抑郁和血管疾病培训ppt课件

抑郁和血管疾病抑郁和血管疾病抑郁和血管疾病1脑血管病与抑郁脑血管病与抑郁历史背景历史背景1843 1843 Durland-Fardel(Durland-Fardel(转引自转引自 Post 1962)-Post 1962)-易激惹和抑郁是卒易激惹和抑郁是卒中的常见结果中的常见结果1948 1948 Bumke Bumke 提示血管硬化背景下发生情感性精神病的不良提示血管硬化背景下发生情感性精神病的不良后果后果1960 1960 Mayer-Gross,Roth&Slater Mayer-Gross,Roth&Slater 支持抑郁症状在动脉硬化支持抑郁症状在动脉硬化的病人中较常见的病人中较常见现在现在 神经影像技术揭示了脑结构损伤的定位神经影像技术揭示了脑结构损伤的定位抑郁和血管疾病2脑血管病与抑郁历史背景抑郁和血管疾病2解释模型解释模型 脑血管病与抑郁的关系脑血管病与抑郁的关系1.1.把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应把抑郁看作对脑血管病致残的可理解的心理反应2.2.把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果把抑郁看作脑缺血或局部脑损伤的直接结果3.3.前两种情况同时存在前两种情况同时存在前两种情况同时存在前两种情况同时存在4.4.把抑郁看作一种把抑郁看作一种把抑郁看作一种把抑郁看作一种“危险因素危险因素危险因素危险因素”(Lavretsky and Kumar 2002)Lavretsky and Kumar 2002)抑郁和血管疾病3解释模型 脑血管病与抑郁的关系把抑郁看作对脑血管病致残卒中后抑郁卒中后抑郁卒中后抑郁卒中后抑郁ll重性抑郁重性抑郁 0-25%0-25%ll轻性抑郁轻性抑郁 10-30%10-30%(Chemerinski and Robinson 2000,Robinson 1997)Chemerinski and Robinson 2000,Robinson 1997)抑郁和血管疾病4卒中后抑郁抑郁和血管疾病4卒中后抑郁的相关因素卒中后抑郁的相关因素nn临床病史与精神检查临床病史与精神检查uu较年轻较年轻uu功能缺陷功能缺陷uu社交缺陷社交缺陷uu病前人格神经质病前人格神经质 uu有精神障碍家族史有精神障碍家族史nn神经系统检查神经系统检查uu非流利性失语非流利性失语uu认知损害认知损害uu脑室脑室-脑比例增大脑比例增大(Morris&Robinson(1995)Morris&Robinson(1995)抑郁和血管疾病5卒中后抑郁的相关因素临床病史与精神检查神经系统检查抑郁和血卒中后抑郁的现象卒中后抑郁的现象(1)(1)nn临床表现临床表现uu与与“内源性内源性”抑郁相似，只是抑郁相似，只是卒中后抑郁卒中后抑郁“迟缓迟缓”更常见更常见，内源性抑郁兴趣丧失，注意不能集中更常见内源性抑郁兴趣丧失，注意不能集中更常见 (Lipsey et al 1986)Lipsey et al 1986)uu抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见 (Gainotti et al 1999)Gainotti et al 1999)uu症状似与损伤的定位和症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损额叶皮质下回路受损有关有关 (Vataja et al 2001)Vataja et al 2001)抑郁和血管疾病6卒中后抑郁的现象(1)临床表现抑郁和血管疾病6卒中后抑郁现象卒中后抑郁现象(2)(2)nn神经病学神经病学uu注意力下降注意力下降uu记忆力受损记忆力受损uu精神运动速度减慢精神运动速度减慢uu非言语性解决问题能力受损非言语性解决问题能力受损(Kauhanen 1999)Kauhanen 1999)抑郁和血管疾病7卒中后抑郁现象(2)神经病学抑郁和血管疾病7抑郁对卒中患者的影响抑郁对卒中患者的影响抑郁对卒中患者的影响抑郁对卒中患者的影响nn抑郁与以下情况有关抑郁与以下情况有关:uu日常生活能力（日常生活能力（ADLADL）评估：依赖性增加和残障更重评估：依赖性增加和残障更重 (Parikh et al 1990)Parikh et al 1990)uu死亡率死亡率3.53.5倍于非抑郁者倍于非抑郁者 (Morris et al 1993)Morris et al 1993)随访随访1010年年,控制了人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损控制了人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损害、病灶部位数量等因素害、病灶部位数量等因素抑郁和血管疾病8抑郁对卒中患者的影响抑郁与以下情况有关:抑郁和血管疾病8抑郁增加患脑血管病的危险吗抑郁增加患脑血管病的危险吗?(1)?(1)nn高血压病人高血压病人 伴抑郁者罹患卒中的可能性上升伴抑郁者罹患卒中的可能性上升2.3-2.72.3-2.7倍倍 ，抑郁显然是血管病患者发生卒中的一个协同危险，抑郁显然是血管病患者发生卒中的一个协同危险因素因素(Ramasubbu 2000)Ramasubbu 2000)nn对对6,676 6,676 名卒中成人随访名卒中成人随访2929年年(Everson et al 1988)Everson et al 1988)抑郁症状与卒中死亡率的增加有关抑郁症状与卒中死亡率的增加有关抑郁和血管疾病9抑郁增加患脑血管病的危险吗?(1)高血压病人 伴抑郁者罹抑郁增加患脑血管病的危险吗抑郁增加患脑血管病的危险吗?(2)(2)抑郁增加：抑郁增加：1.1.血小板凝集血小板凝集2.2.胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白3.3.与心梗无关的心衰增加与心梗无关的心衰增加2 2倍倍4.4.抑郁增加患脑血管病的危险抑郁增加患脑血管病的危险(Musselman et al 1996)Musselman et al 1996)抑郁和血管疾病10抑郁增加患脑血管病的危险吗?(2)抑郁增加：抑郁和血管疾病抑郁和相关精神综合征与脑血管损伤定位的关抑郁和相关精神综合征与脑血管损伤定位的关系系综合征综合征 患病率患病率 与定位的关系与定位的关系重性抑郁重性抑郁重性抑郁重性抑郁20%20%左额叶和左侧基底节左额叶和左侧基底节左额叶和左侧基底节左额叶和左侧基底节轻性抑郁轻性抑郁轻性抑郁轻性抑郁10-40%10-40%右侧或左侧顶叶后部，或枕叶右侧或左侧顶叶后部，或枕叶右侧或左侧顶叶后部，或枕叶右侧或左侧顶叶后部，或枕叶病理性哭泣病理性哭泣病理性哭泣病理性哭泣20%20%双侧半球损伤双侧半球损伤双侧半球损伤双侧半球损伤抑郁相关的情感淡漠抑郁相关的情感淡漠抑郁相关的情感淡漠抑郁相关的情感淡漠11%11%内囊后部内囊后部内囊后部内囊后部没有抑郁的情感淡漠没有抑郁的情感淡漠没有抑郁的情感淡漠没有抑郁的情感淡漠22%22%内囊后部内囊后部内囊后部内囊后部焦虑焦虑焦虑焦虑27%27%左侧皮质损伤，常是额叶背外侧左侧皮质损伤，常是额叶背外侧左侧皮质损伤，常是额叶背外侧左侧皮质损伤，常是额叶背外侧抑郁和血管疾病11抑郁和相关精神综合征与脑血管损伤定位的关系综合征 有意思的发现有意思的发现nn左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切nn尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用尾核头对情感淡漠及自发言语和动作行为减少的作用较明显较明显较明显较明显nn右侧损伤相关抑郁可能机制有不同右侧损伤相关抑郁可能机制有不同右侧损伤相关抑郁可能机制有不同右侧损伤相关抑郁可能机制有不同（5 5HTHT22受体受体受体受体,催乳催乳催乳催乳素反应）素反应）素反应）素反应）nn损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的损伤与额叶顶部越近，越有可能影响儿茶酚胺介导的脑活动脑活动脑活动脑活动（严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系严重程度与距额叶顶部距离呈反向关系）抑郁和血管疾病12有意思的发现左侧基底节损伤比右侧和丘脑损伤与抑郁的关系密切“血管性抑郁血管性抑郁”的概念的概念(1)(1)nn晚年抑郁的部分病人，存在血管性因素影响晚年抑郁的部分病人，存在血管性因素影响1.1.脑影像脑影像(CT/MRI)CT/MRI)提示高度相关提示高度相关2.2.随年龄出现的随年龄出现的心脏缺血心脏缺血与与 CVCV危险因素有关危险因素有关3.3.心脏缺血心脏缺血；65%65%老年抑郁者有老年抑郁者有“静寂心梗静寂心梗”4.4.心脏缺血心脏缺血与其他缺血性改变、脱髓鞘、胶质瘤等神经与其他缺血性改变、脱髓鞘、胶质瘤等神经病理改变相关病理改变相关 (Kumar et al 2000,Sackheina 2001)Kumar et al 2000,Sackheina 2001)抑郁和血管疾病13“血管性抑郁”的概念(1)晚年抑郁的部分病人，存在血管“血管性抑郁血管性抑郁”的概念的概念 (2)(2)nn老年抑郁者与正常对照及其他神经精神障碍者相比，核磁共振老年抑郁者与正常对照及其他神经精神障碍者相比，核磁共振检查异常率高检查异常率高nn经平衡、经平衡、T T22加权的液体减弱反转恢复影像加权的液体减弱反转恢复影像(Fluid-Attenuated Fluid-Attenuated Inversion Recovery;FLAIR)Inversion Recovery;FLAIR)，明区的信号增强，明区的信号增强发现了三种类型的强度过高：发现了三种类型的强度过高：1.1.脑室周围强度过高脑室周围强度过高(PVHs)PVHs)2.2.皮质下深层白质单一斑块或汇流灶皮质下深层白质单一斑块或汇流灶(DWMHs)DWMHs)3.3.深层灰质的强度过高深层灰质的强度过高 基底节、丘脑、脑桥基底节、丘脑、脑桥(Kumar et al 2000,Coffey et al 1993,Erkinjuntti et al 1994,Sackheim 2001)Kumar et al 2000,Coffey et al 1993,Erkinjuntti et al 1994,Sackheim 2001)抑郁和血管疾病14“血管性抑郁”的概念(2)老年抑郁者与正常对照及其他神经“血管性抑郁血管性抑郁”的概念的概念 (3)(3)nnAlexopoulos(1997)and Krishnan(1997)Alexopoulos(1997)and Krishnan(1997)提出了提出了“血管性抑血管性抑郁郁”的概念的概念 uu血管性抑郁可能在病因学上与血管性抑郁可能在病因学上与老年抑郁老年抑郁综合征有关综合征有关uu血管性抑郁的病人血管性抑郁的病人认知功能障碍、残疾和迟滞认知功能障碍、残疾和迟滞更明显更明显uu但较少激越、自罪感，但较少激越、自罪感，较多情感淡漠较多情感淡漠uu年纪越大年纪越大/发作越晚者，家族史越罕见发作越晚者，家族史越罕见uu多属难治性抑郁多属难治性抑郁抑郁和血管疾病15“血管性抑郁”的概念(3)Alexopoulos(1抑郁和血管疾病16抑郁和血管疾病16抑郁症患者中躯体症状很常见抑郁症患者中躯体症状很常见抑郁症患者中躯体症状很常见抑郁症患者中躯体症状很常见nn11461146名抑郁症患者中名抑郁症患者中名抑郁症患者中名抑郁症患者中69%69%的患者向医生的主诉中只有的患者向医生的主诉中只有的患者向医生的主诉中只有的患者向医生的主诉中只有躯体症状躯体症状躯体症状躯体症状nn抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体症状症状症状症状抑郁和血管疾病17抑郁症患者中躯体症状很常见1146名抑郁症患者中69%的抑郁和血管疾病18抑郁和血管疾病18抑郁和血管疾病19抑郁和血管疾病19西酞普兰(左旋西酞普兰)氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法新度洛西汀NDRI安非他酮米氮平,米那普仑NaSSA吗氯贝胺奈法唑酮 经典经典选择性选择性非选择性非选择性苯乙肼反苯环丙胺Kennedy S.et al.CANMAT GuidelinesSSRINRI瑞波西汀抗抑郁药物抑郁和血管疾病20西酞普兰(左旋西酞普兰)TCAMAOIRIMASARISNSRISRI抗抑郁药物抗抑郁药物的药理特性的药理特性Stahl S.Essential Psychopharmacology,2000H1SRISRISNRISNRIDRIDRIa a a aNRINRITCATCAMM1 1NRINRINDRINDRIDRIDRINRINRI5HT5HT33a a a a22H1NaSSANaSSA5HT5HT2C2C5HT5HT2A2A抑郁和血管疾病21SRI抗抑郁药物的药理特性Stahl S.Essentia不良反应不良反应与神经递质与神经递质活性和受体结合特性活性和受体结合特性性功能障碍5HT2兴奋兴奋镇静/困倦体重增加H1阻断阻断ACh阻断阻断视力模糊口干便秘窦性心动过速尿潴留记忆障碍恶心5-HT3兴奋兴奋消化道反应激活作用5-HT再摄取抑制再摄取抑制口干尿潴留激活作用震颤NE再摄再摄取抑制取抑制体位性低血压眩晕反射性心动过速Alpha2阻断阻断阴茎异常勃起Alpha1阻断阻断多巴胺多巴胺再摄取抑制再摄取抑制精神运动性激越精神症状Richelson E.Current Psychiatric Therapy.1993;232-239抗抑郁药物抗抑郁药物抑郁和血管疾病22不良反应与神经递质活性和受体结合特性性功能障碍5HT2 nn大量的临床经验和研究大量的临床经验和研究nn对急性期和长期治疗的疗效对急性期和长期治疗的疗效nn与与 TCAsTCAs比较具有高度安全性和耐受性比较具有高度安全性和耐受性nn心血管系统心血管系统的安全性高的安全性高nn对焦虑症状的疗效对焦虑症状的疗效nn对老年患者的疗效、耐受性和安全性对老年患者的疗效、耐受性和安全性nn在全球范围在全球范围公认的一线抗抑郁药物公认的一线抗抑郁药物Stahl SM.J Affect Disord 1998;51:215-235Joubert A,Stein DJ.Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10:79-13一线一线抗抑郁药物抗抑郁药物SSRIsSSRIs抑郁和血管疾病23大量的临床经验和研究Stahl SM.J Affect DStephen Stahl.J Clin Psychiatry,1998SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs之间之间之间之间的差别的差别的差别的差别nn对对5 5HTHT选择性不同选择性不同nn对非作用靶点受体作用不同对非作用靶点受体作用不同nn对肝脏对肝脏P450P450酶的作用不同酶的作用不同抑郁和血管疾病24Stephen Stahl.J Clin Psychiat药药药药理学特征理学特征理学特征理学特征:米氮平米氮平米氮平米氮平临床临床临床临床优势优势优势优势nn较少较少较少较少的性功能障碍的性功能障碍的性功能障碍的性功能障碍nn抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑疗效疗效疗效疗效nn帮助睡眠帮助睡眠帮助睡眠帮助睡眠临床临床临床临床劣势劣势劣势劣势nn体重增加体重增加体重增加体重增加nn镇静镇静镇静镇静5HT5HT33a a a a22H1NaSSANaSSA米氮平米氮平米氮平米氮平5HT5HT2C2C5HT5HT2A2ANaSSA=去甲肾上腺素能和特异性去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物能抗抑郁药物Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病25药理学特征:米氮平临床优势临床劣势5HT3a2H1NaSS药药药药理学特征理学特征理学特征理学特征:万拉法新万拉法新万拉法新万拉法新临床优势临床优势临床优势临床优势nn较较较较轻的镇静作用轻的镇静作用轻的镇静作用轻的镇静作用nn可改善认知功能可改善认知功能可改善认知功能可改善认知功能临床临床临床临床劣势劣势劣势劣势nn恶心恶心恶心恶心nn高血压高血压高血压高血压nn兴奋兴奋兴奋兴奋激越激越激越激越nn撤药综合征撤药综合征撤药综合征撤药综合征nn两个剂量两个剂量两个剂量两个剂量?SRISRI万拉法新万拉法新万拉法新万拉法新DRIDRINRINRINOTE:改善改善认知认知DRI/高血压高血压-NRIAdapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病26药理学特征:万拉法新临床优势临床劣势SRI万拉法新DRINSSRISSRISSRISSRI的的的的药理学特征药理学特征药理学特征药理学特征SRISRINRINRI氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀CYP2D6CYP2D65HT5HT2C2CCYP3A4CYP3A4临床优势临床优势临床优势临床优势nn治疗贪食治疗贪食治疗贪食治疗贪食暴食暴食暴食暴食nn对对对对睡眠过多有效睡眠过多有效睡眠过多有效睡眠过多有效nn改善精神运动性改善精神运动性改善精神运动性改善精神运动性迟滞迟滞迟滞迟滞临床临床临床临床劣势劣势劣势劣势nn引起焦虑引起焦虑引起焦虑引起焦虑(短期短期短期短期)nn导致惊恐导致惊恐导致惊恐导致惊恐(治疗初期治疗初期治疗初期治疗初期)nn加重失眠加重失眠加重失眠加重失眠(短期短期短期短期)nn激越激越激越激越(短期短期短期短期)nn与通过与通过与通过与通过2 22 2DD6 66 6和和和和3 33 3AA4 44 4代谢的药物合代谢的药物合代谢的药物合代谢的药物合用有明显的药物相互作用用有明显的药物相互作用用有明显的药物相互作用用有明显的药物相互作用Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病27SSRI的药理学特征SRINRI氟西汀CYP 2D65HT2SSRISSRISSRISSRI药理学特征药理学特征药理学特征药理学特征临床优势临床优势临床优势临床优势nn抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑(短期短期短期短期)nn适合儿童和青少年适合儿童和青少年适合儿童和青少年适合儿童和青少年(安全安全安全安全性性性性)nn有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究临床临床临床临床劣势劣势劣势劣势nn胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道不良反应不良反应不良反应不良反应nn镇静镇静镇静镇静作用作用作用作用nn与通过与通过与通过与通过1 11 1AA2 22 2和和和和3 33 3AA4 44 4代谢的药物代谢的药物代谢的药物代谢的药物合用有明显的药物相互作用合用有明显的药物相互作用合用有明显的药物相互作用合用有明显的药物相互作用CYP3A4CYP3A4 SRISRI氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明CYP1A2CYP1A2Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病28SSRI药理学特征临床优势临床劣势CYP3A4SRI氟伏沙SSRI SSRI SSRI SSRI 药理学特征药理学特征药理学特征药理学特征临床优势临床优势临床优势临床优势nn抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑(短期短期短期短期)nn上市上市上市上市焦虑焦虑焦虑焦虑谱系障碍适应症谱系障碍适应症谱系障碍适应症谱系障碍适应症(panic,(panic,OCD,socialphobia,PTSD)OCD,socialphobia,PTSD)nn对失眠对失眠对失眠对失眠有效有效有效有效nn治疗早泄治疗早泄治疗早泄治疗早泄临床临床临床临床劣势劣势劣势劣势nn阿尔采默氏症阿尔采默氏症阿尔采默氏症阿尔采默氏症nn认知损伤认知损伤认知损伤认知损伤nn与通过与通过与通过与通过2 22 2DD6 66 6代谢的药物合用有明显代谢的药物合用有明显代谢的药物合用有明显代谢的药物合用有明显的药物相互作用的药物相互作用的药物相互作用的药物相互作用nn撤药综合撤药综合撤药综合撤药综合征征征征CYP2D6CYP2D6SRISRINRINRIm-AChm-AChNOSNOS帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病29SSRI 药理学特征临床优势临床劣势CYP2D6SRINRISSRI SSRI SSRI SSRI 药理学特征药理学特征药理学特征药理学特征临床优势临床优势临床优势临床优势nn对认知对认知对认知对认知功能功能功能功能/注意力缺陷注意力缺陷注意力缺陷注意力缺陷/阴性阴性阴性阴性症状症状症状症状有效有效有效有效nn适合适合适合适合女性病人女性病人女性病人女性病人(对催乳素水平影响对催乳素水平影响对催乳素水平影响对催乳素水平影响不大不大不大不大)nn适合适合适合适合儿童和青少年儿童和青少年儿童和青少年儿童和青少年(安全安全安全安全)临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势nn焦虑焦虑焦虑焦虑(短期短期短期短期)nn惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍(需要需要需要需要逐渐增加剂量逐渐增加剂量逐渐增加剂量逐渐增加剂量)DRIDRISRISRI舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病30SSRI 药理学特征临床优势临床劣势DRISRI舍曲林AdSSRISSRI的药理学特征的药理学特征nnOCD,panic,socialanxietyOCD,panic,socialanxiety没没没没有在中国批准适应症有在中国批准适应症有在中国批准适应症有在中国批准适应症nn对儿童和青少年的安全性目前缺对儿童和青少年的安全性目前缺对儿童和青少年的安全性目前缺对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料乏资料乏资料乏资料临床优势临床优势临床优势临床优势nn纯净的纯净的纯净的纯净的SSRISSRInn没有显著的药物相互作用没有显著的药物相互作用没有显著的药物相互作用没有显著的药物相互作用nn没有显著的激活焦虑失眠没有显著的激活焦虑失眠没有显著的激活焦虑失眠没有显著的激活焦虑失眠(短期短期短期短期)nn胃肠系统的耐受性胃肠系统的耐受性胃肠系统的耐受性胃肠系统的耐受性较好较好较好较好/治疗激惹性治疗激惹性治疗激惹性治疗激惹性肠炎肠炎肠炎肠炎西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰SRISRIS SAdapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998抑郁和血管疾病31SSRI的药理学特征 OCD,panic,social SSRISSRI对中枢对中枢系统的作用系统的作用 镇静作用镇静作用镇静作用vs.vs.vs.激活作用激活作用激活作用镇静镇静镇静镇静作用作用作用作用激活作用激活作用激活作用激活作用氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀舍曲舍曲林林以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告Reesal R.Diagnosis 2001抑郁和血管疾病32SSRI对中枢系统的作用 镇静作用vs.激活作用镇静作 失眠失眠的处理的处理 nn等待等待一段时间，逐渐会耐受一段时间，逐渐会耐受nn改变改变服药的时间（如：白天服药）服药的时间（如：白天服药）nn减少剂量减少剂量(但可能但可能会影响疗效会影响疗效)nn换用换用其他抗抑郁剂其他抗抑郁剂nn辅助辅助药物药物:苯二氮苯二氮 类类佐匹克隆佐匹克隆 曲唑酮曲唑酮色氨酸色氨酸抑郁和血管疾病33 失眠的处理 等待一段时间，逐渐会耐受抑郁和血管疾病3抑郁和血管疾病培训ppt课件34Dewan&Anand.J Nerv Ment Dis 1999;187:96-101.西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明SSRISSRI的胃肠道反应的胃肠道反应不良不良反应发生率（）反应发生率（）0102040305060Placebo-Adjusted Rates Placebo-Adjusted Rates 抑郁和血管疾病35Dewan&Anand.J Nerv Ment Dis恶心恶心的处理策略的处理策略nn减少剂量减少剂量nn等待等待一段时间，逐渐会耐受一段时间，逐渐会耐受nn对症处理对症处理uu茶苯海明茶苯海明uu西沙比利西沙比利nnSSRISSRI出现恶心的可能性出现恶心的可能性uu氟伏沙明氟伏沙明 舍曲林舍曲林 帕罗西汀帕罗西汀 氟西汀氟西汀 西酞普兰西酞普兰nn换用换用其他类型的抗抑郁剂其他类型的抗抑郁剂抑郁和血管疾病36恶心的处理策略减少剂量抑郁和血管疾病36性功能障碍性功能障碍的处理策略的处理策略nn减量减量减量减量nn可能可能可能可能的药物处理的药物处理的药物处理的药物处理uu勃起勃起勃起勃起药物，药物，药物，药物，如：如：如：如：伟哥伟哥伟哥伟哥uu5 5 5 5羟色胺拮抗剂，羟色胺拮抗剂，羟色胺拮抗剂，羟色胺拮抗剂，如：如：如：如：赛庚啶赛庚啶赛庚啶赛庚啶uu多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺激动剂激动剂激动剂激动剂，如：金刚脘胺，如：金刚脘胺，如：金刚脘胺，如：金刚脘胺uu-肾上腺素能阻断剂，肾上腺素能阻断剂，肾上腺素能阻断剂，肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱如：氢化麦角新碱如：氢化麦角新碱如：氢化麦角新碱nn换用其他抗抑郁剂换用其他抗抑郁剂换用其他抗抑郁剂换用其他抗抑郁剂抑郁和血管疾病37性功能障碍的处理策略减量抑郁和血管疾病37关于服用关于服用SSRISSRI引起的体重增加引起的体重增加 服用服用各种各种SSRIs 6SSRIs 6个个月后，体重增加月后，体重增加 7%7%的的患者比例患者比例4%4%7%7%26%26%4%4%0102030氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀Fava M.J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41体重体重增加增加7的患者比例（的患者比例（%）西酞普兰西酞普兰抑郁和血管疾病38关于服用SSRI引起的体重增加 服用各种SSRIs 6个月SSRIsSSRIs之间之间换药是有效的策略换药是有效的策略从一种从一种从一种从一种SSRISSRISSRISSRI换用另外一种换用另外一种换用另外一种换用另外一种SSRISSRISSRISSRI的有效率的有效率的有效率的有效率因为前一个因为前一个SSRISSRI不耐受换用另外一个不耐受换用另外一个SSRISSRI的有效率为的有效率为66%66%因为因为前一个前一个SSRISSRI无效而换用另一个无效而换用另一个SSRISSRI的有效率为的有效率为48%48%(about the same as for other antidepressant switches)(about the same as for other antidepressant switches)Adapted from CANMAT Guidelines,June 200102040608010066%48%SSRISSRI不耐受不耐受SSRISSRI无效无效抑郁和血管疾病40SSRIs之间换药是有效的策略从一种SSRI换用另外一种SS抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物的药物相互作用的药物相互作用的药物相互作用的药物相互作用nn包括包括抗抑郁药物在内的许多药物在内，是通过肝抗抑郁药物在内的许多药物在内，是通过肝脏的细胞色素脏的细胞色素P450P450酶系统进行代谢。酶系统进行代谢。nn细胞色素细胞色素CYP450CYP450酶酶系统是一组相关的酶系统是一组相关的酶 nn所有所有药物药物,包括包括每个每个SSRI,SSRI,对对CYP450CYP450的的抑制和影抑制和影响的强度都是不同的响的强度都是不同的nn抑制药物代谢会影响药物的血浆浓度水平抑制药物代谢会影响药物的血浆浓度水平nnCYP450CYP450有有基因差异基因差异抑郁和血管疾病41抗抑郁药物的药物相互作用包括抗抑郁药物在内的许多药物在内，1A21A22C192C192D62D63A43A4茶碱茶碱苯妥英苯妥英可待因可待因钙离子钙离子通道通道华法华法林林华法林华法林万拉法新万拉法新阻滞剂阻滞剂 奥氮平奥氮平 阿米替林阿米替林曲唑酮曲唑酮卡马西平卡马西平氯氮平氯氮平 氯丙咪嗪氯丙咪嗪 利培酮利培酮 西沙比利西沙比利苯二氮卓类苯二氮卓类奥美拉唑奥美拉唑氟哌啶醇氟哌啶醇皮质激素皮质激素氟伏沙明氟伏沙明 -阻滞剂阻滞剂 克拉霉素克拉霉素咖啡因咖啡因 阿米替林阿米替林芬太尼芬太尼去甲替林去甲替林 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂丙咪嗪丙咪嗪 他汀类药物他汀类药物去甲咪嗪去甲咪嗪 喹硫平喹硫平昔多芬昔多芬Common Drugs Affected by Inhibition Common Drugs Affected by Inhibition Common Drugs Affected by Inhibition Common Drugs Affected by Inhibition of the CYP450 Enzyme Systemof the CYP450 Enzyme Systemof the CYP450 Enzyme Systemof the CYP450 Enzyme SystemMichalets,Pharmacotherapy.1998,Cupp&Tracy.Am Fam Physician,1998Michalets,Pharmacotherapy.1998,Cupp&Tracy.Am Fam Physician,1998抑郁和血管疾病421A2 2C19 2D63A4Common Drugs 0+轻微轻微和通常无意义和通常无意义中度中度和可能有临床意义和可能有临床意义Adapted from DeVane 1998,Citalopram Product MonographAdapted from DeVane 1998,Citalopram Product Monograph不同的SSRIs对细胞色素P450酶系统抑制强度的对照无和极小作用无和极小作用中度中度和通常由临床意义和通常由临床意义重度（重度（括号内是指代谢产物对括号内是指代谢产物对CYP酶的影响）酶的影响）抗抑郁药物抗抑郁药物西酞普兰西酞普兰0+0氟西汀氟西汀0+(+)+(+)氟伏沙明氟伏沙明+0+帕罗西汀帕罗西汀00+0舍曲林舍曲林0+(+)+(+)+(+)细胞细胞色素色素P450酶酶1A22C192D63A4抑郁和血管疾病430+轻微和通常无意义中度和可能有临床意义A药物相互作用和药物相互作用和CYP450CYP450的关系的关系ll三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂ll氟哌啶醇氟哌啶醇ll利培酮利培酮ll可待因可待因ll去甲吗啡去甲吗啡llBetaBeta阻滞剂阻滞剂2D6氟西汀帕罗西汀舍曲林奎尼丁抑制抑制抑制抑制CYP450CYP450lTerfenidine&阿司咪唑l西沙比利l地西泮l卡马西平l红霉素l钙通道阻滞剂l皮质激素l他莫西芬3A4奈法唑酮 氟西汀氟伏沙明帕罗西汀奎尼丁抗霉菌药物葡萄汁抑制抑制抑制抑制CYP450CYP450血浓度升高血浓度升高抑郁和血管疾病44药物相互作用和CYP450的关系三环抗抑郁剂2D6氟西汀抑制SSRIsSSRIs常见的药物相互作用常见的药物相互作用nn抗精神病抗精神病药物药物uu氟西汀、帕罗西汀因抑制氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。和精神运动功能不良反应。nn三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药uu帕罗西汀帕罗西汀和氟西汀由于抑制和氟西汀由于抑制CYP2D6CYP2D6防碍阿米替林和丙咪嗪防碍阿米替林和丙咪嗪的代谢，将它们的血浓度水平升高的代谢，将它们的血浓度水平升高1010倍倍uu能够能够导致心血管系统不良反应导致心血管系统不良反应nn华法林华法林氟伏沙明氟伏沙明抑制抑制CYP1A2CYP1A2会升高华法林的血药浓度会升高华法林的血药浓度INRsINRs需要更频繁需要更频繁的检测的检测抑郁和血管疾病45SSRIs常见的药物相互作用抗精神病药物抑郁和血管疾病45药物 常用剂量(mg日)西酞普兰20-40 mg10-60 mg氟西汀20-40 mg10-80 mg氟伏沙明100-200 mg50-300 mg帕罗西汀20-40 mg10-60 mg舍曲林50-100 mg50-200 mgAdapted from Canadian Guidelines 2001,Compendium of Pharmaceuticals and Specialties,2001SSRIs SSRIs 剂量剂量n 只有舍曲林和西酞普兰是线性药代动力学n 西酞普兰在1060mg日的剂量范围内呈线性药代动力学抑郁和血管疾病46药物 常用剂量(mg日)Adapted from CSSRIs SSRIs 高选择性的优势高选择性的优势总结总结nn SSRIsSSRIs在在非作用靶点结合方面具有显著不同非作用靶点结合方面具有显著不同 nn 这些这些药理特点会体现出某些潜在的优势或潜药理特点会体现出某些潜在的优势或潜在的不良反应在的不良反应 nn 对不良反应的对不良反应的处理包括可以使用一个选择性处理包括可以使用一个选择性高的药物高的药物nn 西酞普兰西酞普兰是选择性最强的是选择性最强的SSRISSRI，具有最少的具有最少的不良反应和药物相互作用不良反应和药物相互作用抑郁和血管疾病47SSRIs 高选择性的优势总结 SSRIs在非作用靶点抑郁和血管疾病48谢谢！抑郁和血管疾病48