血栓与止血检验的临床应用血液检验课件

血栓与止血检验的临床应用血液检验血栓与止血检验的临床应用血液检验1项目项目血管性血管性疾病疾病血小板血小板性疾病性疾病凝血异常性疾病凝血异常性疾病凝固异常凝固异常纤溶亢进纤溶亢进抗凝物增多抗凝物增多BTBT+/-+/-+/-+/-/+-/+-CFTCFT+/-+/-CRTCRT-+-PTPT-+/-+/-+/-+/-APTTAPTT-+FIBFIB-+/-+/-+-/+-/+FDP/D-DFDP/D-D-+-注：注：-：正常；：正常；+：异常；：异常；+/-+/-：不定：不定(多为异常多为异常)；-/+:-/+:不定不定(多为正常多为正常)常用出凝血试验在出血常用出凝血试验在出血性疾病诊断中的意义性疾病诊断中的意义项目血管性血小板凝血异常性疾病凝固异常纤溶亢进抗凝物增多BT2 一、一期止血缺陷的选择一、一期止血缺陷的选择常用筛查试验常用筛查试验 血小板计数血小板计数(PLT)和出血时间和出血时间(BT)1.PLT和和BT都正常：多见于血管壁异常所致的血都正常：多见于血管壁异常所致的血管性紫癜，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性管性紫癜，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症等。出血性毛细胞血管扩张症等。一、一期止血缺陷的选择32.PLT减少，减少，BT延长：多为血小板减少性紫癜，延长：多为血小板减少性紫癜，如原发性或继发性血小板减少症。如原发性或继发性血小板减少症。3.PLT增多，增多，BT延长：多为原发性或继发性血延长：多为原发性或继发性血小板增多症。小板增多症。4.PLT正常，正常，BT延长：见于：延长：见于：血小板功能异血小板功能异常：血小板无力症、；常：血小板无力症、；某些凝血因子缺乏：某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。血栓与止血检验的临床应用血液检验课件4一期止血障碍的实验诊断一期止血障碍的实验诊断一期止血障碍的实验诊断5 二、二期止血缺陷的选择二、二期止血缺陷的选择血液凝固和抗凝功能异常所致血液凝固和抗凝功能异常所致 1筛选试验：筛选试验：APTT和和PT（1）APTT和和PT都正常：除正常人外，见都正常：除正常人外，见于先天性和获得性因子于先天性和获得性因子缺乏症。缺乏症。二、二期止血缺陷的选择6（2）APTT延长，延长，PT正常：多见于内源性正常：多见于内源性凝血途径中凝血途径中1个或几个凝血因子缺乏。个或几个凝血因子缺乏。（3）APTT正常，正常，PT延长：多见于外源性延长：多见于外源性凝血途径缺陷。凝血途径缺陷。（4）APTT和和PT都延长：共同凝血途径缺都延长：共同凝血途径缺陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。（2）APTT延长，PT正常：多见于内源性凝血途径中1个或几7凝血因子缺乏的实验诊断凝血因子缺乏的实验诊断凝血因子缺乏的实验诊断8三、三、纤溶亢进的筛查纤溶亢进的筛查纤维蛋白溶解亢进常见疾病类型纤维蛋白溶解亢进常见疾病类型 原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进筛查实验筛查实验 FDP、D-二聚体二聚体三、纤溶亢进的筛查纤维蛋白溶解亢进常见疾病类型91.FDP和和D-D均正常：表示纤溶活性正常。均正常：表示纤溶活性正常。2.FDP阳性，阳性，D-D阴性：表示只有纤维蛋白原被降阴性：表示只有纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。3.FDP阴性，阴性，D-D阳性：表示只有纤维蛋白被降解，阳性：表示只有纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，多为而纤维蛋白原未被降解，多为FDP假阴性。假阴性。4.FDP和和D-D均阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白均阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶。同时被降解，见于继发性纤溶。1.FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。10第二节第二节 出血性疾病中的应用出血性疾病中的应用第二节 出血性疾病中的应用11内容过敏性紫癜过敏性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板功能异常性疾病血小板功能异常性疾病血友病和血血友病和血管管性血友病性血友病弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血内容过敏性紫癜血小板减少性紫癜血小板功能异常性疾病血友病和血12一、概述一、概述1.定义：定义：出血性疾病出血性疾病（hemorrhagic disease）是由于各种原因导致患者止血、是由于各种原因导致患者止血、凝血功能障碍或抗凝血、纤溶活性增强，凝血功能障碍或抗凝血、纤溶活性增强，引起自发性出血或损伤后过度出血甚至出引起自发性出血或损伤后过度出血甚至出血不止的一类疾病。血不止的一类疾病。一、概述1.定义：出血性疾病（hemorrhagic di13一期止血缺陷常见疾病类型一期止血缺陷常见疾病类型血管通透性血管通透性/脆性增加：过敏性紫癜等脆性增加：过敏性紫癜等血小板数量异常：特发性血小板数量异常：特发性/继发性血小板减少继发性血小板减少 性紫癜、血小板增多症性紫癜、血小板增多症血小板功能异常：遗传性血小板功能异常：遗传性/获得性血小板功能获得性血小板功能 异常异常2.分类分类一期止血缺陷常见疾病类型血管通透性/脆性增加：过敏性紫癜等214 二期止血缺陷的常见病类型二期止血缺陷的常见病类型凝血因子减少或结构异常凝血因子减少或结构异常 血友病类出血性疾病、凝血因子缺乏血友病类出血性疾病、凝血因子缺乏症、纤维蛋白原疾病症、纤维蛋白原疾病病理性循环抗凝物质所致病理性循环抗凝物质所致 获得性凝血因子抑制物、肝素样抗凝获得性凝血因子抑制物、肝素样抗凝物质、狼疮抗凝物物质、狼疮抗凝物 二期止血缺陷的常见病类型凝血因子减少或结构异常15一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征（1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见（2）创口即刻出血难止，持续时间不长创口即刻出血难止，持续时间不长（3）压迫止血有效，止血后不易复发。压迫止血有效，止血后不易复发。（4）有遗传性和获得性。有遗传性和获得性。血栓与止血检验的临床应用血液检验课件16二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征（1）深部组织出血为主，内脏出血常见。深部组织出血为主，内脏出血常见。（2）创创口口延延迟迟性性出出血血难难止止，持持续续时时间间较较长。长。（3）输血制品有效，但易复发。）输血制品有效，但易复发。（4）有遗传性和获得性。）有遗传性和获得性。二期止血缺陷特征（1）深部组织出血为主，内脏出血常见。17纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征（1）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。（2）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位。）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位。（3）对抗纤溶药有效。）对抗纤溶药有效。（4）多为获得性。）多为获得性。纤溶活性亢进特征1）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。18瘀点、紫癜、瘀斑瘀点、紫癜、瘀斑瘀点、紫癜、瘀斑19二、过敏性紫癜（二、过敏性紫癜（allergic purpura）（一）概述（一）概述毛细血管变态反应性疾病；毛细血管变态反应性疾病；变态反应；变态反应；毛细血管壁的通透性和脆性增加，毛细血管壁的通透性和脆性增加，小血管炎。小血管炎。二、过敏性紫癜（allergic purpura）（一）概述20临床特征：对称性皮肤紫癜，分批出现临床特征：对称性皮肤紫癜，分批出现 紫癜高出皮肤。紫癜高出皮肤。发病情况：儿童及青少年，春秋季节。发病情况：儿童及青少年，春秋季节。前驱症状：发病前（前驱症状：发病前（13）周上呼吸道）周上呼吸道感染史感染史主要临床表现：皮肤紫癜和粘膜出血。主要临床表现：皮肤紫癜和粘膜出血。临床特征：对称性皮肤紫癜，分批出现21皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜22血栓与止血检验的临床应用血液检验课件23病因：感染、药物、食物等。病因：感染、药物、食物等。临床分型：临床分型：单纯紫癜型；腹型单纯紫癜型；腹型 关节型；肾型关节型；肾型 混合型混合型病因：感染、药物、食物等。24感染原感染原过敏原过敏原 易感人群易感人群抗原抗体复合物（抗原抗体复合物（IgA）发发病机理病机理IgA介导的血管炎介导的血管炎速发型变态反应速发型变态反应血管扩张或通透性增加血管扩张或通透性增加皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血感染原 易感人群抗原抗体复合物（IgA）发病机理IgA介导的25（二）实验室检验束臂实验CFT：阳性BT:正常PLT计数及功能：正常PT、APTT、TT、FIB：正常无特异性血栓与止血检验结果,相关检测异常不作为确诊标准CFT多数阳性、BT可正常（二）实验室检验束臂实验CFT：阳性无特异性血栓与止血检验结26IgA及IgG检查病变血管免疫荧光检查出现IgA和补体复合物的颗粒沉积对确诊有较大价值白细胞和嗜酸粒可增多,不是诊断依据5.骨髓象检查：正常3.血沉：增加IgA及IgG检查病变血管免疫荧光检查出现IgA和补体复合物27诊断临床表现临床表现发病前发病前1-31-3周有感染史；四肢皮肤紫癜。周有感染史；四肢皮肤紫癜。实验室诊断实验室诊断无特异性，无特异性，PLTPLT计数、功能及凝血检查正常。计数、功能及凝血检查正常。组织活检组织活检受累部位皮肤血管炎表现受累部位皮肤血管炎表现除外各种其他疾病引起的血管炎除外各种其他疾病引起的血管炎诊断临床表现发病前1-3周有感染史；四肢皮肤紫癜。28三、三、血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜thrombocytopenic purpura，TP血小板减少原因血小板减少原因假性血小板减少假性血小板减少血小板产生不足血小板产生不足血小板破坏过多血小板破坏过多血小板分布异常血小板分布异常三、血小板减少性紫癜thrombocytopenic pu29血小板破坏过多的血小板破坏过多的TPTP常见的类型常见的类型免疫介导免疫介导 自身免疫性：自身免疫性：特特/原发性血小板减少性紫癜（原发性血小板减少性紫癜（ITP）非免疫介导：非免疫介导：DIC、TTP、溶血尿毒症、溶血尿毒症其他：感染、大量输血其他：感染、大量输血血小板破坏过多的TP常见的类型免疫介导30（一）特发性血小板减少性紫癜（一）特发性血小板减少性紫癜(ITP)1.概述概述 PLT免疫性破坏过多（免疫性破坏过多（PLT自身抗体）自身抗体）PLT减少减少 出血出血（一）特发性血小板减少性紫癜(ITP)1.概述31发病机制：与免疫性血小板抗体产生有关发病机制：与免疫性血小板抗体产生有关1.1.病毒抗原致敏血小板病毒抗原致敏血小板2.2.血小板抗体与血小板膜血小板抗体与血小板膜GPb/aGPb/a、GPbGPb结合结合3.3.单核巨噬细胞系统的清除作用单核巨噬细胞系统的清除作用发病机制：与免疫性血小板抗体产生有关32粘粘粘粘 附附附附单核巨噬细胞单核巨噬细胞单核巨噬细胞单核巨噬细胞PLTPLT表面表面表面表面吞噬和破坏吞噬和破坏吞噬和破坏吞噬和破坏抗抗抗抗PLTPLT抗体抗体抗体抗体粘 附单核巨噬细胞PLT表面吞噬和破坏抗PLT33特点特点急性急性ITPITP慢性慢性ITPITP年龄年龄儿童多见儿童多见成人多见成人多见性别性别无差异无差异女女:男为男为3:13:1起病起病急骤急骤缓慢缓慢PLT(10PLT(109 9/L)/L)20 2030-8030-80病前感染史病前感染史常有常有通常无通常无出血出血皮肤、粘膜和内脏皮肤、粘膜和内脏 皮膜粘膜为主皮膜粘膜为主病程病程2-62-6周周长，可至数年长，可至数年自发缓解自发缓解多可自愈多可自愈反复发作反复发作2.临床特点临床特点特点急性ITP慢性ITP年龄儿童多见成人多见性别无差异女:男343.ITP的实验室检验的实验室检验血象：血小板减少，形态可异常。血象：血小板减少，形态可异常。骨髓象：巨核细胞增加或正常伴成熟障碍。骨髓象：巨核细胞增加或正常伴成熟障碍。急性型：以幼巨和颗粒巨增多为主，产急性型：以幼巨和颗粒巨增多为主，产板巨减少或缺如。板巨减少或缺如。慢性型：以颗粒巨增多为主；产板巨减慢性型：以颗粒巨增多为主；产板巨减少或缺如。少或缺如。3.ITP的实验室检验血象：血小板减少，形态可异常。35血栓与止血检验的临床应用血液检验课件36血栓与止血检验的临床应用血液检验课件37血栓与止血检验的临床应用血液检验课件38血栓与止血检验的临床应用血液检验课件39止凝血检查：止凝血检查：BT BT延长；延长；CRTCRT阳性；凝血检查正常阳性；凝血检查正常血小板相关抗体及补体：血小板相关抗体及补体：PLTPLT相关抗体（相关抗体（PAIgGPAIgG、PAIgMPAIgM等）：阳性等）：阳性 PLT PLT相关补体（相关补体（PACPAC3 3）：阳性）：阳性血小板寿命：寿命明显缩短。血小板寿命：寿命明显缩短。止凝血检查：BT延长；CRT阳性；凝血检查正常401.1.出血，脾不大或轻度增大。出血，脾不大或轻度增大。2.2.多次血小板计数均减少。多次血小板计数均减少。3.BM3.BM巨核细胞多或正常，伴产板巨减少或缺如。巨核细胞多或正常，伴产板巨减少或缺如。4.4.有以下任一项：有以下任一项：PAIgPAIg阳性；阳性；PACPAC阳性；血小阳性；血小板寿命缩短；激素治疗有效；切脾治疗有效。板寿命缩短；激素治疗有效；切脾治疗有效。5.5.排除继发性血小板减少症。排除继发性血小板减少症。ITPITP诊断标准诊断标准1.出血，脾不大或轻度增大。ITP诊断标准41四、血小板功能异常性疾病四、血小板功能异常性疾病四、血小板功能异常性疾病42病理生理分类病理生理分类遗传性血小板功能异常性疾病遗传性血小板功能异常性疾病血小板粘附缺陷血小板粘附缺陷巨大血小板综合征巨大血小板综合征(BSS)(BSS)血小板聚集缺陷血小板聚集缺陷血小板无力症血小板无力症(GT(GT）血小板释放功能障碍血小板释放功能障碍 颗粒异常颗粒异常灰色血小板综合征灰色血小板综合征(贮存池病贮存池病)(-GPS)GPS)颗粒异常颗粒异常 贮存池病贮存池病(SPD)SPD)-颗粒异常颗粒异常-贮存池病贮存池病(-SPD)SPD)血小板凝血活性缺陷血小板凝血活性缺陷血小板第血小板第3 3因子缺乏症因子缺乏症(PF3D)(PF3D)（一）遗传性血小板功能异常性疾病（一）遗传性血小板功能异常性疾病病理生理分类遗传性血小板功能异常性疾病血小板粘附缺陷巨大血小43（二）获得性血小板功能异常性疾病（二）获得性血小板功能异常性疾病原发病：原发病：尿毒症；尿毒症；血液系统疾病：血液系统疾病：ALAL，MDPMDP，CMLCML等；等；免疫型：免疫型：SLESLE等；等；药物：阿司匹林，抗生素，肝素等。药物：阿司匹林，抗生素，肝素等。实验室诊断：原发病特点实验室诊断：原发病特点+血小板功能异常。血小板功能异常。（二）获得性血小板功能异常性疾病原发病：441.血小板无力症血小板无力症 (Glanzmans thrombosthenia,GT)概述概述血小板血小板GPb/GPaGPb/GPa数量减少或功能障碍；数量减少或功能障碍；血小板聚集和粘附缺陷；血小板聚集和粘附缺陷；皮肤粘膜出血；皮肤粘膜出血；常染色体隐性遗传病。常染色体隐性遗传病。1.血小板无力症 (Glanzmans throm45血小板血小板胶原胶原GPIIb/IIIaGPIbvWFvWFGPIa/IIa内皮细胞内皮细胞血小板无力症血小板胶原GPIIb/IIIaGPIbvWFvWFGPIa/461.PLT1.PLT：计数及形态正常，散在分布。：计数及形态正常，散在分布。2.BT2.BT延长，血块收缩不良。延长，血块收缩不良。3.3.血小板聚集功能：血小板聚集功能：PAgT PAgT：ADPADP、胶原、肾上腺素、凝血酶诱、胶原、肾上腺素、凝血酶诱导聚集导聚集 ；瑞斯托霉素诱导聚集瑞斯托霉素诱导聚集N N。检验检验1.PLT：计数及形态正常，散在分布。检验47检验检验血小板膜蛋白：降低或结构异常。血小板膜蛋白：降低或结构异常。GPb(CD 41)/GPa(CD 61)从分子水平诊断从分子水平诊断GTGT的重要手段的重要手段检验血小板膜蛋白：降低或结构异常。从分子水平诊断GT的重要手48GTGT分型分型根据根据GPb/GPaGPb/GPa的含量将的含量将GTGT分为：分为：型型 5%型型 5 5%25%型型 40 40%100%（变异型）（变异型）GT分型根据GPb/GPa的含量将GT分为：49临床表现临床表现实验室检查可对实验室检查可对GTGT进行诊断。进行诊断。诊断诊断临床表现诊断502.巨血小板综合征巨血小板综合征(Bernard-Soulier Syndrome,BSS)概述概述血小板膜血小板膜GPb/GPb/复合物减少或功复合物减少或功能障碍；能障碍；血小板粘附困难；血小板粘附困难；常染色体隐性遗传病。常染色体隐性遗传病。2.巨血小板综合征(Bernard-Soulier Synd51血小板常规：血小板常规：数量减少，大数量减少，大PLTPLT增多，寿命缩短，增多，寿命缩短，BT BT延长。延长。血小板功能：血小板功能：PAgT PAgT：瑞斯托霉素诱导聚集下降，：瑞斯托霉素诱导聚集下降，ADP ADP等正常；等正常；PAdT PAdT：降低。：降低。检验检验血小板常规：检验52不同血小板功能异常性疾病的不同血小板功能异常性疾病的PAgTPAgT检测结果检测结果不同血小板功能异常性疾病的PAgT检测结果53 2.2.实验室检查：实验室检查：PLT PLT减少伴有巨大减少伴有巨大PLTPLT；BTBT延长；延长；瑞斯托霉素诱导瑞斯托霉素诱导PLTPLT不聚集；不聚集；粘附试验减粘附试验减低；低；血块收缩正常；血块收缩正常；GPIbGPIb缺乏。缺乏。3.3.排除继发性巨大血小板症。排除继发性巨大血小板症。诊断诊断诊断55思考题思考题一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用ITP实验室检查特点实验室检查特点巨大血小板综合征和血小板无力症鉴别巨大血小板综合征和血小板无力症鉴别要点要点思考题一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用56五、血友病和血管性血友病五、血友病和血管性血友病五、血友病和血管性血友病57（一）血友病（一）血友病Hemophilia是一组遗传性凝血因子缺陷，因凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。包括凝血因子缺陷（血友病A）、凝血因子缺陷（血友病B）和凝血因子缺陷症。（一）血友病Hemophilia58血友病血友病病因及遗传特性病因及遗传特性血友病血友病A/B（hemophillia A/B）性连锁隐性遗传，遗传基因性连锁隐性遗传，遗传基因Xq28，Xq27因子因子XI缺乏症缺乏症(factor XI deficiency）常染色体隐性遗传基因常染色体隐性遗传基因4q35血友病病因及遗传特性血友病A/B（hemophillia A59 X。Y XX X。Y X。X XY XY X。X XY X。X。X。X XY X。Y XY XX X。Y X。X 血友病A和血友病B的遗传规律 X。Y XX X。Y X60血友病临床表现血友病临床表现出血出血出血所引起的压迫症状出血所引起的压迫症状并发症并发症血友病临床表现出血61大面积皮下出血大面积皮下出血关节内和肌层出血关节内和肌层出血大面积皮下出血关节内和肌层出血62实验室检查实验室检查筛检试验PT、APTT；PLT、BT1.APTT检测白陶土作为激活剂对因子敏感性强2.APTT对凝血因子促凝活性在25%45%的亚临床型血友病不能筛检（APTT敏感性为25）实验室检查筛检试验PT、APTT；PLT、BT1.AP63纠正试验纠正试验STGTSTGT及其纠正试验及其纠正试验 初步判断何类因子缺乏初步判断何类因子缺乏凝血因子检测凝血因子检测凝血因子促凝活性凝血因子促凝活性凝血因子抗原含量凝血因子抗原含量纠正试验64血栓与止血检验的临床应用血液检验课件65排除试验排除试验vWF：Ag:与与vWD鉴别鉴别复钙交叉试验、血浆混合试验复钙交叉试验、血浆混合试验（APTT）排除凝血因子抑制物的存在排除凝血因子抑制物的存在排除试验66基因分析基因分析直接基因诊断：直接基因诊断：Southern Blot间接基因诊断：间接基因诊断：RFLP，SSCP等等基因测序基因测序胚胎植入前基因诊断胚胎植入前基因诊断基因分析67血友病A实验分子生物学检查病例血友病A实验分子生物学检查病例68血友病A实验分子生物学检查病例血友病A实验分子生物学检查病例69五、血友病和血管性血友病PLT正常，BT延长：见于：血小板功能异常：血小板无力症、；某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。PLT减少伴有巨大PLT；血浆因子VIII:C活性50%（肝病必备）某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。骨髓象：巨核细胞增加或正常伴成熟障碍。F:C 2%，:C 83%Fi测定 DIC时减少，1.出血症状（白血病除外）病例1 女，7岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄5年余。排除其他疾病：系统性红斑狼疮 再生障碍性贫血急性白血病 脾功能亢进Evans综合征纤维蛋白溶解亢进常见疾病类型-贮存池病(-SPD)骨髓象:骨髓巨核细胞计数增多，伴产血小板巨核细胞缺如排除继发性血小板减少症。各脏器实体肿瘤发生DIC的频度比较 慢性型：以颗粒巨增多为主；结合能力明显下降第十三章第二节 出血性疾病中的应用血友病A实验分子生物学检查病例五、血友病和血管性血友病第十三章第二节 出血性疾病中的应用70诊断诊断1.1.凝血因子活性的检测是诊断疾病的关凝血因子活性的检测是诊断疾病的关键，凝血因子活性键，凝血因子活性（FVIII:C/FIX:C/FXI:CFVIII:C/FIX:C/FXI:C）应低于正）应低于正常常50%50%。2.2.排除其他引起凝血因子减少的病因。排除其他引起凝血因子减少的病因。诊断凝血因子活性的检测是诊断疾病的关键，凝血因子活性（FVI71（二）血管性血友病（二）血管性血友病von Willebrands disease，vWD（二）血管性血友病von Willebrands dis72病例病例1 1 女，女，7 7岁岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄，皮肤瘀斑、反复鼻衄5 5年余。年余。WBC 6.11109/LWBC 6.11109/L，RBC599109/LRBC599109/L，Plt Plt 402109/L402109/L。APTT 58.1sAPTT 58.1s，PT 11.6sPT 11.6s，TT 18.9sTT 18.9s，Fg 2.18 g/LFg 2.18 g/L；F:C 2%F:C 2%，:C 83%:C 83%诊诊断：甲型血友病（断：甲型血友病（轻轻型）型）APTT 76sAPTT 76s，PT 13.7sPT 13.7s，TT 16.9sTT 16.9s，Fg 2.6 g/LFg 2.6 g/L；F:C 2%;vWF:Ag 2%F:C 2%;vWF:Ag 2%BT 20 minBT 20 min。血小板聚集：血小板聚集：ADP 90%ADP 90%，Risto 1%Risto 1%。诊诊断：血管性血友病（断：血管性血友病（3 3型）型）病例1 女，7岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄5年余。73 是由于vWF基因的先天性合成与表达缺陷而致vWF数量或/和质量异常引起的出血性疾病。（基因定位于12号染色体短臂末端）vWF vWF的功能的功能凝血因子凝血因子的载体的载体与血管壁和与血管壁和PLT结合结合 是由于vWF基因的先天性合成与表达缺陷而致vWF74分型分型据遗传方式、临床表现、实验室检测分型：据遗传方式、临床表现、实验室检测分型：1型：型：vWF量减少（杂合子）量减少（杂合子）(75%)2型：型：vWF结构功能异常（质的缺陷）结构功能异常（质的缺陷）(25%)3型：量和活性均异常（纯合子或双重杂合子）型：量和活性均异常（纯合子或双重杂合子）(5%)分型据遗传方式、临床表现、实验室检测分型：75 2A2A型：血浆缺乏大中分子量型：血浆缺乏大中分子量VWFVWF多聚物，血小多聚物，血小 板黏附能力下降板黏附能力下降 2B2B型：血浆缺乏大分子量型：血浆缺乏大分子量VWFVWF多聚物，与血小板多聚物，与血小板 GPIbGPIb的结合能力增强的结合能力增强 2M 2M型：血浆型：血浆VWFVWF多聚物分布正常，血小板黏附多聚物分布正常，血小板黏附 能力下降能力下降 2N 2N型：血浆型：血浆VWFVWF多聚物分布正常，多聚物分布正常，与因子与因子VIII VIII 结合能力明显下降结合能力明显下降 2A型：血浆缺乏大中分子量VWF多聚物，血小 76vWD的分型的分型诊诊断断vWF:Ag、vWF:A和和F VIII:C正常正常 排除排除vWD血友病血友病AvWF:A/vWF:Ag和和 vWD I型型vWF:A/vWF:Ag 0.7 vWD2A、2B、2M型型 vWD2N亚亚型和血友病型和血友病AvWD的分型诊断vWF:Ag、vWF:A和F VIII:C77临床表现临床表现v血小板黏附功能、或凝血因子血小板黏附功能、或凝血因子VIII浓度降低浓度降低1.1.自幼发病，以皮肤、粘膜出血为主，表现自幼发病，以皮肤、粘膜出血为主，表现为瘀点、淤斑、鼻出血和牙龈出血，女性月为瘀点、淤斑、鼻出血和牙龈出血，女性月经增多；关节、肌肉血肿少见；重者可发生经增多；关节、肌肉血肿少见；重者可发生内脏出血。内脏出血。2.2.可有自发性出血或外伤、手术后过度出血可有自发性出血或外伤、手术后过度出血。临床表现血小板黏附功能、或凝血因子VIII浓度降低78实验室检查实验室检查筛选试验筛选试验APTT、PT；BT、PLT PLT功能功能 vWF功能功能确诊及分型试验确诊及分型试验vWF：Ag、F：C、vWF：Rcof、vWF：CBA、RIPA、多聚体分析、多聚体分析只能筛检，不能与血友只能筛检，不能与血友病、病、GPIb缺陷等鉴别缺陷等鉴别各型各型vWD的实验室诊断的实验室诊断项目检测结果见书列表项目检测结果见书列表实验室检查筛选试验只能筛检，不能与血友病、GPIb缺陷等鉴别79血血浆浆VWFVWF多聚物凝胶多聚物凝胶电电泳泳图图血血浆浆中缺乏大中分子量中缺乏大中分子量VWF多聚物(摘自阮长耿)N 2B 2A血浆VWF多聚物凝胶电泳图血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物80诊断诊断实验室有助于诊断的检查主要有：实验室有助于诊断的检查主要有：血小板计数正常和形态正常；血小板计数正常和形态正常；BT延长、延长、APTT延长或正常；延长或正常；血小板粘附率多降低；血小板粘附率多降低；F：C 减低或正常、减低或正常、vWF：Ag降低或正常；降低或正常；RIPA降低，降低，b型增强。型增强。注意排除其它原因导致的血浆中注意排除其它原因导致的血浆中vWF减少减少诊断实验室有助于诊断的检查主要有：81六、弥散性血管内凝血六、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）六、弥散性血管内凝血（disseminated intra82（一）（一）概述概述定义：定义：在多种疾病或特殊病理状态下，在多种疾病或特殊病理状态下，人体凝血系统被激活而引起中小血管内人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的病理生理过程。病理生理过程。（一）概述定义：在多种疾病或特殊病理状态下，人体凝血系统被激83特点：血小板和凝血因子消耗性减少；特点：血小板和凝血因子消耗性减少；继发性纤溶亢进。继发性纤溶亢进。导致微血栓病性凝血障碍并出现血栓和导致微血栓病性凝血障碍并出现血栓和出血的临出血的临 床症状。也称床症状。也称“消耗性血栓出消耗性血栓出血性疾病血性疾病”。特点：血小板和凝血因子消耗性减少；84病理生理：病理性凝血酶生成病理生理：病理性凝血酶生成 纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积 广泛性微血栓形成广泛性微血栓形成病理生理：病理性凝血酶生成85DIC的本质是什么？的本质是什么？DIC并非一个独立的疾病，而是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节共同特征是导致凝血功能异常血液凝固性升高血液凝固性升高-表现为血栓形成；表现为血栓形成；血液凝固性降低血液凝固性降低-表现为出血。表现为出血。DIC的本质是什么？DIC并非一个独立的疾病，而是众多疾病复86（二）病因（二）病因感染感染 31%43%恶性肿瘤恶性肿瘤 24%34%Am J Hematol.2000.45%病理产科病理产科 4%12%手术及创伤手术及创伤 1%5%医源性因素医源性因素 4%8%全身各系统疾病全身各系统疾病（二）病因感染 31%43%87各脏器实体肿瘤发生DIC的频度比较急性白血病中DIC发病率发病率 APL 早期报道约早期报道约80%，现已降至约现已降至约20%非非APL 的的AML约约30ALL化疗前化疗前16%22%诱导化疗期间诱导化疗期间3649各脏器实体肿瘤发生DIC的频度比较急性白血病中DIC发病率 88（三）发病机理及临床表现（三）发病机理及临床表现（三）发病机理及临床表现89急性白血病并发急性白血病并发DIC时血浆时血浆TF水平显著增高水平显著增高急性白血病并发DIC时血浆TF水平显著增高90l血浆微颗粒的组织因子促凝活性（血浆微颗粒的组织因子促凝活性（MP-associated TF PCA）APL患者诱导分化前的血浆微颗粒相关TF促凝活性 （Langer F,）血浆微颗粒的组织因子促凝活性（MP-associated T91（三）发病机理及临床表现（三）发病机理及临床表现（三）发病机理及临床表现92（三）发病机理及临床表现（三）发病机理及临床表现栓塞栓塞栓塞栓塞微血管病性溶血微血管病性溶血微血管病性溶血微血管病性溶血微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍出血出血出血出血（三）发病机理及临床表现栓塞微血管病性溶血微循环障碍出血93DIC的的主要表现主要表现严重广泛的出血顽固性休克多发性脏器栓塞血管内溶血DIC的严重广泛的出血顽固性休克多发性脏器栓塞血管内溶血94血栓与止血检验的临床应用血液检验课件95不同病理过程类型的DIC比较血栓形成为主型血栓形成为主型纤溶过程为主型纤溶过程为主型病病 因因 多见于感染型多见于感染型DIC多多 见见 于于 肿肿 瘤瘤 型型DIC发病时发病时期期DIC早、中期早、中期DIC后期后期临床特临床特征征皮肤、粘膜坏死脱落皮肤、粘膜坏死脱落休克、脏器功能衰竭休克、脏器功能衰竭为主为主多发或迟发性出多发或迟发性出血为主血为主治疗原治疗原则则抗凝、血小板及凝血抗凝、血小板及凝血因子补充因子补充抗纤溶治疗抗纤溶治疗不同病理过程类型的DIC比较血栓形成为主型纤溶过程为主型病 96血栓与止血检验的临床应用血液检验课件97血液凝固血液凝固电镜扫描纤维蛋白丝电镜扫描纤维蛋白丝（箭头所指是血细胞）（箭头所指是血细胞）血液凝固电镜扫描纤维蛋白丝（箭头所指是血细胞）98SchistocytesIntravascular FibrinSchistocytesIntravascular Fibr99 常用实验室诊断指标常用实验室诊断指标 1.血小板血小板100 109/L或进行性下降。或进行性下降。2.血浆血浆Fibrinogen含量含量1.5g/L或进行性下降。或进行性下降。3.PT缩短或延长缩短或延长3s以上或呈动态变化以上或呈动态变化。四、检验四、检验 常用实验室诊断指标四、检验100病例1 女，7岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄5年余。筛查实验 FDP、D-二聚体PLT减少伴有巨大PLT；血浆Fibrinogen含量1.血小板计数(PLT)和出血时间(BT)二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用F:C 2%，:C 83%血浆Fibrinogen含量20mg/L、D-Dimer阳性或明显增高。5.周围血破碎红细胞2%。符合三项以上是实验室诊断最低标准，适用于基层医院但缺乏早期诊断价值。病例1 女，7岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄5年余。4.3P阳性、101DICDIC的组合实验的组合实验*过筛实验过筛实验1.1.血小板计数血小板计数 DIC DIC时进行性减少，阳性率时进行性减少，阳性率90-95%90-95%，动态观察更有意义。，动态观察更有意义。2.PT2.PT测定测定 DIC DIC时延长，阳性率时延长，阳性率90%90%以上。以上。3.Fi3.Fi测定测定 DIC DIC时减少，时减少，1.5g/L(1.5g/L(肝病肝病1.0g/L20mg/L FDP20mg/L 优球蛋白溶解实验优球蛋白溶解实验 D-D D-D二聚体测定。二聚体测定。DIC的组合实验*过筛实验102五、诊断1 1.存在存在1 1种以上易引起种以上易引起DICDIC的基础疾病的基础疾病多发性出血倾向多发性出血倾向不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞的症状、体征多发性微血管栓塞的症状、体征抗凝治疗有效抗凝治疗有效3.同时有三项以上实验室指标异常同时有三项以上实验室指标异常五、诊断1.存在1种以上易引起DIC的基础疾病103（一）主要（一）主要实验室诊断指标1.Plt.100 109/L或进行性下降或进行性下降（肝病、白血病（肝病、白血病血小板血小板50 109/L）或有）或有2项以上血小板活化项以上血小板活化产物升高（产物升高（-TG,PF4,TXB2,GMP-140,P-选选择素等）择素等）2.（白血病及其他恶性肿瘤（白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病，肝病4g/L（一）主要实验室诊断指标1.Plt.20mg/L（肝病（肝病FDP60mg/L），或），或D-Dimer升高升高4.PT缩短或延长缩短或延长3s以上或呈动态变化以上或呈动态变化（肝病时（肝病时PT延长延长5s以上）以上）3.3P(+)或血浆FDP20mg/L（肝病FDP601055.纤溶酶原（纤溶酶原（Plasminogen，PLG）含量及）含量及活性降低活性降低6.AT含量、活性及含量、活性及vWF水平降低水平降低（肝病不（肝病不适用）适用）7.血浆因子血浆因子VIII:C活性活性50%（肝病必备）（肝病必备）5.纤溶酶原（Plasminogen，PLG）含量及活性降106（二）疑难（二）疑难DIC病例病例实验室诊断指标实验室诊断指标（需一项以上异常）需一项以上异常）1.因子因子VIII:C ，vWF:Ag ，VIII:C/vWF:Ag 低于低于1:1；2.血浆血浆TAT或凝血酶原片段或凝血酶原片段1+2（F1+2）；）；3.血浆纤溶酶血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度浓度升高；升高；4.血或尿血或尿FPA水平升高。水平升高。（二）疑难DIC病例实验室诊断指标（需一项以上异常）1.因107六、六、DIC前状态的诊断前状态的诊断u同时具备以下三项可诊断：同时具备以下三项可诊断：TF活性检测阳性；活性检测阳性；SFMC阳性或增阳性或增 D-Dimer升高；升高；AT活性减低活性减低 B 动态观察动态观察PLT和和Fg急剧降低，急剧降低，FDP急剧升高急剧升高肝素治疗后上述指标改善以至恢复正常肝素治疗后上述指标改善以至恢复正常六、DIC前状态的诊断同时具备以下三项可诊断：108临床及实验室所见临床及实验室所见DIC前前DIC基础疾患基础疾患有有有有出血症状（白血病除外）出血症状（白血病除外）有有无无脏器症状脏器症状有有无无FDP上升上升轻度上升轻度上升血小板（非白血病时）血小板（非白血病时）降低降低无降低无降低纤维蛋白原纤维蛋白原低低不低不低PT（和（和APTT）延长延长不延长不延长D-二聚体二聚体升高升高轻度升高轻度升高TAT升高升高轻度升高轻度升高 PAP升高升高轻度升高轻度升高AT，PCPC，PSPS降低降低不低不低纤溶酶原纤溶酶原低低不低不低2PI低低不低不低临床及实验室所见DIC前DIC基础疾患有有出血症状（白血病除109七、七、DIC与原发性纤溶亢进的鉴别与原发性纤溶亢进的鉴别 原发性纤溶亢进 DICPLT 正常 减低-TG 正常 增高PF4 正常 增高P-选择素 正常 增高F1+2 正常 增高FPA 正常 增高SFMC 正常 增高PAP 正常 增高D-Dimer 正常 增高B 15-42肽 正常 增高B 1-42肽 增高 正常七、DIC与原发性纤溶亢进的鉴别 110出血性疾病病例分析女性患者，女性患者，29岁，临产初产妇，分娩前寒战，胸闷，岁，临产初产妇，分娩前寒战，胸闷，胎盘、胎膜娩出完整，用催产素后仍流血不止，患胎盘、胎膜娩出完整，用催产素后仍流血不止，患者呈休克状态，皮肤出现大片瘀斑，注射针眼渗血。者呈休克状态，皮肤出现大片瘀斑，注射针眼渗血。血常规检查：血常规检查：WBC 23.5109/L，中性分叶，中性分叶83%、中、中性杆状性杆状5%、淋巴细胞、淋巴细胞10%、单核细胞、单核细胞1%、嗜酸性、嗜酸性粒细胞粒细胞1%；HGB56g/L；PLT38109/L。凝血检查：凝血检查：PT20.8秒，秒，INR2.0，APTT60秒，秒，TT32秒秒,FIB0.9g/L，D-二聚体阳性，血浆二聚体阳性，血浆FDP大于大于60mg/L。出血性疾病病例分析女性患者，29岁，临产初产妇，分娩前寒战，111病例分析该患者最应诊断为何病ADICB血友病乙C生理性抗凝物质增多D原发性纤溶亢进症E依赖维生素K凝血因子缺乏症此病例为多因子消耗性缺此病例为多因子消耗性缺乏不能诊断本病乏不能诊断本病D-D阳性基本排除阳性基本排除D-D、FDP阳性基本排除阳性基本排除PT、TT异常基本排除异常基本排除最应考虑此病最应考虑此病病例分析该患者最应诊断为何病ADICB血友病乙C生理性112复习题复习题1.血友病的遗传规律如何？实验室诊断主要有哪血友病的遗传规律如何？实验室诊断主要有哪些试验？些试验？2.2.VWD患者对何种诱聚剂诱导的血小板聚集患者对何种诱聚剂诱导的血小板聚集反应减低？反应减低？3.DIC的实验室诊断指标有哪些？的实验室诊断指标有哪些？4.检测哪些指标有助于疑难检测哪些指标有助于疑难DICDIC病例的诊断？病例的诊断？复习题血友病的遗传规律如何？实验室诊断主要有哪些试验？113林某,男,26岁,因反复出血26年,持续性血尿1个月入院.患者出生后8个月被发现轻微碰撞后即出现皮下血肿,关节肿痛,伴皮肤伤口血不止,之后反复出现类似情况,予大量输注新鲜全血后方能改善.8岁换牙时出现大量出血难止.近年出现肉眼血尿,加重1月入院.经冷沉淀或新鲜冷冻血浆治疗后缓解.家族史：患者外祖父及舅舅有类似出血史。父母及姐姐无出血倾向。体查：重度贫血貌；四肢散在出血点、瘀斑；左臀部有5cm5cm皮下血肿，质偏硬；左肩关节外展受限，左髂关节屈曲位局部肿胀，活动受限。余正常。病例分析病例分析林某,男,26岁,因反复出血26年,持续性血尿1个月入院.患121实验室检查：血常规：红细胞1.221012/L,血红蛋白37g/L,白细胞33.6109/L,血小板169109/L.尿常规RBC+.APTT98.8秒(对照25-35秒),PT12.6秒(对照12秒),TT15.8秒(对照15.8秒),纤维蛋白原4.36g/L(对照2-4g/L).血浆凝血因子VIII活性2%(对照113%35%),IX活性66%(对照79%17%),XI活性46%(对照80%21%)，XII活性50%(对照79%30.5%).X线照片：左髂关节前向脱位,关节面光滑,周围软组织肿胀,见一2.5cm3.5cm肿块,结合临床考虑血肿.病例分析病例分析实验室检查：病例分析122依据：男性，小于依据：男性，小于2岁即发病；岁即发病；母系家庭有类似病史者；母系家庭有类似病史者；临床以软组织、关节及内脏出血为突出表现，临床以软组织、关节及内脏出血为突出表现，伴关节畸形；伴关节畸形；检查检查APTT明显延长，明显延长，PT、TT、FIB正常；正常；凝血因子凝血因子VIII明显降低；明显降低；经冷沉淀或新鲜冷冻血浆治疗有效。经冷沉淀或新鲜冷冻血浆治疗有效。应与血管性血友病、因子应与血管性血友病、因子VIII抑制物（抗抑制物（抗VIII自身抗体）引起的出血进行鉴别。自身抗体）引起的出血进行鉴别。诊断为：血友病A病例分析病例分析依据：男性，小于2岁即发病；诊断为：血友病A病例分析123谢谢124血栓与止血检验的临床应用血液检验课件125