妊娠合并系统性红斑狼疮危重病讨论课件

妊娠合并系统性红斑狼疮危重病例讨论妊娠合并系统性红斑狼疮危重病例讨论时间：时间：2016-09-10 2016-09-10 地点：医生地点：医生值班室值班室主持人：刘玲（护士长主持人：刘玲（护士长 ）记录人：王记录人：王淑亚（主管护师）淑亚（主管护师）参加人员：杨莹参加人员：杨莹 张永霞张永霞 张艳杰张艳杰 胡培云胡培云 张宁宁张宁宁 孙青青孙青青 谢宇凡谢宇凡 妊娠合并系统性红斑狼疮危重病例讨论时间：2016-09-11系统性红斑狼疮（）概念：系统性红斑狼疮（）概念：是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清中具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体；我国患病率为30.1370.41/10万，以女性多见，尤其是2040岁的育龄女性，在全世界的种族中汉族人的发病率位居第二。系统性红斑狼疮（）概念：是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾2病因：病因：遗传因素：有资料表明患者第一代亲属中患者8倍于无患者家庭，单卵双胞胎患者5-10倍于异卵双胞胎；环境因素：阳光（紫外线），药物，化学试剂，微生物病原体也可诱发；雌激素：女性患者明显高于男性患者，在更年期前阶段为9：1，儿童及老年人为3：1；心理和社会因素：心理和社会压力（过度劳累、精神刺激）也会对产生不良影响。病因：遗传因素：有资料表明患者第一代亲属中患者8倍于无患者家3临床表现：1.1.皮肤和黏膜皮肤和黏膜表现多种多样，大体可分为特异性和非特异性两类。表现多种多样，大体可分为特异性和非特异性两类。特异性皮损有蝶形红斑、亚急特异性皮损有蝶形红斑、亚急性皮肤红斑狼疮、盘状红斑。性皮肤红斑狼疮、盘状红斑。非特异性皮损有光过敏、脱发、口腔溃疡、皮肤血管非特异性皮损有光过敏、脱发、口腔溃疡、皮肤血管炎（紫癜）、色素改变（沉着或脱失）、网状青斑、雷诺现象、荨麻疹样皮疹，少见炎（紫癜）、色素改变（沉着或脱失）、网状青斑、雷诺现象、荨麻疹样皮疹，少见的还有狼疮脂膜炎或深部狼疮及大疱性红斑狼疮。的还有狼疮脂膜炎或深部狼疮及大疱性红斑狼疮。2.2.骨骼肌肉骨骼肌肉表现有关节痛、关节炎、关节畸形（表现有关节痛、关节炎、关节畸形（1010线有破坏）及肌痛、肌无力、无血管性骨坏死、线有破坏）及肌痛、肌无力、无血管性骨坏死、骨质疏松。骨质疏松。3.3.心脏受累心脏受累可有心包炎（可有心包炎（4%4%的患者有心包压塞征象），心肌炎主要表现为充血性心力衰竭，心瓣的患者有心包压塞征象），心肌炎主要表现为充血性心力衰竭，心瓣膜病变，如利布曼膜病变，如利布曼-萨克斯（）心内膜炎。冠状动脉炎少见，主要表现为胸痛、心电图萨克斯（）心内膜炎。冠状动脉炎少见，主要表现为胸痛、心电图异常和心肌酶升高。异常和心肌酶升高。4.4.呼吸系统受累呼吸系统受累胸膜炎、胸腔积液（胸膜炎、胸腔积液（20%20%30%30%），肺减缩综合征主要表现为憋气感和膈肌功能障碍）；），肺减缩综合征主要表现为憋气感和膈肌功能障碍）；肺间质病变见于肺间质病变见于10%10%20%20%的患者，其中的患者，其中1%1%10%10%表现为急性狼疮肺炎，表现为急性狼疮肺炎，0%0%9%9%表现为慢表现为慢性肺间质浸润性病变，肺栓塞（性肺间质浸润性病变，肺栓塞（5%5%10%10%，通常抗心磷脂抗体阳性），肺出血和肺动脉，通常抗心磷脂抗体阳性），肺出血和肺动脉高压（高压（1%1%）均可发生。）均可发生。5.5.肾肾临床表现为肾炎或肾病综合征。肾炎时尿内出现红细胞、白细胞、管型和蛋白尿。肾临床表现为肾炎或肾病综合征。肾炎时尿内出现红细胞、白细胞、管型和蛋白尿。肾功能测定早期正常，逐渐进展，后期可出现尿毒症。肾病综合征和实验室表现有全身功能测定早期正常，逐渐进展，后期可出现尿毒症。肾病综合征和实验室表现有全身水肿，伴程度不等的腹腔、胸腔和心包积液，大量蛋白尿，血清白蛋白降低，白球蛋水肿，伴程度不等的腹腔、胸腔和心包积液，大量蛋白尿，血清白蛋白降低，白球蛋白比例倒置和高脂血症。白比例倒置和高脂血症。临床表现：1.皮肤和黏膜4临床表现：临床表现：6.6.神经系统受累神经系统受累可有抽搐、精神异常、器质性脑综合征包括器质性遗忘可有抽搐、精神异常、器质性脑综合征包括器质性遗忘/认知功能不认知功能不良，痴呆和意识改变，其他可有无菌性脑膜炎，脑血管意外，横贯性良，痴呆和意识改变，其他可有无菌性脑膜炎，脑血管意外，横贯性脊髓炎和狼疮样硬化，以及外周神经病变。脊髓炎和狼疮样硬化，以及外周神经病变。7.7.血液系统血液系统受累可有贫血、白细胞计数减少、血小板减少、淋巴结肿大和脾大。受累可有贫血、白细胞计数减少、血小板减少、淋巴结肿大和脾大。8.8.消化系统消化系统受累可有纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹水、肝大、肝功异常及胰腺炎。受累可有纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹水、肝大、肝功异常及胰腺炎。少见的有肠系膜血管炎，布加综合征（综合征）和蛋白丢失性肠病。少见的有肠系膜血管炎，布加综合征（综合征）和蛋白丢失性肠病。9.9.其他其他可以合并甲状腺功能亢进或低下、干燥综合征等疾病。可以合并甲状腺功能亢进或低下、干燥综合征等疾病。临床表现：6.神经系统受累5检查：检查：1.1.一般检查一般检查由于患者常可存在多系统受累，如血液系统异常和肾脏损伤等，血常规检查由于患者常可存在多系统受累，如血液系统异常和肾脏损伤等，血常规检查可有贫血、白细胞计数减少、血小板降低；肾脏受累时，尿液分析可显示蛋可有贫血、白细胞计数减少、血小板降低；肾脏受累时，尿液分析可显示蛋白尿、血尿、细胞和颗粒管型；红细胞沉降率（血沉）在活动期增快，而缓白尿、血尿、细胞和颗粒管型；红细胞沉降率（血沉）在活动期增快，而缓解期可降至正常。解期可降至正常。2.2.免疫学检查免疫学检查50%50%的患者伴有低蛋白血症，的患者伴有低蛋白血症，30%30%的患者伴有高球蛋白血症，尤其是的患者伴有高球蛋白血症，尤其是球蛋白球蛋白升高，血清水平在疾病活动时升高。疾病处于活动期时，补体水平常减低，升高，血清水平在疾病活动时升高。疾病处于活动期时，补体水平常减低，原因是免疫复合物的形成消耗补体和肝脏合成补体能力的下降，单个补体成原因是免疫复合物的形成消耗补体和肝脏合成补体能力的下降，单个补体成分分C3C3、C4C4和总补体活性（和总补体活性（5050）在疾病活动期均可降低。）在疾病活动期均可降低。3.3.生物化学检查生物化学检查患者肝功能检查多为轻中度异常，较多是在病程活动时出现，伴有丙氨酸转患者肝功能检查多为轻中度异常，较多是在病程活动时出现，伴有丙氨酸转氨酶（）和天门冬氨酸转氨酶（）等升高。血清白蛋白异常多提示肾脏功能氨酶（）和天门冬氨酸转氨酶（）等升高。血清白蛋白异常多提示肾脏功能失代偿。在肾脏功能检查中尿液微量白蛋白定量检测，有助于判断和监测肾失代偿。在肾脏功能检查中尿液微量白蛋白定量检测，有助于判断和监测肾脏损害程度及预后。发生狼疮性肾炎时，血清尿素氮（）及血清肌酐（）有脏损害程度及预后。发生狼疮性肾炎时，血清尿素氮（）及血清肌酐（）有助于判断临床分期和观察治疗效果。助于判断临床分期和观察治疗效果。患者存在心血管疾病的高风险性，近年来逐渐引起高度重视。部分患者存在患者存在心血管疾病的高风险性，近年来逐渐引起高度重视。部分患者存在严重血脂代谢紊乱，炎性指标升高，同时具有高同型半胱氨酸（）血症。血严重血脂代谢紊乱，炎性指标升高，同时具有高同型半胱氨酸（）血症。血清脂质水平、超敏清脂质水平、超敏C C反应蛋白（）和同型半胱氨酸血症被认为是结缔组织病（）反应蛋白（）和同型半胱氨酸血症被认为是结缔组织病（）相关动脉粥样硬化性心血管疾病（）有效的预测指标，定期检测，可降低降相关动脉粥样硬化性心血管疾病（）有效的预测指标，定期检测，可降低降低心血管事件的危险性。低心血管事件的危险性。检查：1.一般检查6检查检查4.4.自身抗体检测自身抗体检测目前临床开展的相关自身抗体常规检测项目主要有抗核抗体（）、目前临床开展的相关自身抗体常规检测项目主要有抗核抗体（）、抗双链脱氧核糖核酸（抗抗体）抗体、抗可溶性抗原抗体（抗抗抗双链脱氧核糖核酸（抗抗体）抗体、抗可溶性抗原抗体（抗抗体）（包括抗、抗体）（包括抗、抗U1U1、抗、抗、抗、抗、抗、抗、抗、抗7070和抗和抗1 1等）、抗核小体抗等）、抗核小体抗体和抗磷脂抗体等。对于临床疑诊的患者应行免疫学自身抗体检体和抗磷脂抗体等。对于临床疑诊的患者应行免疫学自身抗体检测。修订的分类标准中，免疫学异常和自身抗体阳性包括：抗抗测。修订的分类标准中，免疫学异常和自身抗体阳性包括：抗抗体、抗抗体、抗磷脂抗体和阳性。体、抗抗体、抗磷脂抗体和阳性。5.5.组织病理学检查组织病理学检查皮肤活检和肾活检对于诊断也有很大的帮助，皮肤狼疮带试验阳皮肤活检和肾活检对于诊断也有很大的帮助，皮肤狼疮带试验阳性和性和“满堂亮满堂亮”的肾小球表现均有较高的特异性。的肾小球表现均有较高的特异性。检查4.自身抗体检测7诊断诊断美国风湿病学会1997年推荐的分类标准1 蝶形红斑、2 盘状红斑、3 光过敏、4 口腔溃疡、5 关节炎、6 浆膜炎、7 肾脏病变、8 神经病变、9 血液学疾病、10 免疫学异常、11 抗核抗体异常符合其中四项及以上者，可诊断为。其敏感性和特异性均大于90%。诊断美国风湿病学会1997年推荐的分类标准8治疗：治疗：治疗原则：纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，治疗原则：纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，保护脏器功能及治疗各种并发症，促进临床缓解。保护脏器功能及治疗各种并发症，促进临床缓解。1 1一般诊疗：活动期休息，稳定期适量活动。减一般诊疗：活动期休息，稳定期适量活动。减少暴露部位，避免日晒。少暴露部位，避免日晒。2 2轻型药物治疗：非甾体类抗炎药，抗疟药，小轻型药物治疗：非甾体类抗炎药，抗疟药，小剂量激素剂量激素3 3重型药物治疗：糖皮质激素，免疫抑制剂，血重型药物治疗：糖皮质激素，免疫抑制剂，血浆置换疗法等浆置换疗法等4 4狼疮危象治疗：可采用大量甲泼尼龙冲击治疗狼疮危象治疗：可采用大量甲泼尼龙冲击治疗和静脉注射大剂量免疫球蛋白和静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗：治疗原则：纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，保护脏器功能9妊娠与妊娠与患者的生育能力与常人无区别，故患者妊娠是产科医师会遇到的问题。这部分患者的诊治关系到母婴的健康和安全，是临床诊治中很具挑战性的一个部分。和妊娠可以相互产生不良影响：妊娠可能会导致复发，可对妊娠和(或)胎儿造成不良后果。妊娠与患者的生育能力与常人无区别，故患者妊娠是产科医师会遇到10妊娠与妊娠与正常妊娠的表现有时会和活动相混淆，因此了解妊娠带来的变化是很重要的。与活动相似的妊娠表现项目项目妊娠表现妊娠表现一般情况疲乏：可很严重，并贯穿于整个孕期皮肤因雌激素增多导致掌部出现红斑和面部潮红：面颊和前额可出现光敏感性色素沉着斑，即黄褐斑头发孕期头发致密粗壮，产后雌激素水平减低，几周到几个月内会出现脱发关节痛由于生理性韧带松弛，腰椎前凸，导致关节痛、背痛：偶有膝关节积水呼吸妊娠早期由于黄体酮作用，呼吸加速，晚期由于子宫增大导致呼吸困难中枢神经头痛可以是正常妊娠或妊娠伴高血压的表现：子痫可导致癫痫发作：脑血管意外可由先兆子痫或抗磷脂抗体综合征引起妊娠与正常妊娠的表现有时会和活动相混淆，因此了解妊娠带来的变11妊娠对的影响妊娠对的影响 有研究表明妊娠促使复发，其危险因素包括妊娠前6个月活动指数高，妊娠前多次复发、血清白蛋白低、抗抗体滴度高、蛋白尿及停用羟氯喹。妊娠可诱发活动，特别是在妊娠早期和产后6周。大部分复发表现轻微（如仅见皮肤、骨骼肌肉表现），用小量激素可以很容易控制，但也有严重复发的报道。原因1、性激素：诱导B细胞活化增加了自身抗体的产生及表达机体免疫反应持续增强活动或加重。2、催乳素：免疫应答的刺激剂。3、皮质激素：反跳式恶化。4、来自胎儿胎盘的激素分泌及胎儿抑制T细胞活化因子的移入。妊娠对的影响 有研究表明妊娠促使复发，其危险因素包括妊娠前12对妊娠结局的影响对妊娠结局的影响患者不良妊娠结局不良妊娠结局不良妊娠结局定义定义自发性流产怀孕20周内妊娠自发性终止习惯性流产自然流产3次或3次以上胎死宫内胎儿死亡发生在妊娠20周以上新生儿死亡活产儿出生后28天内死亡体重小于胎龄儿出生体重小于第10百分位数低体重儿出生体重小于2500g超低体重儿出生体重小于1500g早产儿出生时胎龄不足37周对妊娠结局的影响患者不良妊娠结局不良妊娠结局定义自发性流产怀13妊娠时机妊娠时机1、无重要脏器受累2、病情稳定至少半年，最好一年以上。泼尼松用量每日小于10，且免疫抑制药停用半年以上。3、肾功能稳定，尿蛋白30024h。4、原来有抗磷脂抗体阳性者，最好等抗磷脂抗体转阴三个月以上。妊娠时机1、无重要脏器受累14产科处理产科处理1、孕期监护：孕妇的随诊密度应与正常孕妇有所区别。一般怀孕20周以后每2周随诊一次，28周后每周随诊一次，常规胎儿监护，妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分2、分娩时处理：单纯并非剖宫产指征，宜按照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。3、母乳喂养问题：因泼尼松可通过乳汁排出，产后不易哺乳。产科处理1、孕期监护：孕妇的随诊密度应与正常孕妇有所区别。一15病情回顾病情回顾张玉娣,女 岁 2016年9月11日 入院 末次月经 孕期建册，定期产检，孕期体重增加,自诉患有“系统性红斑狼疮”因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志欠清20天于2004年12月23日收入院。2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发,外院查尿蛋白（+）。14个月前出现发热,体温最高40,外院查尿蛋白（+）,诊断“肾炎”（具体不详）,予泼尼松30,2 d后症状消失,10d后激素减量,每2周减2.5,至12.5 维持。2月余前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力,泼尼松增量至30,症状略有好转。1月前出现失眠焦虑,并咳嗽无痰,先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶（复达欣）等抗感染治疗,咳嗽无好转。20天前出现躁狂,无故打人骂人,急诊入院。既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核，结核接触史，否认肝病，肾病史，否认药物过敏史。否认家族中类似疾病史。病情回顾张玉娣,女 岁 2016年9月11日 入院 末次月经16病情回顾病情回顾入院体检:T39.4,P130 次/分,R28次/分125/70 。神志欠清,躁狂,有强迫观念及控制妄想;皮肤黏膜未见皮疹出血点,浅表淋巴结不大,双瞳孔等大,光反射存在,颈无抵抗。心律齐,未闻及病理杂音;双肺呼吸音对等,未闻及干湿啰音;腹（-）;四肢近端肌肉压痛,肌力级,远端肌力级。病情回顾入院体检:T39.4,P130 次/17体格检查体格检查T：P：次/分 R：次/分：宫高/腹围宫缩无，宫口未开，胎膜未破；皮肤黏膜无黄染，无水肿，无皮疹；心肺听诊未及明显异常，双肾区无叩击痛，神经系统检查阴性。体格检查T：P：次/分 R：次/分：宫高/腹围18实验室检查:血红蛋白115,白细胞11.23 109,血小板199 10 9。尿常规:无蛋白。血白蛋白30.9,肝肾功能未见异常。肌酶谱:肌酸激酶（）、天冬氨酸氨基转移酶（）正常。红细胞沉降率36 /1 h。补体C3 1.2。抗核抗体（）（+）,均质型,抗双链（）抗体（-）。抗（-）、（+）、抗U1抗体（+）、抗中性粒细胞胞浆抗体（）阴性。实验室检查:血红蛋白115,白细胞11.23 109 19辅助检查1.产前胎心监护未见异常。2.空腹B超未见异常。3.胎儿B超未见异常。4.眼底检查未见异常。辅助检查1.产前胎心监护未见异常。20护理诊断：护理诊断：1、皮肤完整性受损与血管炎性反应及自身免疫反应引起的皮肤损害有关。2、不舒适：疼痛与自身免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。3、预感性悲哀与青年起病、病情发作、迁延不愈、多脏器功能损害、事业和婚姻受挫有关。护理诊断：1、皮肤完整性受损与血管炎性反应及自身免疫反应引起21护理诊断护理诊断4、潜在并发症(1)有感染的危险：与免疫功能缺陷、长期使用激素和免疫抑制剂引起机体抵抗力低下有关。(2)肾功能改变：与狼疮性肾炎有关。(3)外周血管灌注量改变：与雷诺现象、心功能受损、血管炎症、外周血管收缩有关。护理诊断4、潜在并发症22护理措施护理措施一、皮肤护理、保持皮肤清洁、干燥。、摄入足够的水分和营养，忌刺激性饮食。、避免局部皮肤受压时间过长，避免烫发、染发、卷发，避免接触化 学制品。、皮疹的护理:(1)避免接触紫外线，在太阳下 使用遮阳伞，戴上保护性眼罩，禁日光浴等。(2)正确使用护肤品、外用药。、口腔护理：(1)双氧水漱口每日次。(2)避 免食用辛辣的刺激性食物。(3)保持水泡泡壁的 完整。护理措施一、皮肤护理23健康指导健康指导1、避免各种过敏现象。2、避免各种感染。3、避免口服避孕药，因为避孕药含雌性激素易加重病情。4、避免计划外怀孕，由于妊娠和流产均可能诱发病情加重，因此病人想要生育，需在医生指导下，控制好病情，并停用免疫抑制剂3-6个月以上才可怀孕。5、避免各种对有害的含紫外线的照射，包括阳光，复印件，电焊等。日光灯液晶电脑显示器对病人没有影响。6、尤其注意不能吃虾蟹，复发率极高。健康指导1、避免各种过敏现象。24课堂小结课堂小结是累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病。最常累及的组织器官是皮肤、关节、肾脏，蝶形红斑是典型症状。抗核抗体、抗双链抗体、抗抗体是重要的免疫学检查指标。重型首选糖皮质激素治疗。最具特色的护理措施是皮肤护理。课堂小结是累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病。最常累25 谢谢大家的聆听及讨论！谢谢大家的聆听及讨论！26