护理查房GICU培训 标准ppt课件

护理查房护理查房护理查房1科室：科室：GICU 床号：床号：11 姓名：金振龙姓名：金振龙v术前诊断：术前诊断：v1，右肺鳞癌，右肺鳞癌 2，脂肪肝，脂肪肝 科室：GICU 床号：11 姓名：金振龙术前诊断：2病史介绍：病史介绍：v患者患者3月前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性月前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性连声咳，伴少量白痰，间断性痰中带血，伴连声咳，伴少量白痰，间断性痰中带血，伴胸闷气促，无胸痛，无发热，无消瘦乏力，胸闷气促，无胸痛，无发热，无消瘦乏力，无纳差，无午后低热，多次门诊输液治疗，无纳差，无午后低热，多次门诊输液治疗，无好转，至我院查胸部无好转，至我院查胸部CT提示提示右肺门占位，右肺门占位，伴右上叶结节伴右上叶结节，血常规，血常规WBC:5.7109/L,N:57.6%。现为进一步诊。现为进一步诊治，于治，于7-28收住入呼吸内科。收住入呼吸内科。病史介绍：患者3月前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性连声咳，伴3v入院时查体：神清，呼吸尚平，皮入院时查体：神清，呼吸尚平，皮肤巩膜无黄染，无贫血貌。全身浅肤巩膜无黄染，无贫血貌。全身浅表淋巴结未及异常肿大。颈软，气表淋巴结未及异常肿大。颈软，气管居中。双侧胸廓对称。双侧呼吸管居中。双侧胸廓对称。双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称、减运动对称，双侧触觉语颤对称、减弱。叩诊呈过清音。双肺呼吸音粗，弱。叩诊呈过清音。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。腹软，无压痛、未闻及明显湿罗音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及。反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及。入院后给予粥食，完善术前相关检入院后给予粥食，完善术前相关检查，给予输液抑酸，营养支持对症查，给予输液抑酸，营养支持对症治疗。治疗。护理查房GICU培训 标准ppt课件4入院后相关检查v07.29 腹部腹部B超：肝内脂肪沉积，胆囊胰腺脾超：肝内脂肪沉积，胆囊胰腺脾脏双肾未见明显占位。脏双肾未见明显占位。v07.29 气管镜：右肺上叶新生物并累及右肺气管镜：右肺上叶新生物并累及右肺主支气管及右肺中间支气管，癌可能性极大。主支气管及右肺中间支气管，癌可能性极大。v07.30 支气管刷片涂片革兰染色：偶见真菌支气管刷片涂片革兰染色：偶见真菌孢子、未见细菌。孢子、未见细菌。入院后相关检查07.29 腹部B超：肝内脂肪沉积，胆囊胰腺脾5v08.02 痰液痰液TCT：“痰痰”液基薄层涂片中见少液基薄层涂片中见少量异型鳞状上皮细胞。量异型鳞状上皮细胞。v08.02 支气管刷片支气管刷片TCT：“支气管刷片支气管刷片”液基液基薄层涂片中见异型鳞状细胞，考虑鳞癌。薄层涂片中见异型鳞状细胞，考虑鳞癌。v08.03 气管镜活检病理：气管镜活检病理：“右肺上叶支气管新右肺上叶支气管新生物处生物处”鳞状细胞癌。鳞状细胞癌。v08.03 颈部、双锁骨上彩超：左侧颈部淋巴结颈部、双锁骨上彩超：左侧颈部淋巴结稍大，右侧颈部、两侧锁骨上未见明显肿大稍大，右侧颈部、两侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。淋巴结。08.02 痰液TCT：“痰”液基薄层涂片中见少量异型鳞状上6 术前完善相关准备v1.健康宣教，戒烟宣健康宣教，戒烟宣教，完善相关检查。教，完善相关检查。v2.调节免疫：艾迪注调节免疫：艾迪注射液。射液。v3 继续予以止咳化痰、继续予以止咳化痰、抗肿瘤治疗。抗肿瘤治疗。v注意事项：咳嗽咳注意事项：咳嗽咳痰及有无咯血情况。痰及有无咯血情况。术前完善相关准备7手手 术术患者于患者于8-13在静吸在静吸复合气管插管全麻复合气管插管全麻下行右肺癌根治术下行右肺癌根治术（右全肺切除（右全肺切除+隆隆突切除术）突切除术）+淋巴淋巴结清扫术。结清扫术。手 术患者于8-13在静吸复合气管插管全麻下行右肺8术中见：术中见：v右下肺与胸壁粘连明显，无胸水，肺裂发育右下肺与胸壁粘连明显，无胸水，肺裂发育尚可，肿瘤位于右肺门部，约尚可，肿瘤位于右肺门部，约78cm大小，大小，表面胸膜皱缩。肿瘤侵犯右肺静脉、右主气表面胸膜皱缩。肿瘤侵犯右肺静脉、右主气管，予右全肺、隆突一并切除。伴肺门、隆管，予右全肺、隆突一并切除。伴肺门、隆突下、下肺韧带旁淋巴结肿大。突下、下肺韧带旁淋巴结肿大。v术中失血约术中失血约1500ml，予输少浆血，予输少浆血600ml，过，过程顺利，在全麻过程中，患者于程顺利，在全麻过程中，患者于10：00左右左右出现室上速，予胺碘酮静脉维持，约于出现室上速，予胺碘酮静脉维持，约于12：18分心律转复。分心律转复。术中见：右下肺与胸壁粘连明显，无胸水，肺裂发育尚可，肿瘤位于9术毕入术毕入GICU。术毕入GICU。102010-8-13v术后平车送入术后平车送入GICU，予以心电监护，血压，予以心电监护，血压120/75mmHg，心率，心率72次分，律齐，气次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模式，模式，VT:300ML,F:12次次/分，分，FiO2：40%，患者血氧，患者血氧饱和度饱和度98%，CVP 6cmH2O。颈软，气管。颈软，气管稍右偏。颈部及右侧胸壁皮下可及捻发感，稍右偏。颈部及右侧胸壁皮下可及捻发感，左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。切口无左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。切口无红肿，无渗血。胸引管夹管中。导尿管通畅，红肿，无渗血。胸引管夹管中。导尿管通畅，量约量约1500ml，尿色清。腹软，无压痛。双，尿色清。腹软，无压痛。双下肢无水肿。下肢无水肿。2010-8-13术后平车送入GICU，予以心电监护，血压111病程进展：v2010-08-14，术后第一天，患者诉切口处疼，术后第一天，患者诉切口处疼痛，无胸闷、气促。痛，无胸闷、气促。v查体：神清，气平，生命体征平稳。心电监查体：神清，气平，生命体征平稳。心电监护中，血压护中，血压120/75mmHg，心率，心率72次分，次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中。律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中。病程进展：2010-08-14，术后第一天，患者诉切口处疼痛12v2010-08-15 术后第二天，患者诉切口处疼术后第二天，患者诉切口处疼痛，痛，T：38,无胸闷、气促。无胸闷、气促。v查体：神清，气平，生命体征平稳。心电查体：神清，气平，生命体征平稳。心电监护中，血压监护中，血压120/75mmHg，心率，心率117次次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模式，模式，VT:300ML,F:12次次/分，分，FiO2：55%，患者血氧饱和度，患者血氧饱和度98%，CVP 12cmH2O。颈软，。颈软，气管稍右偏气管稍右偏。颈部及右。颈部及右侧侧胸壁皮下可及捻发感胸壁皮下可及捻发感，左肺呼吸音粗，左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。切口无红肿，无渗血。未及明显干湿啰音。切口无红肿，无渗血。胸引管夹管中。导尿管通畅，量约胸引管夹管中。导尿管通畅，量约1500ml，尿色清。腹软，无压痛。双下肢无水肿。，尿色清。腹软，无压痛。双下肢无水肿。2010-08-15 术后第二天，患者诉切口处疼痛，T：313v2010-08-16 今术后第三天，患者现有呃逆，今术后第三天，患者现有呃逆，T：37,无胸闷、气促，痰较多。无胸闷、气促，痰较多。v查体：神清，气平，生命体征平稳。心电监查体：神清，气平，生命体征平稳。心电监护中，血压护中，血压120/75mmHg，心率，心率132次分，次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模模式，式，VT:300ML,F:8次次/分，分，FiO2：50%，患，患者血氧饱和度者血氧饱和度98%，CVP 8cmH2O。颈软，。颈软，气管稍向右偏气管稍向右偏。左肺呼吸音粗，。左肺呼吸音粗，左肺可及大左肺可及大量湿性啰音。量湿性啰音。切口无红肿，无渗血。胸引管切口无红肿，无渗血。胸引管夹管中。导尿管通畅，量约夹管中。导尿管通畅，量约2200ml，尿色清。，尿色清。腹软，无压痛。双下肢无水肿。腹软，无压痛。双下肢无水肿。2010-08-16 今术后第三天，患者现有呃逆，T：3714v2010-08-17 术后第四天，术后第四天，T：37，患者诉，患者诉无明显胸闷、胸痛等不适。无明显胸闷、胸痛等不适。v查体：神清，气平，生命体征平稳。心电监查体：神清，气平，生命体征平稳。心电监护中，血压护中，血压120/75mmHg，心率，心率132次分，次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模模式，式，VT:300ML,F:8次次/分，分，FiO2：45%，患，患者血氧饱和度者血氧饱和度98%，CVP 8cmH2O。颈软，。颈软，气管稍向右偏气管稍向右偏。左肺呼吸音粗，左肺可及少。左肺呼吸音粗，左肺可及少量湿性啰音。切口无红肿，无渗血。胸引管量湿性啰音。切口无红肿，无渗血。胸引管夹管中。导尿管通畅，量约夹管中。导尿管通畅，量约2200ml，尿色清。，尿色清。腹软，无压痛。双下肢无水肿。腹软，无压痛。双下肢无水肿。2010-08-17 术后第四天，T：37，患者诉无明显胸15对症处理v1、术后抗炎补液、解痉平喘、止血化痰、术后抗炎补液、解痉平喘、止血化痰对症处理。维持水、电解质、酸碱平衡。对症处理。维持水、电解质、酸碱平衡。v2、予静脉营养支持治疗，注意控制滴速、予静脉营养支持治疗，注意控制滴速及入量。及入量。v3、复查床边胸片，血常规，血沉，肝肾、复查床边胸片，血常规，血沉，肝肾功能功能、血糖、电解质等生化，功能功能、血糖、电解质等生化，DIC全全套检查。套检查。v4、观察术后生命体征变化及切口、气管、观察术后生命体征变化及切口、气管位置情况位置情况v 5、定时复查血气，以调整呼吸机参数、定时复查血气，以调整呼吸机参数对症处理1、术后抗炎补液、解痉平喘、止血化痰对症处理。维持水16整个胸腔引流装置为无菌1）术后23小时内，每15分钟测生命体征1次经2人核对的治疗单,评估2、予静脉营养支持治疗，注意控制滴速及入量。全肺切除术后应控制钠盐的摄入量，每天补液量控制在2000ML以内，补液滴速要小于30滴/分。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。潜在并发症：出血，感染，肺不张，心律失常，哮喘发作，支气管胸膜瘘，肺水肿。02 支气管刷片TCT：“支气管刷片”液基薄层涂片中见异型鳞状细胞，考虑鳞癌。4、观察术后生命体征变化及切口、气管位置情况拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。02 支气管刷片TCT：“支气管刷片”液基薄层涂片中见异型鳞状细胞，考虑鳞癌。总结全肺切除术后护理要点病人水、电解质维持平衡双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。病人主诉不适程度减轻或感觉舒适1 维持引流系统的封闭性，水封瓶内玻璃管口应置于液面下3cm，并保持直立。保证无漏气,防气体进入胸膜腔形成气胸而压迫肺脏.1、术后抗炎补液、解痉平喘、止血化痰对症处理。8-16患者左肺可及大量湿性啰音，且患者心率较快，结合患者右肺全切，考虑患者为心功能不全，存在心衰可能，故现予西地兰强心、速尿利尿治疗，并予胺碘酮静脉滴注以控制心率，控制补液量，注意补液速度。对症处理v8-16患者左肺可及大量湿性啰音，且患者心患者左肺可及大量湿性啰音，且患者心率较快，结合患者右肺全切，考虑患者为心率较快，结合患者右肺全切，考虑患者为心功能不全，存在心衰可能，故现予西地兰强功能不全，存在心衰可能，故现予西地兰强心、速尿利尿治疗，并予胺碘酮静脉滴注以心、速尿利尿治疗，并予胺碘酮静脉滴注以控制心率，控制补液量，注意补液速度。控制心率，控制补液量，注意补液速度。v予血浆予血浆200输注，以防止低蛋白血症，并补充输注，以防止低蛋白血症，并补充胶体，升高胶体渗透压。注意有无输血反应。胶体，升高胶体渗透压。注意有无输血反应。注意气管偏移情况注意气管偏移情况。整个胸腔引流装置为无菌对症处理8-16患者左肺可及大量湿性啰17对症处理v8-17 为控制静脉补液量，今予留为控制静脉补液量，今予留置胃管，予肠内营养对症支持治置胃管，予肠内营养对症支持治疗，并严格控制补液量及速度，疗，并严格控制补液量及速度，防止心衰，并予西地兰强心、速防止心衰，并予西地兰强心、速尿利尿治疗，现加用硝酸甘油泵尿利尿治疗，现加用硝酸甘油泵以扩张冠状动脉，喘定泵维持以以扩张冠状动脉，喘定泵维持以解痉平喘治疗，复查床边胸片，解痉平喘治疗，复查床边胸片，并予痰涂片检查，是否存在霉菌并予痰涂片检查，是否存在霉菌或球菌感染，以针对性应用抗生或球菌感染，以针对性应用抗生素。素。对症处理8-17 为控制静脉补液量，今予留置胃管，予肠内营养18护理19主要护理诊断：主要护理诊断：v气体交换受损：与手术，肺膨胀不全，呼吸气体交换受损：与手术，肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗，与疾病消耗，手术创伤等有关。手术创伤等有关。v焦虑和恐惧焦虑和恐惧：与病人对癌症的恐惧，担心：与病人对癌症的恐惧，担心治疗效果和预后有关治疗效果和预后有关v舒适度改变舒适度改变：与切口疼痛有关与切口疼痛有关v潜在并发症：出血，感染，肺不张，心律失潜在并发症：出血，感染，肺不张，心律失常，哮喘发作，支气管胸膜瘘，肺水肿。常，哮喘发作，支气管胸膜瘘，肺水肿。主要护理诊断：气体交换受损：与手术，肺膨胀不全，呼吸道分泌20护理目标护理目标v病人恢复正常的气体交换功能病人恢复正常的气体交换功能v病人的焦虑和恐惧程度减轻，能配合治疗和病人的焦虑和恐惧程度减轻，能配合治疗和护理护理v病人的营养状况得到改善或维持病人的营养状况得到改善或维持v病人水、电解质维持平衡病人水、电解质维持平衡v病人主诉不适程度减轻或感觉舒适病人主诉不适程度减轻或感觉舒适v术后并发症得到有效预防术后并发症得到有效预防v病人能复述术后康复知识病人能复述术后康复知识护理目标病人恢复正常的气体交换功能211,改善肺泡的通气与换气功能改善肺泡的通气与换气功能 加强术后呼吸道管理加强术后呼吸道管理v1，观察呼吸频率，幅度及节律，肺呼吸音：，观察呼吸频率，幅度及节律，肺呼吸音：有无气促，发绀等缺氧征象以及血氧饱和度，有无气促，发绀等缺氧征象以及血氧饱和度，若有异常及时通知医生处理。若有异常及时通知医生处理。v2，鼓励并协助病人做深呼吸及咳嗽：每，鼓励并协助病人做深呼吸及咳嗽：每12小时小时1次。定时给病人叩背，由下向上，由外次。定时给病人叩背，由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶，肺段处的分泌向内轻叩震荡，使存在肺叶，肺段处的分泌物松动流至支气管中并咳出。病人咳嗽时固物松动流至支气管中并咳出。病人咳嗽时固定胸部伤口，减轻疼痛。定胸部伤口，减轻疼痛。1,改善肺泡的通气与换气功能 加强术后呼吸道管理22v v3，稀释痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可，稀释痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可遵医嘱用糜蛋白酶，地塞米松，氨茶碱，抗菌遵医嘱用糜蛋白酶，地塞米松，氨茶碱，抗菌药物行药物超声雾化，以达到稀释痰液，解痉，药物行药物超声雾化，以达到稀释痰液，解痉，抗感染的目的。必要时经支气管镜吸出分泌物。抗感染的目的。必要时经支气管镜吸出分泌物。23营养支持营养支持242，纠正营养和水分不足，纠正营养和水分不足v1)注意口腔清洁以增进食欲。注意口腔清洁以增进食欲。v2)鼻饲管滴入能全力以提供营养。鼻饲管滴入能全力以提供营养。v3)拔除胃管后当日给于少量饮水，拔除胃管后当日给于少量饮水，每次每次45汤匙（汤匙（2030ml）2小时一小时一次，一天在次，一天在250300ml内。第三天内。第三天进半量流质，每次进半量流质，每次5080ml，第六，第六天进全量流质，每次天进全量流质，每次100150ml，进食后无不适第九天可进半流质，进食后无不适第九天可进半流质，第十四天可进软食第十四天可进软食。2，纠正营养和水分不足253)术后维持液体平衡术后维持液体平衡v严格掌握输液的滴速和总量，防止前负荷过严格掌握输液的滴速和总量，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐重而导致肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐的摄入量，每天补液量控制在的摄入量，每天补液量控制在2000ML以内，以内，补液滴速要小于补液滴速要小于30滴滴/分。分。v记录出入水量，维持体液平衡。记录出入水量，维持体液平衡。v当病人意识恢复且无恶心现象，拔出气管插当病人意识恢复且无恶心现象，拔出气管插管后即可开始饮水。管后即可开始饮水。3)术后维持液体平衡严格掌握输液的滴速和总量，防止前负荷过重26引流液倒入专门下水道处理,引流瓶引流管毁形后集中处理术中失血约1500ml，予输少浆血600ml，过程顺利，在全麻过程中，患者于10：00左右出现室上速，予胺碘酮静脉维持，约于12：18分心律转复。入院后给予粥食，完善术前相关检查，给予输液抑酸，营养支持对症治疗。整个胸腔引流装置为无菌中后期量越来越少,色由暗红转为淡红5、定时复查血气，以调整呼吸机参数病人水、电解质维持平衡伴肺门、隆突下、下肺韧带旁淋巴结肿大。3,采取有效措施促进舒适感，减轻焦虑记录出入水量，维持体液平衡。4、观察术后生命体征变化及切口、气管位置情况鼓励患者咳嗽咳痰,防止坠积性肺炎，肺不张等发生。5、定时复查血气，以调整呼吸机参数心电监护中，血压120/75mmHg，心率117次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模式，VT:300ML,F:12次/分，FiO2：55%，患者血氧饱和度98%，CVP 12cmH2O。焦虑和恐惧：与病人对癌症的恐惧，担心治疗效果和预后有关双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。松血管钳,观察水柱波动02 支气管刷片TCT：“支气管刷片”液基薄层涂片中见异型鳞状细胞，考虑鳞癌。病人的焦虑和恐惧程度减轻，能配合治疗和护理3)拔除胃管后当日给于少量饮水，每次45汤匙（2030ml）2小时一次，一天在250300ml内。3,采取有效措施促进舒适感，减轻焦虑采取有效措施促进舒适感，减轻焦虑v给病人发问的机会，认真耐心地回答给病人发问的机会，认真耐心地回答病人提出的问题，以减轻焦虑不安或病人提出的问题，以减轻焦虑不安或害怕程度。害怕程度。v向病人及家属术后可能出现的问题，向病人及家属术后可能出现的问题，各种治疗护理的意义，方法，大致过各种治疗护理的意义，方法，大致过程，配合要点及注意事项，让病人有程，配合要点及注意事项，让病人有充分的心理准备。充分的心理准备。v给与情绪支持，关心，同情，体贴病给与情绪支持，关心，同情，体贴病人，动员家属给与全方位的支持。人，动员家属给与全方位的支持。v为病人创造良好的休息环境，保证病为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。人休息和睡眠。引流液倒入专门下水道处理,引流瓶引流管毁形后集中处理3,采取274，观察病情，预防和治疗并发症，观察病情，预防和治疗并发症v观察和维持生命体征观察和维持生命体征v1）术后）术后23小时内，每小时内，每15分钟测生命体征分钟测生命体征1次次v2）脉搏和血压稳定后改为）脉搏和血压稳定后改为30分钟至分钟至1小时测一次小时测一次v3）注意有无呼吸窘迫的现象，若有异常立即汇报医）注意有无呼吸窘迫的现象，若有异常立即汇报医师。师。v4）术后）术后2436小时血压会有波动，需严密观察。若小时血压会有波动，需严密观察。若血压持续下降，因考虑是否为心脏疾病，出血，疼血压持续下降，因考虑是否为心脏疾病，出血，疼痛，组织缺氧或循环血量不足所造成，痛，组织缺氧或循环血量不足所造成，4，观察病情，预防和治疗并发症观察和维持生命体征28 合适的体位合适的体位 ：术后病人通常为半卧位，如术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。要压迫胸腔引流管。全肺切除者应避免过渡侧卧，全肺切除者应避免过渡侧卧，可采取可采取1/4卧位，以预防纵隔卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍吸循环功能障碍 合适的体位 ：术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插29 胸腔引流管的护理胸腔引流管的护理 胸腔引流管的护理观察要点固定妥善引流液置管伤口30伤口少量黄色中量红肿热痛大量黄色中量黄色伤口裂开正常伤口伤口31 粘稠粘稠血块血块脓稠脓稠稀薄稀薄 粘稠血块脓稠稀薄质32引流管的护理引流管的护理一一)严格密封严格密封 正确安装闭式引流和负压引正确安装闭式引流和负压引流装置流装置,整个系统不能漏气整个系统不能漏气v水封瓶中的长玻璃管必须水封瓶中的长玻璃管必须在水面在水面3-4cm,以防气体进以防气体进入胸膜腔而压迫肺脏入胸膜腔而压迫肺脏v水封瓶应低于患者胸腔水封瓶应低于患者胸腔60-80cm,妥善安放妥善安放,防止碰到防止碰到引流管的护理一)严格密封33v任何情况下水封瓶都不可高任何情况下水封瓶都不可高于患者的胸腔水平于患者的胸腔水平,以防水封以防水封瓶内的液体倒流污染胸腔瓶内的液体倒流污染胸腔v调换引流装置调换引流装置,搬动患者搬动患者,患患者下床活动时者下床活动时,都应于都应于2把血把血管钳交叉夹紧胸腔导管管钳交叉夹紧胸腔导管;若管若管道松脱或胸管脱出应立即用道松脱或胸管脱出应立即用2个手指紧紧捏闭导管个手指紧紧捏闭导管,然后然后用用2把血管钳夹紧把血管钳夹紧.保证无漏保证无漏气气,防气体进入胸膜腔形成气防气体进入胸膜腔形成气胸而压迫肺脏胸而压迫肺脏.任何情况下水封瓶都不可高于患者的胸腔水平,以防水封瓶内的液体34二二)保持通畅保持通畅引流管妥善固定引流管妥善固定,不可扭曲不可扭曲,弯折弯折,受压受压,患者翻身后应注意检查通畅情况患者翻身后应注意检查通畅情况,一般一般qh或或q2h用双手向水封瓶方向挤压胸导用双手向水封瓶方向挤压胸导管管,防止血块阻塞防止血块阻塞.水封瓶中的长管内的水柱应随呼吸运动水封瓶中的长管内的水柱应随呼吸运动或在咳嗽或深呼吸时波动或在咳嗽或深呼吸时波动,有波动有波动引引流通畅流通畅,无波动无波动引流阻塞可能引流阻塞可能.应行进应行进一步处理一步处理,若经过处理仍未出现波动若经过处理仍未出现波动,患患者有胸闷者有胸闷,气急等情况出现时气急等情况出现时,提示病情提示病情不良不良二)保持通畅35三三)注意无菌注意无菌v整个胸腔引流装置整个胸腔引流装置为无菌为无菌v所放为无菌生理盐所放为无菌生理盐水水v调换水封瓶时调换水封瓶时,应在应在管道接口处下垫无管道接口处下垫无菌巾和无菌纱布菌巾和无菌纱布,再再用酒精棉球擦拭消用酒精棉球擦拭消毒后再行更换毒后再行更换三)注意无菌36左肺呼吸音粗，左肺可及大量湿性啰音。调换胸腔闭式引流装置步骤1)注意口腔清洁以增进食欲。准备用物:水封瓶注入生理盐水,无菌包布,酒精棉球,卵圆钳2把,记录单2、予静脉营养支持治疗，注意控制滴速及入量。若心率较快,血压下降则应进一步处理.1,改善肺泡的通气与换气功能3，稀释痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可遵医嘱用糜蛋白酶，地塞米松，氨茶碱，抗菌药物行药物超声雾化，以达到稀释痰液，解痉，抗感染的目的。颈部及右侧胸壁皮下可及捻发感，左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。观察生命体征,注意观察胸内出血，气胸,肺不张,感染等并发症。进食低盐，丰富维生素，多纤维素，高蛋白、高热量、低脂肪的食物，保持大便通畅，切忌用力屏大便。3)拔除胃管后当日给于少量饮水，每次45汤匙（2030ml）2小时一次，一天在250300ml内。2、予静脉营养支持治疗，注意控制滴速及入量。若有伤口疼痛，剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠等情形，应返院复诊。定时给病人叩背，由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶，肺段处的分泌物松动流至支气管中并咳出。引流管的拔除及注意事项舒适度改变：与切口疼痛有关水封瓶中的长玻璃管必须在水面3-4cm,以防气体进入胸膜腔而压迫肺脏双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称、减弱。颈部及右侧胸壁皮下可及捻发感，左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。四四)观察记录观察记录v观察胸液的色观察胸液的色,质质,量量.初期一般初期一般量较多量较多,每每h100ml左右左右,色暗红色暗红.中后期量越来越少中后期量越来越少,色由暗红转色由暗红转为淡红为淡红v若量每若量每h200ml*2h,色鲜红色鲜红,提提示出血可能示出血可能,必须加快输液输血必须加快输液输血,调低负压吸引力调低负压吸引力,并密切观察生并密切观察生命体征命体征.若心率较快若心率较快,血压下降则血压下降则应进一步处理应进一步处理.v24h记录一次胸液量记录一次胸液量,若量多应若量多应酌情酌情qh或或q2h记录记录左肺呼吸音粗，左肺可及大量湿性啰音。四)观察记录37五）防止气体进入胸腔五）防止气体进入胸腔v1 维持引流系统的封闭性，维持引流系统的封闭性，水封瓶内玻璃管口应置于水封瓶内玻璃管口应置于液面下液面下3cm，并保持直立。，并保持直立。v2 胸壁引流管口周围要用胸壁引流管口周围要用油纱严密包盖。油纱严密包盖。v3 在搬运病人或更换引流在搬运病人或更换引流液前，需用两把长血管钳液前，需用两把长血管钳夹闭引流管，如有大量气夹闭引流管，如有大量气体不断排出时不应长时间体不断排出时不应长时间夹闭引流管，以造成张力夹闭引流管，以造成张力性气胸。性气胸。五）防止气体进入胸腔1 维持引流系统的封闭性，水封瓶内玻璃管38v4 如水封瓶如水封瓶 破损，应立即夹住引流管，破损，应立即夹住引流管，另换一消毒水封瓶，然后开放钳夹，鼓另换一消毒水封瓶，然后开放钳夹，鼓励病人咳嗽，深呼吸以排除进入胸腔内励病人咳嗽，深呼吸以排除进入胸腔内的气体。的气体。v5 拔管时先嘱病人深吸气后憋住，待拔拔管时先嘱病人深吸气后憋住，待拔出胸内管，伤口以凡士林油纱堵住后再出胸内管，伤口以凡士林油纱堵住后再喘气，更换敷料。拔管后注意观察病人喘气，更换敷料。拔管后注意观察病人有无呼吸困难，有无气胸或皮下气肿，有无呼吸困难，有无气胸或皮下气肿，检查引流口密闭情况，伤口有渗液者，检查引流口密闭情况，伤口有渗液者，及时更换敷料。及时更换敷料。4 如水封瓶 破损，应立即夹住引流管，另换一消毒水封瓶，然后39健康宣教v出院回家后数星期内仍进行呼吸运动及有效咳出院回家后数星期内仍进行呼吸运动及有效咳嗽。嗽。v注意休息，劳逸结合，保持良好的口腔卫生，注意休息，劳逸结合，保持良好的口腔卫生，避免去公共场所或与上呼吸道感染者接近，避避免去公共场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘，烟雾及化学刺激物免居住或工作于布满灰尘，烟雾及化学刺激物品的环境，以减少呼吸道感染的机会。品的环境，以减少呼吸道感染的机会。v生活要有规律，保持情绪平稳，精神愉快，心生活要有规律，保持情绪平稳，精神愉快，心情舒畅。情舒畅。健康宣教出院回家后数星期内仍进行呼吸运动及有效咳嗽。40v进食低盐，丰富维生素，多纤维素，高进食低盐，丰富维生素，多纤维素，高蛋白、高热量、低脂肪的食物，保持大蛋白、高热量、低脂肪的食物，保持大便通畅，切忌用力屏大便。便通畅，切忌用力屏大便。v戒烟、戒酒，忌辛辣刺激性食。戒烟、戒酒，忌辛辣刺激性食。v若有伤口疼痛，剧烈咳嗽及咯血等症状，若有伤口疼痛，剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠等情形，应返院复诊。或有进行性倦怠等情形，应返院复诊。v按时服药，根据医嘱加减药物，切忌自按时服药，根据医嘱加减药物，切忌自行停药，定期门诊。行停药，定期门诊。v接受化学药物治疗者，在治疗过程中应接受化学药物治疗者，在治疗过程中应注意血象变化，定期返医院复查血细胞注意血象变化，定期返医院复查血细胞和肝功能等。和肝功能等。进食低盐，丰富维生素，多纤维素，高蛋白、高热量、低脂肪的食物41讨论v引流管拔除的注意事项引流管拔除的注意事项v总结全肺切除术后护理要点总结全肺切除术后护理要点v调换胸腔闭式引流装置步骤调换胸腔闭式引流装置步骤讨论引流管拔除的注意事项42引流管的拔除及注意事项胸腔引流管安置一般胸腔引流管安置一般4872小时后，如查体及胸片证小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，实肺已完全复张，24小时内引流量少于小时内引流量少于50ml，脓液，脓液小于小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床边，胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。续渗液，拔管后第二天应更换敷料。引流管的拔除及注意事项胸腔引流管安置一般4872小时后，如43全肺术后护理要点全肺术后护理要点v观察生命体征观察生命体征,注意观察胸内出血，气胸注意观察胸内出血，气胸,肺不张肺不张,感染感染等并发症。等并发症。v胸管应妥善固定防止滑脱胸管应妥善固定防止滑脱,观察有无漏气观察有无漏气,一般引流液一般引流液小于小于100ML,色呈淡红淡黄色呈淡红淡黄,无漏气现象，胸片示肺膨无漏气现象，胸片示肺膨胀良好，夹管胀良好，夹管48-72小时后拔管小时后拔管,全肺术后要夹管。全肺术后要夹管。v术后应严密观察气管的位置，若气管偏向健侧应放胸术后应严密观察气管的位置，若气管偏向健侧应放胸液液,待气管居中再夹管。输液要控制滴速和总量，补液待气管居中再夹管。输液要控制滴速和总量，补液滴速要小于滴速要小于30滴滴/分分,补液量小于补液量小于1500ML。v术后应鼓励患者多进食术后应鼓励患者多进食,增强机体抵抗力增强机体抵抗力,进食时头偏进食时头偏向一侧向一侧,防止呛咳。防止呛咳。v鼓励患者咳嗽咳痰鼓励患者咳嗽咳痰,防止坠积性肺炎，肺不张等发生。防止坠积性肺炎，肺不张等发生。v观察皮下气肿观察皮下气肿,若发生大头娃娃若发生大头娃娃(即皮下气肿即皮下气肿)立即通知立即通知医生，切开排气。医生，切开排气。全肺术后护理要点观察生命体征,注意观察胸内出血，气胸,肺不44漏气可分为三度漏气漏气可分为三度漏气v一度漏气：患者咳嗽时水封瓶长管水面下有气泡漏出。v二度漏气：患者大声说话或深呼吸时水封瓶长管水面下有气泡漏出。v三度漏气：患者平静呼吸时水封瓶长管水面下有气泡漏出。漏气可分为三度漏气45调换胸腔闭式引流装置步骤调换胸腔闭式引流装置步骤v经经2人核对的治疗单人核对的治疗单,评评估估v准备用物准备用物:水封瓶注入生水封瓶注入生理盐水理盐水,无菌包布无菌包布,酒精酒精棉球棉球,卵圆钳卵圆钳2把把,记录单记录单v核对解释核对解释v暴露胸腔导管后用暴露胸腔导管后用2把血把血管钳交叉夹住胸导管管钳交叉夹住胸导管,铺铺治疗巾治疗巾v酒精棉球消毒衔接口酒精棉球消毒衔接口2次次后第后第3只酒精棉球消毒只酒精棉球消毒固定固定调换胸腔闭式引流装置步骤经2人核对的治疗单,评估46三度漏气：患者平静呼吸时水封瓶长管水面下有气泡漏出。4 如水封瓶 破损，应立即夹住引流管，另换一消毒水封瓶，然后开放钳夹，鼓励病人咳嗽，深呼吸以排除进入胸腔内的气体。观察生命体征,注意观察胸内出血，气胸,肺不张,感染等并发症。水封瓶应低于患者胸腔60-80cm,妥善安放,防止碰到进食低盐，丰富维生素，多纤维素，高蛋白、高热量、低脂肪的食物，保持大便通畅，切忌用力屏大便。病人咳嗽时固定胸部伤口，减轻疼痛。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。若量每h200ml*2h,色鲜红,提示出血可能,必须加快输液输血,调低负压吸引力,并密切观察生命体征.总结全肺切除术后护理要点气体交换受损：与手术，肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。2，纠正营养和水分不足中后期量越来越少,色由暗红转为淡红03 气管镜活检病理：“右肺上叶支气管新生物处”鳞状细胞癌。2、予静脉营养支持治疗，注意控制滴速及入量。气体交换受损：与手术，肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。5、定时复查血气，以调整呼吸机参数焦虑和恐惧：与病人对癌症的恐惧，担心治疗效果和预后有关病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。29 腹部B超：肝内脂肪沉积，胆囊胰腺脾脏双肾未见明显占位。暴露胸腔导管后用2把血管钳交叉夹住胸导管,铺治疗巾更换引流管注意无菌更换引流管注意无菌及密封及密封松血管钳松血管钳,观察水柱波观察水柱波动动妥善固定妥善固定,防止脱落防止脱落引流瓶引流瓶2侧挂钩于床档侧挂钩于床档引流液倒入专门下水引流液倒入专门下水道处理道处理,引流瓶引流管引流瓶引流管毁形后集中处理毁形后集中处理清理用物归还原处清理用物归还原处,记记录录三度漏气：患者平静呼吸时水封瓶长管水面下有气泡漏出。更换引流47E N DE N DE N D48thanks49