腹胀原因的鉴别培训 医学ppt课件

腹胀原因的鉴别腹胀原因的鉴别1 1腹胀原因的鉴别1腹胀-疾病概述腹腹胀胀腹胀(abdominaldistention)即腹部膨胀可由于肠腔腹腔内积气、积液腹内巨大肿物或腹肌无力引起，小儿腹胀多以气胀最为多见。2 2腹胀-疾病概述2引起腹部膨隆有下列原因：(1)消化道内积有大量气体或液体。(2)腹腔内积有过多气体或液体。(3)腹内有较大囊性肿物或实性肿物。(4)腹肌无力。3 3引起腹部膨隆有下列原因：(1)消化道内积有大量气体或液体。腹胀-疾病病因一般肠道内气体主要来源于咽下的气体及消化道内产生的气体(特别是细菌发酵产气)，肠道内液体的来源有唾液胃液、胆汁、胰液、小肠液等，健康人这些液体和气体经过正常消化过程均能重吸收或部分排出。4 4腹胀-疾病病因4发生肠内积气积液主要有3种情况：机械性肠梗阻、功能性肠淤张(麻痹性肠梗阻)、腹腔积液，引起腹胀的病因大致可分为以下6种：5 5发生肠内积气积液主要有3种情况：机械性肠梗阻、功能性肠淤张(1.胃肠道疾病(1)胃部疾病：常见于慢性胃炎、胃溃疡、胃下垂、胃扩张及幽门梗阻等；(2)肠道疾病：常见于肠结核、痢疾、肠梗阻及习惯性便秘等；(3)其他：胃肠神经官能症；6 61.胃肠道疾病(1)胃部疾病：常见于慢性胃炎、胃溃疡、胃下2.肝胆与胰腺疾病，如急慢性肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎、胆石症及胰腺炎等；3.腹膜疾病常见于急性腹膜炎、结核性腹膜炎等；4.心血管疾病常见于心力衰竭、肠系膜动脉硬化症、肠系膜动脉梗死等，心绞痛和心律失常亦可反射性地引起腹胀；7 72.肝胆与胰腺疾病，如急慢性肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎、胆石症5.急性感染性疾病如败血症、重症肺炎及伤寒等；6.其他可见于手术后肠麻痹、肺气肿、哮喘病、低钾血症、吸收不良综合征、脊髓病变药物反应、慢性盆腔炎、附件炎、结缔组织疾病及甲减等；8 85.急性感染性疾病如败血症、重症肺炎及伤寒等；8腹胀-诊断检查1 1.望望诊诊为为腹腹胀胀患患儿儿临临床床体体格格检检查查首首先先和和重重要要的的步步骤骤：(1 1)腹腹胀胀范范围围：需需要要确确定定是是全全腹腹胀胀、中中腹腹胀胀、下下腹腹胀胀、偏偏左左或或偏偏右右侧侧的的腹腹胀胀，还还是是局局限限于于某某一一区区域域的的腹腹胀胀。全全腹腹胀胀必必须须想想到到由由内内科科原原因因引引起起的的消消化化功功能能不不良良或或肠肠麻麻痹痹，外外科科最最常常见见的的原原因因是是低低位位肠肠梗梗阻阻，还还应应想想到到的的是是气气腹腹血血腹腹腹腹腔腔感感染染及及各各种种原原因因引引起起的的腹腹水水消消化化道道梗梗阻阻，部部位位越越高高腹腹胀胀程程度度越越轻轻，并并趋趋向向于于上上腹腹部部局局限限性性的的腹腹胀胀或或腹腹部部膨膨隆隆常常与与位位于于该该部部位位的的脏脏器器有有关关或或为为该该脏脏器器病病变变如如先先天天性性胆胆管管扩扩张张症症，常常表表现现为为右右上上腹腹的的局局限限性性腹腹胀胀。9 9腹胀-诊断检查1.望诊为腹胀患儿临床体格检查首先和重要的(2 2)腹腹胀胀程程度度：并并无无明明确确的的定定义义或或界界限限，临临床床上上常常按按轻轻、中中、重重作作一一大大致致的的划划分分，正正常常新新生生儿儿出出生生2 24 4h h后后消消化化道道内内即即为为生生理理性性积积气气状状态态，表表现现为为一一定定程程度度的的腹腹胀胀以以后后随随年年龄龄增增大大积积气气减减少少腹腹胀胀也也随随之之减减轻轻，至至学学龄龄前前期期腹腹部部情情况况接接近近于于成成人人，所所以以应应根根据据各各年年龄龄组组小小儿儿的的生生理理特特点点判判断断其其腹腹胀胀程程度度，此此外外各各年年龄龄组组小小儿儿均均可可于于饱饱餐餐后后出出现现腹腹胀胀为为一一时时性性应应注注意意鉴鉴别别。1010(2)腹胀程度：并无明确的定义或界限，临床上常按轻、中、重作(3 3)胃胃肠肠道道蠕蠕动动：蠕蠕动动增增强强可可表表现现为为胃胃型型肠肠型型及及蠕蠕动动波波说说明明其其远远端端的的消消化化道道可可能能存存在在梗梗阻阻。胃胃型型及及蠕蠕动动波波提提示示幽幽门门或或十十二二指指肠肠近近端端梗梗阻阻，小小肠肠肠肠型型常常表表示示相相应应部部位位的的小小肠肠梗梗阻阻，先先天天性性巨巨结结肠肠则则表表现现为为沿沿结结肠肠框框走走行行的的宽宽大大结结肠肠肠肠型型，具具一一定定特特征征性性需需要要注注意意的的是是新新生生儿儿及及严严重重的的营营养养不不良良儿儿因因腹腹壁壁薄薄弱弱在在无无消消化化道道梗梗阻阻时时也也可可能能隐隐约约出出现现肠肠型型，应应根根据据其其他他方方面面资资料料予予以以鉴鉴别别。1111(3)胃肠道蠕动：蠕动增强可表现为胃型肠型及蠕动波说明其远端2 2.触触诊诊 腹腹部部触触诊诊前前应应先先屈屈曲曲患患儿儿的的髋髋膝膝关关节节使使腹腹壁壁肌肌肉肉放放松松，大大龄龄儿儿可可嘱嘱其其做做有有节节律律的的呼呼吸吸动动作作转转移移其其注注意意力力并并进进一一步步放放松松腹腹肌肌。触触诊诊应应首首先先从从估估计计为为正正常常的的区区域域开开始始，逐逐渐渐转转到到疑疑有有病病变变的的部部位位，触触诊诊还还要要有有一一个个由由浅浅到到深深的的过过程程，一一般般先先做做浅浅层层的的触触摸摸以以了了解解有有无无知知觉觉过过敏敏，同同时时对对腹腹胀胀是是由由气气体体液液体体或或实实性性物物所所引引起起有有一一个个大大概概的的估估计计，通通过过中中层层触触诊诊可可能能进进一一步步确确定定腹腹胀胀的的原原因因及及性性质质，特特别别是是对对于于腹腹部部肿肿物物的的诊诊断断有有很很大大帮帮助助，12122.触诊腹部触诊前应先屈曲患儿的髋膝关节使腹壁肌肉放松，大如如了了解解囊囊性性肿肿物物的的张张力力实实性性肿肿物物的的质质地地及及表表面面光光滑滑程程度度等等还还可可了了解解肿肿物物与与某某些些脏脏器器的的关关系系，如如确确定定肝肝脏脏肿肿瘤瘤，腹腹部部的的压压疼疼与与肌肌紧紧张张也也常常通通过过腹腹部部的的中中层层触触诊诊确确认认一一些些疾疾病病有有其其独独特特的的体体征征，如如先先天天性性肥肥厚厚性性幽幽门门狭狭窄窄常常可可触触及及橄橄榄榄形形幽幽门门肿肿块块，大大量量气气腹腹时时剑剑突突下下触触诊诊具具有有一一种种特特殊殊的的张张力力感感，引引起起蛔蛔虫虫性性肠肠梗梗阻阻的的索索条条状状蛔蛔虫虫团团块块等等，如如能能掌掌握握对对诊诊断断有有很很大大帮帮助助一一般般腹腹胀胀患患儿儿很很难难做做到到深深层层触触诊诊。1313如了解囊性肿物的张力实性肿物的质地及表面光滑程度等还可了解肿3.叩诊通过叩诊检查常可确定腹胀是由气体液体还是由实性物所引起。叩诊时气体为鼓音，液体为浊音，实质性病变则为实音，少到中等量气体位于肠腔内或腹腔常需结合其他辅助检查确定，大量气腹可致肝浊音界消逝而提示诊断中量腹水可通过叩诊发现移动性浊音确定。14143.叩诊通过叩诊检查常可确定腹胀是由气体液体还是由实性物所4.听诊对于确定消化道梗阻是机械性或麻痹性意义最大还可结合其他体征及辅助检查估计机械性肠梗阻的程度。15154.听诊对于确定消化道梗阻是机械性或麻痹性意义最大还可结合5 5.肛肛门门指指诊诊 当当怀怀疑疑病病变变位位于于下下腹腹部部或或盆盆腔腔时时肛肛门门指指诊诊不不能能舍舍弃弃，因因此此项项检检查查很很不不舒舒服服甚甚至至让让患患儿儿感感到到痛痛苦苦所所以以应应放放到到最最后后来来做做。对对年年长长儿儿应应在在检检查查前前尽尽量量做做好好宣宣传传工工作作争争取取患患儿儿的的合合作作，新新生生儿儿及及小小婴婴儿儿应应用用小小指指检检查查操操作作时时动动作作必必须须轻轻柔柔，直直肠肠肛肛门门病病变变引引起起的的腹腹胀胀极极有有可可能能通通过过此此项项检检查查确确诊诊，而而下下腹腹部部肿肿物物常常需需做做腹腹部部和和直直肠肠的的双双合合诊诊发发现现病病变变，通通过过肛肛门门指指诊诊还还可可得得知知直直肠肠内内是是否否存存留留大大便便或或气气体体以以确确定定肠肠梗梗阻阻是是否否完完全全。16165.肛门指诊当怀疑病变位于下腹部或盆腔时肛门指诊不能舍弃，实验室检查：患儿的血常规检查，必不可少如白细胞计数增高和中性粒细胞增高常提示患儿存在全身、肠腔内、腹腔内或脏器的感染，很多泌尿系疾患会引起尿路感染，通过尿常规检查可发现白细胞增多，肠道感染可通过大便常规检查确诊。1717实验室检查：患儿的血常规检查，必不可少如白细胞计数增高和中有白细胞增多腹水患儿应首先通过腹水常规检查确定为漏出液或渗出液，有时通过腹腔穿刺抽出少量液体即可确诊为炎症、出血、消化道或胆道穿孔，在恶性肿瘤腹腔转移患儿的腹腔穿刺液中可能找到肿瘤细胞。各种感染所致腹胀有感染性血象，血沉增快血培养阳性急性相蛋白增高等等。1818有白细胞增多腹水患儿应首先通过腹水常规检查确定为漏出液或渗出其它辅助检查：做B超、钡灌、肠X线立位照片或透视检查见小肠内多个液平面及瘪缩的结肠，可诊为机械性肠梗阻；麻痹性肠梗阻可见结肠充气扩张；见肠管漂浮在腹水中为腹腔积液特点。1919其它辅助检查：做B超、钡灌、肠X线立位照片或透视检查见小肠1.常规放射科检查。2.CT检查随着医疗仪器设备的更新应用日益广泛，它对因腹部肿物或肿瘤引起的腹胀有时具有诊断意义。通过本项检查不仅可测量肿物的大小还可确定肿物为实性囊性，确定囊壁的厚度及囊内容物大概性状。20201.常规放射科检查。2.CT检查随着医疗仪器设备的更新应3.B超检查B超检查易于显示软组织(如肝脾)、液体(包括腹水)及肾积水、胆总管囊肿等囊性病变。彩色多普勒可显示脏器血液供应和脉管系统形态，并可提示血流方向及速度，与CT相比有独到之处。21213.B超检查B超检查易于显示软组织(如肝脾)、液体(包括腹胀-鉴别诊断腹腹胀胀1.胃肠道积气(1)内科性：小儿各器官系统都处于发育阶段，功能还很不完善，对外界的依赖性强并容易因受外界的影响而发生疾病。如临床上常见由于各种原因引起患儿哭闹而导致吞咽过多气体发生腹胀，喂养不当消化不良也是引起腹胀的常见原因。2222腹胀-鉴别诊断腹胀22各各种种原原因因引引起起的的肠肠道道感感染染腹腹腔腔内内感感染染也也可可能能引引起起腹腹胀胀重重症症的的全全身身或或局局部部感感染染，如如败败血血症症肺肺炎炎脑脑炎炎及及各各种种原原因因引引起起的的中中毒毒性性休休克克等等均均可可能能引引起起自自主主神神经经系系统统功功能能紊紊乱乱和和胃胃肠肠道道的的微微循循环环障障碍碍而而出出现现腹腹胀胀，便便秘秘也也是是引引起起腹腹胀胀的的常常见见原原因因。腹腹胀胀患患儿儿腹腹部部叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，内内科科性性腹腹胀胀一一般般不不伴伴有有胃胃肠肠型型腹腹部部压压痛痛与与肌肌紧紧张张等等腹腹胀胀伴伴呕呕吐吐大大量量胆胆汁汁或或呕呕血血便便血血要要注注意意到到外外科科情情况况。2323各种原因引起的肠道感染腹腔内感染也可能引起腹胀重症的全身或局(2)外科性：外科疾病导致腹部胀气最多见的是各种原因引起的消化道梗阻。在生后早期发病者常为发生于各个部位的先天性消化道畸形尤以闭锁及狭窄最为多见，还有部分疾病是由于神经系统发育异常导致的功能性肠梗阻(如先天性巨结肠)。因病变器官所处消化道的位置不同发生腹胀的形式部位程度及伴有的其他临床表现也有所不同。2424(2)外科性：外科疾病导致腹部胀气最多见的是各种原因引起的消高位梗阻仅上腹部胀甚至无腹胀高位梗阻仅上腹部胀甚至无腹胀(将消化道内容物将消化道内容物及气体吐出及气体吐出)，低位梗阻则必定表现为全腹胀，高，低位梗阻则必定表现为全腹胀，高位梗阻呕吐发生时间一般较低位早，有些腹胀为位梗阻呕吐发生时间一般较低位早，有些腹胀为先天性消化道先天性消化道畸形畸形引起的继发性病变，如先天性引起的继发性病变，如先天性肠旋转、不良合并中肠扭转、坏死、穿孔出现气肠旋转、不良合并中肠扭转、坏死、穿孔出现气腹和弥漫性腹膜炎所表现出的腹胀，大龄儿所出腹和弥漫性腹膜炎所表现出的腹胀，大龄儿所出现的外科性腹胀除先天性因素外更多为感染或手现的外科性腹胀除先天性因素外更多为感染或手术后遗的粘连性肠梗阻及蛔虫性肠梗阻等。任何术后遗的粘连性肠梗阻及蛔虫性肠梗阻等。任何年龄小儿腹腔感染均可引起肠麻痹而出现腹胀，年龄小儿腹腔感染均可引起肠麻痹而出现腹胀，对腹胀患儿还要注意伴随症状和体征如：呕吐、对腹胀患儿还要注意伴随症状和体征如：呕吐、便秘、呕血便、血肠型肠鸣音情况及有无呼吸困便秘、呕血便、血肠型肠鸣音情况及有无呼吸困难等因其可能会对诊断提供很大帮助。难等因其可能会对诊断提供很大帮助。2525高位梗阻仅上腹部胀甚至无腹胀(将消化道内容物及气体吐出)，低2.腹水血腹气腹腹腔感染（1）腹水：腹水是指腹腔内有过多的游离液体积存。正常人腹腔内有少量游离液体，这些液体处于正常代谢的动态平衡中，如因某种原因使这种动态平衡失调，腹腔内液体积存过多就形成了腹水。腹水积存处叩诊为浊音，因此中量以上腹水移动性浊音应为阳性，大量腹水时可全腹叩诊浊音。26262.腹水血腹气腹腹腔感染（1）腹水：腹水是指腹腔内有过多的B B超及超及(或或)CT)CT检查对诊断有很大帮助，即使在肠间检查对诊断有很大帮助，即使在肠间隙或盆腔存有少量液体也能被发现。当上述检查隙或盆腔存有少量液体也能被发现。当上述检查不便有时需通过腹腔穿刺确诊，在临床上常根据不便有时需通过腹腔穿刺确诊，在临床上常根据腹腔内液体量称为轻度、中度和重度。但仅为医腹腔内液体量称为轻度、中度和重度。但仅为医师的主观评价并无客观指标。衡量腹水为一种临师的主观评价并无客观指标。衡量腹水为一种临床表现可由多种疾病所引起比较常见的有：肾脏床表现可由多种疾病所引起比较常见的有：肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、淋巴循环障碍等疾病、心血管疾病、肝脏疾病、淋巴循环障碍等营养不良与肿瘤也可以引起腹水，一般少量腹水营养不良与肿瘤也可以引起腹水，一般少量腹水不易察觉，中量以上的腹水常表现为腹胀。大龄不易察觉，中量以上的腹水常表现为腹胀。大龄患儿可自述腹部不适大，量腹水甚至可导致呼吸患儿可自述腹部不适大，量腹水甚至可导致呼吸困难，在确定腹水的同时要注意病因诊断，结合困难，在确定腹水的同时要注意病因诊断，结合原发疾病的临床表现和腹水性质可能确诊。原发疾病的临床表现和腹水性质可能确诊。2727B超及(或)CT检查对诊断有很大帮助，即使在肠间隙或盆腔存有（2）血腹或血性腹水内脏器(尤为实质性脏器)损伤或血管破裂常引起出血，血液积存在腹腔则称为血腹。各种原因所致的绞窄性肠梗阻所出现的腹腔渗液常为血性，为血管内压力增高与血管壁通透性增加所致出血，性坏死性肠炎不仅出现血性腹水还可排出血便并带有一种特殊的腥臭味。2828（2）血腹或血性腹水内脏器(尤为实质性脏器)损伤或血管破裂此外晚期恶性肿瘤也常伴有血性腹水，血腹与血性腹水间并无明确界限，但均为病情危笃的表现。其中大部分患儿需要急诊手术但也有的只需密切观察(如中等程度的出血性坏死性肠炎)或保守治疗(晚期肿瘤)。2929此外晚期恶性肿瘤也常伴有血性腹水，血腹与血性腹水间并无明确界临床体检临床体检B B超超CTCT检查可提示腹腔内有游离液体，检查可提示腹腔内有游离液体，但最后确诊常需要通过腹腔穿刺抽吸出不凝的血但最后确诊常需要通过腹腔穿刺抽吸出不凝的血性液即可确诊为血腹，如抽出的血液马上凝固则性液即可确诊为血腹，如抽出的血液马上凝固则说明刺入血管本症大多引起腹胀，除中到大量液说明刺入血管本症大多引起腹胀，除中到大量液体本身的占位性改变外血性液刺激消化道引起胃体本身的占位性改变外血性液刺激消化道引起胃肠道麻痹肠淤张也为腹胀的重要原因，一般为全肠道麻痹肠淤张也为腹胀的重要原因，一般为全腹胀有压痛与肌紧张者居多中到大量液体积存叩腹胀有压痛与肌紧张者居多中到大量液体积存叩诊有移动性浊音或为全腹浊音，少量可仅表现为诊有移动性浊音或为全腹浊音，少量可仅表现为肠麻痹而呈鼓音肠鸣音减弱或消失血红蛋白的动肠麻痹而呈鼓音肠鸣音减弱或消失血红蛋白的动态监测必不可少，如其数值进行性下降要毫不犹态监测必不可少，如其数值进行性下降要毫不犹豫地手术探查。豫地手术探查。3030临床体检B超CT检查可提示腹腔内有游离液体，但最后确诊常需要3）气腹气腹是指腹腔内出现气体而言。因为正常人腹腔不应存在任何气体，所以一般说来气腹均为病理状态且大多为消化道穿孔所致。少部分为腹腔或肠道产气菌的感染，除新生儿自然气腹等极个别情况外一般气腹患儿病情危重应紧急处置并大多数需急诊手术探查。31313）气腹气腹是指腹腔内出现气体而言。因为正常人腹腔不应存在临床医师也按气腹量分为轻度、中度和重度，但无客观衡量指标。放射科检查对气腹的诊断极有帮助，即使少量气腹也可以通过腹立位平片发现膈下游离气体而确诊，危重患儿可以摄水平侧位的X线平片疑为气腹者应禁忌做消化道钡餐造影，防止钡剂漏至腹腔无法清除，有时可通过腹腔穿刺确诊并起到临时减轻腹压的作用，B超或CT检查对气腹诊断价值较小，气腹大多可引起腹胀气腹量大腹胀必然严重腹部叩诊一般呈鼓音，常有腹部压痛与肌紧张而不伴肠型肠鸣音减弱或消失。3232临床医师也按气腹量分为轻度、中度和重度，但无客观衡量指标。放（4）腹腔感染：腹腔感染为小儿外科的常见情况。在小儿各种腹腔感染性疾病中最多见的还是急性阑尾炎、新生儿的坏死性小肠结肠炎和好发于学龄女孩的原发性腹膜炎也为典型的腹腔感染性疾病，此外各种原因引起的消化道穿孔肠道感染引起的腹腔炎性渗液等继发性腹腔感染也不少见，本症如早期得不到有效治疗病变可进展形成弥漫性腹膜炎，3333（4）腹腔感染：腹腔感染为小儿外科的常见情况。在小儿各种腹腔病病情情危危重重腹腹腔腔感感染染患患儿儿常常出出现现腹腹胀胀腹腹胀胀程程度度与与病病变变范范围围和和感感染染的的严严重重程程度度密密切切相相关关，压压痛痛与与肌肌紧紧张张也也为为常常见见，体体征征一一般般见见不不到到肠肠型型腹腹腔腔渗渗液液，多多可可出出现现移移动动性性浊浊音音肠肠鸣鸣音音往往往往减减弱弱但但慢慢性性炎炎症症引引起起肠肠管管粘粘连连，肠肠梗梗阻阻时时肠肠鸣鸣音音增增强强，有有时时可可通通过过腹腹腔腔穿穿刺刺并并将将穿穿刺刺液液送送化化验验室室检检查查确确诊诊，确确诊诊腹腹腔腔感感染染的的绝绝大大多多数数患患儿儿需需手手术术治治疗疗且且常常为为急急诊诊手手术术。3434病情危重腹腔感染患儿常出现腹胀腹胀程度与病变范围和感染的严重3.腹部肿物和肿瘤(1)脏器肿大：最多见为肝脏和脾脏肿大，增大程度明显时类似局限性腹胀表现，应注意鉴别如肝脏肿大、脾脏肿大；35353.腹部肿物和肿瘤(1)脏器肿大：最多见为肝脏和脾脏肿大，(2)实性肿物：小儿以腹部实性肿块就诊者并不少见，按性质可分为先天性发育异常肿瘤及炎性肿块等，按部位可大致确定其在腹腔内或腹膜后，又进一步描述其在上腹中腹或下腹偏左或偏右及是否过中线等，当肿块来源于某脏器时其位置也与该脏器相同或临近该脏器。3636(2)实性肿物：小儿以腹部实性肿块就诊者并不少见，按性质可分本本节节重重点点介介绍绍腹腹部部实实体体肿肿瘤瘤在在小小儿儿腹腹部部肿肿块块诊诊断断方方面面体体格格检检查查非非常常重重要要，特特别别是是肿肿块块的的触触诊诊要要确确定定肿肿块块的的部部位位大大小小形形状状表表面面情情况况质质地地有有无无压压痛痛及及肿肿块块活活动动度度，还还要要确确定定肿肿块块与与周周围围脏脏器器或或血血管管的的关关系系，除除部部分分错错构构瘤瘤外外小小儿儿实实体体肿肿瘤瘤中中恶恶性性肿肿瘤瘤占占相相当当比比例例。因因此此一一旦旦发发现现应应抓抓紧紧时时间间检检查查尽尽早早明明确确诊诊断断并并予予以以相相应应治治疗疗，可可根根据据需需要要选选择择X X线线检检查查B B超超C CT T及及放放射射性性核核素素扫扫描描等等辅辅助助检检查查仍仍不不能能确确定定诊诊断断者者可可通通过过手手术术或或组组织织穿穿刺刺进进行行活活体体组组织织检检查查。3737本节重点介绍腹部实体肿瘤在小儿腹部肿块诊断方面体格检查非常重谢谢谢谢3838谢谢38