常见关节炎的鉴别诊断与治疗课件

常见关节炎的 诊断与治疗2021/3/101常常见见关关节节炎的炎的 诊诊断与治断与治疗疗2021/关节炎关节炎定义定义n关节出现红、肿、热、痛，可能伴有功能障碍。代表一种病理状况。与单纯的关节痛的临床意义不同。后者是患者的主观感觉，可能代表疾病，也可能无疾病存在。2021/3/102关关节节炎定炎定义义关关节节出出现红现红、肿肿、热热、痛，可能伴有功能障碍。代表一种、痛，可能伴有功能障碍。代表一种哪些疾病可以出现关节的症状？哪些疾病可以出现关节的症状？n各种关节炎n各种弥漫性结缔组织病n退行性疾病n一些代谢及内分泌疾病n一些肿瘤性疾病n外伤n感染性疾病2021/3/103哪些疾病可以出哪些疾病可以出现现关关节节的症状？各种关的症状？各种关节节炎炎2021/3/1032021/3/1042021/3/1042021/3/1052021/3/1052021/3/1062021/3/1062021/3/1072021/3/107关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系n关节肿痛超过关节肿痛超过6周者，需要考虑侵蚀性的风湿周者，需要考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎。也需排除肿瘤和感染性关节炎。n继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续13周，周，少数严重者也可超过少数严重者也可超过6周。周。n 红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的。游走性的。n风湿热的多关节炎呈游走性。风湿热的多关节炎呈游走性。2021/3/108关关节肿节肿痛持痛持续续的的时间时间与与“游走性关游走性关节节炎炎”的关系关的关系关节肿节肿痛超痛超过过6周周关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系 所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛的关节持续数小时数天后，自然消退。的关节持续数小时数天后，自然消退。需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的。痛常常是不对称的和变换部位的。可以是可以是“今年左踝关今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛肿痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周数月，等等，每个部位的疼痛持续时间为数周数月，而局部而局部X线照片往往阴性。线照片往往阴性。许多非专科的医生将此误认为是许多非专科的医生将此误认为是“游走性游走性”和和“非侵蚀的非侵蚀的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。2021/3/109关关节肿节肿痛持痛持续续的的时间时间与与“游走性关游走性关节节炎炎”的关系的关系 所所谓谓游走游走关节受累多少对关节炎的诊断意义关节受累多少对关节炎的诊断意义n急性单关节炎：n 创伤性、感染性、反应性、痛风性关节炎。n 慢性单关节炎：n 结核性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关n 节炎、骨关节炎。n 急、慢性多关节炎：n 类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风关n 节炎、骨关节炎、成人Stills病、反应性、其他结n 缔组织病（SLE、SSc、PM/DM、BD等）、n 细菌或病毒感染。2021/3/1010关关节节受累多少受累多少对对关关节节炎的炎的诊诊断意断意义义急性急性单单关关节节炎：炎：2021/3/1类风湿关节炎类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）n以关节损害为主的全身性疾病n主要表现：周围、对称性、多关节、慢性、非化脓性炎症n约70%的患者血清类风湿因子阳性n是一种自身免疫性疾病2021/3/1011类风类风湿关湿关节节炎炎（Rheumatoid arthritis,RSynovitis of the hands as seen at surgery2021/3/1012Synovitis of the hands as seenRA与风湿性关节炎的区别与风湿性关节炎的区别两者是完全不同的疾病类风湿关节炎风湿性关节炎病因不明链球菌感染好发人群中年女性学龄儿童及青少年关节损害特点全身小关节对称性疼痛，常导致关节畸形四肢大关节游走性疼痛，很少出现畸形血清学表现类风湿因子阳性抗“O”阳性治疗病程改善药抗生素2021/3/1013RA与与风风湿性关湿性关节节炎的区炎的区别别两者是完全不同的疾病两者是完全不同的疾病类风类风湿关湿关节节炎炎风风湿湿临床表现临床表现1.关节表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍2.关节外表现2021/3/1014临临床表床表现现关关节节表表现现2021/3/1014关节表现（一）关节表现（一）1.以侵犯四肢小关节为主n近端指间（趾间）关节和掌指（跖指）关节n腕、肘、膝、肩关节n颞颌、胸锁、髋、踝关节2.多关节受累：5个或更多3.对称性分布2021/3/1015关关节节表表现现（一）以侵犯四肢小关（一）以侵犯四肢小关节为节为主主2021/3/1015类风关早期的关节受累情况类风关早期的关节受累情况关节关节病人病人掌指，指间掌指，指间腕腕膝膝肩肩踝踝足足肘肘髋髋2021/3/1016类风类风关早期的关关早期的关节节受累情况关受累情况关节节病人掌指，指病人掌指，指间间腕膝肩踝足肘腕膝肩踝足肘髋髋20关节表现（二）关节表现（二）n痛与压痛。n关节肿：n关节畸形：2021/3/1017关关节节表表现现（二）痛与（二）痛与压压痛。痛。2021/3/1017近端指间关节肿近端指间关节肿胀胀2021/3/1018近端指近端指间间关关节肿胀节肿胀2021/3/1018骨质侵蚀骨质侵蚀2021/3/1019骨骨质质侵侵蚀蚀2021/3/1019右手右手“纽扣花纽扣花”畸畸形形外观表现外观表现X线表现线表现2021/3/1020右手右手“纽纽扣花扣花”畸形外畸形外观观表表现现X线线表表现现2021/3/1020右手尺侧偏斜畸形右手尺侧偏斜畸形2021/3/1021右手尺右手尺侧侧偏斜畸形偏斜畸形2021/3/1021踝关节肿胀变形踝关节肿胀变形2021/3/1022踝关踝关节肿胀变节肿胀变形形2021/3/1022关节表现（三）关节表现（三）关节功能障碍：关节肿痛和畸形造成了关节的活动障碍。美国风湿病学院（ACR）将因本病影响了生活能力的程度分为四级：nI级：能照常进行日常生活和各项工作nII级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其他的活动项目受限nIII级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项活动受限nIV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限2021/3/1023关关节节表表现现（三）关（三）关节节功能障碍：关功能障碍：关节肿节肿痛和畸形造成了关痛和畸形造成了关节节的活的活动动障障关节外表现关节外表现血管炎n多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者n累及中、小动脉，有时包括小静脉n其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果n可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等n是疾病严重的表现2021/3/1024关关节节外表外表现现血管炎血管炎2021/3/1024右手中指末端坏疽右手中指末端坏疽2021/3/1025右手中指末端坏疽右手中指末端坏疽2021/3/1025实验室检查实验室检查n血象：轻至中度贫血，活动期血小板升高，白细胞总数及分类正常n血沉（ESR）：滑膜炎症活动性与严重性的指标nC反应蛋白（CRP）：急性期蛋白，活动性指标n类风湿因子（RF）：70%的类风湿关节炎患者阳性n免疫复合物和补体：活动期及急性期升高n关节滑液检查：WBC增多，粘度差，含糖量低n关节X线检查：手指、腕关节2021/3/1026实验实验室室检查检查血象：血象：轻轻至中度至中度贫贫血，活血，活动动期血小板升高，白期血小板升高，白细细胞胞总总数及数及类风湿关节炎早期诊断的手段类风湿关节炎早期诊断的手段n自身抗体（自身抗体（抗环瓜氨酸肽抗体-抗CCP抗体，RF，AKA，AFA Anti-RA33，Anti-Sa）n典型临床表现（炎性，多关节，小关节，对称性）n关节MRI检查n关节超声波检查n关节同位素扫描2021/3/1027类风类风湿关湿关节节炎早期炎早期诊诊断的手段自身抗体（抗断的手段自身抗体（抗环环瓜氨酸瓜氨酸肽肽抗体抗体-抗抗CC2021/3/10282021/3/10282021/3/10292021/3/1029类风湿关节炎诊断标准类风湿关节炎诊断标准（ACR1987）下述7项标准中的4项（第14项需持续6周以上），要求排出其它疾病后方能诊断要求排出其它疾病后方能诊断1.晨僵至少持续1小时；2.有3个或3个以上关节区同时肿胀或积液，包括双侧近端指间、掌指、腕、膝、踝和跖指关节；3.掌指关节、近端指间关节、腕关节中至少有一个关节肿胀或积液；4.在第2条所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液；5.皮下类风湿结节；6.类风湿因子阳性；7.手和腕后前位的X线片显示骨质侵蚀或明确的骨质疏松。2021/3/1030类风类风湿关湿关节节炎炎诊诊断断标标准（准（ACR1987）下述）下述7项标项标准中的准中的4项项（The 2010 American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism classifi cation criteria for RA2021/3/1031The 2010 American College of RnScorenTarget population(Who should be tested?):Patients whon1)have at least 1 joint with defi nite clinical synovitis(swelling)*n2)with the synovitis not better explained by another diseasenClassifi cation criteria for RA(score-based algorithm:add score of categories A-D;na score of 6/10 is needed for classifi cation of a patient as having defi nite RA)2021/3/1032Score2021/3/1032nA.Joint involvementn1 large joint 0n210 large joints 1n13 small joints(with or without involvement of large joints)*2n410 small joints(with or without involvement of large joints)3n10 joints(at least 1 small joint)5nB.Serology(at least 1 test result is needed for classifi cation)nNegative RF and negative ACPA 0nLow-positive RF or low-positive ACPA 2nHigh-positive RF or high-positive ACPA 3nC.Acute-phase reactants(at least 1 test result is needed for classifi cation)nNormal CRP and normal ESR 0 0nAbnormal CRP or normal ESR 1 1nD.Duration of symptomsn7.0 mg/dl(416.5umol/L)和女性6.0mg/dl(357umol/L)定为高尿酸血症，血尿酸盐在血浆中的溶解饱和度为6.8mg/dl2021/3/10112高尿酸血症高尿酸血症是指高尿酸血症高尿酸血症是指细细胞外液的尿酸胞外液的尿酸盐盐呈超呈超饱饱和的一种化学和的一种化学变变 痛风及相关疾病痛风及相关疾病n是嘌呤代谢紊乱和是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病尿酸增高的一组疾病（血尿酸盐在血浆中的溶解饱和度为6.8mg/dl）n临床类型：临床类型：高尿酸血症高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病尿酸肾病2021/3/10113 痛痛风风及相关疾病是及相关疾病是嘌嘌呤代呤代谢谢紊乱和紊乱和/或尿酸排或尿酸排2021/3/101142021/3/101142021/3/101152021/3/101152021/3/101162021/3/101162021/3/101172021/3/101172021/3/101182021/3/101182021/3/101192021/3/10119流行病学n 在我国，痛风患病率在我国，痛风患病率7070年代以前较少见年代以前较少见n 8080年代逐年上升年代逐年上升n 9090年代直线上升年代直线上升2021/3/10120流行病学流行病学 在我国，痛在我国，痛风风患病率患病率70年代以前年代以前较较少少见见2021/3/中国人群 血清尿酸平均水平的变化趋势方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）（均数（均数(mg/dl)）2021/3/10121 中国人群中国人群 血清尿酸平均水平的血清尿酸平均水平的变变化化趋势趋势方圻等：中方圻等：中中国人群高尿酸血症患病率变化趋势方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）（患病率（患病率%）2021/3/10122中国人群高尿酸血症患病率中国人群高尿酸血症患病率变变化化趋势趋势方圻等：中方圻等：中华华内科内科杂杂志志 22 正常值范围正常值范围 高尿酸血症高尿酸血症 umol/L (mg/dl)umol/L(mg/dl)男性男性 150380（2.46.4）420（7.0）女性更年期前女性更年期前 100300（1.65.0）350（6.0）更年期后更年期后 同男性同男性 同男性同男性 约约5%-12%5%-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风的高尿酸血症患者最终发展成为痛风2021/3/10123 痛风患病年龄与性别n男性 -中年以上占患病人群的95 -患病高峰年龄在50岁左右n女性 -约占患病率的5左右 -多发生在绝经期后2021/3/10124 痛痛风风患病年患病年龄龄与性与性别别男性男性 -中中2021/3/101252021/3/10125尿酸的排泄外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/32021/3/10126尿酸的排泄外源性尿酸尿酸的排泄外源性尿酸肾脏肾脏排泄排泄600mg/日内源性尿酸日内源性尿酸80%2 肾脏对尿酸的排泄2021/3/10127 肾脏对肾脏对尿酸的排泄尿酸的排泄2021/3/10127 痛风及高尿酸血症的高危因素n遗传与肥胖：遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者有家族遗传史及肥胖者n疾疾 病：病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病糖尿病n药药 物物 诱诱 发：发：维生素维生素B12B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A An创伤与手术：创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等外伤、烧伤、外科手术等n饮饮 食食 习习 惯：惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等2021/3/10128 痛痛风风及高尿酸血症的高危因素及高尿酸血症的高危因素遗传遗传与肥胖：与肥胖：有家族有家族痛风关节炎的发病机制n急性发作主要是由于血尿酸值急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动迅速波动所致所致n-血血尿尿酸酸突突然然：尿尿酸酸结结晶晶在在滑滑液液中中沉沉淀淀形形成成针状尿酸盐针状尿酸盐n-血血尿尿酸酸突突然然：痛痛风风石石表表面面溶溶解解，释释放放出出不不溶性针状结晶溶性针状结晶n尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶因子和水解酶2021/3/10129痛痛风风关关节节炎的炎的发发病机制急性病机制急性发发作主要是由于血尿酸作主要是由于血尿酸值值迅速波迅速波动动所致所致22021/3/101302021/3/101302021/3/101312021/3/10131急性痛风性关节炎的临床特点n起病急骤，突发于夜间或造成起病急骤，突发于夜间或造成n发展快，发展快，24-48h24-48h达高峰达高峰n关节明显红、肿、热、痛关节明显红、肿、热、痛n疼痛剧烈疼痛剧烈n70%70%首发于足第一跖趾关节首发于足第一跖趾关节n初发单关节（初发单关节（85%85%）n3-103-10天自行缓解天自行缓解n缓解期不遗留任何不适缓解期不遗留任何不适2021/3/10132急性痛急性痛风风性关性关节节炎的炎的临临床特点起病急床特点起病急骤骤，突，突发发于夜于夜间间或造成或造成2021 痛风的实验室检查n血尿酸增高血尿酸增高 420umol/L420umol/Ln24h24h尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤饮食尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤饮食5 5天天后后600mg600mg 常规饮食常规饮食1000mg4尿酸盐晶体尿酸盐晶体2021/3/10134尿酸尿酸盐盐晶体晶体2021/3/10134痛风的X线检查n早期软组织肿胀早期软组织肿胀n软组织内不规则团块状致密影软组织内不规则团块状致密影n晚期关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄晚期关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄n晚期关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损晚期关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损2021/3/10135痛痛风风的的X线检查线检查早期早期软组织肿胀软组织肿胀2021/3/10135偏心性骨质凿蚀样缺损偏心性骨质凿蚀样缺损2021/3/10136偏心性骨偏心性骨质凿蚀样质凿蚀样缺缺损损2021/3/10136A.关节液中有尿酸盐结晶关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶C.有以下12条中的6条者1.1次发作的急性关节炎次发作的急性关节炎 7.单侧跗骨关节单侧跗骨关节2.最大炎症在最大炎症在1天内天内8.可疑痛风石可疑痛风石3.单关节炎单关节炎9.血尿酸高血尿酸高4.关节发红关节发红10.一个关节非对称性肿一个关节非对称性肿(x-r)5.踇踇 趾趾MTPJ痛或肿痛或肿11.无破坏的皮质下囊肿无破坏的皮质下囊肿6.单侧单侧 踇踇 趾趾MTPJ炎炎12.关节炎发作时滑液培养阴性关节炎发作时滑液培养阴性诊断标准（1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊：符合其中三项中之一项中可确诊：2021/3/10137A.关关节节液中有尿酸液中有尿酸盐结盐结晶晶诊诊断断标标准（准（1977年美国年美国ACR)符合符合痛风性关节炎的临床诊断n典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期n持续或波动的高尿酸血症持续或波动的高尿酸血症n用药物治疗关节炎可迅速缓解用药物治疗关节炎可迅速缓解2021/3/10138痛痛风风性关性关节节炎的炎的临临床床诊诊断典型急性断典型急性发发作作单单关关节节炎之后有一无症状炎之后有一无症状间间歇歇鉴别诊断 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎骨性关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 反应性关节炎反应性关节炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 骨肿瘤骨肿瘤 风湿性关节炎风湿性关节炎 其它晶体性关节炎其它晶体性关节炎2021/3/10139鉴别诊鉴别诊断断 急性痛急性痛风风性关性关节节炎炎 慢性痛慢性痛风风性性 治 疗 原 则n急性期急性期 迅速控制炎症反应迅速控制炎症反应 预防急性关节炎的再次复发预防急性关节炎的再次复发n急性期后急性期后 纠正高尿酸血症纠正高尿酸血症 预防尿酸沉积对关节、肾造成损害预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl）2021/3/10140 治治 疗疗 原原 则则急性期急性期2021/3/10140一般治疗n低嘌呤饮食低嘌呤饮食n戒酒戒酒n减肥控制总热量，多运动减肥控制总热量，多运动n碱化尿液碱化尿液:尿尿PH 6.2-6.8，多饮水，尿量，多饮水，尿量2500ml/日日n避免外伤、受凉、劳累避免外伤、受凉、劳累n避免使用妨碍尿酸排泄的药物避免使用妨碍尿酸排泄的药物2021/3/10141一般治一般治疗疗低低嘌嘌呤呤饮饮食食2021/3/10141控制急性发作n尽早使用抗炎镇痛药物治疗尽早使用抗炎镇痛药物治疗 -NSAIDs -糖皮质激素糖皮质激素 -镇痛药镇痛药n开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要要n越早开始治疗，病人缓解越快越彻底越早开始治疗，病人缓解越快越彻底n不要改变降尿酸药物治疗方案，不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不不加不停停”2021/3/10142控制急性控制急性发发作尽早使用抗炎作尽早使用抗炎镇镇痛痛药药物治物治疗疗 2021/3/101 非甾体抗炎药(NSAIDs)n 首选首选n 越早用越好越早用越好n 头头12天药量可加倍天药量可加倍n 疗效迅速，用法简便疗效迅速，用法简便n 疗程疗程1周左右周左右n 副反应明显小于秋水仙碱副反应明显小于秋水仙碱2021/3/10143 非甾体抗炎非甾体抗炎药药(NSAIDs)首首选选20n传统传统NSAID:吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮等丁美酮等nCOX-2抑制剂：抑制剂：塞来昔布、塞来昔布、依托考昔（安康信）依托考昔（安康信）非甾体抗炎药(NSAIDs)2021/3/10144传统传统NSAID:非甾体抗炎非甾体抗炎药药(NSAIDs糖皮质激素n口口 服：服：强的松强的松 10mg qdtid，24天后停天后停用用n肌肌 注：注：得宝松得宝松n关节腔内注射关节腔内注射 主要使用于对上述药物不能耐受或有肝肾功能主要使用于对上述药物不能耐受或有肝肾功能不全的患者不全的患者2021/3/10145糖皮糖皮质质激素口激素口 服：服：强强的松的松 10mg qdtid，2秋水仙碱l 二线药物二线药物l 首次首次1mg，以后每，以后每23小时小时0.5mg，直至，直至 疼痛缓解疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻 24h24h总量达总量达6mg6mg 以后改以后改0.5mg0.5mg，tidtid维持，目前观点：维持，目前观点：0.5mg Bid0.5mg Bidl 仅仅75%的患者在的患者在12-18h 见效见效l 50-80%的患者有毒副反应的患者有毒副反应2021/3/10146秋水仙碱秋水仙碱 二二线药线药物物2021/3/10146 降尿酸治疗痛风的治疗强调其长期治疗的目标是痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈治愈”即要将血尿酸水平长期控制在即要将血尿酸水平长期控制在357mol/L(6mg/dl)以下以下降尿酸药物的降尿酸药物的使用原则：使用原则：n小剂量开始，逐渐加大剂量小剂量开始，逐渐加大剂量n根据血尿酸水平调整剂量根据血尿酸水平调整剂量n开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDsn药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素因素2021/3/10147 降尿酸治降尿酸治疗疗痛痛风风的治的治疗疗强强调调其其长长期期降尿酸治疗的策略：治疗时机降尿酸治疗的策略：治疗时机n频发的急性关节炎，每年发作超过2-3次n有痛风石或痛风性泌尿性结石或慢性痛风性肾病n经饮食控制后血尿酸仍9mg/dl(536mol/L)nX线片上有关节破坏Ferraz MB,et al.J Rheumatol,1995,22:908一12021/3/10148降尿酸治降尿酸治疗疗的策略：治的策略：治疗时疗时机机频发频发的急性关的急性关节节炎，每年炎，每年发发作超作超过过2-血尿酸增高血尿酸增高 尿酸产生过多尿酸产生过多 尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍 （10%）（90%）内源性内源性 外源性外源性（80%）（20%）n 促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物 苯溴马隆苯溴马隆(立加利仙立加利仙)n 抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌呤醇别嘌呤醇 2021/3/10149 促促进进尿酸排泄尿酸排泄药药物物 2021/2021/3/101502021/3/101502021/3/101512021/3/10151促尿酸排泄药作用部位2021/3/10152促尿酸排泄促尿酸排泄药药作用部位作用部位2021/3/10152降尿酸药物的新策略（抑制尿酸生成新药）降尿酸药物的新策略（抑制尿酸生成新药）n非布索坦(Febuxostat):非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂n与别嘌呤结构不同，可用于别嘌呤过敏的患者n主要经肝脏代谢，几乎不经过肾脏代谢，肾功能不全时其降尿酸作用不受影响n每日80mg或120mg的非布索坦能在2周内明显降低血尿酸水平，近60的患者能在3个月内达到目标值Bruce SP.Ann Pharmacother,2006,40:2187-21942021/3/10153降尿酸降尿酸药药物的新策略（抑制尿酸生成新物的新策略（抑制尿酸生成新药药）非布索坦）非布索坦(Febuxo2021/3/101542021/3/10154降尿酸药物的新策略（促尿酸分解药）降尿酸药物的新策略（促尿酸分解药）n尿酸酶在哺乳类动物(人类和高级灵长类动物除外，该酶因突变丧失活性)中，尿酸酶可以将尿酸降解为可溶性尿囊素，易于排泄n聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase):聚乙二醇与重组猪尿酸酶的结合物，免疫原性低，有很强的降尿酸作用，可在3月内出席痛风石的消退nPEG-uricase可望用于大量痛风石形成，对别嘌呤醇过敏或无效、伴肾功能不全的难治性痛风的治疗2021/3/10155降尿酸降尿酸药药物的新策略（促尿酸分解物的新策略（促尿酸分解药药）尿酸）尿酸酶酶在哺乳在哺乳类动类动物物(人人类类和和根据合并症选药：一箭双雕根据合并症选药：一箭双雕n氯沙坦：适于有高血压且尿酸增高不明显的痛风患者，不增加尿路结晶的形成n非诺贝特160 mgd治疗2个月后血尿酸降低23，且快速降尿酸时不引起痛风急性发作，这可能与其抗炎特性有关n阿托伐他汀：兼有降尿酸和降血胆固醇的作用n氨氯地平：510 mgd明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平Shahinfar S,et al.KidneyInt，1999,56:1879-1885eherMD,et al,Rheumatology(Oxford),2003,42:321-325Chanard J,et al.Nephrol Dial Transplant.2003,18:2147-21532021/3/10156根据合并症根据合并症选药选药：一箭双雕：一箭双雕氯氯沙坦：适于有高血沙坦：适于有高血压压且尿酸增高不明且尿酸增高不明显显EULAR对痛风治疗的专家推荐对痛风治疗的专家推荐降尿酸治疗指征降尿酸治疗指征 急性痛风反复发作、痛风石急性痛风反复发作、痛风石 有放射线改变的痛风患者有放射线改变的痛风患者降尿酸药物降尿酸药物 别嘌呤醇以低剂量开始，逐渐加量别嘌呤醇以低剂量开始，逐渐加量 根据患者的肾损害情况进行调节根据患者的肾损害情况进行调节 出现药物毒性，可选择其他黄嘌呤氧化酶抑制剂出现药物毒性，可选择其他黄嘌呤氧化酶抑制剂 对于肾脏功能正常的患者可使用排尿酸药对于肾脏功能正常的患者可使用排尿酸药 但有尿路结石者为相对禁忌但有尿路结石者为相对禁忌 苯溴马龙能用于轻中度肾功能不全的患者，注意肝毒性苯溴马龙能用于轻中度肾功能不全的患者，注意肝毒性 合并治疗合并治疗 有高血压和高血脂患者可分别考虑用氯沙坦和非诺贝特有高血压和高血脂患者可分别考虑用氯沙坦和非诺贝特预防急性发作预防急性发作 秋水仙碱和秋水仙碱和/或非甾类抗炎药或非甾类抗炎药治疗的目标治疗的目标 使血尿酸水平低于使血尿酸水平低于360mol/L 2021/3/10157EULAR对对痛痛风风治治疗疗的的专专家推荐降尿酸治家推荐降尿酸治疗疗指征指征 复习思考题？复习思考题？n1.哪些是对类风湿关节炎诊断有意义的自身抗体？哪些是对类风湿关节炎诊断有意义的自身抗体？RF AKA AFA Anti-CCP Anti-RA33 Anti-San2.早期类风湿关节炎的治疗窗是什么时间早期类风湿关节炎的治疗窗是什么时间?a very early“window of opportunity”may exist(12 weeks symptoms)n3.举几个治疗类风湿关节炎的举几个治疗类风湿关节炎的DMARDs药及用法药及用法?n MTX7.5mg15mg qw pon青霉胺0.25Qd pon雷公藤多甙10-20mg tid pon莱氟米特 10mg bid ponSASP 1.0Bid ponHCQ 0.2 Qd pon.目前使用率最高的目前使用率最高的DMARDs药是哪一个药是哪一个?MTX 2021/3/10158复复习习思考思考题题？1.哪些是哪些是对类风对类风湿关湿关节节炎炎诊诊断有意断有意义义的自身抗体？的自身抗体？