妊娠合并糖尿病的诊治进展课件

妊妊娠娠合合并并糖糖尿尿病病的诊治的诊治进展进展北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学第一医院杨慧霞杨慧霞杨慧霞杨慧霞2004-01-122004-01-12妊娠合并糖尿病的诊治进展北京大学第一1妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病l孕前糖尿病（糖尿病并妊娠）孕前糖尿病（糖尿病并妊娠）:10%20%(Pre-gestationalDiabetes)饮食饮食+胰岛素治疗胰岛素治疗l妊娠糖尿病妊娠糖尿病:80%(GestationalDiabetesMellitus,GDM)A1级级:饮食治疗饮食治疗A2级级:饮食饮食+胰岛素治疗（胰岛素治疗（15%20%）妊娠合并糖尿病2GDMGDM：指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。（1979年年WHO命名）命名）通常孕妇无症状、部分孕妇的空腹血糖正常通常孕妇无症状、部分孕妇的空腹血糖正常 孕期糖筛查异常孕期糖筛查异常 空腹血糖空腹血糖/OGTT确诊确诊 孕期糖筛查方法：孕期糖筛查方法：50g葡萄糖负荷试验葡萄糖负荷试验 (50gGCT)GDMGDM：指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。3GDM发病机制发病机制类似于类似于II型糖尿病型糖尿病最经典的理论：拮抗胰岛素激素分泌最经典的理论：拮抗胰岛素激素分泌胰岛素分解胰岛素分解lInsulinResistance:TNF 与与IR有关、有关、Leptin等等lInsulinsecretionl遗传因素遗传因素-基因变化基因变化GDM发病机制类似于II型糖尿病4l提高了对提高了对GDMGDM的认识的认识l重视了孕期糖尿病的筛查（重视了孕期糖尿病的筛查（5050gGCTgGCT）l孕妇饮食搭配不合理、总热量摄入过多孕妇饮食搭配不合理、总热量摄入过多 以及运动量减少以及运动量减少l多数的多数的GDMGDM、GIGTGIGT孕妇具有糖尿病高危因素孕妇具有糖尿病高危因素的孕妇的孕妇提高了对GDM的认识5北京大学第一医院北京大学第一医院GDM、GIGT发病率发病率北京大学第一医院GDM、GIGT发病率6糖筛查的时间和对象糖筛查的时间和对象(1)l所有非糖尿病孕妇，所有非糖尿病孕妇，2428周周50gGCT或者或者l糖尿病高危因素的孕妇，首次孕期检查，糖尿病高危因素的孕妇，首次孕期检查，进行进行50gGCT-异常者异常者 7.8mmol/L75克葡萄糖耐量试验克葡萄糖耐量试验（OGTT）-正常者正常者孕孕2428周，重复周，重复50gGCT糖筛查的时间和对象(1)所有非糖尿病孕妇，2428周507糖尿病高危因素糖尿病高危因素l年龄年龄30岁、肥胖、孕前患岁、肥胖、孕前患PCOSl糖尿病家族史（尤其一级亲属）糖尿病家族史（尤其一级亲属）l早孕期反复空腹尿糖阳性早孕期反复空腹尿糖阳性l异常产科病史（异常产科病史（GDM史、史、RDS、畸形儿、畸形儿、胎死宫内、巨大儿分娩史）胎死宫内、巨大儿分娩史）l长时间应用糖皮质激素、长时间应用糖皮质激素、受体兴奋剂等受体兴奋剂等l本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多糖尿病高危因素年龄30岁、肥胖、孕前患PCOS8糖筛查的时间和对象糖筛查的时间和对象(2)l低危因素孕妇：低危因素孕妇：25岁，岁，BMI25，无上无上述高危因素述高危因素-第四届国际第四届国际GDM小组和美国糖尿病学小组和美国糖尿病学会（会（ADA，2001年）建议：对低危因素年）建议：对低危因素孕妇不必行孕妇不必行GDM的筛查的筛查糖筛查的时间和对象(2)低危因素孕妇：25岁，BMI9GDM诊断GDM诊断依靠诊断依靠75克葡萄糖耐量试验（克葡萄糖耐量试验（OGTT）如果如果50gGCT1hrBG:l 7.8mmol/L3-hrOGTT(75g)l 11.2mmol/L先查空腹血糖（先查空腹血糖（FBG），），异异常者确诊常者确诊GDM，不需要不需要OGTTFBG5.8mmol/L3-hrOGTT GDM诊断GDM诊断依靠75克葡萄糖耐量试验（OGTT）10不同不同OGTT标准如下：标准如下：血糖单位mmol/L(mg/dl)-方法方法糖负荷糖负荷空腹空腹1hr2hrs3hrsNDDG 100g 5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA100g5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ADA75g5.3(95)10.0(180)8.6(155)_不同OGTT标准如下：血糖单位mmol/L(mg/dl11GDM的诊断标准GDM的诊断的诊断:符合下述任何一项标准符合下述任何一项标准:lOGTT两项达到或超过上述标准两项达到或超过上述标准l空腹血糖两次空腹血糖两次 5.8mmol/Ll50gGCT 11.2mmol/L，FBG 5.8mmol/LGIGT：OGTT单项异常单项异常母儿并发症增加母儿并发症增加;处理同处理同GDMGDM的诊断标准GDM的诊断:符合下述任何一项标准:121922年年（胰岛素应用之后）（胰岛素应用之后）l19241938年年,胎死宫内胎死宫内:50（在在36周）周）3536 周周 终止终止 妊妊 娠娠,新生儿存活率新生儿存活率:仅仅54新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症(RDS)极高！极高！(50年代年代)l196070年代（年代（国外成立妊娠合并糖尿病小组国外成立妊娠合并糖尿病小组）围产儿死亡率（围产儿死亡率（PNM）：）：10%15%l70年年代代后后（严严密密控控制制血血糖糖，孕，孕3738周终止）周终止）围产儿死亡率围产儿死亡率PNM：1%9.8%80年代后年代后90mmol/min或或者者24小小时时尿尿蛋蛋白白25l糖糖尿尿病病F级级患患者者是是否否能能妊妊娠娠应应根根据据肾肾功功能能判判定定；lR级级(增增殖殖期期视视网网膜膜病病变变者者)：孕孕前前或或孕孕早早期期已已接接受受了了激激光光凝凝固固治治疗疗者者可可以以妊妊娠娠；糖尿病F级患者是否能妊娠应根据26l妊妊 娠娠 早期早期 不不 宜宜 使使 用用 口口 服服 降降 糖糖 药药 ，应应 在在 怀怀 孕孕 前前 停停 药药 ，改改 用用 胰胰 岛岛 素素 控控 制制 血血 糖糖l妊妊 娠娠 前前 将将 血血 糖糖 调调 整整 到到 正正 常常 l小剂量叶酸小剂量叶酸 400 400ug/dug/d妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在27饮食调理（饮食调理（MNT）MNT：Medicalnutritiontherapyl计算总热量计算总热量l营养均衡营养均衡l多种维生素和矿物质、高纤维素多种维生素和矿物质、高纤维素l注意高脂血症注意高脂血症l防止酮症出现防止酮症出现饮食调理（MNT）MNT：Medicalnutrition28l孕孕妇妇每每日日热热量量摄摄入入不不宜宜限限制制过过严严。l中中晚晚孕孕期：每期：每日日增增多多300千千卡卡，一一般般在在2000千千卡卡/日日l实实行行少少量量多多餐餐，每每日日分分56餐餐l孕孕妇妇应应多多摄摄入入富富含含纤纤维维素素食食品品，注注意意维维生生素素，铁铁，钙钙补补充充妊娠合并糖尿病的诊治进展课件29l每日热卡：（每日热卡：（ADA，2003）-3035cal/kg正常体重正常体重CHO5060，蛋蛋白白质质2025%，脂脂肪肪2030%。-25cal/kg肥胖（肥胖（BMI30)CHO占占35-40%每日热卡：（ADA，2003）30l饮饮食食控控制制35天天后后测测定定24小小时时血血糖糖(包包括括0点点、三三餐餐前前半半小小时时及及三三餐餐后后2小小时时)和和相相应应尿尿酮酮体体。l及及时时加加用用胰胰岛岛素素饮食控制后空饮食控制后空腹腹血血糖糖5.6/5.8mmol/L；零零点点或或餐餐后后2hr血血糖糖6.7mmol/Ll严严格格饮饮食食控控制制后后出出现现酮酮体体阳阳性性，应，应适适当当增增加加饮饮食食，加加用用胰胰岛岛素素。饮食控制35天后测定24小时31l运动疗法运动疗法:选择合适病人选择合适病人;运动时间运动时间30分钟分钟;运动后不引起宫缩等运动后不引起宫缩等运动疗法:32胰岛素的应用胰岛素的应用l妊娠期胰岛素调整请内科医师协助妊娠期胰岛素调整请内科医师协助l为及时调整胰岛素用量每周至少查一次为及时调整胰岛素用量每周至少查一次血糖轮廓。血糖轮廓。胰岛素的应用妊娠期胰岛素调整请内科医师协助33糖糖尿尿病病合合并并妊妊娠娠（孕前已应用（孕前已应用insulin)l妊妊 娠娠 中、晚中、晚 期期胰胰岛岛素素用用量不量不断断增加（增加（50100）l产产 程程 中中严严密密监监测测血血糖糖变变化化，静，静脉脉给给予予胰胰岛岛素素l产产 后后胰胰岛岛素素用用量量应应立立即即减减少少l胰胰岛岛素素用用量量达达高高峰峰:3233GWl妊娠晚期胰岛素用量减少妊娠晚期胰岛素用量减少?糖尿病合并妊娠（孕前已应用insulin)34GDM：l胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。根据但主要取决血糖升高程度。根据24小时小时血糖水平来判定胰岛素用量血糖水平来判定胰岛素用量GDM：35孕期血糖控制标准孕期血糖控制标准:_l时间时间血血糖糖(mmol/L)血血糖（糖（mg/dl）l空腹空腹3.3-5.660-100l三餐前三餐前3.3-5.860-105l餐后餐后2hr4.4-6.780-120l夜间夜间4.4-6.780-120_孕期血糖控制标准:36产时及产褥期胰岛素应用产时及产褥期胰岛素应用l产时高血糖产时高血糖胎儿宫内耗氧增加胎儿宫内耗氧增加lTaylor等（等（2002年）的研究表明：产程中孕妇年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关l产程中血糖产程中血糖:5.6mmol/L（3.96.1mmol/L）停用所有皮下注射停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值，根据产程中血糖值（12h)，调整静脉胰岛素调整静脉胰岛素(采用输液泵更能及采用输液泵更能及时准确调整胰岛素用量时准确调整胰岛素用量)妊娠合并糖尿病的诊治进展课件37产时血糖控制标准产时血糖控制标准:(mg/dl)l2202.5U/hrNSBG 250(13.9)4U/hr*静脉点滴静脉点滴insulin时时,应该每小时测定血糖应该每小时测定血糖 产时血糖控制标准:(mg/dl)38l选择性剖宫产术选择性剖宫产术：停用前一天晚餐前中效胰岛素及手术日所有胰岛停用前一天晚餐前中效胰岛素及手术日所有胰岛素。手术中输液种类按产时输液或者林格氏液，素。手术中输液种类按产时输液或者林格氏液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。l引产：引产：停用当日中效胰岛素，若引产日仍正常进食早餐停用当日中效胰岛素，若引产日仍正常进食早餐则早餐前短效胰岛素维持原用量则早餐前短效胰岛素维持原用量，引产过程中，引产过程中改用静点胰岛素改用静点胰岛素。妊娠合并糖尿病的诊治进展课件39产褥期：产褥期：l体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对胰岛素敏感增加胰岛素敏感增加，胰岛素需要量明显下降，胰岛素需要量明显下降，一，一般应减少至孕期用量的般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后，产后12周胰岛周胰岛素用量恢复至孕前水平。素用量恢复至孕前水平。l根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量。l若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。体中胰岛素加入比例。l妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。产褥期：体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对胰岛素敏感40孕孕 期期 监监 护护除除一一般般的的产产前前检检查查内内容容外外，需需进进行行下下列列监监测测。孕孕妇妇方方面面包包括括：l肾肾功功能能监监护护l眼眼底底检检查查l监监测测血血压压l血糖的动态测定血糖的动态测定孕期监护除一般的产前检查内容外41血血糖糖监测监测：l多数多数GDM空腹血糖正常而餐后血糖明显空腹血糖正常而餐后血糖明显升高，单独用空腹血糖不能反映孕妇血升高，单独用空腹血糖不能反映孕妇血糖情况糖情况l夜间、三餐前半小时和三餐后夜间、三餐前半小时和三餐后2小时血糖小时血糖l夜间、空腹及三餐后夜间、空腹及三餐后2小时血糖小时血糖末末梢梢血血糖糖测测定定代代替替静静脉脉血血糖糖，方，方法法简简单单，孕，孕妇妇可可在在家家自自行行监监测测血血糖糖血糖监测：42其它监测l孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制控制l妊娠期易出现酮症，监测血糖时应测定妊娠期易出现酮症，监测血糖时应测定尿酮体尿酮体 l糖糖化化蛋蛋白白测测定定其它监测孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制43胎儿方面的监测胎儿方面的监测l2022周，周，B超除外胎儿的严重畸形超除外胎儿的严重畸形l严严密密观观察察胎儿胎儿生生长长发发育育28周后，每周后，每46周周B超检查一次超检查一次l计数胎动计数胎动l胎心监护：胎心监护：3234周开始，周开始，1次次/周周36周后，周后，2次次/周周胎儿方面的监测2022周，B超除外胎儿的严重畸形44妊妊 娠娠 终终 止止 时时 机机l根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿宫根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿宫内状况等决定内状况等决定l孕期血糖控制好，孕孕期血糖控制好，孕3839周以后再终止妊娠周以后再终止妊娠者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟lGDMA1和和GIGT控制好，终止在孕控制好，终止在孕40周以内周以内lGDMA2和孕前糖尿病者，孕和孕前糖尿病者，孕3839周终止周终止l血糖控制不好，妊娠终止时间根据孕妇情况定血糖控制不好，妊娠终止时间根据孕妇情况定妊娠终止时机根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿45糖尿病母亲的新生儿外貌特征糖尿病母亲的新生儿外貌特征l典型糖尿病母儿典型糖尿病母儿(infantofdiabetesmellitus,IDM)的外貌特征：的外貌特征：l肥胖、圆脸似满月脸肥胖、圆脸似满月脸l全身皮下脂肪丰富，尤其背部有明显的全身皮下脂肪丰富，尤其背部有明显的脂肪垫脂肪垫l头发较多，耳廓边缘有不同程度的撬毛头发较多，耳廓边缘有不同程度的撬毛l婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好糖尿病母亲的新生儿外貌特征典型糖尿病母儿(infantof46新生儿的处理新生儿的处理l保暖保暖l监测新生儿血糖，预防低血糖监测新生儿血糖，预防低血糖生生后后30分分钟钟、12小小时时内内每每24小小时时查查一一次次血血糖糖，糖糖尿尿病病母母亲亲的的新新生生儿儿有有低低血血糖糖的的症症状状时时，经经常常不不是是易易激激惹惹状状态态，而而是是呈呈现现安安静静和和昏昏睡睡状状，其其他他症症状状有有呼呼吸吸暂暂停停、呼呼吸吸急急促促、呼呼吸吸窘窘迫迫、休休克、紫绀和抽搐。克、紫绀和抽搐。l检查检查Hb、Hct，血血Ca、Mg、胆红素等胆红素等l检查除外胎儿先天畸形，尤其注意心脏结构检查除外胎儿先天畸形，尤其注意心脏结构新生儿的处理保暖47新生儿低血糖的预防和治疗新生儿低血糖的预防和治疗 新新生生儿儿出出生生后后半半部部小小时时，喂喂10%葡葡萄萄糖糖液液5ml 10ml/kg/小时，同时早开奶。小时，同时早开奶。不不能能口口饲饲或或口口服服葡葡萄萄糖糖后后低低血血糖糖不不能能纠纠正正者者，新新生生儿儿缓缓慢慢静静脉脉点点滴滴10%glucose，3 5ml/kg/小小时，停用前逐渐减量时，停用前逐渐减量不不可可间间歇歇注注射射高高渗渗glucose，以以免免再再度度发发生生高高胰胰岛素血症。岛素血症。症症状状性性低低血血糖糖者者，应应用用25%glucose，3 4ml/Kg静静推推（1ml/分分），然然后后维维持持10%的的glucoseivgtt，持续监测新生儿血糖的变化，持续监测新生儿血糖的变化新生儿低血糖的预防和治疗新生儿出生后半部小时，喂1048产后处理产后处理lGDM产产后后第一天、正常饮食后，查第一天、正常饮食后，查FBG以以判判定定是是否否需需要要胰胰岛岛素素治治疗疗;l产产后后612周周复复查查OGTTOGTT异异常诊断糖尿病常诊断糖尿病OGTT正正常，常，至少每至少每23年年查查血血糖糖若若有有症症状状提提前前复查复查产后处理GDM产后第一天、正常饮食后，查49GDM产后随访产后随访l孕孕期期仅仅需需单单纯纯饮饮食食控控制制而而血血糖糖保保持持正正常常者者(GDMA1),产产后后2个个月月时时OGTT基本能恢复正基本能恢复正常常l部分部分GDMA2,产后产后OGTT异常持续存在异常持续存在GDM产后随访孕期仅需单纯饮食控制而血50GDM产后随访产后随访下列下列GDMA2孕妇产后仍可能存在糖代谢异常孕妇产后仍可能存在糖代谢异常lGDM诊断在诊断在20周以前周以前l50gGCT 11.2mmol/Ll孕期孕期FBG 7.0mmol/Ll孕期胰岛素用量孕期胰岛素用量 100IU/日日 GDM产后随访下列GDMA2孕妇产后仍可能存在糖代谢异常51所有所有GDM者通者通过过l产产后后合理合理饮饮食食(注意注意饮饮食食结结构）构）l注意每日总热量摄入注意每日总热量摄入l增增加加锻锻炼，防止肥胖炼，防止肥胖可可减减少少或或推推迟迟发生糖发生糖尿尿病病所有GDM者通过52Thankyou5354写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的学在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits54写在最后成功的基础在于好的学习习惯 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语55