如化，连接患者、开动呼吸机，参数的初如化，连接患者7、逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）、逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）8、严密的监护（漏气、咳痰等）、严密的监护（漏气、咳痰等）9、疗效的判断、疗效的判断10、决定治疗的时间和疗程、决定治疗的时间和疗程11、并发症、并发症 的防治的防治12、辅助治疗（湿化、排痰等）、辅助治疗（湿化、排痰等）19无创机械通气知识操作程序操作程序1：患者的教育：患者的教育讲述治疗的目的：缓解症状、帮助康复讲述治疗的目的：缓解症状、帮助康复连接和拆除的方法连接和拆除的方法指导患者有规律地放松呼吸指导患者有规律地放松呼吸注意咳痰和可能出现在不良反应（漏气等）注意咳痰和可能出现在不良反应（漏气等）有不适及时通知医务人员有不适及时通知医务人员20无创机械通气知识操作程序操作程序2：试用和适应连接方法：试用和适应连接方法1、连接方法：鼻罩、面罩、头罩等。、连接方法：鼻罩、面罩、头罩等。2、根据脸形和对连接方法的偏好提供不同的连、根据脸形和对连接方法的偏好提供不同的连 接方法。接方法。轻症：鼻罩轻症：鼻罩 病情重、不能进行闭口呼吸的，选用面罩。病情重、不能进行闭口呼吸的，选用面罩。3、体位：、体位：头高头高45度。度。4、在吸氧状态下将罩边接，摆好位置并调整松、在吸氧状态下将罩边接，摆好位置并调整松 紧度再连接呼吸机管道。千万不要在较高的紧度再连接呼吸机管道。千万不要在较高的 吸气压力参数下将管道与罩连接后再接到患吸气压力参数下将管道与罩连接后再接到患 者。者。21无创机械通气知识鼻鼻/面罩选择面罩选择鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口保留开口保留开口保留开口 死腔小死腔小死腔小死腔小面罩：面罩：不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力55cmHcmH2 2O/L/SO/L/S 漏气少漏气少漏气少漏气少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 夜眠时夜眠时夜眠时夜眠时22无创机械通气知识操作程序操作程序3：呼吸机的选择：呼吸机的选择对呼吸机的要求：对呼吸机的要求：同步性能同步性能触发灵敏度高触发灵敏度高呼吸气转换呼吸气转换漏气补偿漏气补偿较合适的机型：较合适的机型：BiPAP呼吸机（伟康公司）呼吸机（伟康公司）有有BIPAP模式的呼吸机模式的呼吸机23无创机械通气知识常用的无创通气机带带BIPAP功能的呼吸机功能的呼吸机 24无创机械通气知识常用的无创通气机lBiPAP S/T 2025无创机械通气知识26无创机械通气知识常用的无创通气机l伟康 harmony27无创机械通气知识28无创机械通气知识操作程序操作程序3：呼吸机的选择：呼吸机的选择BiPAP与与BIPAP的区别的区别BiPAP：高压与低压的切换与呼吸同步高压与低压的切换与呼吸同步 是伟康公司的专利是伟康公司的专利29无创机械通气知识操作程序操作程序3：呼吸机的选择：呼吸机的选择BIPAP：高压与低压的切换可调节，高压相允许自主呼吸，高压与低压的切换可调节，高压相允许自主呼吸，低压相自主触发生按低压相自主触发生按PSV通气通气30无创机械通气知识操作程序操作程序3：呼吸机的选择：呼吸机的选择BiPAP与与PSV异同异同相同：均为压力模式，压力时间波形相同相同：均为压力模式，压力时间波形相同区别：区别：BiPAPPSV供气阀供气阀伺服阀伺服阀按需阀按需阀管道管道单向单向双向双向触发调节触发调节直接不能直接不能可调可调漏气补偿漏气补偿有有无无？吸呼气转换吸呼气转换有些可调有些可调多不可调多不可调T模式模式有有无无31无创机械通气知识操作程序操作程序3：呼吸机的选择：呼吸机的选择伟康伟康BiPAP呼吸机呼吸机S/T 20、S/T 30、Harmony,syncrony,vision等。等。模式种类：模式种类：S、T、S/TS/T模式模式 （常用模式）（常用模式）1，设置频率为时间切换次数，设置频率为时间切换次数 2，自主呼吸频率大于设置频率，自主呼吸频率大于设置频率，T功能不起作用。自功能不起作用。自 主呼吸频率小于设置频率，补足设置频率主呼吸频率小于设置频率，补足设置频率 3，大部分呼吸机在时间触发窗内与呼吸同步，大部分呼吸机在时间触发窗内与呼吸同步 4，T频率满足最低需要，尽量低于自主呼吸频率频率满足最低需要，尽量低于自主呼吸频率32无创机械通气知识操作程序操作程序4：呼吸机的操作：呼吸机的操作呼吸机的准备呼吸机的准备1 检查呼吸机是否能正常运转检查呼吸机是否能正常运转2 更换滤网更换滤网3 检查连接管，避免漏气检查连接管，避免漏气4 长时间应用呼吸机，应进行保养长时间应用呼吸机，应进行保养初始通气时呼吸机的调整初始通气时呼吸机的调整EPAP:最低位置最低位置IPAP：68 cmH2OIPAP与与EPAP差值应大于差值应大于4 cmH2O33无创机械通气知识操作程序操作程序4：呼吸机的操作：呼吸机的操作呼吸机的调节呼吸机的调节：原则：使呼吸形式符合呼吸生理原则：使呼吸形式符合呼吸生理 一般一般30min内达到稳定状态内达到稳定状态方法方法：1、逐渐增加、逐渐增加IPAP 每次每次13 cmH2O，26min增加一次，直至呼吸增加一次，直至呼吸平稳平稳2、逐渐增加、逐渐增加EPAP至至46 cmH2O IPAP随随EPAP同步增加同步增加3、根据、根据SaO2或或PaO2水平调节氧流量水平调节氧流量 注意氧流量不能太大，会干扰呼吸机工作。注意氧流量不能太大，会干扰呼吸机工作。35无创机械通气知识操作程序操作程序4：呼吸机的操作：呼吸机的操作1，如，如FiO2过高，通气量大，通气阻力过大，改过高，通气量大，通气阻力过大，改用用Vision或大型呼吸机或大型呼吸机2，每日通气时间，原则上除日常生活和护理外，每日通气时间，原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。一般通气时间尽量延长。一般35天后缩短通气时天后缩短通气时间、降低压力。间、降低压力。一般通气数小时一般通气数小时/日无效日无效。3，避免强令患者闭嘴呼吸，避免强令患者闭嘴呼吸4，避免患者随医务人员指令呼吸，避免患者随医务人员指令呼吸5，注意管道的漏气阀口不要对着病人的脸部及注意管道的漏气阀口不要对着病人的脸部及眼部，以免加重患者的不适并减少结膜并发症眼部，以免加重患者的不适并减少结膜并发症的出现的出现 36无创机械通气知识操作程序操作程序5：临床观察：临床观察37无创机械通气知识操作程序操作程序6：治疗目标：治疗目标呼吸衰竭未代偿：尽快使呼吸衰竭未代偿：尽快使PaCO2下降下降呼衰代偿：呼衰代偿：3日内使日内使PaCO2逐步下降逐步下降慢性呼衰：纠正慢性呼衰：纠正PaCO2至代偿期水平至代偿期水平关注组织氧供关注组织氧供38无创机械通气知识并发症的处理并发症的处理常见并发症：常见并发症：口咽干燥口咽干燥罩压迫和鼻面皮肤损伤罩压迫和鼻面皮肤损伤恐惧（幽闭症）恐惧（幽闭症）胃胀气胃胀气误吸误吸排痰障碍排痰障碍漏气漏气睡眠性上气道阻塞睡眠性上气道阻塞39无创机械通气知识口咽干燥口咽干燥v多见于使用鼻罩又有经口漏气。多见于使用鼻罩又有经口漏气。v寒冷季节尤为明显寒冷季节尤为明显v处理：处理：v1.避免漏气避免漏气v2.间歇饮水间歇饮水v3.使用加温湿化器（温度不能太高，防使用加温湿化器（温度不能太高，防止水在罩和管道内沉积止水在罩和管道内沉积;长时间使用，机长时间使用，机器吹出的气流温度较高）器吹出的气流温度较高）40无创机械通气知识罩压迫和鼻面皮肤损伤罩压迫和鼻面皮肤损伤 皮肤毛细血管动脉端压力为皮肤毛细血管动脉端压力为30mmHg.罩对皮肤的压迫是难以避免的。罩对皮肤的压迫是难以避免的。戴面罩通气必然存在漏气。戴面罩通气必然存在漏气。有漏气补偿功能是无创通气的优点！有漏气补偿功能是无创通气的优点！处理：处理：1.选选 用合适形状和大小的罩（目前办不到）用合适形状和大小的罩（目前办不到）2.头带的固定要适中头带的固定要适中,以可以插入两指为佳。以可以插入两指为佳。3.间歇松开罩间歇松开罩4.使用额垫减少鼻梁压力使用额垫减少鼻梁压力41无创机械通气知识恐惧恐惧部分患者对带罩（主要是面罩）有恐惧部分患者对带罩（主要是面罩）有恐惧心理，导致紧张或不接受心理，导致紧张或不接受NIPPV治疗治疗处理：处理：1 合适的教育和解释合适的教育和解释2 让病人共处一间，观察其他患者成功让病人共处一间，观察其他患者成功地应用地应用NIPPV治疗，提高患者的信心和治疗，提高患者的信心和接受性接受性42无创机械通气知识胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气对通气的影响：胃肠胀气对通气的影响：使膈肌顺应性下降，增加胸廓弹性阻力，影响通气效果使膈肌顺应性下降，增加胸廓弹性阻力，影响通气效果易引起呕吐易引起呕吐原因：原因：支持压力超过食道括约肌张力（正常人支持压力超过食道括约肌张力（正常人30cmH2O)张口呼吸（吞咽空气增多）张口呼吸（吞咽空气增多）胃肠动力减弱胃肠动力减弱防治：防治：依病情尽量行闭口呼吸依病情尽量行闭口呼吸留置胃管间断胃肠减压（留置胃管间断胃肠减压（IPAP高于高于15cmH2O）加用胃肠动力药加用胃肠动力药胃管接水封瓶持续引流，同时经小肠管肠内营养。胃管接水封瓶持续引流，同时经小肠管肠内营养。43无创机械通气知识痰液窒息和呕吐物误吸痰液窒息和呕吐物误吸NIPPV初期咳痰量增加初期咳痰量增加 对呼吸道分泌物引流的影响是双向的。对呼吸道分泌物引流的影响是双向的。口咽分泌物，呕吐物的误吸可引起肺炎，窒息。口咽分泌物，呕吐物的误吸可引起肺炎，窒息。原因原因：营养不良和电解质紊乱营养不良和电解质紊乱 昏迷或昏睡昏迷或昏睡 痰量较多痰量较多 上消化道出血上消化道出血 胃肠严重胀气胃肠严重胀气防治防治：饭后采用半卧位饭后采用半卧位如病情许可饭后半小时内暂停如病情许可饭后半小时内暂停NIPPV留置胃管胃肠减压留置胃管胃肠减压密切监护、及时发现呕吐并处理密切监护、及时发现呕吐并处理44无创机械通气知识面罩漏气发现及防治面罩漏气发现及防治表现表现：触发不良，气流大有压迫感，吸呼气转换不能，触发不良，气流大有压迫感，吸呼气转换不能，IPAP达不到预设压力，达不到预设压力，VT和和MV小，异常气流小，异常气流 机器漏气报警机器漏气报警常见部位常见部位：颜面与面罩接触处颜面与面罩接触处 面罩塑料部分与硅胶接合处面罩塑料部分与硅胶接合处 插胃管和接氧气孔插胃管和接氧气孔 湿化器连接处湿化器连接处45无创机械通气知识面罩漏气发现及防治面罩漏气发现及防治处理：处理：1.1.面型太瘦的患者，可在面罩压迫面部处贴疤痕凝胶面型太瘦的患者，可在面罩压迫面部处贴疤痕凝胶敷料减少漏气。（或换用进口面罩，有三种型号）敷料减少漏气。（或换用进口面罩，有三种型号）2.2.调整罩的位置和固定带的张力调整罩的位置和固定带的张力3.3.如不行，影响呼吸机触发和支持压力，行有创通气如不行，影响呼吸机触发和支持压力，行有创通气注意注意小量漏气不可避免，而用于无创通气的呼吸机小量漏气不可避免，而用于无创通气的呼吸机多有漏气补偿功能，一般不影响通气量。多有漏气补偿功能，一般不影响通气量。漏气值：漏气值：06 LPM 固定带过紧固定带过紧 725LPM 合适合适 2560LPM 需要紧头带需要紧头带 大于大于60LPM 漏气报警漏气报警 46无创机械通气知识做好做好NIPPV的条件的条件1.人员培训人员培训 在普通病房开展在普通病房开展NIPPV，必须对必须对 医护人员进行规范的培训医护人员进行规范的培训2.合适的工作地点合适的工作地点 开始应用开始应用NIPPV的的48 小时要有专人负责治疗监护。小时要有专人负责治疗监护。3.好的好的NIPPV设备设备4.能掌握能掌握NIPPV与有创通气的区别及各自的与有创通气的区别及各自的 适应征，不轻视、不滥用适应征，不轻视、不滥用NIPPV5.具有监护和紧急插管的条件具有监护和紧急插管的条件6.对病人细致关心的护理对病人细致关心的护理47无创机械通气知识携手共进携手共进 经验共享经验共享谢谢!48无创机械通气知识