妊娠晚期促宫颈成熟与引产课件

妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南解读病案分析妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南解读病案分析1 一、引产的适应证一、引产的适应证.延期妊娠：延期妊娠：妊娠已达周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降妊娠已达周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（吸入综合征的发生率（）。）。.妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满 周，周，重度子痫前期妊娠满重度子痫前期妊娠满 周或经保守治疗效果不周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。阴道分娩条件者。.母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。并能够耐受阴道分娩者。解读：指南中提及的母体合并严重的糖尿病患解读：指南中提及的母体合并严重的糖尿病患者，即应用胰岛素控制血糖或仅通过饮食及运者，即应用胰岛素控制血糖或仅通过饮食及运动控制血糖，血糖控制不满意，胎儿过大或羊动控制血糖，血糖控制不满意，胎儿过大或羊水过多的患者。近期国内及国际对的诊断标准水过多的患者。近期国内及国际对的诊断标准进行了修改，即克糖耐量实验空腹，小时，小进行了修改，即克糖耐量实验空腹，小时，小时血糖，有项结果异常即可诊断。所以，患者时血糖，有项结果异常即可诊断。所以，患者数量增加，而大部分患者无需使用胰岛素，仅数量增加，而大部分患者无需使用胰岛素，仅通过饮食及运动就可达到满意的血糖控制，对通过饮食及运动就可达到满意的血糖控制，对这些患者可期待至预产期再引产。从而降低死这些患者可期待至预产期再引产。从而降低死产，肩难产的发生率。如果患者合并其他合并产，肩难产的发生率。如果患者合并其他合并症如高血压或血糖控制不满意，引产时间需要症如高血压或血糖控制不满意，引产时间需要根据胎儿成熟度等指标的评估来决定。根据胎儿成熟度等指标的评估来决定。一、引产的适应证2.胎胎胎胎膜膜膜膜早早早早破破破破：足足足足月月月月妊妊妊妊娠娠娠娠胎胎胎胎膜膜膜膜早早早早破破破破 以以以以上上上上未未未未临临临临产产产产者者者者。.胎胎胎胎儿儿儿儿及及及及其其其其附附附附属属属属物物物物因因因因素素素素：包包包包括括括括胎胎胎胎儿儿儿儿自自自自身身身身因因因因素素素素，如如如如严严严严重重重重胎胎胎胎儿儿儿儿生生生生长长长长受受受受限限限限（）、死死死死胎胎胎胎及及及及胎胎胎胎儿儿儿儿严严严严重重重重畸畸畸畸形形形形；附附附附属属属属物物物物因因因因素素素素如如如如羊羊羊羊水水水水过过过过少少少少、生生生生化化化化或或或或生生生生物物物物物物物物理理理理监监监监测测测测指指指指标标标标提提提提示示示示胎胎胎胎盘盘盘盘功功功功能能能能不不不不良良良良，但但但但胎胎胎胎儿儿儿儿尚尚尚尚能能能能耐耐耐耐受受受受宫宫宫宫缩缩缩缩者者者者。解解解解读读读读：胎胎胎胎儿儿儿儿宫宫宫宫内内内内生生生生长长长长受受受受限限限限由由由由母母母母体体体体疾疾疾疾病病病病，感感感感染染染染因因因因素素素素等等等等多多多多种种种种因因因因素素素素引引引引发发发发，研研研研究究究究表表表表明明明明，增增增增加加加加胎胎胎胎死死死死宫宫宫宫内内内内风风风风险险险险，增增增增加加加加新新新新生生生生儿儿儿儿发发发发病病病病率率率率及及及及死死死死亡亡亡亡率率率率。指指指指南南南南建建建建议议议议单单单单纯纯纯纯应应应应在在在在妊妊妊妊娠娠娠娠周周周周终终终终止止止止；合合合合并并并并其其其其他他他他危危危危险险险险因因因因素素素素，如如如如羊羊羊羊水水水水过过过过少少少少，脐脐脐脐血血血血流流流流异异异异常常常常，母母母母体体体体因因因因素素素素或或或或并并并并存存存存疾疾疾疾病病病病者者者者，建建建建议议议议周周周周终终终终止止止止妊妊妊妊娠娠娠娠。对对对对于于于于能能能能够够够够耐耐耐耐受受受受阴阴阴阴道道道道分分分分娩娩娩娩的的的的胎胎胎胎儿儿儿儿，应应应应予予予予引引引引产产产产。对对对对于于于于羊羊羊羊水水水水偏偏偏偏少少少少（羊羊羊羊水水水水指指指指数数数数厘厘厘厘米米米米）常常常常有有有有人人人人认认认认为为为为是是是是胎胎胎胎盘盘盘盘功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的表表表表现现现现，但但但但证证证证据据据据不不不不足足足足。目目目目前前前前国国国国际际际际没没没没有有有有此此此此种种种种诊诊诊诊断断断断。指指指指南南南南仅仅仅仅提提提提及及及及羊羊羊羊水水水水过过过过少少少少（羊羊羊羊水水水水指指指指数数数数小小小小于于于于等等等等于于于于厘厘厘厘米米米米或或或或最最最最大大大大羊羊羊羊水水水水平平平平面面面面小小小小于于于于厘厘厘厘米米米米是是是是引引引引产产产产指指指指征征征征。.胎膜早破：3二二 引产禁忌症引产禁忌症.绝对禁忌证：绝对禁忌证：（）孕妇有严重合并症或并发症，不（）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）。度子痫前期并发器官功能损害者等）。（）子宫手术史，主要是指古典式剖（）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。裂史等。解读：近年来，随着我国计划生育政解读：近年来，随着我国计划生育政策的改革，二胎孕产妇比例大幅度增策的改革，二胎孕产妇比例大幅度增加，前次分娩方式对此次妊娠分娩方加，前次分娩方式对此次妊娠分娩方式的选择存在决定性的影响。我国幅式的选择存在决定性的影响。我国幅员辽阔，人口流动大，各地医疗水平员辽阔，人口流动大，各地医疗水平不均衡。患者前次妊娠选择古典式剖不均衡。患者前次妊娠选择古典式剖宫产或未知明确切口的剖宫产术终止，宫产或未知明确切口的剖宫产术终止，而本次妊娠选择阴道分娩，分娩过程而本次妊娠选择阴道分娩，分娩过程中子宫破裂的风险很大，故应避免，中子宫破裂的风险很大，故应避免，列入绝对禁忌症。孕前检查广泛开展，列入绝对禁忌症。孕前检查广泛开展，越来越多患者在怀孕前接受了各种手越来越多患者在怀孕前接受了各种手术。常见的有子宫肌瘤剔除术，应在术。常见的有子宫肌瘤剔除术，应在孕期保健时取得既往手术史，明确手孕期保健时取得既往手术史，明确手术方式，范围及程度，若上次手术时术方式，范围及程度，若上次手术时曾穿透宫腔，则为引产禁忌，易造成曾穿透宫腔，则为引产禁忌，易造成子宫破裂。子宫破裂。二 引产禁忌症4（）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。（）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。（）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。（）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。（）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。（）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。解读：初产臀位已作为剖宫产的相对指征，所以应征求患解读：初产臀位已作为剖宫产的相对指征，所以应征求患者意见以决定是否引产。而期望阴道分娩者应充分评估其者意见以决定是否引产。而期望阴道分娩者应充分评估其可能性，包括骨盆大小，胎儿大小（小于克），是否单臀，可能性，包括骨盆大小，胎儿大小（小于克），是否单臀，胎方位等。若不能满足阴道分娩条件，则此种情况列为引胎方位等。若不能满足阴道分娩条件，则此种情况列为引产禁忌。产禁忌。（）子宫颈癌。（）子宫颈癌。（）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。5（）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯（）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。疱疹病毒感染活动期等。（）未经治疗的感染者。（）未经治疗的感染者。（）对引产药物过敏者。（）对引产药物过敏者。（）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道（）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。阻塞，估计经阴道分娩困难者。（）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。（）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。（）脐带先露或脐带隐性脱垂。（）脐带先露或脐带隐性脱垂。（）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期6.相相相相对对对对禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证：（）臀臀臀臀位位位位（符符符符合合合合阴阴阴阴道道道道分分分分娩娩娩娩条条条条件件件件者者者者）。（）羊羊羊羊水水水水过过过过多多多多。解解解解读读读读：羊羊羊羊水水水水过过过过多多多多患患患患者者者者应应应应严严严严密密密密观观观观察察察察以以以以防防防防破破破破膜膜膜膜时时时时脐脐脐脐带带带带脱脱脱脱垂垂垂垂的的的的发发发发生生生生。（）双双双双胎胎胎胎或或或或多多多多胎胎胎胎妊妊妊妊娠娠娠娠。（）经经经经产产产产妇妇妇妇分分分分娩娩娩娩次次次次数数数数次次次次者者者者。解解解解读读读读：经经经经产产产产妇妇妇妇分分分分娩娩娩娩次次次次数数数数次次次次者者者者应应应应严严严严密密密密观观观观察察察察产产产产程程程程进进进进展展展展，不不不不推推推推荐荐荐荐采采采采用用用用前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素药药药药物物物物引引引引产产产产，应应应应注注注注意意意意调调调调整整整整宫宫宫宫缩缩缩缩，以以以以防防防防急急急急产产产产的的的的发发发发生生生生。.相对禁忌证：7三、引产前的准备.仔细核对引产指征和预产期：防止医源性的早产和不必要的引产。.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再引产。.详细检查骨盆情况：包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。.进行胎儿监护：在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。三、引产前的准备8.评估并发症情况：评估并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的处理方案。进行相应检查，制定详细的处理方案。.医护人员的基本要求：医护人员的基本要求：医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。和设备。.评估并发症情况：9四、促子宫颈成熟的方法四、促子宫颈成熟的方法促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。从引产到分娩的时间。若引产指征明确但宫颈条件不成熟，若引产指征明确但宫颈条件不成熟，应采取促宫颈成熟的方法。对于宫颈应采取促宫颈成熟的方法。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产的风险会提高倍（的风险会提高倍（）。此外，引产）。此外，引产的产程进展明显较自然临产慢（的产程进展明显较自然临产慢（）。医务人员应对宫颈成熟度进行评。医务人员应对宫颈成熟度进行评价，以决定适合的引产方式并预测成价，以决定适合的引产方式并预测成功概率（功概率（）。）。目前，公认的评估宫颈成熟度最常用目前，公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是评分法，评分的方法是评分法，评分分提示宫颈分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分评分 分，提示宫颈不成熟，需要促宫分，提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。孕妇宫颈评分需要被记录在颈成熟。孕妇宫颈评分需要被记录在病案中。病案中。四、促子宫颈成熟的方法10解读：的评分是通过对宫颈的质地，位置，胎先露的位置，宫口开大情况进行综合评估得出的分值。评分大于等于分提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。对于宫颈不成熟的患者实施引产，会使产程延长，增加催产素等药物的使用，使引产失败，剖宫产率风险增加，增加母儿患病率，延长住院日。解读：的评分是通过对宫颈的质地，位置，胎先露的位置，宫口开大11（一一）前前列列腺腺素素制制剂剂促促宫宫颈颈成成熟熟 常常用用的的促促宫宫颈颈成成熟熟的的药药物物主主要要是是前前列列腺腺素素制制剂剂。目目前前在在临临床床常常使使用用的的前前列列腺腺素素制制剂剂如如下下。.可可控控释释地地诺诺前前列列酮酮栓栓：是是种种可可控控制制释释放放的的前前列列腺腺素素（）栓栓剂剂，含含有有 地地诺诺前前列列酮酮，以以 的的速速度度缓缓慢慢释释放放，需需低低温温保保存存。解解读读：注注意意低低温温保保存存，无无论论在在药药房房还还是是在在产产房房冰冰箱箱中中保保存存。取取用用过过程程中中尽尽量量减减少少其其脱脱离离低低温温的的时时间间，否否则则影影响响药药效效。（）优优点点：可可以以控控制制药药物物释释放放，在在出出现现宫宫缩缩过过频频时时能能方方便便取取出出。（）应应用用方方法法：外外阴阴消消毒毒后后将将可可控控释释地地诺诺前前列列酮酮栓栓置置于于阴阴道道后后穹穹隆隆深深处处，并并旋旋转转，使使栓栓剂剂横横置置于于阴阴道道后后穹穹隆隆，宜宜于于保保持持原原位位。在在阴阴道道口口外外保保留留 终终止止带带以以便便于于取取出出。在在药药物物置置入入后后，嘱嘱孕孕妇妇平平卧卧 以以利利栓栓剂剂吸吸水水膨膨胀胀；后后复复查查，栓栓剂剂仍仍在在原原位位后后孕孕妇妇可可下下地地活活动动。（一）前列腺素制剂促宫颈成熟12（）出现以下情况时应及时取出：（）出现以下情况时应及时取出：出现规律宫缩（每出现规律宫缩（每 分钟次的宫缩）并同时伴随有宫颈成熟度的改善，宫颈评分钟次的宫缩）并同时伴随有宫颈成熟度的改善，宫颈评分分分（分（）。）。自然破膜或行人工破膜术。自然破膜或行人工破膜术。子宫收缩子宫收缩过频（每分钟次及以上的宫缩；过频（每分钟次及以上的宫缩；）。）。置药置药 （）。）。有胎儿出现不良状况的证据有胎儿出现不良状况的证据:胎动减少或消失、胎动过胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为频、电子胎心监护结果分级为类或类或类。类。出现不能用出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多（热、低血压、心动过速或者阴道流血增多（）。取出至）。取出至少少 后方可静脉点滴缩宫素（后方可静脉点滴缩宫素（）。）。解读：在使用欣普贝生时应严密观察胎心，宫缩，及患者解读：在使用欣普贝生时应严密观察胎心，宫缩，及患者自觉症状。及时发现异常情况（胎心基线异常，胎心减速，自觉症状。及时发现异常情况（胎心基线异常，胎心减速，宫缩强直，临产或胎膜早破）并及早取出。以防胎儿窘迫宫缩强直，临产或胎膜早破）并及早取出。以防胎儿窘迫或羊水栓塞等并发症的发生。必要时使用宫缩抑制剂，如或羊水栓塞等并发症的发生。必要时使用宫缩抑制剂，如硫酸镁或哌替啶治疗。在最新的欣普贝生的药品说明书中硫酸镁或哌替啶治疗。在最新的欣普贝生的药品说明书中提及，胎膜早破为慎用指征，而国外常规使用此种药物对提及，胎膜早破为慎用指征，而国外常规使用此种药物对宫颈条件不佳的胎膜早破患者进行引产。由于胎膜早破后，宫颈条件不佳的胎膜早破患者进行引产。由于胎膜早破后，羊水流出，促进了药物吸收，使其容易出现强，频的宫缩，羊水流出，促进了药物吸收，使其容易出现强，频的宫缩，故使用时更应严密观察产妇及胎儿的状况，以防意外发生。故使用时更应严密观察产妇及胎儿的状况，以防意外发生。（）出现以下情况时应及时取出：出现规律宫缩（每 分钟次的宫13（）禁忌证：包括哮喘、青光眼、严重肝（）禁忌证：包括哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等；有急产史或有肾功能不全等；有急产史或有 次以上足月次以上足月产史的经产妇；瘢痕子宫妊娠（产史的经产妇；瘢痕子宫妊娠（）；有）；有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史；已临产；子宫颈手术史或子宫颈裂伤史；已临产；评分评分分；急性盆腔炎；前置胎盘或不明分；急性盆腔炎；前置胎盘或不明原因阴道流血；胎先露异常；可疑胎儿窘原因阴道流血；胎先露异常；可疑胎儿窘迫；正在使用缩宫素；对地诺前列酮或任迫；正在使用缩宫素；对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者。何赋形剂成分过敏者。（）禁忌证：包括哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等；有急产史或14.米索前列醇：是种人工合成的前列腺素米索前列醇：是种人工合成的前列腺素（）制剂，有（）制剂，有 和和 两种片剂。两种片剂。美国食品与药品管理局（）年批准米索前美国食品与药品管理局（）年批准米索前列醇用于妊娠中期促宫颈成熟和引产，而列醇用于妊娠中期促宫颈成熟和引产，而用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经和中国国用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经和中国国家食品药品监督管理总局认证，但美国妇家食品药品监督管理总局认证，但美国妇产科医师学会（）年又重申了米索前列醇产科医师学会（）年又重申了米索前列醇在产科领域使用的规范。参考在产科领域使用的规范。参考 年的规范年的规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验，并结合我国米索前列醇的临床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组经多次中华医学会妇产科学分会产科学组经多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下。成熟的应用常规如下。解读：合理使用米索用于促宫颈成熟被证解读：合理使用米索用于促宫颈成熟被证明是安全有效的，经中华医学会妇产科分明是安全有效的，经中华医学会妇产科分会产科学组成员与相关专家经多次讨论，会产科学组成员与相关专家经多次讨论，确定米索可用于妊娠晚期促宫颈成熟。但确定米索可用于妊娠晚期促宫颈成熟。但目前米索的药品说明书中未将促宫颈成熟目前米索的药品说明书中未将促宫颈成熟作为其适应症，故应慎重选用并严格按照作为其适应症，故应慎重选用并严格按照指南规范使用。指南规范使用。.米索前列醇：是种人工合成的前列腺素（）制剂，有 和 15（）用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引（）用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法（产方法（）。）。（）每次阴道放药剂量为（）每次阴道放药剂量为 ，放药时不要将药物压成碎片。如，放药时不要将药物压成碎片。如 后仍后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过每日总量不超过 ，以免药物吸收过多。，以免药物吸收过多。解读：米索的使用常规建议每次阴道放药剂量为解读：米索的使用常规建议每次阴道放药剂量为 ，且提出多数母，且提出多数母体和胎儿使用米索产生的不良后果与每次用药量超过微克相关。但目体和胎儿使用米索产生的不良后果与每次用药量超过微克相关。但目前我国临床上可以使用的米索为微克和微克两种片剂，一定程度上影前我国临床上可以使用的米索为微克和微克两种片剂，一定程度上影响了米索的使用，药物分割时应仔细操作，避免每份剂量超量或分割响了米索的使用，药物分割时应仔细操作，避免每份剂量超量或分割时成粉末。使用过程中应加强监护，严防并发症。时成粉末。使用过程中应加强监护，严防并发症。（）如需加用缩宫素，应该在最后次放置米索前列醇后（）如需加用缩宫素，应该在最后次放置米索前列醇后 以上，并行以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收（阴道检查证实米索前列醇已经吸收（）才可以加用。）才可以加用。（）用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引16（）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，（）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。物。（）优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，（）优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医疗机构应用。一些前瞻性随机临床试验和尤其适合基层医疗机构应用。一些前瞻性随机临床试验和荟萃分析表明，米索前列醇可有效促宫颈成熟荟萃分析表明，米索前列醇可有效促宫颈成熟。母体和。母体和胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超过过 相关（相关（）。）。（）禁忌证与取出指征：应用米索前列醇促宫颈成熟的禁（）禁忌证与取出指征：应用米索前列醇促宫颈成熟的禁忌证及药物取出指征与可控释地诺前列酮栓相同。忌证及药物取出指征与可控释地诺前列酮栓相同。（）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现17（二二）机机械械性性促促宫宫颈颈成成熟熟包包括括低低位位水水囊囊、导导管管、海海藻藻棒棒等等，需需要要在在阴阴道道无无感感染染及及胎胎膜膜完完整整时时才才可可使使用用。主主要要是是通通过过机机械械刺刺激激宫宫颈颈管管，促促进进宫宫颈颈局局部部内内源源性性前前列列腺腺素素合合成成与与释释放放从从而而促促进进宫宫颈颈软软化化、成成熟熟。优优点点：与与前前列列腺腺素素制制剂剂相相比比，成成本本低低，室室温温下下稳稳定定，宫宫缩缩过过频频的的风风险险低低。缺缺点点：有有潜潜在在的的感感染染、胎胎膜膜早早破破、子子宫宫颈颈损损伤伤的的可可能能。解解读读：与与前前列列腺腺素素制制剂剂相相比比，这这些些一一般般不不会会导导致致过过强强或或过过频频的的宫宫缩缩，有有研研究究认认为为水水囊囊引引产产可可降降低低剖剖宫宫产产率率，缩缩短短产产程程。机机械械扩扩张张促促宫宫颈颈成成熟熟导导致致子子宫宫破破裂裂的的风风险险与与自自然然临临产产者者相相同同。因因此此，对对于于拟拟阴阴道道分分娩娩的的既既往往剖剖宫宫产产史史患患者者，可可以以使使用用机机械械方方法法引引产产。在在宫宫颈颈条条件件不不成成熟熟的的引引产产孕孕妇妇中中，研研究究已已经经证证实实了了机机械械性性宫宫颈颈扩扩张张器器促促宫宫颈颈成成熟熟的的有有效效性性，与与单单独独使使用用缩缩宫宫素素相相比比，可可降降低低剖剖宫宫产产率率。在在宫宫颈颈不不成成熟熟的的孕孕妇妇中中，使使用用缩缩宫宫素素引引产产前前放放置置导导管管可可显显著著缩缩短短临临产产时时间间，降降低低剖剖宫宫产产率率。目目前前，尚尚无无足足够够的的研研究究进进行行机机械械方方法法与与前前列列腺腺素素制制剂剂促促宫宫颈颈成成熟熟有有效效性性的的比比较较，与与导导管管相相比比，应应用用前前列列腺腺素素制制剂剂可可能能增增加加宫宫缩缩过过频频（伴伴或或不不伴伴胎胎心心率率改改变变）的的风风险险。（二）机械性促宫颈成熟18五五、常常规规引引产产方方法法（一一）缩缩宫宫素素静静脉脉滴滴注注小小剂剂量量静静脉脉滴滴注注缩缩宫宫素素为为安安全全、常常用用的的引引产产方方法法，但但在在宫宫颈颈不不成成熟熟时时，引引产产效效果果不不好好。其其优优点点是是可可随随时时调调整整用用药药剂剂量量，保保持持生生理理水水平平的的有有效效宫宫缩缩，一一旦旦发发生生异异常常可可随随时时停停药药。缩缩宫宫素素作作用用时时间间短短，半半衰衰期期为为 。解解读读：小小剂剂量量静静脉脉滴滴注注催催产产素素为为安安全全使使用用的的引引产产方方法法，但但在在宫宫颈颈不不成成熟熟时时，促促宫宫颈颈成成熟熟效效果果不不好好，故故引引产产效效果果并并不不好好，宫宫颈颈条条件件较较好好时时，一一般般将将其其与与人人工工破破膜膜引引产产联联合合使使用用，效效果果较较佳佳。五、常规引产方法19.方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件者最好方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件者最好使用输液泵。使用输液泵。具体应用方法：（）静脉滴注中缩宫素的配制方法：应先具体应用方法：（）静脉滴注中缩宫素的配制方法：应先用乳酸钠林格注射液用乳酸钠林格注射液 ，用号针头行静脉滴注，按每分钟，用号针头行静脉滴注，按每分钟滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入 缩宫素，将其摇匀缩宫素，将其摇匀后继续滴入。切忌先将后继续滴入。切忌先将 缩宫素溶于乳酸钠林格注射液中缩宫素溶于乳酸钠林格注射液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内使过多的缩宫素进入体内，不够安全。在短时间内使过多的缩宫素进入体内，不够安全。.方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件者最好使用输液泵20（）合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差（）合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增异极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量，起始剂量为量，起始剂量为 缩宫素溶于乳酸钠林格注射液缩宫素溶于乳酸钠林格注射液 中即缩宫素浓度，以每毫升中即缩宫素浓度，以每毫升 滴计算相当于每滴滴计算相当于每滴液体中含缩宫素液体中含缩宫素 。从每分钟滴开始，根据宫缩、。从每分钟滴开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔分钟调整次。应用胎心情况调整滴速，一般每隔分钟调整次。应用等差法，即从每分钟等差法，即从每分钟 滴（滴（）调整至）调整至 滴（滴（），），再增至再增至 滴（滴（）；为安全起见也可从每分钟滴开）；为安全起见也可从每分钟滴开始，每次增加滴，直至出现有效宫缩。始，每次增加滴，直至出现有效宫缩。（）合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩21有有效效宫宫缩缩的的判判定定标标准准为为 内内出出现现次次宫宫缩缩，每每次次宫宫缩缩持持续续 ，伴伴有有宫宫颈颈的的缩缩短短和和宫宫口口扩扩张张。最最大大滴滴速速不不得得超超过过每每分分钟钟 滴滴即即 ，如如达达到到最最大大滴滴速速，仍仍不不出出现现有有效效宫宫缩缩时时可可增增加加缩缩宫宫素素浓浓度度，但但缩缩宫宫素素的的应应用用量量不不变变。增增加加浓浓度度的的方方法法是是以以乳乳酸酸钠钠林林格格注注射射液液 中中加加 缩缩宫宫素素变变成成缩缩宫宫素素浓浓度度，先先将将滴滴速速减减半半，再再根根据据宫宫缩缩情情况况进进行行调调整整，增增加加浓浓度度后后，最最大大增增至至每每分分钟钟滴滴（），原原则则上上不不再再增增加加滴滴数数和和缩缩宫宫素素浓浓度度。有效宫缩的判定标准为 内出现次宫缩，每次宫缩持续，伴有宫22缩缩宫宫素素的的副副反反应应主主要要与与剂剂量量相相关关，最最常常见见的的副副反反应应是是宫宫缩缩过过频频和和胎胎心心率率异异常常。宫宫缩缩过过频频会会导导致致胎胎盘盘早早剥剥或或子子宫宫破破裂裂。小小剂剂量量给给药药和和低低频频率率加加量量可可减减少少伴伴胎胎心心率率改改变变的的宫宫缩缩过过频频的的发发生生（）。大大剂剂量量给给药药和和高高频频率率加加量量可可能能缩缩短短临临产产时时间间、减减少少绒绒毛毛膜膜羊羊膜膜炎炎和和因因难难产产而而导导致致的的剖剖宫宫产产，但但可可能能增增加加伴伴胎胎心心率率变变化化的的宫宫缩缩过过频频（）。缩宫素的副反应主要与剂量相关，最常见的副反应是宫缩过频和胎心23.注注注注意意意意事事事事项项项项：（）要要要要有有有有专专专专人人人人观观观观察察察察宫宫宫宫缩缩缩缩强强强强度度度度、频频频频率率率率、持持持持续续续续时时时时间间间间及及及及胎胎胎胎心心心心率率率率变变变变化化化化并并并并及及及及时时时时记记记记录录录录，调调调调好好好好宫宫宫宫缩缩缩缩后后后后行行行行胎胎胎胎心心心心监监监监护护护护。解解解解读读读读：及及及及早早早早发发发发现现现现异异异异常常常常及及及及时时时时停停停停用用用用以以以以防防防防宫宫宫宫缩缩缩缩过过过过强强强强，必必必必要要要要时时时时使使使使用用用用宫宫宫宫缩缩缩缩抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，而而而而静静静静脉脉脉脉快快快快速速速速滴滴滴滴注注注注缩缩缩缩宫宫宫宫素素素素时时时时可可可可能能能能会会会会导导导导致致致致低低低低血血血血压压压压的的的的发发发发生生生生，故故故故宜宜宜宜稀稀稀稀释释释释后后后后使使使使用用用用。破破破破膜膜膜膜后后后后要要要要观观观观察察察察羊羊羊羊水水水水量量量量及及及及有有有有无无无无胎胎胎胎粪粪粪粪污污污污染染染染及及及及其其其其程程程程度度度度。（）警警警警惕惕惕惕过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应。（）禁禁禁禁止止止止肌肌肌肌内内内内、皮皮皮皮下下下下、穴穴穴穴位位位位注注注注射射射射及及及及鼻鼻鼻鼻黏黏黏黏膜膜膜膜用用用用药药药药。（）输输输输液液液液量量量量不不不不宜宜宜宜过过过过大大大大，以以以以防防防防止止止止发发发发生生生生水水水水中中中中毒毒毒毒。（）宫宫宫宫缩缩缩缩过过过过强强强强应应应应及及及及时时时时停停停停用用用用缩缩缩缩宫宫宫宫素素素素，必必必必要要要要时时时时使使使使用用用用宫宫宫宫缩缩缩缩抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂。（）引引引引产产产产失失失失败败败败：缩缩缩缩宫宫宫宫素素素素引引引引产产产产成成成成功功功功率率率率与与与与宫宫宫宫颈颈颈颈成成成成熟熟熟熟度度度度、孕孕孕孕周周周周、胎胎胎胎先先先先露露露露高高高高低低低低有有有有关关关关，如如如如连连连连续续续续使使使使用用用用 ，仍仍仍仍无无无无明明明明显显显显进进进进展展展展，应应应应改改改改用用用用其其其其他他他他引引引引产产产产方方方方法法法法。.注意事项：24（二）人工破膜术用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。本方法应对宫颈条件理想者实施，适用于头先露并已衔接的孕妇（）。单独使用人工破膜术引产时，引产到宫缩发动的时间间隔难以预料。尚无足够证据证实单独使用人工破膜术的疗效和安全性。项临床试验对比了人工破膜术联合缩宫素静脉滴注与单独使用人工破膜术，结果发现，人工破膜术联合缩宫素的方法缩短了从引产到分娩的时间（）。人工破膜术相关的潜在风险包括：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。不适用于头先露未入盆的孕妇。人工破膜术前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人工破膜术前、后要听胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心率变化情况。（二）人工破膜术25六六、足足月月妊妊娠娠胎胎膜膜早早破破孕孕妇妇的的引引产产目前，较大样本量的随机对照研究发现，缩宫素引产缩短了胎膜早破目前，较大样本量的随机对照研究发现，缩宫素引产缩短了胎膜早破到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜炎、产褥病率以及新生儿抗到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜炎、产褥病率以及新生儿抗生素的应用，未增加剖宫产率和新生儿感染率。生素的应用，未增加剖宫产率和新生儿感染率。项包括项包括 例足月妊娠胎膜早破孕妇的荟萃分析将使用前列腺素制剂或例足月妊娠胎膜早破孕妇的荟萃分析将使用前列腺素制剂或缩宫素引产与期待疗法对比，结果发现，前者患绒毛膜羊膜炎或子宫缩宫素引产与期待疗法对比，结果发现，前者患绒毛膜羊膜炎或子宫内膜炎的风险明显下降，入住新生儿（）的新生儿数也明显下降。内膜炎的风险明显下降，入住新生儿（）的新生儿数也明显下降。因此，建议对于未临产的足月妊娠孕妇胎膜早破因此，建议对于未临产的足月妊娠孕妇胎膜早破 以上未临产且无明以上未临产且无明显规律宫缩者，入院后使用小剂量缩宫素静脉滴注尽早引产，以减少显规律宫缩者，入院后使用小剂量缩宫素静脉滴注尽早引产，以减少绒毛膜羊膜炎的风险。静脉滴注过程中应加强监护。绒毛膜羊膜炎的风险。静脉滴注过程中应加强监护。目前研究发现，催产素引产减少了胎膜早破到分娩之间的时间，也减目前研究发现，催产素引产减少了胎膜早破到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜炎，产褥病率及新生儿抗生素治疗，未增加剖宫产率少了绒毛膜羊膜炎，产褥病率及新生儿抗生素治疗，未增加剖宫产率和新生儿感染率，因此指南建议足月未临产患者胎膜早破小时未临产和新生儿感染率，因此指南建议足月未临产患者胎膜早破小时未临产且无明显宫缩者使用小剂量缩宫素静点，及早引产，引产过程中应严且无明显宫缩者使用小剂量缩宫素静点，及早引产，引产过程中应严密观察患者生命体征，及早发现感染征象，若破膜超过小时，建议静密观察患者生命体征，及早发现感染征象，若破膜超过小时，建议静脉应用抗生素预防感染。脉应用抗生素预防感染。六、足月妊娠胎膜早破孕妇的引产目前，较大样本量的随机对照研究26七七、特特殊殊情情况况下下的的引引产产特特殊殊情情况况包包括括母母体体存存在在瘢瘢痕痕子子宫宫、前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥、孕孕中中期期要要求求终终止止妊妊娠娠、胎胎死死宫宫内内及及严严重重胎胎儿儿畸畸形形者者，引引产产应应在在具具备备相相应应条条件件的的医医疗疗机机构构进进行行。引引产产前前应应充充分分了了解解病病情情及及引引产产适适应应证证，除除外外禁禁忌忌证证，术术前前应应充充分分知知情情告告知知。七、特殊情况下的引产27（）利凡诺引产术：利凡诺引产术适用于妊娠 周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠周后产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者。同时要严格掌握禁忌证：有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在 以上者。子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。在引产过程中应密切观察患者有无副反应、体温及宫缩等情况，的孕妇在应用利凡诺后 体温一过性上升达，超过，偶有达到 以上者。大多数不需处理，胎儿娩出后即可恢复正常；超过 可对症降温治疗。注射药物 尚未发动宫缩者，为引产失败，应改用其他方法终止妊娠。（）利凡诺引产术：28（）导管或水囊引产：经宫颈管内应用导管或水囊促宫颈成熟导致子宫破裂的风险与自然临产者相同（）。宫颈管内导管是可以被接受的引产方法（），能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇（）。（）导管或水囊引产：29.不不同同孕孕周周特特殊殊情情况况的的引引产：（）孕孕周周内内胎胎死死宫内内、胎胎儿儿畸畸形形且且有有子子宫瘢瘢痕痕的的孕孕妇，可可以以予予（）（）剂量量的的米米索索前前列列醇醇引引产，并并不不增增加加并并发症症的的发生生率率（），但但尚尚需需进一一步步研研究究来来评价价其其疗效效、安安全全性性、最最佳佳给药途途径径及及剂量量。（）有有剖剖宫产术史史或或子子宫大大手手术史史的的孕孕周周 周周的的孕孕妇，使使用用米米索索前前列列醇醇等等前前列列腺腺素素制制剂可可能能增增加加子子宫破破裂裂的的风险，因因此此，妊妊娠娠晚晚期期应避避免免使使用用（）。.不同孕周特殊情况的引产：30.有有剖剖宫宫产产术术史史：既既往往有有子子宫宫下下段段横横切切口口剖剖宫宫产产术术史史的的孕孕妇妇可可以以选选择择宫宫颈颈管管内内应应用用导导管管等等机机械械方方法法促促宫宫颈颈成成熟熟引引产产。缩缩宫宫素素可可以以应应用用于于计计划划阴阴道道分分娩娩的的既既往往有有剖剖宫宫产产术术史史的的住住院院孕孕妇妇（）。而而既既往往有有古古典典式式剖剖宫宫产产术术史史的的孕孕妇妇的的临临床床经经验验尚尚不不足足，引引产产方方法法应应个个体体化化。.有剖宫产术史：31解读：子宫下段剖宫产患者，再无绝对禁忌症情况下，有阴道分娩要求，一般不选择前列腺素引产术，因其可增加子宫破裂风险。若能自然临产，则其子宫破裂风险与无子宫下段剖宫产术史者相似。推荐使用机械扩张法促宫颈成熟。解读：子宫下段剖宫产患者，再无绝对禁忌症情况下，有阴道分娩要32.轻度胎盘早剥：在严密监测下可尝试阴道分娩。经产妇一般情况较好,出血以显性为主,宫口已开大,估计短时间内能迅速分娩者,可经阴道分娩,先行人工破膜术,使羊水缓慢流出,逐渐减低子宫压力，防止胎盘继续剥离,并可促进子宫收缩,必要时配合静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中,密切观察孕妇的血压、脉搏、宫底高度、宫缩及胎心率等的变化，有条件者可应用胎儿电子监测仪进行监护,能早期发现宫缩及胎心率的异常情况。.轻度胎盘早剥：33八八、引引产产中中的的相相关关注注意意事事项项.引引产产时时应应严严格格遵遵循循操操作作规规程程，严严格格掌掌握握适适应应证证及及禁禁忌忌证证，严严禁禁无无指指征征的的引引产产。如如果果引引产产不不成成功功，则则引引产产的的指指征征及及引引产产方方法法需需要要重重新新评评价价（）。.可可疑疑巨巨大大儿儿不不应应作作为为独独立立的的引引产产指指征征（）。.所所有有孕孕妇妇最最好好在在早早孕孕期期进进行行超超声声检检查查，以以确确定定孕孕周周（）。.根根据据不不同同个个体体，选选择择适适当当的的引引产产方方法法及及药药物物用用量量、给给药药途途径径。.不不能能随随意意更更改改和和追追加加药药物物剂剂量量。.操操作作应应准准确确无无误误。.密密切切观观察察产产程程，并并仔仔细细纪纪录录。.一一旦旦进进入入产产程程，应应常常规规行行胎胎心心监监护护，随随时时分分析析监监护护结结果果。八、引产中的相关注意事项34.若若若若出出出出现现现现宫宫宫宫缩缩缩缩过过过过频频频频、胎胎胎胎儿儿儿儿窘窘窘窘迫迫迫迫、梗梗梗梗阻阻阻阻性性性性分分分分娩娩娩娩、先先先先兆兆兆兆子子子子宫宫宫宫破破破破裂裂裂裂、羊羊羊羊水水水水栓栓栓栓塞塞塞塞等等等等情情情情况况况况，应应应应按按按按如如如如下下下下流流流流程程程程进进进进行行行行处处处处理理理理：（）立立立立即即即即停停停停止止止止使使使使用用用用催催催催引引引引产产产产药药药药物物物物；（）立立立立即即即即左左左左侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位、吸吸吸吸氧氧氧氧、静静静静脉脉脉脉输输输输液液液液（不不不不含含含含缩缩缩缩宫宫宫宫素素素素）；（）静静静静脉脉脉脉给给给给予予予予子子子子宫宫宫宫松松松松弛弛弛弛剂剂剂剂，如如如如羟羟羟羟苄苄苄苄麻麻麻麻黄黄黄黄碱碱碱碱或或或或硫硫硫硫酸酸酸酸镁镁镁镁等等等等；（）立立立立即即即即行行行行阴阴阴阴道道道道检检检检查查查查，了了了了解解解解产产产产程程程程进进进进展展展展。可可可可疑疑疑疑胎胎胎胎儿儿儿儿窘窘窘窘迫迫迫迫未未未未破破破破膜膜膜膜者者者者给给给给予予予予人人人人工工工工破破破破膜膜膜膜，观观观观察察察察羊羊羊羊水水水水有有有有无无无无胎胎胎胎粪粪粪粪污污污污染染染染及及及及其其其其程程程程度度度度。经经经经上上上上述述述述综综综综合合合合处处处处理理理理，尚尚尚尚不不不不能能能能消消消消除除除除危危危危险险险险因因因因素素素素，短短短短期期期期内内内内又又又又无无无无阴阴阴阴道道道道分分分分娩娩娩娩的的的的可可可可能能能能或或或或病病病病情情情情危危危危重重重重者者者者，应应应应迅迅迅迅速速速速选选选选用用用用剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产术术术术终终终终止止止止妊妊妊妊娠娠娠娠。.若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水35妊娠晚期促宫颈成熟与引产课件36妊娠晚期促宫颈成熟与引产课件37妊娠晚期促宫颈成熟与引产课件38妊娠晚期促宫颈成熟与引产课件39妊娠晚期促宫颈成熟与引产课件40妊娠晚期促宫颈成熟与引产课件41妊娠晚期促宫颈成熟与引产课件42妊娠晚期促宫颈成熟与引产课件43