小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗培训ppt课件

小儿急性淋巴小儿急性淋巴细细胞白胞白血病的血病的诊诊断与治断与治疗疗小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗1一、前一、前 言言n n白白血血病病是是造造血血系系统统恶恶性性增增生生性性疾疾病病，是是造造血血干干细细胞胞在在分分化化过过程程中中于于某某一一阶阶段段分分化阻滞并恶性增殖的疾病。化阻滞并恶性增殖的疾病。n n白白血血病病在在人人群群中中年年发发病病率率约约为为35/10万万人人口口，按按此此计计算算，我我国国15岁岁以以下下儿儿童童每每年年新新发发生生白白血血病病病病例例在在15000人人左左右右，占占小儿各种恶性肿瘤之首。小儿各种恶性肿瘤之首。2小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗一、前 言白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在21990199019921992年上海市年上海市年上海市年上海市1515岁以下儿童恶性肿瘤发病比率岁以下儿童恶性肿瘤发病比率岁以下儿童恶性肿瘤发病比率岁以下儿童恶性肿瘤发病比率类型类型类型类型比率（比率（比率（比率（%）类型类型类型类型比率比率比率比率（%）白血病白血病白血病白血病35.1135.11骨瘤骨瘤骨瘤骨瘤3.793.79中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤23.4923.49视网膜母细胞视网膜母细胞视网膜母细胞视网膜母细胞瘤瘤瘤瘤1.521.52淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤11.1211.12肝肿瘤肝肿瘤肝肿瘤肝肿瘤2.282.28神经母细胞瘤神经母细胞瘤神经母细胞瘤神经母细胞瘤3.793.79睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）1.721.72软组织肉瘤软组织肉瘤软组织肉瘤软组织肉瘤2.282.28卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（女）3.663.66肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤5.555.55其他其他其他其他7.347.343小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗19901992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率类型31990 19941990 1994年年年年1919家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布总数总数总数总数125 1025 109 9/L L3 3胸部胸部胸部胸部X X线片示纵隔肿物线片示纵隔肿物线片示纵隔肿物线片示纵隔肿物1 1免疫分型为免疫分型为免疫分型为免疫分型为B B细胞型细胞型细胞型细胞型3 3形态分型为形态分型为形态分型为形态分型为L L3 3或糖原染或糖原染或糖原染或糖原染色阴性色阴性色阴性色阴性1 1免疫分型为免疫分型为免疫分型为免疫分型为T T细胞型细胞型细胞型细胞型2 2发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄21010岁岁岁岁1 1合并中枢神经系统浸润合并中枢神经系统浸润合并中枢神经系统浸润合并中枢神经系统浸润2 2发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄1255cmcm1 1染色体染色体染色体染色体 t t（9 9，2222）改变改变改变改变3 3淋巴结肿大直径淋巴结肿大直径淋巴结肿大直径淋巴结肿大直径2.52.5cmcm1 115小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗临床分型既往的临床分型，分为高危急淋和标危急淋二种（表）15n n随随着着化化疗疗的的改改进进，许许多多高高危危患患儿儿得得到到了了很很好好的的生生存存，但但也也有有少少数数标标危危急急淋淋疗疗效效欠欠佳佳，提提示示对对化化疗疗的的敏敏感感性性可可能能是是影影响响预预后后的的关关键键因因素素，甚甚至至是是相相对对独独立立因因素素，说说明明不不结结合合化化疗疗效效果果监监测测，仅仅靠靠临临床床分分型型来来判判断断预预后后尚尚不不够够完完善善，有有必必要要在在化化疗疗早早期期对对化化疗疗效效果果进进行行监监测测，以以调调整整化化疗疗前前对对预预后后的的评评估估。目目前前将将其其分分为为高高危危、中危、低危三种。中危、低危三种。16小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危16n n急性淋巴细胞白血病临床分型急性淋巴细胞白血病临床分型中危：（具备其中之一为中危）中危：（具备其中之一为中危）外周血外周血WBC5万，万，10万万 T细胞白血病细胞白血病 起病诱导期已发生起病诱导期已发生CNSL 染色体为低二倍体（染色体为低二倍体（12岁岁17小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗急性淋巴细胞白血病临床分型17小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与17高危（具备其中之一为高危）高危（具备其中之一为高危）年龄年龄1岁岁 WBC 10万万 早期治疗反应不佳（早期治疗反应不佳（3个时间点中第个时间点中第1、3点）点）染色体核型异常，呈染色体核型异常，呈9:22，4:11 有有MDS转来或继发性白血病转来或继发性白血病18小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗高危（具备其中之一为高危）18小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与18n n注明：注明：三个时间点：三个时间点：（1）强的松试验第）强的松试验第7-8天，外周血白血病天，外周血白血病细胞绝对值细胞绝对值1000/m3。（2）联合化疗第联合化疗第14天，骨髓属于天，骨髓属于M1、M2或或M3。（3）治疗第治疗第28-35天，未达到缓解。天，未达到缓解。M1：骨髓幼稚细胞骨髓幼稚细胞25%19小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗注明：19小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗19三、治疗三、治疗n n白血病的可治愈性白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，这个信念作为儿科白血病是可治愈的，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。生命的早期。20小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗三、治疗白血病的可治愈性20小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治20n n白血病细胞动力学特点及意义白血病细胞动力学特点及意义 细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束束 G1期期增殖细胞群增殖细胞群 S期期 M期期 G2期期 暂不增殖细胞群暂不增殖细胞群G0期细胞期细胞21小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗白血病细胞动力学特点及意义21小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与21n n白白血血病病细细胞胞的的分分裂裂周周期期比比正正常常细细胞胞长长，许许多多研研究究资资料料报报告告为为58天天，而而正正常常骨骨髓髓细细胞胞为为24天天。所所以以现现代代化化疗疗制制定定的的方方案案就就是是充充分分利利用用白白血血病病细细胞胞比比正正常常细细胞胞增增殖殖缓缓慢慢这这一一特特性性，安安排排疗疗程程间间歇歇，一一旦旦正正常常造造血血恢恢复复，即即行行再再一一次次化化疗疗，杀杀灭灭白白血血病病细细胞胞，使使其其形形成成梯梯形形下下降降趋趋势势，最最终终消消亡亡，癌癌细细胞胞理理论论增增长长和和有有关关治疗的概念。治疗的概念。22小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为58天22n n白血病治疗原则白血病治疗原则白血病治疗原则白血病治疗原则 早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗化治疗化治疗化治疗n n在一定剂量范围内，药物剂量增加在一定剂量范围内，药物剂量增加在一定剂量范围内，药物剂量增加在一定剂量范围内，药物剂量增加1 1倍，对白倍，对白倍，对白倍，对白血病细胞的杀伤力增加血病细胞的杀伤力增加血病细胞的杀伤力增加血病细胞的杀伤力增加1010倍，一个用药充分、倍，一个用药充分、倍，一个用药充分、倍，一个用药充分、有效的一个疗程化疗可杀伤有效的一个疗程化疗可杀伤有效的一个疗程化疗可杀伤有效的一个疗程化疗可杀伤2 25 5个对数级白血个对数级白血个对数级白血个对数级白血病细胞。病细胞。病细胞。病细胞。n n初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击的主要是白血病细胞。量化疗受到打击的主要是白血病细胞。量化疗受到打击的主要是白血病细胞。量化疗受到打击的主要是白血病细胞。n n最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。23小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗白血病治疗原则23小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗23n n防止耐药性产生。防止耐药性产生。n n用用至至骨骨髓髓再再生生低低下下，严严重重的的骨骨髓髓再再生生低低下下而而又又不不危危及及生生命命是是足足量量最最客客观观的的标标准准，也也是是有有效效的的诱诱导导缓缓解解所所必必要要的的过过程程，实实践践 证证 明明：化化 疗疗 后后 WBC最最 低低 值值 小小 于于0.5109/L比高于比高于0.5109/L其最终效果好。其最终效果好。n n强强化化疗疗效效方方案案尽尽可可能能在在1年年内内（特特别别是是前前半年）集中使用。半年）集中使用。24小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗防止耐药性产生。24小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗24小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗培训ppt课件25n n治治疗疗方方法法有有：全全脑脑+全全脊脊髓髓放放疗疗，效效果果确确切切，但但副副作作用用大大；全全脑脑放放疗疗+鞘鞘注注MTX；n nHD-MTX+鞘注鞘注MTXn n个体化个体化n n根根据据病病人人的的体体质质条条件件选选择择治治疗疗方方案案，如如初初诊诊时时患患儿儿出出血血或或感感染染严严重重，或或白白细细胞胞数数100109/L时时，可可先先选选择择较较温温和和的的化化疗疗方方案案，如如VP或或VCP，使使病病人人肿肿瘤瘤负负荷荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗下降，一般情况好转后，再用强烈化疗。26小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗26n n根据病人经济条件选用治疗方案根据病人经济条件选用治疗方案n n病病人人对对治治疗疗的的反反应应，尤尤其其是是对对强强的的松松试试验验的的反反应应，比比诊诊断断时时的的分分型型对对预预后后更更重重要要，有有研研究究报报告告：原原始始+幼幼稚稚细细胞胞在在化化疗疗7天天后后骨骨髓髓中中25%的只有的只有47%。n n根根据据药药敏敏实实验验选选择择治治疗疗方方案案的的研研究究仍仍在在实验中。实验中。27小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗根据病人经济条件选用治疗方案27小儿急性淋巴细胞白血病的诊断27n n具体方案具体方案具体方案具体方案诱导缓解：诱导缓解：诱导缓解：诱导缓解：VDLPVDLP 巩固治疗：巩固治疗：巩固治疗：巩固治疗：CATCAT 早期强化：早期强化：早期强化：早期强化：维持维持维持维持 加强加强加强加强 强化强化强化强化维持维持维持维持 28小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗具体方案28小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗28n n实实践践证证明明，儿儿童童白白血血病病的的化化学学治治疗疗是是一一个个系系统统工工程程，实实施施规规范范系系统统化化的的化化疗疗方方案是提高白血病化疗效果的关键。案是提高白血病化疗效果的关键。29小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗实践证明，儿童白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化29ALL化疗方案化疗方案高危（高危（高危（高危（HR-ALLHR-ALL）诱导诱导诱导诱导缓解缓解缓解缓解VDS 3mg/mVDS 3mg/m2 244次次次次 1/1/周周周周 IVIVIDA 10mg/mIDA 10mg/m2 233次次次次 1/1/天天天天 VDVDL-ASP 8000-1000C/mL-ASP 8000-1000C/m2 21010次次次次 1/1/隔日隔日隔日隔日 IMIM或或或或VDVDPred 60mg/mPred 60mg/m2 22828天天天天 POPO巩固巩固巩固巩固治疗治疗治疗治疗CTX 800mg/mCTX 800mg/m2 2 11次次次次 VDVDAar-C 2Aar-C 2克克克克/mm2 244次次次次 2/2/日日日日 VDVD6-AP 75mg/m6-AP 75mg/m2 277天天天天 1/1/日日日日 POPO30小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗ALL化疗方案高危（HR-ALL）诱导缓解VDS 3mg/m30高危（高危（高危（高危（HR-ALLHR-ALL）髓外髓外髓外髓外防治防治防治防治MTX 5MTX 5克克克克/mm2 233次次次次 1/10 1/10天天天天6MP 50mg/m6MP 50mg/m2 277天天天天 1/1/日日日日 POPO鞘注鞘注鞘注鞘注 3 3次次次次 1/10 1/10天天天天早期早期早期早期强化强化强化强化VDS 3mg/mVDS 3mg/m2 222次次次次 1/1/周周周周 IVIVIDA 10mg/2IDA 10mg/2次次次次 1/1/周周周周 VDVDL-ASP 6000-10000L-ASP 6000-10000u u/m/m2 288次次次次 2 2次次次次/3/3天天天天 IMIM或或或或VDVDDex 6mg/mDex 6mg/m2 21414天天天天 POPO早期早期早期早期强化强化强化强化VM 26 200mg/mVM 26 200mg/m2 233次次次次 第第第第1 1，4 4，7 7天天天天VDVD或（或（或（或（VP16VP16）（）（）（）（300mg/m300mg/m2 233次次次次 同上）同上）同上）同上）Ara-C 300mg/mAra-C 300mg/m2 233次次次次 同上）同上）同上）同上）31小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗高危（HR-ALL）髓外MTX 5克/m23次 1/131维持强化治疗方案维持强化治疗方案HR-ALLHR-ALL维持维持维持维持治疗治疗治疗治疗年每年每年每年每年第年第年第年第3 3个月个月个月个月COADCOAD：CTX 600mg/mCTX 600mg/m2 2 VD dl VD dlVCR 1.5mg/mVCR 1.5mg/m2 2 IV dl IV dlAra-C 100mg/mAra-C 100mg/m2 2d d1-5d d1-5Dex 6mg/mDex 6mg/m2 2d dl-zd dl-z第第第第6 6个月个月个月个月VDLDVDLD：VDS 3mg/mVDS 3mg/m2 222次次次次 1/1/周周周周 IV IV 第第第第1 1、8 8天天天天IDA 10mg/mIDA 10mg/m2 222次次次次 1/1/周周周周 VD VD 第第第第1 1、8 8天天天天L-ASP 6000L-ASP 60001000010000u u/m/m2 2 8 8次次次次 2 2次次次次/3/3天天天天 IMIM或或或或VDVDDex 6mg/mDex 6mg/m2 21414天天天天 POPO32小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗维持强化治疗方案HR-ALL维持治疗年每年第COAD：第6V32第第第第9 9月月月月COADCOAD同上同上同上同上第第第第1212月月月月VP16+Ara-CVP16+Ara-CVM26 200mg/mVM26 200mg/m2 233次次次次 第第第第1 1、4 4、7 7天天天天或或或或(VP16)30mg/mVP16)30mg/m2 233次次次次 第第第第1 1、4 4、7 7天天天天 VDVDHDMTXHDMTX每每每每1212周一次周一次周一次周一次三联鞘注三联鞘注三联鞘注三联鞘注与与与与HPMTXHPMTX同时进行同时进行同时进行同时进行33小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CHDMTX每133HDMTXHDMTX每每每每1212周一次周一次周一次周一次三联鞘注三联鞘注三联鞘注三联鞘注与与与与HPMTXHPMTX同时进行同时进行同时进行同时进行终止治疗前终止治疗前终止治疗前终止治疗前VDLDVDLD一疗程一疗程一疗程一疗程总疗程总疗程总疗程总疗程男男男男女女女女4 4年年年年3.53.5年年年年34小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗HDMTX每12周一次三联鞘注与HPMTX同时进行终止治疗前34四、急性白血病疗效标准四、急性白血病疗效标准n n完全缓解（完全缓解（完全缓解（完全缓解（Complete remission CR):Complete remission CR):临临临临床床床床无无无无白白白白血血血血病病病病细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润所所所所致致致致的的的的症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征，生生生生活正常或接近正常。活正常或接近正常。活正常或接近正常。活正常或接近正常。血血血血象象象象：Hb Hb 100100克克克克/L L（男男男男），或或或或 9090克克克克/L L（女女女女及及及及儿儿儿儿童童童童），中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞绝绝绝绝对对对对值值值值 1.5101.5109 9/L L，血血血血小小小小板板板板 10010100109 9/L L，外外外外周周周周血血血血白白白白细细细细胞胞胞胞分分分分类类类类中中中中无无无无白白白白血血血血病病病病细胞。细胞。细胞。细胞。骨骨骨骨髓髓髓髓象象象象：原原原原始始始始细细细细胞胞胞胞加加加加幼幼幼幼稚稚稚稚细细细细胞胞胞胞 5%5%，红红红红细细细细胞胞胞胞系系系系和巨核细胞系正常。和巨核细胞系正常。和巨核细胞系正常。和巨核细胞系正常。35小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗四、急性白血病疗效标准完全缓解（Complete remis35n n部分缓解（部分缓解（部分缓解（部分缓解（Partial remission PR)Partial remission PR)：骨髓中原始细胞加幼稚细胞骨髓中原始细胞加幼稚细胞骨髓中原始细胞加幼稚细胞骨髓中原始细胞加幼稚细胞5%5%，但，但，但，但 20%20%，或，或，或，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。n n未缓解（未缓解（未缓解（未缓解（non remission NR):non remission NR):指骨髓象，血象及临床指骨髓象，血象及临床指骨髓象，血象及临床指骨髓象，血象及临床3 3项均未达到上述标准者。项均未达到上述标准者。项均未达到上述标准者。项均未达到上述标准者。持续完全缓解（持续完全缓解（持续完全缓解（持续完全缓解（Continuous complete remission,Continuous complete remission,CCR):CCR):指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达病复发达病复发达病复发达3 35 5年以上者。年以上者。年以上者。年以上者。36小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗部分缓解（Partial remission PR)：36小36n n长期存活长期存活 自急性白血病确诊之日起，存活时间自急性白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达（包括无病或带病生存）达5年或年或5年以年以上者。上者。n n临床治愈临床治愈 指停止化学治疗指停止化学治疗5年或无病生存达年或无病生存达10年者。年者。n n白血病复发白血病复发 治疗达到治疗达到CR后，又发生下列三项之一者后，又发生下列三项之一者称为复发称为复发 37小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗长期存活37小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗37 骨髓原始细胞加幼稚细胞骨髓原始细胞加幼稚细胞5%但但 20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者；达到骨髓完全缓解标准者；骨髓原始细胞加幼稚细胞骨髓原始细胞加幼稚细胞20%者者 骨髓外白血病细胞浸润者骨髓外白血病细胞浸润者38小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗 骨髓原始细胞加幼稚细胞5%但 20%，经过有效抗白38五、化疗期间常规检查五、化疗期间常规检查n n每周系统体检一次，包括生命体征（心每周系统体检一次，包括生命体征（心率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情况。况。n n每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天复查。复查。39小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗五、化疗期间常规检查每周系统体检一次，包括生命体征（心率、呼39n nALL初初治治患患儿儿化化疗疗第第7天天及及第第4周周末末行行骨骨髓髓穿穿刺刺了了解解缓缓解解情情况况，以以后后每每次次强强化化治治疗前复查骨穿，腰穿。疗前复查骨穿，腰穿。n n体体温温 38.5 持持续续2小小时时不不退退者者需需做做血血培培养养n n应应用用蒽蒽环环类类药药物物前前后后观观察察心心脏脏体体征征、监监测测心心电电图图；骨骨髓髓抑抑制制期期出出现现呼呼吸吸道道症症状状者者需需拍拍胸胸片片（必必要要时时CT），以以了了解解病病变变性质，及早发现某些机会性感染灶。性质，及早发现某些机会性感染灶。40小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗ALL初治患儿化疗第7天及第4周末行骨髓穿刺了解缓解情况，以40