抑郁症规范化治疗及药物选择课件

抑郁症抑郁症规范化治范化治疗及及药物物选择抑郁症规范化治疗及药物选择抑郁症规范化治疗及药物选择抑郁症规1抑郁症治疗概述抑郁症治疗概述 现代抑郁症治疗的三大法宝现代抑郁症治疗的三大法宝药物、心理、电休克药物、心理、电休克 药物治疗是抑郁症治疗的主要手段药物治疗是抑郁症治疗的主要手段抑郁症治疗概述现代抑郁症治疗的三大法宝药物、心理、电休克2 2抑郁症药物治疗抑郁症药物治疗 抗抑郁药的发展抗抑郁药的发展 1950-19601950-1960发现第一代抗抑郁药、发现第一代抗抑郁药、1970“1970“单胺假说单胺假说”和抑郁患者脑中缺少和抑郁患者脑中缺少5 5和和/或或 的假说得到明确的假说得到明确 19801980新的抗抑郁药被研发出来新的抗抑郁药被研发出来 19901990双重作用的抗抑郁药被研发出来双重作用的抗抑郁药被研发出来 20002000神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注抑郁症药物治疗抗抑郁药的发展3 3抗抑郁药种类抗抑郁药种类 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明 万拉法辛万拉法辛 安非他酮安非他酮 曲唑酮、奈法唑酮曲唑酮、奈法唑酮 米氮平米氮平 吗氯贝胺吗氯贝胺 丙咪嗪丙咪嗪、阿米替林、去甲替林、阿米替林、去甲替林 其他其他噻奈普汀、路优泰噻奈普汀、路优泰、黛力新、黛力新抗抑郁药种类氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟4 4DA五羟色胺五羟色胺五羟色胺受体受体突触前神经突触前神经突触后神经突触后神经突触间隙突触间隙丁胺苯丙酮三环类/杂环类5百优解 舍曲林 帕罗西汀神经受体NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁药作用机制抗抑郁药作用机制抗抑郁药作用机制抗抑郁药作用机制DA五羟五羟色胺突触前神经突触后神经突触间隙丁胺苯丙酮三环类5 5综合医院可供选择的抗抑郁药物综合医院可供选择的抗抑郁药物化学名化学名起始起始 量量a a治疗量治疗量b b最大量最大量b b 其他适应症其他适应症(叔胺叔胺类类)阿米阿米替林替林2525100100150150慢性疼痛慢性疼痛,妄想妄想,*,*失眠失眠,偏头偏头痛痛,疱疹后神经痛疱疹后神经痛多虑平多虑平2525100100150200150200酒精中毒酒精中毒,*,*失眠失眠,丙咪嗪丙咪嗪2525100100150200150200遗尿遗尿,*,*失眠失眠,(仲胺类仲胺类)去甲咪去甲咪嗪嗪2525100100150200150200注意缺陷障碍注意缺陷障碍,*,*贪食症贪食症,疱疱疹后神经痛疹后神经痛去甲替去甲替林林25255075,5075,100150100150注意缺陷障碍注意缺陷障碍,慢性背痛慢性背痛,糖糖尿病性神经痛尿病性神经痛文拉文拉法辛法辛37.537.57575100150100150焦虑障碍焦虑障碍,*,*神经痛神经痛,37.537.57515075150225,225,综合医院可供选择的抗抑郁药物化学名起始量a治疗量b6 6综合医院可供选择的抗抑郁药物综合医院可供选择的抗抑郁药物化学名化学名起始起始 量量a a治疗量治疗量b b最大量最大量b b 其他适应症其他适应症 氟西汀氟西汀2020202040604060*贪食症，贪食症，*帕罗帕罗西汀西汀202020205050*,*,*偏头痛，偏头痛，舍曲林舍曲林5050100100150200150200*,*,西酞西酞普兰普兰202020204040，糖尿病性神经痛，糖尿病性神经痛,卒中卒中后抑郁后抑郁,曲唑曲唑酮酮#5050200200200,200,失眠失眠尼法尼法唑酮唑酮100100150150300,300,米氮平米氮平 151530304545焦虑，失眠焦虑，失眠其他其他噻奈噻奈普汀普汀12.512.512.5,12.5,12.5,12.5,焦虑焦虑综合医院可供选择的抗抑郁药物化学名起始量a治疗量b7 7抗抑郁药副作用抗抑郁药副作用附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。抗抑郁药副作用附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常8 8注意事项注意事项 的心血管副作用的心血管副作用 过量中毒过量中毒 药物相互作用药物相互作用 肝功受损病人小心使用肝功受损病人小心使用 中枢中枢5 5综合征综合征注意事项的心血管副作用9 9一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 一线抗抑郁药物1010一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 类类 优点优点 有效比率高有效比率高 价格便宜价格便宜 对睡眠紊乱和躯体不适有效对睡眠紊乱和躯体不适有效 缺点缺点 严重的抗胆碱能反应严重的抗胆碱能反应 心血管副作用心血管副作用 初期致焦虑恶化初期致焦虑恶化一线抗抑郁药物类1111一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 类类 优点优点 抗胆碱能副反应较小抗胆碱能副反应较小 心血管等脏器影响少心血管等脏器影响少 缺点缺点 胃肠反应胃肠反应 性功能障碍性功能障碍 价格昂贵价格昂贵 起效慢起效慢 诱导躁狂发作诱导躁狂发作一线抗抑郁药物类1212一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 类类 优点优点 起效较快起效较快 几乎不存在抗胆碱能副反应几乎不存在抗胆碱能副反应 对难治性病例可能也较好对难治性病例可能也较好 治愈率高治愈率高 缺点缺点 胃肠道症状胃肠道症状 血压升高血压升高一线抗抑郁药物类1313一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 类类 优点优点 起效较快起效较快 抗胆碱能副反应小抗胆碱能副反应小 对性功能无影响对性功能无影响 对激越、失眠效果好对激越、失眠效果好 缺点缺点 体重增加体重增加一线抗抑郁药物类1414抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用 抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异 抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物抗抑郁药的选用抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异1515抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用 既往用药史既往用药史 药物遗传学药物遗传学 药物的药理学特征药物的药理学特征 可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用 病人躯体状况和耐受性病人躯体状况和耐受性 抑郁亚型抑郁亚型 可获得性及价格可获得性及价格抗抑郁药的选用既往用药史1616抗抑郁药物的治疗原则抗抑郁药物的治疗原则 诊断要确切诊断要确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程抗抑郁药物的治疗原则诊断要确切1717抗抑郁药物的治疗原则抗抑郁药物的治疗原则 如仍无效，可考虑换药如仍无效，可考虑换药 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药 争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药抗抑郁药物的治疗原则如仍无效，可考虑换药1818抗抑郁药物的治疗原则抗抑郁药物的治疗原则 治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理 配合心理治疗，可望取得更佳效果配合心理治疗，可望取得更佳效果 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等抗抑郁药物的治疗原则治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及1919疗效评价疗效评价 2020余种药物应用于临床余种药物应用于临床 用循证医学的观点评价疗效用循证医学的观点评价疗效（随机对照实验）和系统评价（分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准（随机对照实验）和系统评价（分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准疗效评价20余种药物应用于临床2020抑郁症治疗及预后的抑郁症治疗及预后的5 5“R”“R”有效有效()()：抑郁症状减轻：抑郁症状减轻，(减分至少达减分至少达5050)缓解缓解()()：在有效基础上抑郁症状完全消失，（：在有效基础上抑郁症状完全消失，（88）,并且社会功能恢复良好并且社会功能恢复良好 临床痊愈（）：指病人完全恢复正常或缓解至少临床痊愈（）：指病人完全恢复正常或缓解至少6 61212个月个月抑郁症治疗及预后的5“R”有效()：抑郁症状减轻，(减2121抑郁症治疗及预后的抑郁症治疗及预后的5 5“R”“R”复燃复燃()()：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和症状加重（即：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和症状加重（即“死灰复燃死灰复燃”）复发复发()()：指痊愈后一次新的抑郁发作：指痊愈后一次新的抑郁发作抑郁症治疗及预后的5“R”复燃()：病人抑郁症状未达缓解或2222抗抑郁药物的治疗策略抗抑郁药物的治疗策略 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗 急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈 巩固期治疗：预防复燃巩固期治疗：预防复燃 维持期治疗：预防复发维持期治疗：预防复发抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗2323抑郁障碍的全程治疗抑郁障碍的全程治疗急性期急性期 6-12 周周巩固期巩固期4-9 月月长期治疗长期治疗1年或以上年或以上缓解缓解康复康复抑郁抑郁正常心境正常心境Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)时间时间复燃复燃复发复发有有效效抑郁障碍的全程治疗急性期缓解康复抑郁正常心境Stahl2424发作次数急性治疗期巩固治疗期维持治疗期剂量备注1次68周45个月6个月1年足量停药时宜逐步减半，第2次68周45个月13年足量直至停药；如有复发第3次68周45个月终生足量迹象立即再用药。抗抑郁药疗程抗抑郁药疗程发作急性治疗期巩固治疗期维持治疗期剂量备注1次68周452525治疗目标治疗目标 提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈 预防复发预防复发治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率2626 抑郁症药物治疗流程抑郁症药物治疗流程诊断诊断选择抗抑郁药开始治疗选择抗抑郁药开始治疗急性治疗期监测（每急性治疗期监测（每1-21-2周）周）评估疗效（第评估疗效（第6 6周）周）明显改善明显改善稍有改善稍有改善丝毫无改善丝毫无改善继续治疗继续治疗6 6周周继续治疗（可调节剂量）继续治疗（可调节剂量）加量或换药加量或换药治疗期监测（每治疗期监测（每1-21-2周）周）明显改善明显改善评估疗效（第评估疗效（第1212周）周）无明显改善无明显改善增加治疗剂量增加治疗剂量改变治疗药物改变治疗药物咨询精神科医师咨询精神科医师完全缓解？考虑维持治疗继续用药4-9月复发否（，1993）抑郁症药物治疗流程诊断完全缓解？考虑维持治疗复发否（，192727理想的抗抑郁药理想的抗抑郁药 效能效能 对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效 对轻、中重度抑郁症都有效对轻、中重度抑郁症都有效 对急性期症状缓解有效对急性期症状缓解有效 对所有年龄段的抑郁症都有效对所有年龄段的抑郁症都有效 起效快起效快 成本效益高成本效益高理想的抗抑郁药效能2828理想的抗抑郁药理想的抗抑郁药 可接受性可接受性 每日用药一次每日用药一次 副反应轻副反应轻 对日常生活影响小对日常生活影响小 可用于伴发躯体病者可用于伴发躯体病者 无与食物和其他药物的相互作用无与食物和其他药物的相互作用 过量服用安全过量服用安全理想的抗抑郁药可接受性2929谢谢！3030谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏31