将癌痛的规范化治疗坚持到底课件

将癌痛的规范化治疗坚持到底1将癌痛的规范化治疗 1将癌痛的规范化治疗坚持到底口服首选口服首选1使用缓释药物缓解癌痛使用缓释药物缓解癌痛2加强疼痛的评估加强疼痛的评估3需要需要做什么？做什么？2将癌痛的规范化治疗 坚持到底口服首选1使用缓释药物缓解癌痛在万能的主赐予人类以解除痛苦的药物中，阿片最为通用有效托马斯西德纳姆,1680“Gods Own Medicine”Sir William Osler约翰霍普金斯大学医学院创始人3在万能的主赐予人类以解除痛苦的药物中，阿片最为通用有效3阿片类药物的使用历史4阿片类药物的使用历史4阿片类药物的使用历史最早的阿片类药物注射历史静脉注射：1656-Sr.Christopher Wren-used a quill and bladder;injected opium into drops.5阿片类药物的使用历史最早的阿片类药物注射历史5阿片类药物的使用历史皮下注射皮下注射Dr.Alexander Wood of Edinburgh is generally credited with the first successful injection in 1853.His biographer and brother-in-law,Rev Thomas Brown(1811-1893),stated that Wood had taken the sting of the bee as his model.Brown also noted that,At first this new hypodermic method was employed exclusively for the administration of morphia and preparations of opium6阿片类药物的使用历史皮下注射Dr.Alexander Wo阿片类药物给药途径口服口服皮下直肠静脉透皮椎管舌下和粘膜鼻内局部7阿片类药物给药途径口服皮下直肠静脉透皮椎管舌下和粘膜鼻内局部阿片不同给药途径对比Routes of Opioid Analgesic Therapy in the Management of Cancer Pain,2000.Available at:途径途径优点优点缺点缺点口服口服给药方便并发症最少耐受良好便宜有缓释剂型生物利用度低（除外羟考酮，其生物利用度可达60%87%）透皮透皮给药方便并发症少作用时间长(72hrs)花费可高于口服不可快速滴定有的病人对贴剂无法耐受副反应不可快速逆转透黏膜透黏膜生物利用度高于口服吸收快花费高于口服仅有芬太尼配方无长效制剂8阿片不同给药途径对比Routes of Opioid Ana阿片不同给药途径对比Routes of Opioid Analgesic Therapy in the Management of Cancer Pain,2000.Available at:途径途径优点优点缺点缺点静脉静脉生物利用度高快速滴定不受限于灌注量花费高需要静脉通道感染风险需要熟练的护理支持皮下皮下生物利用度高不需静脉通道快速滴定花费高灌注量限于1-4mL/hr需要熟练的护理支持可致硬化直肠直肠生物利用度可高于口服可用于不能口服给药者可用长效口服制剂花费低可自主或家人给药对某些个人或文化群体不如口服有吸引力9阿片不同给药途径对比Routes of Opioid Ana癌痛首选口服给药是国际共识WHO 三阶梯三阶梯EAPCNCCN10癌痛首选口服给药是国际共识WHO 三阶梯EAPCNCCN10口服给药是最常用的给药途径对257名医生进行的问卷调查显示，口服给药是家庭癌痛护理中最常用的给药途径不同给药途径所占比例(%)Tohoku J.Exp.Med.,2004,204,119-123.11口服给药是最常用的给药途径对257名医生进行的问卷调查显示，羟考酮是生物利用度最高的口服强阿片药口服生物利用度为60-87%羟考酮化学结构中的3-甲氧基保护该药免受首过效应的影响 口服后到达体循环的药物较多12羟考酮是生物利用度最高的口服强阿片药口服生物利用度为60-一项意大利研究：一项意大利研究：羟考酮缓释片作为中至重度癌痛患者的首选羟考酮缓释片作为中至重度癌痛患者的首选Silvestri B,et al.Clin Drug Invest.2008;28(7):399-407.13一项意大利研究：羟考酮缓释片作为中至重度癌痛患者的首选Si研究背景和目的评估羟考酮缓释片作为一线强阿片类药物，在治疗意大利中至重度癌痛患者中的有效性和耐受性疼痛对癌症患者的整个病程都有影响，现已有多个关于癌痛治疗的指南吗啡被认为是治疗中至重度癌痛的一线强阿片药物；许多研究也显示羟考酮缓释片与吗啡有相同的有效性和安全性研究背景研究背景研究目的研究目的14研究背景和目的评估羟考酮缓释片作为一线强阿片类药物，在治疗意研究设计Silvestri B,et al.Clin Drug Invest.2008;28(7):399-407.NRS：数字评级系统，0-10分一项在意大利的15个地区进行的前瞻性、开放标签、多中心、观察性研究。共入选390例患者（174例女性，216例男性），平均年龄6611岁，患者NRS评分5患者接受口服羟考酮控释片（奥施康定片规格 5,10,20,40 或80mg）单药治疗，每12 h 给药一次，观察21天；每例患者的用药剂量进行个体化，进行剂量滴定直至疼痛有效控制为止观察指标主要包括：疼痛评分、不良事件和生活质量15研究设计Silvestri B,et al.Clin D患者平均患者平均NRSNRS评分随奥施康定剂量增加而显著降低评分随奥施康定剂量增加而显著降低奥施康定日剂量：从治疗第1天的22.84mg/d，到第21天的40mg/d平均NRS评分：给药后第一天，评分相对基线下降达37.5%37.5%。从基线时的7.22，到治疗第21天的2.11，评分显著下降了70.8%70.8%Silvestri B,et al.Clin Drug Invest.2008;28(7):399-407.NRS评分平均缓释羟考酮剂量（mg/d）平均NRS评分基线 1 3 7 14 21缓释羟考酮剂量（mg/d）天数16患者平均NRS评分随奥施康定剂量增加而显著降低奥施康定日剂量奥施康定可使患者生活质量显著提高48%-63%Silvestri B,et al.Clin Drug Invest.2008;28(7):399-407.变量基线（n=390）第1天（n=389）第3天（n=385）第7天（n=381）第14天（n=377）第21天（n=334）改善率（%）睡眠质量5.544.843.602.222.711.7963胃口5.674.933.532.682.812.2355行走能力5.304.633.652.612.942.4348自我照顾5.484.803.482.532.972.2553日常活动5.514.753.572.582.902.2453幽默5.434.773.512.452.612.1256注意力5.104.413.182.132.411.7760其他4.823.862.972.192.191.715617奥施康定可使患者生活质量显著提高48%-63%Silvest奥施康定治疗后不良反应少Silvestri B,et al.Clin Drug Invest.2008;28(7):399-407.4%与药物相关的不良反应发生率仅为4%4%，且均为轻度到中度不良反应。不良反应包括恶心、呕吐、便秘等18奥施康定治疗后不良反应少Silvestri B,et al研究结果讨论英美许多医院均将羟考酮作为疼痛治疗的首选药物和阿片替换的一线药物本实验证明缓释型羟考酮治疗中到重度癌痛的良好疗效和安全性研究表明缓释型羟考酮剂量可按需调节，且无封顶剂量，并可用于疼痛的长期治疗19研究结果讨论英美许多医院均将羟考酮作为疼痛治疗的首选药物和阿使用芬太尼贴剂容易遭遇的问题出汗出汗 洗浴洗浴皮肤过敏皮肤过敏标记时间标记时间芬太尼贴剂脱落需要特别小心红、肿、痒贴片上需要标记时间才能记住20使用芬太尼贴剂容易遭遇的问题出汗洗浴皮肤过敏标记时间芬太尼贴1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume 2,lssue 2 Septe MHRA and CHM什么时候使用贴剂211.芬太尼透皮贴剂英文说明书 什么时候使用贴剂21将癌痛的规范化治疗坚持到底使用缓释药物缓解癌痛使用缓释药物缓解癌痛2口服首选口服首选1加强疼痛的评估加强疼痛的评估3需要需要做什么？做什么？22将癌痛的规范化治疗 坚持到底使用缓释药物缓解癌痛2口服首选口服阿片类药物的剂型口服阿片类药物的剂型盐酸羟考酮 硫酸吗啡 盐酸吗啡 盐酸羟吗啡酮 缓释缓释盐酸吗啡 硫酸吗啡即释即释盐酸美沙酮 硫酸吗啡口服液口服液氨酚羟考酮 酚胺曲马多复方制剂复方制剂23口服阿片类药物的剂型口服阿片类盐酸羟考酮 硫酸吗啡 缓释尽早选用缓释阿片类药物NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定，尽早选用缓释的阿片药物来控制慢性疼痛，缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显GPM癌痛治疗原则指出：目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法。在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理24尽早选用缓释阿片类药物NCCN成人癌痛指南指出：24口服缓释剂型的优势口服药物存在缓释剂型，减少用药次数，提高患者生活质量，依从性缓释剂型更少出现成瘾缓释基础镇痛，即释处理爆发痛是完美模式Frank B.Fisher.Journal of American Physicians and Surgeons.2004;9(2):52-54.25口服缓释剂型的优势口服药物存在缓释剂型，减少用药次数，提高患缓释阿片镇痛药的有益作用更好地镇痛并改善功能(P0.05)改善睡眠(P0.05)减轻焦虑(P0.01)缓解敌意(P0.03)不影响识别功能(P0.01)改善心理功能状态改善持续注意力J.A.Haythornthwaite,et.al.Journal of pain and symptom Management Vol.15,No.3,March 1998 26缓释阿片镇痛药的有益作用更好地镇痛并改善功能(P0.05考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片 复方制剂使用需非常小心或根本不要使用进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心See the FDA website27考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片将癌痛的规范化治疗坚持到底加强疼痛的评估加强疼痛的评估3口服首选口服首选1使用缓释药物缓解癌痛使用缓释药物缓解癌痛2需要需要做什么？做什么？28将癌痛的规范化治疗 坚持到底加强疼痛的评估3口服首选1使用科学评估是癌痛治疗规范化的关键29科学评估是癌痛治疗规范化的关键29全面癌痛评估的目的30全面癌痛评估的目的30癌痛的评估原则与步骤31癌痛的评估原则与步骤31癌痛程度常用评估方法32 癌痛程度常用评估方法32 数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002 33数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为主诉分级法（VRS）疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级级(轻度轻度)级级(中度中度)级级(重度重度)疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰34主诉分级法（VRS）疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线无痛最痛癌症三阶梯止痛指导原则2002 35视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，疼痛评估关注点Number of Pains 数量Origin of Pain 起源，病因Palliate and Potentiate 加重或缓解因素Quality 性质 Radiation 有无放射Severity/Suffering 程度/疼痛带来的其它不适Timing 发生、持续时间36疼痛评估关注点Number of Pains 数量36癌痛评估的时机和频率在治疗前应作评估在剂量滴定的过程中，短时间内反复评估（60m）在治疗过程中应定期收集病人的疼痛报告出现以下情况应增加疼痛评估次数：出现新的疼痛原有疼痛发生性质和/或强度的变化实施一项主要的措施时37 癌痛评估的时机和频率在治疗前应作评估37 将规范化治疗癌痛坚持到底还需要做什么？快速强效镇痛积极处理不良反应注意滴定和剂量调整加强多学科合作。38将规范化治疗癌痛坚持到底还需要做什么？快速强效镇痛38总结39总结39p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX