妊娠期合理用药培训 ppt课件

妊娠期合理用妊娠期合理用药培培训妊娠期合理用药培训1一、妊娠期药代动力学特点一、妊娠期药代动力学特点1.吸收发生改变吸收发生改变1）胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物吸收峰）胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物吸收峰值后推、偏低值后推、偏低;2）呕吐频繁者影响药物吸收。）呕吐频繁者影响药物吸收。2.药物的分布药物的分布体液量平均增加体液量平均增加8000ml,药物分布容积增加。药物分布容积增加。3.药物与蛋白结合：药物与蛋白结合：妊娠期白蛋白减少，血中游离药物增加。妊娠期白蛋白减少，血中游离药物增加。6/25/2024妊娠期合理用药培训2一、妊娠期药代动力学特点8/11/2023妊娠期合理用药培训4.药物的代谢药物的代谢高雌激素使药物排除减慢；高雌激素使药物排除减慢；孕酮增多使苯妥因钠等药物羟化增快。孕酮增多使苯妥因钠等药物羟化增快。5.药物的排泄药物的排泄1）妊娠早中期：肾滤过率增加）妊娠早中期：肾滤过率增加50%，排泄增，排泄增加，药物半衰期缩短。加，药物半衰期缩短。2）妊娠晚期仰卧位，肾血流量减少，药物排）妊娠晚期仰卧位，肾血流量减少，药物排泄减慢。泄减慢。6/25/2024妊娠期合理用药培训34.药物的代谢8/11/2023妊娠期合理用药培训3二、药物在胎盘的转运二、药物在胎盘的转运母体母体胎盘胎盘胎儿胎儿1.1.转运部位转运部位 ：血管合体膜：血管合体膜合体滋养细胞基底层合体滋养细胞基底层+绒毛间质绒毛间质+毛细血管内皮毛细血管内皮药物转运与膜面积呈正相关，与厚度呈负相关。药物转运与膜面积呈正相关，与厚度呈负相关。随妊娠进展，面积增加，膜变薄，转运加快。随妊娠进展，面积增加，膜变薄，转运加快。6/25/2024妊娠期合理用药培训4二、药物在胎盘的转运8/11/2023妊娠期合理用药培训46/25/2024妊娠期合理用药培训58/11/2023妊娠期合理用药培训52.2.胎盘转运药物的方式胎盘转运药物的方式1 1）简单扩散）简单扩散:如如CO2CO2、O2O2、水、钠、钾等。、水、钠、钾等。2 2）易化扩散）易化扩散:如葡萄糖等如葡萄糖等3 3）主动转运）主动转运:如氨基酸、水溶性维生素、钙、如氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等。铁等。4 4）胞饮作用）胞饮作用:如蛋白质类、病毒、抗体等。如蛋白质类、病毒、抗体等。5 5）膜孔或细胞间隙：少见。分子量小于）膜孔或细胞间隙：少见。分子量小于100100可可通过。通过。6/25/2024妊娠期合理用药培训62.胎盘转运药物的方式8/11/2023妊娠期合理用药培训63.3.药物通过胎盘的影响因素药物通过胎盘的影响因素1）药物的脂溶性）药物的脂溶性2）药物分子的大小）药物分子的大小3）药物的解离程度）药物的解离程度4）与蛋白的结合力）与蛋白的结合力5）胎盘血流量）胎盘血流量6/25/2024妊娠期合理用药培训73.药物通过胎盘的影响因素8/11/2023妊娠期合理用药培三、胎儿的药代动力学特点三、胎儿的药代动力学特点1.药物在胎儿体内的吸收：胎盘。药物在胎儿体内的吸收：胎盘。2.胎儿药物的分布：脑、肝较多。胎儿药物的分布：脑、肝较多。3.胎儿药物的代谢：肝；胎盘；肾上腺。胎儿药物的代谢：肝；胎盘；肾上腺。4.胎儿药物排泄：胎儿药物排泄：妊娠妊娠1114周开始胎儿肾有排泄功能，但肾小周开始胎儿肾有排泄功能，但肾小球滤过率低，排泄延缓。球滤过率低，排泄延缓。5.胎儿药物治疗学胎儿药物治疗学 6/25/2024妊娠期合理用药培训8三、胎儿的药代动力学特点8/11/2023妊娠期合理用药培训6/25/2024妊娠期合理用药培训98/11/2023妊娠期合理用药培训9四、妊娠期合理用药的问题四、妊娠期合理用药的问题妊娠期妊娠期 主要发育变化特征主要发育变化特征30h 胚卵期胚卵期:受精卵分裂受精卵分裂3d 精子与卵子融合精子与卵子融合:12-16个卵裂球构成桑椹胚个卵裂球构成桑椹胚4d 桑椹胚发育为晚期胚囊桑椹胚发育为晚期胚囊7d 胚囊开始着床胚囊开始着床:胚泡植入子宫内膜胚泡植入子宫内膜2w 囊胚发育开始形成囊胚发育开始形成3个胚叶个胚叶3w 形成形成3胚层胚盘、神经系统、心血管系统开胚层胚盘、神经系统、心血管系统开 始发育始发育4w 脑和呼吸系统开始发育、出现发育不全的心脑和呼吸系统开始发育、出现发育不全的心 脏脏6/25/2024妊娠期合理用药培训10四、妊娠期合理用药的问题8/11/2023妊娠期合理用药培训5w 心脏开始出现功能，有手足萌芽，开始形心脏开始出现功能，有手足萌芽，开始形 成肾脏成肾脏6w 眼、软骨开始形成、心房室出现、肝脏开眼、软骨开始形成、心房室出现、肝脏开 始形成始形成7w 眼继续发育、耳朵、手指和舌头开始发育眼继续发育、耳朵、手指和舌头开始发育9w 胚胎已具人形、头部可见眼、耳、鼻，形胚胎已具人形、头部可见眼、耳、鼻，形 成早期心脏并可以搏动、胎儿能活动、肾成早期心脏并可以搏动、胎儿能活动、肾 开始分泌开始分泌12w 肺形态具备、鄂完全融合、胰岛和直肠出肺形态具备、鄂完全融合、胰岛和直肠出 现、骨髓开始造血、外生殖器已经发育不现、骨髓开始造血、外生殖器已经发育不 能分辨性别、肌肉已具有功能心脏分为四室能分辨性别、肌肉已具有功能心脏分为四室6/25/2024妊娠期合理用药培训115w 心脏开始出现功能，有手足萌芽，开始形8/11/216w 体毛出现、皮肤汗腺和皮脂腺形成、十体毛出现、皮肤汗腺和皮脂腺形成、十二二 指肠和大肠固定、上颌窦发育、肺中出现指肠和大肠固定、上颌窦发育、肺中出现 弹力纤维弹力纤维20w 牙釉质和牙质开始沉积、大脑联合完成、牙釉质和牙质开始沉积、大脑联合完成、脊髓和髓鞘形成，鼻中隔完全形成脊髓和髓鞘形成，鼻中隔完全形成24w 开始有皮下脂肪、部分器官已发育好开始有皮下脂肪、部分器官已发育好-38w 脾脏典型结构形成、视网膜未曾完全形脾脏典型结构形成、视网膜未曾完全形 成、晶状体的血管膜出现，眼睑分开、男成、晶状体的血管膜出现，眼睑分开、男 胎睾丸下降到阴囊胎睾丸下降到阴囊6/25/2024妊娠期合理用药培训1216w 体毛出现、皮肤汗腺和皮脂腺形成、十二 8（一）（一）妊娠早期用药妊娠早期用药1.用药物与致畸的关系用药物与致畸的关系1）主要发生在器官形成期（）主要发生在器官形成期（3-12周）周）妊娠妊娠4个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低。药物致畸的敏感性降低。2）对对尚尚未未分分化化完完全全的的器器官官(如如生生殖殖系系统统)仍仍有有可可能受损。能受损。6/25/2024妊娠期合理用药培训13（一）妊娠早期用药8/11/2023妊娠期合理用药培训133）神神经经系系统统在在整整个个妊妊娠娠期期间间持持续续分分化化、发发育育，故药物的影响一直存在。故药物的影响一直存在。4）有有些些药药物物对对胎胎儿儿的的致致畸畸作作用用，不不表表现现在在新新生生儿儿期期，而而是是在在若若干干年年后后才才显显示示出出来来。如如孕孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。6/25/2024妊娠期合理用药培训143）神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存2.药物致畸性的评定药物致畸性的评定经临床实践证明有致畸作用的药物经临床实践证明有致畸作用的药物：1）乙乙醇醇：早早孕孕期期日日用用量量超超过过2g/kg，先先天天畸畸形形发发生率增加生率增加2-3倍倍2）抗抗肿肿瘤瘤药药物物：白白消消安安、氮氮芥芥、环环磷磷酰酰胺胺、甲甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等。氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等。3）抗生素：青霉胺、四环素、氯霉素等。）抗生素：青霉胺、四环素、氯霉素等。4）性甾体激素：如乙烯雌酚、氯米芬等。）性甾体激素：如乙烯雌酚、氯米芬等。5）其其他他：丙丙戊戊酸酸钠钠、苯苯妥妥英英钠钠、沙沙立立度度胺胺(反反应应停停)及香豆素类及香豆素类(如华法林如华法林)。6/25/2024妊娠期合理用药培训152.药物致畸性的评定8/11/2023妊娠期合理用药培训16/25/2024妊娠期合理用药培训168/11/2023妊娠期合理用药培训163.药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准 美国美国FDA于于1979年，根据动物实验和临床实年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。五类。1）A类（最安全）：动物实验和临床观察未类（最安全）：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害。见对胎儿有损害。如青霉素钠。如青霉素钠。6/25/2024妊娠期合理用药培训173.药物对胎儿危害的分类标准8/11/2023妊娠期合理用2）B类（相对安全）：动物实验显示对胎仔有类（相对安全）：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类。料。多种临床常用药属此类。如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。3）C类（相对危险）：仅在动物实验证实对胎类（相对危险）：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。6/25/2024妊娠期合理用药培训182）B类（相对安全）：动物实验显示对胎仔有8/11/20234）D类（危险）：临床有资料表明对胎儿有类（危险）：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用。药物，权衡利弊后再应用。如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。5）X类（高度危险）：证实对胎儿有危害，禁用类（高度危险）：证实对胎儿有危害，禁用选药原则：选药原则：有有A不选不选B类，类，X绝对禁选；选绝对禁选；选AB不选不选CD，无药替代才选无药替代才选CD.6/25/2024妊娠期合理用药培训194）D类（危险）：临床有资料表明对胎儿有8/11/2023妊（二）中晚期妊娠用药问题：牙、神经系统（二）中晚期妊娠用药问题：牙、神经系统（三）妊娠期用药原则（三）妊娠期用药原则1.单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药2.有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；不良影响的新药；3.小剂量有效的避免用大剂量。小剂量有效的避免用大剂量。4.早孕期间避免使用早孕期间避免使用C类、类、D类药物。类药物。5.若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。，则应终止妊娠。6/25/2024妊娠期合理用药培训20（二）中晚期妊娠用药问题：牙、神经系统8/11/2023妊娠五、妊娠期常用药物五、妊娠期常用药物（一）抗感染药物（一）抗感染药物1.1.抗生素抗生素 大部分抗生素属大部分抗生素属A A或或B B类类,危害小，可安全应用。危害小，可安全应用。下列抗生素不宜用：下列抗生素不宜用：1)链霉素、庆大霉素和卡那霉素链霉素、庆大霉素和卡那霉素-听神经损伤；听神经损伤；2)氯霉素氯霉素-灰婴综合症；灰婴综合症；3)四环素四环素-乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；4)磺胺类磺胺类-核黄疸。核黄疸。6/25/2024妊娠期合理用药培训21五、妊娠期常用药物8/11/2023妊娠期合理用药培训212.2.抗真菌药抗真菌药 1)1)应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。2)灰黄霉素灰黄霉素-连体双胎，禁用；连体双胎，禁用；3)酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。新生儿核黄疸的机率。6/25/2024妊娠期合理用药培训222.抗真菌药 8/11/2023妊娠期合理用药培训223.3.抗寄生虫病药抗寄生虫病药 1)替硝唑、甲硝唑有争议：动物致畸，临床未替硝唑、甲硝唑有争议：动物致畸，临床未 证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。2)奎宁致畸，禁用；奎宁致畸，禁用；3)氯喹抗疟作用利大于弊。氯喹抗疟作用利大于弊。4.4.抗病毒药抗病毒药:C类药物多，尚待探索类药物多，尚待探索6/25/2024妊娠期合理用药培训233.抗寄生虫病药 8/11/2023妊娠期合理用药培训2妊娠期合理用药培训 ppt课件24（二）强心和抗心律失常药（二）强心和抗心律失常药 大多数安全。大多数安全。1.洋地黄能通过胎盘，未见有对胎儿不良影洋地黄能通过胎盘，未见有对胎儿不良影响的报道。响的报道。2.近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。律失常，并取得疗效。6/25/2024妊娠期合理用药培训25（二）强心和抗心律失常药8/11/2023妊娠期合理用药培训（三）抗高血压药（三）抗高血压药1.普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致的普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致的报道；阿替洛尔、美托洛尔尚缺资料。报道；阿替洛尔、美托洛尔尚缺资料。2.卡托普利在动物中有杀胚作用，孕期应用有卡托普利在动物中有杀胚作用，孕期应用有致畸或致胎儿生长迟缓作用，不用。致畸或致胎儿生长迟缓作用，不用。不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。物，必要时孕期可慎用。6/25/2024妊娠期合理用药培训26（三）抗高血压药8/11/2023妊娠期合理用药培训263.硝苯地平及肼屈嗪属硝苯地平及肼屈嗪属C类药物，孕期慎用。类药物，孕期慎用。4.中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为列为C类药，孕期慎用。类药，孕期慎用。5.噻嗪类为噻嗪类为D类，不用。类，不用。6/25/2024妊娠期合理用药培训273.硝苯地平及肼屈嗪属C类药物，孕期慎用。8/11/202（四）抗惊厥药（四）抗惊厥药1.1.常用的水合氯醛，未发现不良作用。常用的水合氯醛，未发现不良作用。2.适适量量应应用用硫硫酸酸镁镁治治疗疗妊妊高高症症：严严格格控控制制剂剂量量，20-25g/日。日。3.临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡利弊：要权衡利弊：1）实验室及临床资料均证明，长期用药可致）实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用。作用。2）另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。）另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。6/25/2024妊娠期合理用药培训28（四）抗惊厥药8/11/2023妊娠期合理用药培训28（五）平喘药（五）平喘药1.拟拟交交感感药药如如特特布布他他林林，疗疗效效较较满满意意，对对胎胎儿相对安全，属儿相对安全，属B类药。类药。2.氨氨茶茶碱碱治治疗疗哮哮喘喘，临临床床常常用用，但但应应注注意意剂剂量量和用药时间，属和用药时间，属C类药。类药。3.急急性性发发作作哮哮喘喘时时，可可皮皮下下注注射射肾肾上上腺腺素素，但但要及时停药，不可长期应用。要及时停药，不可长期应用。6/25/2024妊娠期合理用药培训29（五）平喘药8/11/2023妊娠期合理用药培训29（六）降血糖药（六）降血糖药1.1.胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由由60下降至下降至3。胰胰岛岛素素为为B类类药药,安安全全性性大大,不不能能通通过过胎胎盘盘，动动物物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。2.甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属新生儿黄疸加重，均属D类药，禁用。类药，禁用。第二代磺酰脲类口服降血糖药缺乏临床资料，第二代磺酰脲类口服降血糖药缺乏临床资料，禁用。禁用。6/25/2024妊娠期合理用药培训30（六）降血糖药8/11/2023妊娠期合理用药培训30（七）止吐药（七）止吐药 早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；偶而短期早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；偶而短期应用危害不大，但要选择用药。应用危害不大，但要选择用药。D类药禁用；类药禁用；C类药如氯丙嗪、异丙嗪等应类药如氯丙嗪、异丙嗪等应慎用；可选用慎用；可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。类药美克洛嗪和塞克利嗪。（八（八)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 孕妇可选用孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙；类药泼尼松、泼尼松龙；地塞米松被列为地塞米松被列为C类。类。6/25/2024妊娠期合理用药培训31（七）止吐药8/11/2023妊娠期合理用药培训31（九）性激素类药（九）性激素类药1.妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起男婴女性化，女婴男性化。可引起男婴女性化，女婴男性化。2.孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。道腺癌、透明细胞癌的发生。3.习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。使用。6/25/2024妊娠期合理用药培训32（九）性激素类药8/11/2023妊娠期合理用药培训32六、六、分娩期临床用药分娩期临床用药（一）产程中镇痛药、麻醉药的应用（一）产程中镇痛药、麻醉药的应用 哌替啶，肌注哌替啶，肌注50-100mg，用药后，用药后2-3h达峰，达峰，镇痛持续镇痛持续4h。（二）子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用（二）子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用1.子宫收缩药：子宫收缩药：麦角碱：宫体、宫颈强直收缩，胎儿娩出前禁用麦角碱：宫体、宫颈强直收缩，胎儿娩出前禁用缩宫素：宫体收缩，宫颈松弛缩宫素：宫体收缩，宫颈松弛6/25/2024妊娠期合理用药培训33六、分娩期临床用药8/11/2023妊娠期合理用药培训332.子宫收缩抑制药子宫收缩抑制药1)沙丁胺醇：抑制宫缩，改善胎盘血循环，延沙丁胺醇：抑制宫缩，改善胎盘血循环，延缓早产。对糖代谢有影响；轻度缓早产。对糖代谢有影响；轻度11受体兴受体兴奋，奋，合并心脏病、糖尿病、甲亢者禁用。合并心脏病、糖尿病、甲亢者禁用。2)硫酸镁硫酸镁 控制剂量控制剂量（三）防治子痫抽搐药物（三）防治子痫抽搐药物 首选硫酸镁首选硫酸镁6/25/2024妊娠期合理用药培训342.子宫收缩抑制药8/11/2023妊娠期合理用药培训34七、七、哺乳期临床合理用药哺乳期临床合理用药 母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情；相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿婴感情；相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关方面因素有关:1.药物分布到乳汁中的数量；药物分布到乳汁中的数量；2.新生儿能从母乳中摄人药物的量。新生儿能从母乳中摄人药物的量。6/25/2024妊娠期合理用药培训35七、哺乳期临床合理用药8/11/2023妊娠期合理用药培训3哺乳期临床合理用药哺乳期临床合理用药:新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。谢、消除能力低，易致药物中毒。6/25/2024妊娠期合理用药培训36哺乳期临床合理用药:8/11/2023妊娠期合理用药培训36 哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；应用甲硝唑及放射性药状腺药及喹诺酮类；应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。物时，应暂停哺乳。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。证，适时适量应用。6/25/2024妊娠期合理用药培训37 哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲8/11/206/25/2024妊娠期合理用药培训388/11/2023妊娠期合理用药培训38