护理文书书写规范与要求 课件

护理文书书写规范与要求2护护理文理文书书书书写写规规范与要求范与要求2护护理文理文书书书书写写规规范与要求范与要求2护护理理1主主主主要要要要内内内内容容容容一、护理文书的概念一、护理文书的概念二、护理文书的作用二、护理文书的作用三、护理文书书写原则三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求四、护理文书书写要求五、体温单的填写要求五、体温单的填写要求六、医嘱单记录要求六、医嘱单记录要求七、首次护理记录单填写要求七、首次护理记录单填写要求八、护理记录单的书写内容八、护理记录单的书写内容九、手术清点记录要求九、手术清点记录要求主主要要内内容容一、护理文书的概念一、护理文书的概念2 2 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。为过程的记录。为过程的记录。为过程的记录。一、一、概念概念 临床护理文书是指护士在临床护理文书是指护士在3（一一一一）提提提提供供供供医医医医疗疗疗疗护护护护理理理理行行行行为为为为的的的的法法法法律律律律凭凭凭凭证证证证。2002200220022002年年年年国国国国务务务务院院院院颁颁颁颁布布布布的的的的医医医医疗疗疗疗事事事事故故故故处处处处理理理理条条条条例例例例及及及及卫卫卫卫生生生生部部部部和和和和国国国国家家家家中中中中医医医医药药药药管管管管理理理理局局局局联联联联合合合合印印印印发发发发的的的的病病病病历历历历书书书书写写写写基基基基本本本本规规规规范范范范中中中中，进进进进一一一一步步步步明明明明确确确确了了了了临临临临床床床床护护护护理理理理文文文文书书书书的法律地位。的法律地位。的法律地位。的法律地位。（一）提供医疗护理行为的法律凭证。（一）提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医年国务院颁布的医4 1.1.1.1.刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据2.2.2.2.商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据3.3.3.3.医保付费凭据医保付费凭据医保付费凭据医保付费凭据4.4.4.4.医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗鉴定依据5.5.5.5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证 1.刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据5二、护理文书的作用二、护理文书的作用（二二二二）根根根根据据据据医医医医疗疗疗疗事事事事故故故故处处处处理理理理条条条条例例例例规规规规定定定定，体体体体温温温温单单单单、医医医医嘱嘱嘱嘱单单单单、护护护护理理理理记记记记录录录录单单单单等等等等属属属属于于于于需需需需要要要要提提提提供供供供患患患患者者者者复复复复印印印印或或或或复复复复制制制制的的的的范范范范畴畴畴畴，体体体体现现现现护护护护理理理理工工工工作作作作核核核核心心心心制制制制度度度度（护护护护理理理理工工工工作作作作管管管管理理理理规规规规范范范范），护护护护理理理理文文文文书书书书管管管管理理理理相相相相关关关关制制制制度度度度（临床护理文书规范第二章）和临床护理技术规范的具体实施。（临床护理文书规范第二章）和临床护理技术规范的具体实施。（临床护理文书规范第二章）和临床护理技术规范的具体实施。（临床护理文书规范第二章）和临床护理技术规范的具体实施。二、护理文书的作用（二）根据医疗事故处理条例规定，体温单二、护理文书的作用（二）根据医疗事故处理条例规定，体温单6二、护理文书的作用二、护理文书的作用（三）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。（三）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。（三）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。（三）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。（四）反映患者病情发展和动态变化（四）反映患者病情发展和动态变化（四）反映患者病情发展和动态变化（四）反映患者病情发展和动态变化（五）反映患者住院期间的医疗护理过程（五）反映患者住院期间的医疗护理过程（五）反映患者住院期间的医疗护理过程（五）反映患者住院期间的医疗护理过程二、护理文书的作用（三）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房二、护理文书的作用（三）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房7二、护理文书的作用二、护理文书的作用n n（六）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断（六）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断（六）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断（六）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。二、护理文书的作用二、护理文书的作用8二、护理文书的作用二、护理文书的作用（七）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服（七）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服（七）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服（七）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。务和实行某种患者安全管理的护理行为。务和实行某种患者安全管理的护理行为。务和实行某种患者安全管理的护理行为。二、护理文书的作用（七）反映护士的依法执业行为，护士及相关人二、护理文书的作用（七）反映护士的依法执业行为，护士及相关人9三、基本原则三、基本原则三、基本原则三、基本原则（一）符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。（一）符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。（一）符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。（一）符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。（二）符合护理工作管理规范（广东省卫生厅，（二）符合护理工作管理规范（广东省卫生厅，（二）符合护理工作管理规范（广东省卫生厅，（二）符合护理工作管理规范（广东省卫生厅，2006200620062006）、临床护理技术规范（基础篇）、临床护理技术规范（基础篇）、临床护理技术规范（基础篇）、临床护理技术规范（基础篇）（广东省卫生厅，（广东省卫生厅，（广东省卫生厅，（广东省卫生厅，2007200720072007）、临床护理文书规范（专科篇）（广东省卫生厅，）、临床护理文书规范（专科篇）（广东省卫生厅，）、临床护理文书规范（专科篇）（广东省卫生厅，）、临床护理文书规范（专科篇）（广东省卫生厅，2009200920092009）。）。）。）。三、基本原则（一）符合卫生部病历书写基本规范及广东省病三、基本原则（一）符合卫生部病历书写基本规范及广东省病10三、基本原则三、基本原则三、基本原则三、基本原则（三）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（三）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（三）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（三）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（四）重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程（四）重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程（四）重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程（四）重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程三、基本原则（三）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。三、基本原则（三）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。11明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 基本原则基本原则12掌握掌握掌握掌握“做什么写什么做什么写什么做什么写什么做什么写什么”的原则！的原则！的原则！的原则！掌握掌握“做什么写什么做什么写什么”的原则！基本原则的原则！基本原则13四、基本要求四、基本要求四、基本要求四、基本要求（一）（一）（一）（一）护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。手术清点记录单。手术清点记录单。手术清点记录单。（二）护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。（二）护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。（二）护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。（二）护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。四、基本要求（一）四、基本要求（一）护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单14四、基本要求四、基本要求四、基本要求四、基本要求（三）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用（三）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用（三）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用（三）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24242424小时制，小时制，小时制，小时制，具体到分钟。具体到分钟。具体到分钟。具体到分钟。（四）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句（四）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句（四）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句（四）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。通顺，标点正确。通顺，标点正确。通顺，标点正确。四、基本要求（三）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，四、基本要求（三）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，15四、基本要求四、基本要求四、基本要求四、基本要求（五）书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改（五）书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改（五）书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改（五）书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间。有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间。有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间。有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间。四、基本要求（五）书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，四、基本要求（五）书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，16四、基本要求四、基本要求四、基本要求四、基本要求（六）实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医（六）实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医（六）实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医（六）实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。四、基本要求（六）实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或四、基本要求（六）实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或17四、基本要求四、基本要求四、基本要求四、基本要求（七）日期用公历年，时间用北京时间、（七）日期用公历年，时间用北京时间、（七）日期用公历年，时间用北京时间、（七）日期用公历年，时间用北京时间、2424小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米中华人民共和国法定的计量单位，米中华人民共和国法定的计量单位，米中华人民共和国法定的计量单位，米m m、厘米、厘米、厘米、厘米cm cm、毫米、毫米、毫米、毫米mmmm、微米微米微米微米umum、升升升升L L、毫升毫升毫升毫升ml ml、千克千克千克千克kg kg、克、克、克、克g g、毫克毫克毫克毫克mg mg、微克、微克、微克、微克ug ug、毫米汞柱、毫米汞柱、毫米汞柱、毫米汞柱mmHgmmHg四、基本要求（七）日期用公历年，时间用北京时间、四、基本要求（七）日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记小时制记18四、基本要求四、基本要求（八）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。（八）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。（八）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。（八）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。（九）因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后（九）因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后（九）因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后（九）因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6 6 6 6小时及时据实补记。小时及时据实补记。小时及时据实补记。小时及时据实补记。四、基本要求（八）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医四、基本要求（八）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医19（一）体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（一）体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（一）体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（一）体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（二）各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。（二）各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。（二）各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。（二）各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。五、体温单填画要求五、体温单填画要求（一）体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生（一）体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生20（三）数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用（三）数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用（三）数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用（三）数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用12121212小时制记录，不书写计量单位。小时制记录，不书写计量单位。小时制记录，不书写计量单位。小时制记录，不书写计量单位。（四）体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。（四）体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。（四）体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。（四）体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。（三）数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用（三）数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用12小时制小时制21 【填写说明】【填写说明】【填写说明】【填写说明】1.1.1.1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。使用正楷字体书写。使用正楷字体书写。使用正楷字体书写。2.2.2.2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。【填写说明】【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄22（1 1 1 1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1 1 1 1日及跨年度第日及跨年度第日及跨年度第日及跨年度第1 1 1 1日需填写年日需填写年日需填写年日需填写年-月月月月-日（如：日（如：日（如：日（如：20102010201020100707070729292929）。每页体）。每页体）。每页体）。每页体温单的第温单的第温单的第温单的第1 1 1 1日及跨月的第日及跨月的第日及跨月的第日及跨月的第1 1 1 1日需填写月日需填写月日需填写月日需填写月-日（如日（如日（如日（如08-0108-0108-0108-01），其余只填写日期。），其余只填写日期。），其余只填写日期。），其余只填写日期。（2 2 2 2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日日23（3 3 3 3）手术后或产后天数，用红笔填写）手术后或产后天数，用红笔填写）手术后或产后天数，用红笔填写）手术后或产后天数，用红笔填写 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14141414天，若在天，若在天，若在天，若在14141414天内进行第天内进行第天内进行第天内进行第2 2 2 2次手术，则将第次手术，则将第次手术，则将第次手术，则将第1 1 1 1次次次次手术天数作为分母，第手术天数作为分母，第手术天数作为分母，第手术天数作为分母，第2 2 2 2次手术天数作为分子填写。例如：次手术天数作为分子填写。例如：次手术天数作为分子填写。例如：次手术天数作为分子填写。例如：“1/4”“1/4”“1/4”“1/4”（1 1 1 1代表第代表第代表第代表第2 2 2 2次手术第次手术第次手术第次手术第1 1 1 1天，天，天，天，4 4 4 4代表第代表第代表第代表第1 1 1 1次手术第次手术第次手术第次手术第4 4 4 4天），例如：天），例如：天），例如：天），例如：“1/4/10”“1/4/10”“1/4/10”“1/4/10”（1 1 1 1代表第代表第代表第代表第3 3 3 3次手术第次手术第次手术第次手术第1 1 1 1天，天，天，天，4 4 4 4代表第代表第代表第代表第2 2 2 2次手术第次手术第次手术第次手术第4 4 4 4天，天，天，天，10101010代表第代表第代表第代表第1 1 1 1次手术第次手术第次手术第次手术第10101010天），以此类推。天），以此类推。天），以此类推。天），以此类推。产后天数：自生产次日开始计数，连续书写产后天数：自生产次日开始计数，连续书写产后天数：自生产次日开始计数，连续书写产后天数：自生产次日开始计数，连续书写14141414天。天。天。天。（3）手术后或产后天数，用红笔填写）手术后或产后天数，用红笔填写24n n3.3.3.3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。25 40 40 40 4042424242之间的记录：用红色水笔在之间的记录：用红色水笔在之间的记录：用红色水笔在之间的记录：用红色水笔在4040404042424242之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按12121212小时制，精确到分钟，转入时小时制，精确到分钟，转入时小时制，精确到分钟，转入时小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过间由转入科室填写。书写可超过间由转入科室填写。书写可超过间由转入科室填写。书写可超过40404040，破折号占一小格。，破折号占一小格。，破折号占一小格。，破折号占一小格。（1 1）体温）体温 4042之间的记录：用红色水笔在之间的记录：用红色水笔在4042之之26 如如如如“入院入院入院入院九时十分九时十分九时十分九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。院时间从到达病房办理住院程序时间算起。院时间从到达病房办理住院程序时间算起。院时间从到达病房办理住院程序时间算起。如如“入院入院九时十分九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手27 体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”“”“”“”表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝“”“”“”“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”“”“”“”表示。表示。表示。表示。每小格为每小格为每小格为每小格为0.20.20.20.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3535353542424242之间，相邻温度用蓝直线之间，相邻温度用蓝直线之间，相邻温度用蓝直线之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过相连。新入院患者体温超过相连。新入院患者体温超过相连。新入院患者体温超过40404040，仍画在相应位置。，仍画在相应位置。，仍画在相应位置。，仍画在相应位置。体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝“”表示，肛温以表示，肛温以28 体温不升时，可将体温不升时，可将体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升不升不升”二字用黑（蓝）笔写在二字用黑（蓝）笔写在二字用黑（蓝）笔写在二字用黑（蓝）笔写在35353535线以下，不与下次测试的体温相连。线以下，不与下次测试的体温相连。线以下，不与下次测试的体温相连。线以下，不与下次测试的体温相连。物理降温物理降温物理降温物理降温30303030分钟后至两小时内测量的体温以红圈分钟后至两小时内测量的体温以红圈分钟后至两小时内测量的体温以红圈分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”“”“”“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，表示，画在降温前温度的同一纵格内，表示，画在降温前温度的同一纵格内，表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单以红虚线（下降）与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单以红虚线（下降）与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单以红虚线（下降）与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单格式限制，需将体温变化情况记录在格式限制，需将体温变化情况记录在格式限制，需将体温变化情况记录在格式限制，需将体温变化情况记录在“表格式护理记录单表格式护理记录单表格式护理记录单表格式护理记录单”中。中。中。中。体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字用黑（蓝）笔写在二字用黑（蓝）笔写在35线以线以29患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35353535以下对应时间上用黑（蓝）笔书写以下对应时间上用黑（蓝）笔书写以下对应时间上用黑（蓝）笔书写以下对应时间上用黑（蓝）笔书写“外出外出外出外出”或或或或“拒测拒测拒测拒测”、“请假请假请假请假”表示，与前后之间不连线，即线在该时间格内间断。表示，与前后之间不连线，即线在该时间格内间断。表示，与前后之间不连线，即线在该时间格内间断。表示，与前后之间不连线，即线在该时间格内间断。患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35以下对应以下对应30 测量频次：测量频次：测量频次：测量频次：新入院患者每天测量体温新入院患者每天测量体温新入院患者每天测量体温新入院患者每天测量体温1 1次；次；次；次；手术（分娩）后手术（分娩）后手术（分娩）后手术（分娩）后3 3天（从术前天（从术前天（从术前天（从术前7Pm7Pm当晚开始至术后当晚开始至术后当晚开始至术后当晚开始至术后7272小时）每天测量体温小时）每天测量体温小时）每天测量体温小时）每天测量体温3 3次（次（次（次（7Am7Am、3pm3pm、11pm11pm）；）；）；）；危重患者、早产儿及体温不升的患者需密切观察体温变化，每危重患者、早产儿及体温不升的患者需密切观察体温变化，每危重患者、早产儿及体温不升的患者需密切观察体温变化，每危重患者、早产儿及体温不升的患者需密切观察体温变化，每4 4小时监测小时监测小时监测小时监测1 1次体温次体温次体温次体温37.5C-37.9C37.5C-37.9C的发热患者每天监测的发热患者每天监测的发热患者每天监测的发热患者每天监测4 4次体温（次体温（次体温（次体温（7Am 7Am、11Am 11Am、3pm 3pm、7pm7pm）；）；）；）；38C38C以上发热患者每以上发热患者每以上发热患者每以上发热患者每4 4小时监测小时监测小时监测小时监测1 1次体温，体温正常次体温，体温正常次体温，体温正常次体温，体温正常2424小时后按常规测量；小时后按常规测量；小时后按常规测量；小时后按常规测量；采取降温措施采取降温措施采取降温措施采取降温措施3030分钟后需重测体温。分钟后需重测体温。分钟后需重测体温。分钟后需重测体温。测量频次：测量频次：31（2 2）脉搏）脉搏 脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”“”“”“”表示，每小格为表示，每小格为表示，每小格为表示，每小格为4 4 4 4次次次次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”“”“”“”表示，两次心率之间也用红直线相连。表示，两次心率之间也用红直线相连。表示，两次心率之间也用红直线相连。表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”“”“”“”。与肛温重叠时在黑。与肛温重叠时在黑。与肛温重叠时在黑。与肛温重叠时在黑（蓝）（蓝）（蓝）（蓝）“”“”“”“”内画红点内画红点内画红点内画红点“”“”“”“”表示；与口温重叠时在黑（蓝）表示；与口温重叠时在黑（蓝）表示；与口温重叠时在黑（蓝）表示；与口温重叠时在黑（蓝）“”“”“”“”外画红外画红外画红外画红“”“”“”“”表示。表示。表示。表示。（2）脉搏）脉搏 脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为4次次/分，分，32 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连，相邻的脉搏与心率间不连线。表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连，相邻的脉搏与心率间不连线。表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连，相邻的脉搏与心率间不连线。表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连，相邻的脉搏与心率间不连线。心率超过心率超过心率超过心率超过180180次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在“表格式护理记录单表格式护理记录单表格式护理记录单表格式护理记录单”中。中。中。中。测量频次同测量频次同测量频次同测量频次同“体温体温体温体温”。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，并在体温单上描绘结脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，并在体温单上描绘结33（3 3 3 3）呼吸）呼吸）呼吸）呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录在呼吸栏目内。以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录在呼吸栏目内。以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录在呼吸栏目内。以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸如每日记录呼吸如每日记录呼吸如每日记录呼吸2 2 2 2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1 1 1 1次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。（3）呼吸）呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录34 使用呼吸机患者的呼吸用以使用呼吸机患者的呼吸用以使用呼吸机患者的呼吸用以使用呼吸机患者的呼吸用以 表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑（蓝）笔画表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑（蓝）笔画表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑（蓝）笔画表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑（蓝）笔画 。特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、身高、皮试等需观察和特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、身高、皮试等需观察和特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、身高、皮试等需观察和特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、身高、皮试等需观察和记录的内容。记录的内容。记录的内容。记录的内容。测量频次同测量频次同测量频次同测量频次同“体温体温体温体温”。使用呼吸机患者的呼吸用以使用呼吸机患者的呼吸用以表示，在体温单相应时间内呼吸栏表示，在体温单相应时间内呼吸栏35（4 4）血压）血压单位单位单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHgmmHgmmHg）。）。）。）。记录方式：收缩压记录方式：收缩压记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（130/80130/80130/80130/80）。）。）。）。（4）血压）血压单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。）。36 记录频次：新入院患者当日应当测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如无记录频次：新入院患者当日应当测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如无记录频次：新入院患者当日应当测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如无记录频次：新入院患者当日应当测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如无特殊情况，住院患者常规每周测量并记录一次。手术当日应在术前常规测量血压特殊情况，住院患者常规每周测量并记录一次。手术当日应在术前常规测量血压特殊情况，住院患者常规每周测量并记录一次。手术当日应在术前常规测量血压特殊情况，住院患者常规每周测量并记录一次。手术当日应在术前常规测量血压1 1 1 1次，并记次，并记次，并记次，并记录于体温单相应栏内，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录于体温单相应栏内，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录于体温单相应栏内，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录于体温单相应栏内，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在录在录在录在“表格式护理记录单表格式护理记录单表格式护理记录单表格式护理记录单”上。上。上。上。记录频次：新入院患者当日应当测量血压并记录，余根据患者病记录频次：新入院患者当日应当测量血压并记录，余根据患者病37（5 5 5 5）入量）入量）入量）入量 单位：毫升（单位：毫升（单位：毫升（单位：毫升（mlmlmlml）。）。）。）。记录频次：遵医嘱记录。将前一日记录频次：遵医嘱记录。将前一日记录频次：遵医嘱记录。将前一日记录频次：遵医嘱记录。将前一日24242424小时总入量记录在相应日期栏内小时总入量记录在相应日期栏内小时总入量记录在相应日期栏内小时总入量记录在相应日期栏内,每隔每隔每隔每隔24242424小时填写小时填写小时填写小时填写1 1 1 1次。次。次。次。不足不足不足不足24242424小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如13h13h13h13h：1500150015001500。（5）入量）入量 单位：毫升（单位：毫升（ml）。）。38（6 6）出量）出量 单位：毫升（单位：毫升（单位：毫升（单位：毫升（mlmlmlml）。）。）。）。记录频次：遵医嘱记录。将前一日记录频次：遵医嘱记录。将前一日记录频次：遵医嘱记录。将前一日记录频次：遵医嘱记录。将前一日24242424小时小时小时小时“尿量尿量尿量尿量”、“引流量引流量引流量引流量”、“其他其他其他其他”、“总计总计总计总计”记录在相记录在相记录在相记录在相应日期栏内应日期栏内应日期栏内应日期栏内,每隔每隔每隔每隔24242424小时填写小时填写小时填写小时填写1 1 1 1次。不足次。不足次。不足次。不足24242424小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如小时按实际时间记录：时间（小时数）：量，如15h15h15h15h：1600160016001600。尿失禁用。尿失禁用。尿失禁用。尿失禁用“*”“*”“*”“*”表示，留置尿管用表示，留置尿管用表示，留置尿管用表示，留置尿管用“/C”“/C”“/C”“/C”表示。表示。表示。表示。（6）出量）出量 单位：毫升（单位：毫升（ml）。）。39（7 7）大便）大便 单位：克（单位：克（单位：克（单位：克（g g g g）或次）或次）或次）或次/日。日。日。日。记录频次：将前一日记录频次：将前一日记录频次：将前一日记录频次：将前一日24242424小时大便次数或总量记录在相应日期栏内小时大便次数或总量记录在相应日期栏内小时大便次数或总量记录在相应日期栏内小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔每隔每隔每隔24242424小时填写小时填写小时填写小时填写1 1 1 1次（入次（入次（入次（入院当天也要求填写）。院当天也要求填写）。院当天也要求填写）。院当天也要求填写）。（7）大便）大便 单位：克（单位：克（g）或次）或次/日。日。40 其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0”“0”“0”“0”表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以“E”“E”“E”“E”表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：1/E1/E1/E1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1 1 1次；次；次；次；0/E0/E0/E0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；1 2/E1 2/E1 2/E1 2/E表示自行排便表示自行排便表示自行排便表示自行排便1 1 1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2 2 2次；次；次；次；“*”“*”“*”“*”表示大便失禁，表示大便失禁，表示大便失禁，表示大便失禁，“”“”“”“”表示人工肛门。表示人工肛门。表示人工肛门。表示人工肛门。3 3 3 3天以上无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录在体温单内。天以上无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录在体温单内。天以上无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录在体温单内。天以上无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录在体温单内。其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以“E”表表41（5 5 5 5）体重）体重）体重）体重 单位：公斤（单位：公斤（单位：公斤（单位：公斤（kgkgkgkg）。）。）。）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。并记录。并记录。并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床卧床卧床卧床”。（8 8）体重）体重（5）体重）体重 单位：公斤（单位：公斤（kg）。（）。（8）体重）体重42单位：厘米（单位：厘米（单位：厘米（单位：厘米（cmcmcmcm）。）。）。）。记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床卧床卧床卧床”。（9 9）身高）身高单位：厘米（单位：厘米（cm）。（）。（9）身高）身高43 药物过敏。如患者药物过敏，可用黑（蓝）笔写药物名称及括号，阳性用红笔写药物过敏。如患者药物过敏，可用黑（蓝）笔写药物名称及括号，阳性用红笔写药物过敏。如患者药物过敏，可用黑（蓝）笔写药物名称及括号，阳性用红笔写药物过敏。如患者药物过敏，可用黑（蓝）笔写药物名称及括号，阳性用红笔写“+”“+”表示。表示。表示。表示。如：青霉素（如：青霉素（如：青霉素（如：青霉素（）住院周数。用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码。住院周数。用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码。住院周数。用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码。住院周数。用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码。（1010）药物过敏、住院周数）药物过敏、住院周数）药物过敏、住院周数）药物过敏、住院周数 药物过敏。如患者药物过敏，可用黑（蓝）笔写药物名称及括号药物过敏。如患者药物过敏，可用黑（蓝）笔写药物名称及括号44（1111）其它栏）其它栏n n按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24242424小时量记录在相应日期栏内，不足小时量记录在相应日期栏内，不足小时量记录在相应日期栏内，不足小时量记录在相应日期栏内，不足24242424小时记录：时间（小时数）：量，如：痰量（小时记录：时间（小时数）：量，如：痰量（小时记录：时间（小时数）：量，如：痰量（小时记录：时间（小时数）：量，如：痰量（mlmlmlml），），），），18h18h18h18h：100100100100。（11）其它栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（）其它栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（45（12121212）空格栏）空格栏）空格栏）空格栏n n可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。（12）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况46（一）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或录入，护士不得转抄转录。（一）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或录入，护士不得转抄转录。（一）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或录入，护士不得转抄转录。（一）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或录入，护士不得转抄转录。（二）长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、（二）长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、（二）长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、（二）长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。护士每天执行长期医嘱的给药单、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。护士每天执行长期医嘱的给药单、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。护士每天执行长期医嘱的给药单、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（一）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或录入，护士不得转抄转录。（一）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或录入，护士不得转抄转录。47（三）临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。其（三）临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。其（三）临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。其（三）临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。（四）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只（四）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只（四）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只（四）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔标注标注标注标注“取消取消取消取消”字样并签名。字样并签名。字样并签名。字样并签名。（三）临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执（三）临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执48（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间。诵一遍。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间。诵一遍。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间。诵一遍。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间。（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下49n n首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通过评估找出患者存在和潜在的身心健康问题，为制定护理计划和护理措施提供事实依通过评估找出患者存在和潜在的身心健康问题，为制定护理计划和护理措施提供事实依通过评估找出患者存在和潜在的身心健康问题，为制定护理计划和护理措施提供事实依通过评估找出患者存在和潜在的身心健康问题，为