血栓栓塞性疾病与妊娠课件

血栓栓塞性疾病与妊娠文档ppt血栓栓塞性疾病与妊娠文档ppt1一、浅表静脉血栓形成：一、浅表静脉血栓形成：l大隐静脉系统可发生浅表静脉血栓形成，浅大隐静脉系统可发生浅表静脉血栓形成，浅表血栓静脉炎常有浅表静脉曲张，多由于静表血栓静脉炎常有浅表静脉曲张，多由于静脉插管所致。局部可有红肿、压痛。其治疗脉插管所致。局部可有红肿、压痛。其治疗是止痛，弹力支持及休息。若不好转或疑有是止痛，弹力支持及休息。若不好转或疑有深静脉受累，需采用适当的诊断方法，若证深静脉受累，需采用适当的诊断方法，若证实有深静脉受累，需用肝素。实有深静脉受累，需用肝素。一、浅表静脉血栓形成：大隐静脉系统可发生浅表静脉血栓形成，2 二、深静脉血栓形成二、深静脉血栓形成(DVT)(DVT)多数孕妇为下肢多数孕妇为下肢DVT(2DVT(23 3或或3 34 4为下肢为下肢)。1.临床表现：因人而异，取决于闭锁的程度及炎症反应的强度，临床表现：因人而异，取决于闭锁的程度及炎症反应的强度，Ginsberg(1992)报道报道5860例发生于左腿，另例发生于左腿，另2例为双侧。例为双侧。Gherman(1999)80发生于左腿。双下肢肿胀程度不同，可相发生于左腿。双下肢肿胀程度不同，可相差差2cm，局部有明显的压痛，典型的产后血栓静脉炎累积双，局部有明显的压痛，典型的产后血栓静脉炎累积双下肢，称为下肢，称为股白肿股白肿(phlegmasia alba dobns)或称为牛奶腿或称为牛奶腿milk leg。常突发开始，严重疼痛，小腿、大腿肿胀，栓子。常突发开始，严重疼痛，小腿、大腿肿胀，栓子常累及足至髂股部位的深静脉系统，偶有反射性的动脉痉挛，常累及足至髂股部位的深静脉系统，偶有反射性的动脉痉挛，造成苍白、肢冷、脉弱。小腿疼痛，自发性或挤压时疼痛或造成苍白、肢冷、脉弱。小腿疼痛，自发性或挤压时疼痛或牵拉时牵拉时(Achilles)肌腱疼痛肌腱疼痛(Homan sign)是由于牵拉肌肉或挫伤，是由于牵拉肌肉或挫伤，后者更常见于早期产褥期。可能是小腿与产床支架不适当接后者更常见于早期产褥期。可能是小腿与产床支架不适当接触所致。触所致。二、深静脉血栓形成(DVT)多数孕妇为下肢DVT(23l 深股，及髂外深股，及髂外V，胸腹手术，脑血管意外，胸腹手术，脑血管意外及急性心梗患者中及急性心梗患者中DVT的发生率高，手术的发生率高，手术中或术后中或术后24-48h小腿小腿V发生血栓，活动后发生血栓，活动后大部分消失，大部分消失，5-20可达高位深可达高位深V，3-10术后术后4-20日内引起日内引起PE，盆腔，盆腔V血栓多见血栓多见于妇科手术后，下肢浅于妇科手术后，下肢浅V中，中，20与与DVT有关。有关。深股，及髂外V，胸腹手术，脑血管意外及急性心梗患者中DVT4血栓形成的条件：见后血栓形成的条件：见后(肺栓塞中的检肺栓塞中的检测方法：测方法：5050的患者无症状的患者无症状l(1)下肢静脉造影：最准确，定位，范围及侧支建立下肢静脉造影：最准确，定位，范围及侧支建立l(2)电阻抗静脉图像法：电阻抗静脉图像法：(impedance plethysmography，IPG)：下肢血容量改变引起电阻：下肢血容量改变引起电阻改变，测定静脉血流情况，如静脉回流受阻，静脉改变，测定静脉血流情况，如静脉回流受阻，静脉容量及最大静脉回流量下降，对膝以上血流量的变容量及最大静脉回流量下降，对膝以上血流量的变化敏感性较高化敏感性较高l(3)放射性纤维蛋白原测定：计数纤维蛋白元量，当放射性纤维蛋白原测定：计数纤维蛋白元量，当计数增加计数增加20以上表明该处有血栓形成需在血栓以上表明该处有血栓形成需在血栓形成前做，否则纤维蛋白原不再沉积孕期不宜形成前做，否则纤维蛋白原不再沉积孕期不宜 血栓形成的条件：见后(肺栓塞中的检测方法：50的患者无症状5 4 4彩色多普勒血管超声：血栓形成血流在静彩色多普勒血管超声：血栓形成血流在静脉中的响声消失，并可见血管阻塞，确定部位脉中的响声消失，并可见血管阻塞，确定部位及侧支循环是否建立目前，彩超检查是首选及侧支循环是否建立目前，彩超检查是首选的检查方法的检查方法l实时超声实时超声-二维及彩超可检查近端的二维及彩超可检查近端的DVT，(ACOG2000)Lensiel(1989)220例非孕妇疑例非孕妇疑DVT，对比静脉造影及实时超声，对比静脉造影及实时超声评估股及帼静脉，有血栓形成不可挤压评估股及帼静脉，有血栓形成不可挤压(noncompressibly)及及无血栓形成无血栓形成(compressibly)为可挤压，后者中为可挤压，后者中142143正常静正常静脉造影所见脉造影所见(特异性特异性99)66例有近端静脉血栓形成，股静例有近端静脉血栓形成，股静脉或帼静脉或二者均为不可挤压。脉或帼静脉或二者均为不可挤压。Galdhaber(1998)超声挤压超声挤压13患者为阴性，却发现发生了患者为阴性，却发现发生了PE，这是由于血栓形成已栓，这是由于血栓形成已栓塞或深部盆腔静脉，超声不能接近所致。孕妇中塞或深部盆腔静脉，超声不能接近所致。孕妇中PE来自髂静来自髂静脉较多。脉较多。4彩色多普勒血管超声：血栓形成血流在静脉中的响声消失，并6l 5MRI：超声诊断可疑或超声阴性但临床：超声诊断可疑或超声阴性但临床高度怀疑时可做高度怀疑时可做MRI，从解剖上能清楚地看，从解剖上能清楚地看到腹股沟韧带上的部位，时相扫描可诊断有到腹股沟韧带上的部位，时相扫描可诊断有无盆腔静脉血流，此外，可扫描矢状及冠状无盆腔静脉血流，此外，可扫描矢状及冠状平面，有报道在未孕妇女诊断平面，有报道在未孕妇女诊断DVT，MRl 100的敏感性，的敏感性，90的特异性，的特异性，44无无DVT，显示无血栓形成的情况。可鉴别蜂窝，显示无血栓形成的情况。可鉴别蜂窝组织炎、水肿、血肿或静脉炎。组织炎、水肿、血肿或静脉炎。5MRI：超声诊断可疑或超声阴性但临床高度怀疑时可做MR7l6CT：可评估下肢，需对比剂放射：可评估下肢，需对比剂放射I13l，放射暴露对胎儿可忽略，但盆腔放，放射暴露对胎儿可忽略，但盆腔放射量大，不宜。射量大，不宜。6CT：可评估下肢，需对比剂放射I13l，放射暴露对胎儿可8临床表现：因人而异，取决于闭锁的程度及炎症反应的强度，Ginsberg(1992)报道5860例发生于左腿，另2例为双侧。一、浅表静脉血栓形成：若不好转或疑有深静脉受累，需采用适当的诊断方法，若证实有深静脉受累，需用肝素。若为皮下给药，在末次给药后6小时测APTT，应为对照的倍。实时超声-二维及彩超可检查近端的DVT，(ACOG2000)Lensiel(1989)220例非孕妇疑DVT，对比静脉造影及实时超声评估股及帼静脉，有血栓形成不可挤压(noncompressibly)及无血栓形成(compressibly)为可挤压，后者中142143正常静脉造影所见(特异性99)66例有近端静脉血栓形成，股静脉或帼静脉或二者均为不可挤压。Gherman(1999)80发生于左腿。其治疗是止痛，弹力支持及休息。实时超声-二维及彩超可检查近端的DVT，(ACOG2000)Lensiel(1989)220例非孕妇疑DVT，对比静脉造影及实时超声评估股及帼静脉，有血栓形成不可挤压(noncompressibly)及无血栓形成(compressibly)为可挤压，后者中142143正常静脉造影所见(特异性99)66例有近端静脉血栓形成，股静脉或帼静脉或二者均为不可挤压。与扫描一起，可增加该项检查的准确性。二、深静脉血栓形成(DVT)多数孕妇为下肢DVT(23或34为下肢)。(2)栓塞前如有严重的心肺疾患，对肺栓塞的耐受性差，肺A高压的程度会更为严重。(2)栓塞前如有严重的心肺疾患，对肺栓塞的耐受性差，肺A高压的程度会更为严重。(2)电阻抗静脉图像法：(impedance plethysmography，IPG)：下肢血容量改变引起电阻改变，测定静脉血流情况，如静脉回流受阻，静脉容量及最大静脉回流量下降，对膝以上血流量的变化敏感性较高比高分子肝素造成血小板减少、骨质疏松的几率小。3孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加了深静脉血栓形成的可能性。三、肺栓塞三、肺栓塞(Pulmonaryembolism(Pulmonaryembolism，PE)PE)l为孕产妇死亡的重要原因之一。为孕产妇死亡的重要原因之一。Koonin等等(1997)报道在报道在 1987-1990年年1,459例妊娠有关例妊娠有关的死亡中，血栓性肺栓塞占的死亡中，血栓性肺栓塞占20。PE是是1994-1996年导致英国孕产妇直接死亡的首位原因年导致英国孕产妇直接死亡的首位原因(DeSwier,2000)。目前，血栓栓塞性疾病在。目前，血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。发达国家是孕产妇死亡的首要原因。临床表现：因人而异，取决于闭锁的程度及炎症反应的强度，Gin9l我国近年来妊娠期肺栓塞引起孕产妇死亡的情况也我国近年来妊娠期肺栓塞引起孕产妇死亡的情况也相继有所报道，相继有所报道，Chan等等(2001)报道自报道自1998至至2000年年3年香港的年香港的16，993例分娩中血栓栓塞的发生率类似例分娩中血栓栓塞的发生率类似于白种人群。妊娠期于白种人群。妊娠期PE的发生率自的发生率自l5,300至至l31,000不等不等(平均约为平均约为16400),未治疗的未治疗的PE死亡率死亡率可高达可高达30，而治疗的患者的死亡率为，而治疗的患者的死亡率为3，因此，因此，及时的诊断及治疗十分重要。妊娠期的及时的诊断及治疗十分重要。妊娠期的PE多来自多来自下肢深静脉或盆腔静脉的血拴，是有可能预防的，下肢深静脉或盆腔静脉的血拴，是有可能预防的，70-95来自来自DVT，原发部位是下肢深，原发部位是下肢深V，占，占90-95。由于放射诊断及抗凝治疗均可能对胎儿有一定。由于放射诊断及抗凝治疗均可能对胎儿有一定的影响，需引起注意。的影响，需引起注意。我国近年来妊娠期肺栓塞引起孕产妇死亡的情况也相继有所报道，C10PEPE的发生与病理生理变化的发生与病理生理变化一、妊娠期的生理改变一、妊娠期的生理改变l 1妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低，妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。高凝状态是由孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。高凝状态是由于除于除XI及及XIII因子外，其余凝集因子均增加，凝血酶因子外，其余凝集因子均增加，凝血酶原时间缩短，抗凝血酶原时间缩短，抗凝血酶III水平下降，凝血酶生成增水平下降，凝血酶生成增加，以及对内源性抗凝物加，以及对内源性抗凝物(C蛋白蛋白)抵抗的增加及辅助抵抗的增加及辅助因子因子(S蛋白蛋白)浓度的降低所致。这些生理改变持续至浓度的降低所致。这些生理改变持续至产后二周方恢复正常。血小板粘着性增加及寿命降低，产后二周方恢复正常。血小板粘着性增加及寿命降低，纤溶系统成分缺乏，纤维蛋白原异常，狼疮抗凝物存纤溶系统成分缺乏，纤维蛋白原异常，狼疮抗凝物存在，静脉壁内皮细胞纤维蛋白溶酶元激活剂降低，纤在，静脉壁内皮细胞纤维蛋白溶酶元激活剂降低，纤维蛋白溶酶元及纤维蛋白酶抑制剂的增加。维蛋白溶酶元及纤维蛋白酶抑制剂的增加。PE的发生与病理生理变化一、妊娠期的生理改变 1妊娠期血11l 2妊娠期静脉回流障碍：由于增大的子妊娠期静脉回流障碍：由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变可导致血栓形成。由损，血管壁发生改变可导致血栓形成。由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回于左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而又延长，因此，左下肢血栓形成较右侧而又延长，因此，左下肢血栓形成较右侧多见。多见。2妊娠期静脉回流障碍：由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉12l 3孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加了血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加了深静脉血栓形成的可能性。深静脉血栓形成的可能性。3孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生13二、遗传缺陷二、遗传缺陷l某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使其血栓形成倾向的增加，更易发生高凝状况，其血栓形成倾向的增加，更易发生高凝状况，反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶酶III缺陷、缺陷、C蛋白和蛋白和S蛋白缺陷、前凝血酶基蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶酸还原酶因变异、甲基化四氢叶酸还原酶(MTHFR)变变异和异和V及及IX因子缺陷，因子缺陷，V因子莱顿因子莱顿(Leiden)及及 G20210A凝血酶元的突变，狼疮抗凝物或心磷凝血酶元的突变，狼疮抗凝物或心磷脂抗体的存在都与脂抗体的存在都与C蛋白的激活降低有关。血蛋白的激活降低有关。血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也提示血栓症栓栓塞性疾病的个人史和家族史也提示血栓症的可能。的可能。二、遗传缺陷某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使其血栓形14三、其他高危因素的存在：三、其他高危因素的存在：l引起血栓栓塞性疾病的危险因素还包括年龄大引起血栓栓塞性疾病的危险因素还包括年龄大于于35岁、手术如：剖宫产岁、手术如：剖宫产(5倍增加倍增加)，长时间卧，长时间卧床床(保胎、孕吐输液保胎、孕吐输液)，重大于，重大于80公斤、多产、公斤、多产、感染败血症、先兆子痫和严重的内科疾患感染败血症、先兆子痫和严重的内科疾患(机机械心脏瓣膜械心脏瓣膜-抗凝冶疗、炎症性肠疾病、肾病综抗凝冶疗、炎症性肠疾病、肾病综合症等合症等)。三、其他高危因素的存在：引起血栓栓塞性疾病的危险因素还包括年15l血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。Virchow的经典三联好发因素，即高凝状态、静脉的经典三联好发因素，即高凝状态、静脉淤滞和血管损伤，在每次妊娠中都不同程度地存在，淤滞和血管损伤，在每次妊娠中都不同程度地存在，孕妇的血栓栓塞性疾病的危险是相同年龄非孕妇的孕妇的血栓栓塞性疾病的危险是相同年龄非孕妇的5倍，但是正常的妊娠本身有一定的保护机制来防倍，但是正常的妊娠本身有一定的保护机制来防止血栓形成，如：肝脏可清除已激活的凝集因子；止血栓形成，如：肝脏可清除已激活的凝集因子；血液中的循环抑制物亦可灭活激活的凝集因子；纤血液中的循环抑制物亦可灭活激活的凝集因子；纤维蛋白酶可溶解纤维蛋白，此外，还有抗凝血酶维蛋白酶可溶解纤维蛋白，此外，还有抗凝血酶III；C蛋白等，蛋白等，只有在血栓形成的条件与正常的只有在血栓形成的条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。保护机制失衡时，血栓才会形成。血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。Virchow的16 四、四、PEPE发生后的病理改变：发生后的病理改变：l 1呼吸系统的变化：呼吸系统的变化：l (1)肺泡死腔增大：栓塞区域出现通气肺泡死腔增大：栓塞区域出现通气-灌注失灌注失常；无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，使常；无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，使肺泡死腔变大。肺泡死腔变大。l (2)通气受限：栓子释放的通气受限：栓子释放的5-羟色胺、组织胺、羟色胺、组织胺、缓激肽等，都可引起死腔形成及支气管痉挛，使缓激肽等，都可引起死腔形成及支气管痉挛，使气道阻力增高，通气受限。气道阻力增高，通气受限。l (3)肺泡表面活性物质减少，出现充血性肺不张，肺泡表面活性物质减少，出现充血性肺不张，可引起咳血。可引起咳血。l (4)低氧血症。低氧血症。四、PE发生后的病理改变：1呼吸系统的变化：17l2血液动力学的改变：血液动力学的改变：l (1)血管阻塞：当血管床有血管阻塞：当血管床有50被阻塞时，可被阻塞时，可出现肺动脉高压。出现肺动脉高压。l (2)栓塞前如有严重的心肺疾患，对肺栓塞的栓塞前如有严重的心肺疾患，对肺栓塞的耐受性差，肺耐受性差，肺A高压的程度会更为严重。高压的程度会更为严重。l (3)神经体液因素除引起肺动脉收缩外，还可神经体液因素除引起肺动脉收缩外，还可引起冠状动脉、体循环血管的收缩，导致呼吸、引起冠状动脉、体循环血管的收缩，导致呼吸、心脏骤停。心脏骤停。2血液动力学的改变：18l3神经体液介质的变化：栓子在肺血管内神经体液介质的变化：栓子在肺血管内移动时，可引起各种血管活性物质的释放，移动时，可引起各种血管活性物质的释放，刺激肺泡壁上的受体，导致呼吸困难、心刺激肺泡壁上的受体，导致呼吸困难、心率快、咳嗽、支气管及血管痉挛，血管通率快、咳嗽、支气管及血管痉挛，血管通透性增加，损伤肺功能。透性增加，损伤肺功能。3神经体液介质的变化：栓子在肺血管内移动时，可引起各种血管19 临床表现临床表现 l70的的PE来自下肢深静脉血拴，来自下肢深静脉血拴，Moser及同事及同事(1994)报道近报道近40的有深静脉血栓形成的无症状患的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺拴塞。尤其是来自深盆腔静脉的妇女常无者伴有肺拴塞。尤其是来自深盆腔静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞的症状发生。妊娠期的下肢深静症状，直至肺栓塞的症状发生。妊娠期的下肢深静脉血栓主要见于长期卧床保胎用脉血栓主要见于长期卧床保胎用B受体兴奋剂或长受体兴奋剂或长期卧床治疗孕吐等或盆腔手术期卧床治疗孕吐等或盆腔手术(如剖宫产术如剖宫产术)后的患后的患者。少数栓子来自于右心或其它部位。过去认为大者。少数栓子来自于右心或其它部位。过去认为大多数肺栓塞病例发生在产后，但现在许多报道发生多数肺栓塞病例发生在产后，但现在许多报道发生于产前也常见，各约于产前也常见，各约12。发生于产后者死亡率更。发生于产后者死亡率更高。高。PE发生时的临床表现主要取决于栓子栓塞的部发生时的临床表现主要取决于栓子栓塞的部位及栓子的大小。位及栓子的大小。临床表现70的PE来自下肢深静脉血拴，Moser及同事20(一一)小的栓塞：小的栓塞：l某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管的终末端时，但在小的血栓的基础上，血的终末端时，但在小的血栓的基础上，血凝块容易扩大，成为大的栓子。因此，可凝块容易扩大，成为大的栓子。因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难，胸片检查可出现逐渐进行性的呼吸困难，胸片检查可无异常的发现。无异常的发现。(一)小的栓塞：某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管的终末端21(二二)中等大小的中等大小的A A栓塞：栓塞：l可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。查体可困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。查体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺部罗音有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺部罗音等体征。这些症状及体征的存在，表明有很强的肺等体征。这些症状及体征的存在，表明有很强的肺栓塞的可能性。尤其是持续气短要引起注意，呼吸栓塞的可能性。尤其是持续气短要引起注意，呼吸过快也是常存在的表现，多数病例心电图正常，偶过快也是常存在的表现，多数病例心电图正常，偶有右轴偏移。胸片常可以是正常的，即使大的肺栓有右轴偏移。胸片常可以是正常的，即使大的肺栓塞有咯血，胸膜痛，气短典型的三合一表现，也仅塞有咯血，胸膜痛，气短典型的三合一表现，也仅有有20的患者可见有胸片的改变，胸片也可有或无的患者可见有胸片的改变，胸片也可有或无栓塞部位的肺不张或肺梗塞的表现。栓塞部位的肺不张或肺梗塞的表现。(二)中等大小的A栓塞：可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯22(三三)大的大的A A栓塞：栓塞：l出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克、急性右心衰竭的症状、甚至突然死亡。心血休克、急性右心衰竭的症状、甚至突然死亡。心血管系统的主要体征有心动过速、甚至有舒张期奔马管系统的主要体征有心动过速、甚至有舒张期奔马律、肺律、肺A2亢进、主亢进、主A瓣及肺瓣及肺A瓣第二音分裂、休克、瓣第二音分裂、休克、紫绀、中心紫绀、中心V压升高、颈压升高、颈V怒张、肝大。肺部的主怒张、肝大。肺部的主要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩擦音、喘息要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。音及肺实变的体征。EKG有右轴偏移、有右轴偏移、T波倒置、波倒置、及右束支传导阻滞。血气分析发现有：及右束支传导阻滞。血气分析发现有：Pa 02及及PaC02均低，胸片示有充血性肺不张或肺梗塞，多均低，胸片示有充血性肺不张或肺梗塞，多在栓塞后在栓塞后12-36h出现。出现。(三)大的A栓塞：出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥23l据据1997年年 妇产科学会报道：主要的临床表妇产科学会报道：主要的临床表现包括呼吸过快现包括呼吸过快(89)，气短，气短(81)，胸，胸痛痛(72)，不安，不安(59)，咳嗽，咳嗽(54)，心，心动过速动过速(43)，咳血，咳血(34)。某些病例有。某些病例有肺肺A第二音亢进，罗音，胸膜摩擦音，第二音亢进，罗音，胸膜摩擦音，EKG可有右轴偏移等。可有右轴偏移等。据1997年 妇产科学会报道：主要的临床表现包括呼吸过快(24 诊断诊断 根据上述典型的症状及体根据上述典型的症状及体征，需及时进行以下检查：征，需及时进行以下检查：l(一一)血气分析血气分析(ABG)：较大的：较大的PE可显示可显示PaO2下降下降(小于小于85mmHg)和和A-a梯度上升梯度上升(大于大于20mmHg)。需注意在晚孕期卧位的。需注意在晚孕期卧位的PaO2可以比直立位低可以比直立位低15mmHg。诊断根据上述典型的症状及体征，需及时进行以下检查：25l(二二)肺通气扫描肺通气扫描(VQ)：为最小的有创操作，：为最小的有创操作，是目前是目前PE诊断首选的方法之一。以锝诊断首选的方法之一。以锝(99mTc)标记的白蛋白微球标记的白蛋白微球V注射注射(胎儿暴露胎儿暴露的放射剂量可忽略不计的放射剂量可忽略不计)，微球粒子进入肺血，微球粒子进入肺血管床，能准确地描绘出肺血流的分布。与扫管床，能准确地描绘出肺血流的分布。与扫描一起，可增加该项检查的准确性。让患者描一起，可增加该项检查的准确性。让患者吸入吸入133Xe放射性气体或放射性气体或99mTc标记的药物标记的药物雾化吸入，显示通气情况，在肺栓塞的患者雾化吸入，显示通气情况，在肺栓塞的患者有大的灌注缺失与通气不附。有大的灌注缺失与通气不附。(二)肺通气扫描(VQ)：为最小的有创操作，是目前PE诊断26l 国家心、肺及血液研究机构对于国家心、肺及血液研究机构对于933例患者用通气例患者用通气-灌灌注扫描的方法诊断肺栓塞的敏感性及特异性进行了前瞻注扫描的方法诊断肺栓塞的敏感性及特异性进行了前瞻性研究性研究(1990)，其中，其中931例进行了闪烁法，例进行了闪烁法，755例行肺例行肺A造影。造影。755例中例中33例诊断了肺栓塞，几乎所有的患者均例诊断了肺栓塞，几乎所有的患者均有异常的高、中、低可能性有异常的高、中、低可能性VQ扫描结果扫描结果(敏感性敏感性98，特异性特异性10)，116例高可能性中，例高可能性中，88肺肺A造影均有肺造影均有肺栓塞，但有肺栓塞的患者中，仅有少数为高可能性异常栓塞，但有肺栓塞的患者中，仅有少数为高可能性异常的通气的通气-灌注扫描灌注扫描(敏感性敏感性41，特异性，特异性97)。322例中例中度可能性异常扫描的患者中，肺度可能性异常扫描的患者中，肺A造影造影33有肺栓塞，有肺栓塞，而低可能性的病例中，仅为而低可能性的病例中，仅为12有肺栓塞。有有肺栓塞。有4的患的患者扫描正常，但肺者扫描正常，但肺A造影却发现有肺栓塞的存在。造影却发现有肺栓塞的存在。国家心、肺及血液研究机构对于933例患者用通气-灌注扫描27l结论认为：扫描高可能性者中，常表明结论认为：扫描高可能性者中，常表明有有PE的存在，而的存在，而PE的患者中，只有少数的患者中，只有少数的患者为高可能性的扫描结果。低可能的患者为高可能性的扫描结果。低可能性的扫描即使临床明显怀疑，性的扫描即使临床明显怀疑，PE的可能的可能性也很小。中可能性的扫描结果无助于性也很小。中可能性的扫描结果无助于诊断诊断PE。结论认为：扫描高可能性者中，常表明有PE的存在，而PE的患者28l(三三)肺肺A血管造影：为目前诊断血管造影：为目前诊断PE最准确、最准确、可靠的方法。造影显示血管腔内有充盈缺损可靠的方法。造影显示血管腔内有充盈缺损或肺或肺A突然中断，局限性肺叶、肺段血管纹突然中断，局限性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象，则有助于诊断。此法理减少或呈剪枝征象，则有助于诊断。此法为有创性，操作复杂，评估第三分支肺为有创性，操作复杂，评估第三分支肺A有有一定的困难，有一定的困难，有4-10的放射并发症的可的放射并发症的可能性，如心脏穿孔，心律失常、支气管痉挛、能性，如心脏穿孔，心律失常、支气管痉挛、过敏反应及血肿等，甚至可发生死亡，死亡过敏反应及血肿等，甚至可发生死亡，死亡率为率为04。(三)肺A血管造影：为目前诊断PE最准确、可靠的方法。造影显29l(四四)胸部胸部X线表现线表现30的的PE病人胸片正常，病人胸片正常，异常时可见膈肌抬高、肺不张和胸腔积液，异常时可见膈肌抬高、肺不张和胸腔积液，结果正常亦不能排除结果正常亦不能排除PE的可能。胸片异常的可能。胸片异常的患者可能有以下的表现：的患者可能有以下的表现：(四)胸部X线表现30的PE病人胸片正常，异常时可见膈肌抬30l 1浸润阴影：阴影为肺出血、水肿引起，浸润阴影：阴影为肺出血、水肿引起，为圆形或密度高低不等的片状影，好发于后为圆形或密度高低不等的片状影，好发于后基底段，阴影数日内可消失。基底段，阴影数日内可消失。l 2局限性或普遍性肺血流减少：阻塞部局限性或普遍性肺血流减少：阻塞部位肺纹理减少及肺野的透亮度增加。位肺纹理减少及肺野的透亮度增加。l 3肺梗死的肺梗死的X线表现：于栓塞后的线表现：于栓塞后的12小时小时至一周出现实变的阴影，为楔状或截断的圆至一周出现实变的阴影，为楔状或截断的圆锥状阴影，底部与胸膜相连，顶部指向肺门，锥状阴影，底部与胸膜相连，顶部指向肺门，在肺下膈角区多见。在肺下膈角区多见。1浸润阴影：阴影为肺出血、水肿引起，为圆形或密度高低不等31l4肺肺A高压的表现：未梗塞的肺高压的表现：未梗塞的肺A内血流突内血流突然增加，高度充血及扩张，肺然增加，高度充血及扩张，肺A逐渐增粗，逐渐增粗，横径横径15mm诊断意义更大。诊断意义更大。l 5一或双侧横膈抬高，胸膜粘连、增厚所一或双侧横膈抬高，胸膜粘连、增厚所致。致。l 6Hampton驼峰征：肺内实变的致密区，驼峰征：肺内实变的致密区，呈园顶状，顶部指向肺门，呈园顶状，顶部指向肺门，Westernmark征：征：栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺纹理缺如。栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺纹理缺如。l 7广泛的肺小广泛的肺小A栓塞时，出现急性肺源性栓塞时，出现急性肺源性心脏改变，右心影扩大，伴上腔心脏改变，右心影扩大，伴上腔V增宽。增宽。4肺A高压的表现：未梗塞的肺A内血流突然增加，高度充血及扩32l(五五)ECG检查：检查：ECG通常显示心动过速，通常显示心动过速，但也可以完全正常。大面积的肺栓塞，但也可以完全正常。大面积的肺栓塞，ECG会显示会显示“S1、Q3、T3”图形图形(I导联宽导联宽大的大的S波，波，III导联出现导联出现Q波和出现波和出现T波倒波倒置置)，V1一一V4导联导联T波倒置和右束支传导波倒置和右束支传导阻滞；急性右心扩张及肺阻滞；急性右心扩张及肺A高压，表现为高压，表现为心轴明显右移，极度顺钟向转位，多数心轴明显右移，极度顺钟向转位，多数患者患者ECG正常。正常。(五)ECG检查：ECG通常显示心动过速，但也可以完全正常。33l (六六)数字减影血管造影：以低分子造影剂数字减影血管造影：以低分子造影剂作为对照，并以计算机为辅的作为对照，并以计算机为辅的X线成像技术线成像技术是诊断是诊断PE的有效方法。有时此法使肺段间的的有效方法。有时此法使肺段间的淋巴结表现的可像肺栓塞。淋巴结表现的可像肺栓塞。l (七七)螺旋螺旋CT及核磁共振：螺旋及核磁共振：螺旋CT对诊断对诊断PE有益，但准确诊断扫描层面下的栓子也有有益，但准确诊断扫描层面下的栓子也有一定困难。核磁共振血管造影是有前途的手一定困难。核磁共振血管造影是有前途的手段，但现有技术不能对节段缺陷充分显影。段，但现有技术不能对节段缺陷充分显影。这两种技术在孕妇身上进行研究尚不够。这两种技术在孕妇身上进行研究尚不够。(六)数字减影血管造影：以低分子造影剂作为对照，并以34某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使其血栓形成倾向的增加，更易发生高凝状况，反复发生静脉血栓栓塞。此外，尚有胎儿、新生儿出血、畸形等发生。C蛋白等，只有在血栓形成的条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。三、肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)1浸润阴影：阴影为肺出血、水肿引起，为圆形或密度高低不等的片状影，好发于后基底段，阴影数日内可消失。解痉：可用氨茶碱类药物。少数栓子来自于右心或其它部位。(4)低氧血症。高凝状态是由于除XI及XIII因子外，其余凝集因子均增加，凝血酶原时间缩短，抗凝血酶III水平下降，凝血酶生成增加，以及对内源性抗凝物(C蛋白)抵抗的增加及辅助因子(S蛋白)浓度的降低所致。(六)数字减影血管造影：以低分子造影剂作为对照，并以计算机为辅的X线成像技术是诊断PE的有效方法。一、浅表静脉血栓形成：华发令在妊娠611周用药可引起“华发发令特异性胚胎病变”，包括有：胎儿鼻骨发育不良、骨诟发育不良和生长受限。结论认为：扫描高可能性者中，常表明有PE的存在，而PE的患者中，只有少数的患者为高可能性的扫描结果。肺部的主要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。每天监测国际标准比(INR)，调整华发令用量，使国际标准比在之间。2血栓栓塞性疾病高危患者：有一次以上的前次血栓栓塞性史，或虽然仅有一次前次血栓栓塞性史但有血栓栓塞的家族或血栓症化验检查阳性者。2妊娠期静脉回流障碍：由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变可导致血栓形成。(七)螺旋CT及核磁共振：螺旋CT对诊断PE有益，但准确诊断扫描层面下的栓子也有一定困难。这两种技术在孕妇身上进行研究尚不够。l(八八)其他检查：其他检查：l 1白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、转胺酶、白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、转胺酶、胆红素及肌酸磷酸激酶可升高，可溶性纤胆红素及肌酸磷酸激酶可升高，可溶性纤维蛋白复合物、血清纤维蛋白降解产物在维蛋白复合物、血清纤维蛋白降解产物在PE时其阳性率为时其阳性率为55-75，二者均阳性，二者均阳性，有助于有助于PE的诊断。血清的诊断。血清D-二聚体二聚体(D-dimer)阴性有很好的阴性预告值。阴性有很好的阴性预告值。某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使其血栓形成倾向的增加35l 2肺功能测定：肺功能测定：l 生理死腔增大，死腔气、潮气量的比生理死腔增大，死腔气、潮气量的比值值40时，提示有时，提示有PE，并可见肺内分，并可见肺内分流量增加。流量增加。2肺功能测定：36 处理处理 l识别有血栓栓塞性疾病风险的孕妇，据其情况提供识别有血栓栓塞性疾病风险的孕妇，据其情况提供个体化的预防措施很重要。病史中要记录有无血栓个体化的预防措施很重要。病史中要记录有无血栓栓塞性疾病的个人或家族义。若有需进行血栓栓塞栓塞性疾病的个人或家族义。若有需进行血栓栓塞倾向的筛查，如抗凝血酶倾向的筛查，如抗凝血酶III、C蛋白、蛋白、S蛋白和狼疮蛋白和狼疮抗凝物。对有心脏机械换瓣、心房纤颤、创伤、长抗凝物。对有心脏机械换瓣、心房纤颤、创伤、长时间卧床或手术后的妇女也要进行筛查，及时开始时间卧床或手术后的妇女也要进行筛查，及时开始预防性的抗凝治疗。对已发生明显临床症状、高度预防性的抗凝治疗。对已发生明显临床症状、高度怀疑怀疑PE者，需立即开始积极的抗凝治疗。者，需立即开始积极的抗凝治疗。处理识别有血栓栓塞性疾病风险的孕妇，据其情况提供个体化的37(一一)抗凝治疗的药物：抗凝治疗的药物：l1.肝素（肝素（heparin）：为孕期首选的抗凝药物。分子量为）：为孕期首选的抗凝药物。分子量为12,00016,000d(道尔敦道尔敦)，肝素不通过胎盘，不进入乳，肝素不通过胎盘，不进入乳汁，对胎儿及哺乳期的婴儿安全，不增加流产、早产及汁，对胎儿及哺乳期的婴儿安全，不增加流产、早产及围生儿的死亡率。围生儿的死亡率。主要的用药并发症是出血，尤其是手术或分娩期，主要的用药并发症是出血，尤其是手术或分娩期，在实验室数据的监查下，严格控制用量，可减少出血的在实验室数据的监查下，严格控制用量，可减少出血的危险。使用肝素时的其他并发症是血小板减少及骨盾疏危险。使用肝素时的其他并发症是血小板减少及骨盾疏松，血小板减少常在用药后松，血小板减少常在用药后2-3周出现，发生率约为周出现，发生率约为36。骨质疏松发生于长期用药长于。骨质疏松发生于长期用药长于6月，并剂量达月，并剂量达15,000-20,000U/日，尤其是在吸烟者。个别有注射部位日，尤其是在吸烟者。个别有注射部位的局部过敏的局部过敏(瘙痒性皮疹瘙痒性皮疹)。骨折的发生率小，多数骨密。骨折的发生率小，多数骨密度改变在停止冶疗和哺乳度改变在停止冶疗和哺乳1年内逆转。年内逆转。(一)抗凝治疗的药物：1.肝素（heparin）：为孕期首选38l2低分子量肝素低分子量肝素(1ow-molecular heparin)：是肝：是肝素家族衍生物，平均分子量是素家族衍生物，平均分子量是4000-5000d。小于。小于常规肝素的剂量给药，有较长的半衰期。可有效常规肝素的剂量给药，有较长的半衰期。可有效的预防及治疗血栓形成，很少有出血的并发症。的预防及治疗血栓形成，很少有出血的并发症。其他的优点是每日只给药一次，皮下给药许多都其他的优点是每日只给药一次，皮下给药许多都不需监护。不需监护。(Lensing等，等，1999)。目前低分子肝素。目前低分子肝素在孕妇中的应用尚有限。比高分子肝素造成血小在孕妇中的应用尚有限。比高分子肝素造成血小板减少、骨质疏松的几率小。板减少、骨质疏松的几率小。2低分子量肝素(1ow-molecular heparin39l3华发令华发令(warfarin)：口服抗凝剂，华发令会通过：口服抗凝剂，华发令会通过胎盘，早孕期使用会造成胚胎异常。母乳中出现的胎盘，早孕期使用会造成胚胎异常。母乳中出现的量少，因此哺乳期可以使用。华发令在妊娠量少，因此哺乳期可以使用。华发令在妊娠611周用药可引起周用药可引起“华发发令特异性胚胎病变华发发令特异性胚胎病变”，包括，包括有：胎儿鼻骨发育不良、骨诟发育不良和生长受限。有：胎儿鼻骨发育不良、骨诟发育不良和生长受限。此外，尚有胎儿、新生儿出血、畸形等发生。孕期此外，尚有胎儿、新生儿出血、畸形等发生。孕期任何时间用药，均可能引起胎儿出血，此外，华法任何时间用药，均可能引起胎儿出血，此外，华法令及相关的化合物，抑制维生素令及相关的化合物，抑制维生素K依赖的凝集因子，依赖的凝集因子，通过胎盘也可损坏胎儿的凝血功能和引起胎儿生长通过胎盘也可损坏胎儿的凝血功能和引起胎儿生长受限。受限。3华发令(warfarin)：口服抗凝剂，华发令会通过胎盘40(二二)预防性抗凝：预防性抗凝：l 1血栓栓塞疾病的低危患者：仅有一次血栓栓塞疾病的低危患者：仅有一次前次血栓栓塞性史，可用小剂量阿司匹林前次血栓栓塞性史，可用小剂量阿司匹林75mg日或整分子肝素日或整分子肝素5000单位每单位每12小时小时皮下，确诊妊娠开始直到分娩停用。分娩后皮下，确诊妊娠开始直到分娩停用。分娩后改为连续使用肝素改为连续使用肝素6周或周或27天后换成华发天后换成华发令，连续用令，连续用5周以上。周以上。(二)预防性抗凝：41l2血栓栓塞性疾病高危患者：有一次以上血栓栓塞性疾病高危患者：有一次以上的前次血栓栓塞性史，或虽然仅有一次前次的前次血栓栓塞性史，或虽然仅有一次前次血栓栓塞性史但有血栓栓塞的家族或血栓症血栓栓塞性史但有血栓栓塞的家族或血栓症化验检查阳性者。肝素化验检查阳性者。肝素750010,0OOU，皮，皮下，每下，每12小时，或低分子量肝素依诺小时，或低分子量肝素依诺40mg/日。确诊妊娠开始或在前次妊娠发生血栓栓日。确诊妊娠开始或在前次妊娠发生血栓栓塞的孕期前塞的孕期前46周开始抗凝治疗，产后继续周开始抗凝治疗，产后继续用肝素用肝素6-12周或周或2-7天后改用华发令。天后改用华发令。2血栓栓塞性疾病高危患者：有一次以上的前次血栓栓塞性史，或42(三三)治疗性抗凝治疗性抗凝l 妇产科学会妇产科学会(2000)推荐的剂量为：静脉输入负荷推荐的剂量为：静脉输入负荷量量80U/kg(最低为最低为5000U)，接以，接以1525Ukgh,4小时后测小时后测APTT。若为皮下给药，在末次给药后。若为皮下给药，在末次给药后6小小时测时测APTT，应为对照的倍。其他可接受的方法还，应为对照的倍。其他可接受的方法还有：开始用冲击量有：开始用冲击量500010,000U静脉给药后，接静脉给药后，接以以1000Uh，维持此量至，维持此量至APTT2倍延长。间断静倍延长。间断静脉给药脉给药5000U每每4小时一次，或小时一次，或7500U每每6小时一次，小时一次，皮下给药可皮下给药可10，000U，每，每8小时一次或小时一次或20,000U每每12小时一次。总之，全日量在小时一次。总之，全日量在25，000-40,000U。(三)治疗性抗凝 妇产科学会(2000)推荐的剂量为：静43l低分子肝素依诺的剂量是：体重小于低分子肝素依诺的剂量是：体重小于50公斤的妇公斤的妇女每人需要女每人需要20mg的依诺肝素，大于的依诺肝素，大于80公斤的孕妇，公斤的孕妇，每天需要的剂量多于每天需要的剂量多于40mg。l 静脉治疗后继续使用固定的或调整剂量的皮下静脉治疗后继续使用固定的或调整剂量的皮下肝素直到分娩。固定的剂量皮下注射肝素直到分娩。固定的剂量皮下注射10，000IU12h，调整剂量方案的目的是使，调整剂量方案的目的是使aPTT值在一定的值在一定的范围内。用低分子量肝素代替皮下肝素治疗产前范围内。用低分子量肝素代替皮下肝素治疗产前血栓栓塞性疾病在不断发展，但目前没有充分证血栓栓塞性疾病在不断发展，但目前没有充分证据支持低分子量肝素的常规用法。每天两次低分据支持低分子量肝素的常规用法。每天两次低分子量肝素时，硬膜外麻醉的安全性值得担心，应子量肝素时，硬膜外麻醉的安全性值得担心，应在末次注射在末次注射24小时后方可进行。小时后方可进行。低分子肝素依诺的剂量是：体重小于50公斤的妇女每人需要20m44l 产后产后PE可用静脉注射肝素可用静脉注射肝素5-10天，在治天，在治疗第一天开始使用华发令。每天监测国疗第一天开始使用华发令。每天监测国际标准比际标准比(INR)，调整华发令用量，使国，调整华发令用量，使国际标准比在之间。当际标准比在之间。当INR连续处于治疗范连续处于治疗范围内围内4-7天后，停用肝素。华发令至少要天后，停用肝素。华发令至少要连续使用连续使用3个月个月 产后PE可用静脉注射肝素5-10天，在治疗第一天开始使用华45(三三)血栓栓塞时的其他治疗：大血栓栓塞时的其他治疗：大的栓塞需立即心肺复苏的栓塞需立即心肺复苏 1.吸氧：应予以高浓度氧吸入或气管插管给氧。吸氧：应予以高浓度氧吸入或气管插管给氧。2.放置中心放置中心V压导管，测量中心压导管，测量中心V压，控制输液量压，控制输液量 剂速度，并可通过此途径给药。剂速度，并可通过此途径给药。3.镇痛。镇痛。4.抗休克：可用异丙基肾上腺素抗休克：可用异丙基肾上腺素2mg+5%葡萄糖葡萄糖 500ml静点，或多巴胺静点，或多巴胺20mg+5%葡萄糖葡萄糖500ml静静 点，维持收缩压在点，维持收缩压在12kPa以上。以上。5.解痉：可用氨茶碱类药物。解痉：可用氨茶碱类药物。(三)血栓栓塞时的其他治疗：大的栓塞需立即心肺复苏 46(四四)临产、分娩的处理：临产、分娩的处理：l孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产、分娩时需孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产、分娩时需停药。分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于数种停药。分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于数种情况，包括：情况，包括：l(1)肝素剂量，途径及给药的时间肝素剂量，途径及给药的时间l(2)切口及撕裂的程度切口及撕裂的程度l(3)产后子宫收缩的强度产后子宫收缩的强度l(4)是否有其他凝集缺陷的存在。是否有其他凝集缺陷的存在。(四)临产、分娩的处理：孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产47l若行正中切开并深度适当，无软产道的撕裂，若行正中切开并深度适当，无软产道的撕裂，子宫迅速地变硬收缩，不会增加的太多的失子宫迅速地变硬收缩，不会增加的太多的失血，但有时也可发生多量的出血。尤其是在血，但有时也可发生多量的出血。尤其是在行剖宫产时，若术前行剖宫产时，若术前48-72小时仍用药者，小时仍用药者，出血危险大，此外，事先存在有凝血机制缺出血危险大，此外，事先存在有凝血机制缺陷时，如：血小板减少性紫癜，或阿司匹林陷时，如：血小板减少性紫癜，或阿司匹林损伤了血小板的功能，可增加肝素出血的可损伤了血小板的功能，可增加肝素出血的可能性。能性。若行正中切开并深度适当，无软产道的撕裂，子宫迅速地变硬收缩，48l若近期发生若近期发生PE，但又必须剖宫产时，是个严重的，但又必须剖宫产时，是个严重的问题；减少肝素的用量可再栓塞，充分剂量的肝问题；减少肝素的用量可再栓塞，充分剂量的肝素治疗亦可发生危及生命的大出血，调整好肝素素治疗亦可发生危及生命的大出血，调整好肝素的剂量十分重要。使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋的剂量十分重要。使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋白，静咏注射可快而有效的对抗肝素，其目的仅白，静咏注射可快而有效的对抗肝素，其目的仅为中和肝素，不能过量，否则有引起再栓塞的问为中和肝素，不能过量，否则有引起再栓塞的问题。产后无大的切口，子宫收缩良好，最早产后题。产后无大的切口，子宫收缩良好，最早产后数小时可再用肝素抗凝，但产后数小时可再用肝素抗凝，但产后1-2天再用药较为天再用药较为安全。一般，产后用肝素安全。一般，产后用肝素4-6周改为华发令或双香周改为华发令或双香豆素豆素(curmarin)治疗。治疗。若近期发生PE，但又必须剖宫产时，是个严重的问题；减少肝素的49血栓栓塞性疾病与妊娠课件50