手足口病诊治进展课件

手足口病的诊治进展手足口病的诊治进展（）（）手足口病的诊治进展（）概概 况况 由多种肠道病毒（小由多种肠道病毒（小)引起的感染性、传染引起的感染性、传染性疾病性疾病人群普遍易感、婴幼儿多见人群普遍易感、婴幼儿多见全球发病、高发病率、低死亡率全球发病、高发病率、低死亡率概况由多种肠道病毒（小)引起的感染性、传染性疾人类肠道病毒（）人类肠道病毒（）属小病毒科属小病毒科 包括包括 柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（C0XC0X）病毒病毒 肠道病毒等肠道病毒等能引起手足口病的病毒能引起手足口病的病毒 肠道病毒肠道病毒68687171（)病毒病毒A A组组 16 16、4 4、5 5、7 7、9 9、1010（)病毒病毒B B组组 2 2、5 5、1313（)13 13（）（）引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒7171和和1616人类肠道病毒（）属小病毒科主要特点：发热、皮疹，重者神经系统受主要特点：发热、皮疹，重者神经系统受累，心肺衰竭累，心肺衰竭主要特点：发热、皮疹，重者神经系统受累，心肺衰竭手足口病诊治进展课件手足口病的病原手足口病的病原u1957年新西兰描述年新西兰描述u1958、1959加拿大、英国从患者体内分离加拿大、英国从患者体内分离16，并命名为并命名为u1969加利福尼亚首次认识加利福尼亚首次认识71可导致可导致u1972年在美国、澳大利亚、孟加拉中分离出年在美国、澳大利亚、孟加拉中分离出71手足口病的病原1957年新西兰描述u以后发现其他肠道病毒引起，如以后发现其他肠道病毒引起，如4、5、7、9、10 型，型，B组组2、5、13 型型u国内国内1981年上海开始报道年上海开始报道u 1985年证实病原为年证实病原为16u1987年香港年香港71流行流行u1995年武汉从成人分离出年武汉从成人分离出71以后发现其他肠道病毒引起，如4、5、7、9、10型，B组u1998年台湾地区年台湾地区 共发生共发生129,106例，例，405例为严重例为严重的感染的感染,78例死亡例死亡,死亡原因主要为由感染而导致的死亡原因主要为由感染而导致的肺水肿和出血肺水肿和出血(83%),91%的死亡患儿小于的死亡患儿小于5岁，主岁，主要由要由71引起引起u2000年台湾再次暴发年台湾再次暴发71感染，感染，80677人发病，其中人发病，其中重症感染重症感染291例，例，41人死亡人死亡u2001年发生年发生389例重症感染者，例重症感染者，55人死亡人死亡u2007、8、9年山东、阜阳、民权等地出现流行年山东、阜阳、民权等地出现流行1998年台湾地区共发生129,106例，405例为严重u16、71是的主要病源，是的主要病源，71神经毒性强，几神经毒性强，几乎不侵犯心脏乎不侵犯心脏,多数重症病例由其引起多数重症病例由其引起16、71是的主要病源，71神经毒性强，几乎不侵犯心脏,多卫生部统计：卫生部统计：71占实验室确诊病例占实验室确诊病例81.59%；死亡病例死亡病例71占实验室确诊占实验室确诊死亡病例的死亡病例的96.43%71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株 较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；其发病机制仍然不清，影响了救治；其发病机制仍然不清，影响了救治；颠覆了既往对手足口病的认识；颠覆了既往对手足口病的认识；临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力 卫生部统计：71占实验室确诊病例81.59%；死亡病例7病原的特点病原的特点u单股病毒单股病毒u对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感u暂时居住人体，在多种动物体内存在暂时居住人体，在多种动物体内存在u世界各地感染、流行世界各地感染、流行病原的特点单股病毒传染源传染源传染源：患者、隐性感染者流行期间，患者为主要传染源患者在发病急性期可自咽部、疱疹破溃处病毒溢出病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒传染源传染源：患者、隐性感染者易感人群易感人群u人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感u由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染发病护力，人群可反复感染发病u成人大多已通过隐性感染获得相应抗体成人大多已通过隐性感染获得相应抗体u手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高岁年龄组发病率最高u每隔每隔23年可流行一次年可流行一次易感人群人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感传播途径传播途径消化道，呼吸道和人群密切接触等传播途径为主消化道，呼吸道和人群密切接触等传播途径为主病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播品、内衣等引起间接接触传播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一因之一传播途径消化道，呼吸道和人群密切接触等传播途径为主潜在的流行原因潜在的流行原因卫生条件较差卫生条件较差人口密度较大人口密度较大 病毒潜在变异病毒潜在变异潜在的流行原因卫生条件较差临临 床床 表表 现现临床表现潜伏期潜伏期多为2-10天，平均3-5天潜伏期多为2-10天，平均3-5天临床表现临床表现普通病例普通病例急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹足和臀部出现斑丘疹、疱疹可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹多在一周内痊愈，预后良好多在一周内痊愈，预后良好临床表现普通病例临床表现临床表现重症病例重症病例少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等;极少数病例病情危重，可致死亡极少数病例病情危重，可致死亡;致死原因致死原因:脑干脑炎和神经源性肺水肿脑干脑炎和神经源性肺水肿存活病例可留有后遗症存活病例可留有后遗症临床表现重症病例重症病例表现重症病例表现神经系统表现神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷；妄、昏迷；肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤；眼球震颤；无力或急性弛缓性麻痹；无力或急性弛缓性麻痹；查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性失，巴氏征等病理征阳性重症病例表现神经系统表现重症病例表现重症病例表现呼吸系统表现呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音肺部可闻及湿啰音或痰鸣音重症病例表现呼吸系统表现重症病例表现重症病例表现循环系统表现循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀发绀 出冷汗；毛细血管再充盈时间延长出冷汗；毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失失 血压升高或下降血压升高或下降重症病例表现循环系统表现口腔疱疹皮疹发热EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高精神差嗜睡易惊血性泡沫痰呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉心率增快心率增快、血压升高血压升高口腔疱疹皮疹发热EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感根据重症根据重症7171感染病例表现感染病例表现分期（我国）分期（我国）第一期：手足口病期第一期：手足口病期 持续约数天，大多数病人可自然痊愈，持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症无后遗症 高危人群可能向后期发展高危人群可能向后期发展根据重症71感染病例表现分期（我国）第一期：手足口病期第二期：神经系统受累期第二期：神经系统受累期持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐、嗜睡、抽搐力，可能呕吐、嗜睡、抽搐神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间脑血流可能变差，造成缺氧缺血期间脑血流可能变差，造成缺氧缺血性脑病，脑脊液可能有异常，到此仍性脑病，脑脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症可能自然痊愈，或许有后遗症第二期：神经系统受累期第三期：心肺功能衰竭期第三期：心肺功能衰竭期 高血压高血压肺水肿出血肺水肿出血自主神经失自主神经失调调 持续约数小時至持续约数小時至1 1天左右，血压上升为最天左右，血压上升为最早征兆早征兆 高热、心动过速高热、心动过速150-200150-200次、出冷汗、心次、出冷汗、心力衰力衰 竭，呼吸急促、肺水肿、肺出血、竭，呼吸急促、肺水肿、肺出血、低氧血症低氧血症 高血糖高血糖1111 神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无力，持续約力，持续約2 27 7天天 心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常常第三期：心肺功能衰竭期第四期：恢复期第四期：恢复期心肺功能、意识逐渐恢复，可能有心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严重后严重后 遗症遗症自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反复发生肺炎能反复发生肺炎第四期：恢复期根据重症根据重症7171感染病例表现感染病例表现分期（台湾）分期（台湾）第一期：发病期第一期：发病期发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹第二期：脑脊髓炎期第二期：脑脊髓炎期表现为急性肢体无力、无菌性脑膜炎表现为急性肢体无力、无菌性脑膜炎,脑炎除有脑膜炎症状外脑炎除有脑膜炎症状外,还表现为意识模还表现为意识模糊、惊厥和抽搐糊、惊厥和抽搐根据重症71感染病例表现分期（台湾）第一期：发病期3A期期:自主神经失调期自主神经失调期表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血升高、呼吸急促和心率加高血糖、血升高、呼吸急促和心率加快等症狀快等症狀,可出现肺水肿可出现肺水肿,以血压升高为以血压升高为开始开始(收缩压可超过严重高血压定义收缩压可超过严重高血压定义),持续数小时至持续数小时至1 d3A期:自主神经失调期3B期期:心功能衰竭期心功能衰竭期心搏逐渐增快提示心输出量可能下降心搏逐渐增快提示心输出量可能下降,可发生肺出血。如未获及时有效治疗可发生肺出血。如未获及时有效治疗,收缩压会逐渐下降收缩压会逐渐下降,低于同年龄正常值低于同年龄正常值的下限的下限4期期:恢复期恢复期3B期:心功能衰竭期实验室检查u血常规血常规 ：明显升高重症：明显升高重症 u 生化检查：、生化检查：、u 重症：血糖、肌钙蛋白升高重症：血糖、肌钙蛋白升高u：符合病毒性脑炎改变：符合病毒性脑炎改变u 一般不升高，升高可能合并细菌感染一般不升高，升高可能合并细菌感染u病原学检测病原学检测 特异性核酸检测、特性抗体检测特异性核酸检测、特性抗体检测实验室检查血常规：明显升高重症物理学检查u胸部正位片胸部正位片u 重者重者:点状、网格状改变、片状、形态不一的高密度阴点状、网格状改变、片状、形态不一的高密度阴影影u脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波u：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主为主u心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，间期心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，间期延长，改变延长，改变物理学检查胸部正位片诊断标准u临床诊断临床诊断u普通病例普通病例u 流行病学史流行病学史:季节、年龄、接触史、疫区季节、年龄、接触史、疫区u 发热发热u 皮疹皮疹u 排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹u （出疹时间、顺序、部位、形态）（出疹时间、顺序、部位、形态）u 只要有典型皮疹和只要有典型皮疹和/或发热即可临床诊断或发热即可临床诊断诊断标准临床诊断重症病例重症病例 符合普通病例的诊断符合普通病例的诊断 出现神经、呼吸、循环系统异常表现出现神经、呼吸、循环系统异常表现 、血糖、胸片、血糖、胸片 注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本 无皮疹不宜诊断无皮疹不宜诊断,但要高度警惕但要高度警惕重症病例临床分类临床分类普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。不伴发热。重症病例（重型）：出现神经系统受累表重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失重症病例（危重型）：出现下列情况之一重症病例（危重型）：出现下列情况之一者者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。等。休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。临床分类普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。诊断标准诊断标准1.临床诊断病例:普通病例重症病例2.实验室诊断病例：确诊病例诊断标准1.临床诊断病例:普通病例诊断标准诊断标准临床诊断病例临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。病。诊断标准临床诊断病例诊断标准诊断标准确诊病例确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（肠道病毒（16、71等）特异性核酸等）特异性核酸检测阳性。检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为16、71或其他可引起手足口病的肠道病毒。或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清16、716或其他或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍倍以上的升高。以上的升高。诊断标准确诊病例鉴别诊断鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病（一）其他儿童出疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别进行鉴别鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（）、病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如（三）脊髓灰质炎（三）脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（三）脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（）时需与（四）肺炎（四）肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等（四）肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别（五）暴发性心肌炎（五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别（五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例71特点71较强的传染性：爆发流行。较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制：较为特殊的发病机制：病情加重病情加重突然。突然。较难做到重症病例的早期识别。较难做到重症病例的早期识别。71特点7171引起的手足口病都是重症吗?否否但容易引发重症但容易引发重症 中国大陆中国大陆80%重症病例重症病例,90%死亡病例由死亡病例由71感染所致感染所致 重症肠道病毒重症肠道病毒71型（型（71）感染临床救治专家共识感染临床救治专家共识71引起的手足口病都是重症吗?否71感染的皮疹特点小、厚、硬小、厚、硬不痒，不疼，消退后不留痕迹不痒，不疼，消退后不留痕迹71感染的皮疹特点小、厚、硬不痒，不疼，消退后不留痕迹71感染的皮疹特点“四不像四不像”：不像蚊虫咬、不像蚊虫咬、不像药物疹不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹、不像水痘不像口唇牙龈疱疹、不像水痘“四不四不”：不痛、不痒、不结痂、不结疤不痛、不痒、不结痂、不结疤71感染的皮疹特点“四不像”：71引发重症的原因n有嗜神经性有嗜神经性n脑炎脑炎n脑膜炎脑膜炎n脑干脑炎脑干脑炎n脑脊髓炎脑脊髓炎中枢性呼吸、循环衰竭中枢性呼吸、循环衰竭肺出血、死亡肺出血、死亡71引发重症的原因有嗜神经性中枢性呼吸、循环衰竭肺出血、死亡降低病死率的关键及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点降低病死率的关键及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄保持高度警惕性诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征保持高度警惕性重症病例早期识别重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患儿，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作（一）持续高热不退（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良（五）高血压（低血压已删）（六）外周血白细胞计数明显增高（七）高血糖重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患儿，有可能在短生命体征严重表现T:持续高热P:增快R:呼吸急促，困难，节律改变:血压明显升高或休克神经：意识改变，四肢抖动血象及胸片的改变判断分期和检出重症病例的重要指标生命体征严重表现T:持续高热重症的危险因素（台湾）重症病例的前驱症状为四肢肌阵挛抽动、呕吐和嗜睡：中枢神经系统受累的危险因素(2期)：年龄39;发热持续3d以上;神经系统表现为嗜睡、抽搐、呕吐和头痛等;血糖8.3L-1;血常规17.5109L-1。重症的危险因素（台湾）重症病例的前驱症状为四肢肌阵挛抽动、呕重症的危险因素（台湾）肺水肿的危险因素(3A期)：年龄8.3L-1;肢体无力;血常规17.5109L-1。重症的危险因素（台湾）肺水肿的危险因素(3A期)：处置流程处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边门诊治疗门诊治疗对症治疗为主，无特效抗病毒药物对症治疗为主，无特效抗病毒药物注意隔离，避免交叉感染注意隔离，避免交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症：采用中西医结合治疗对症：采用中西医结合治疗在家观察，应告知家属在病情变化时随诊在家观察，应告知家属在病情变化时随诊详细交代观察内容详细交代观察内容持续高热持续高热精神差、呕吐精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力易惊、肢体抖动、无力皮肤花纹、四肢凉皮肤花纹、四肢凉门诊治疗3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留观留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留重型病例住院治疗危重型病例及时收入救治重型病例住院治疗早捡出重症病例，早治疗，阻断各期进展是治疗最为关键内容！早捡出重症病例，早治疗，阻断各期进展是治疗最为关键内容！重症治疗原则重症治疗原则神经系统受累的治疗神经系统受累的治疗:住院治疗住院治疗控制颅内高压控制颅内高压限制入量（限制入量（60-8060-80（dd）（脱水剂不计算在内）（脱水剂不计算在内）甘露醇降颅压甘露醇降颅压每次每次0.50.51.01.0每次每次4488小时一次小时一次20203030分钟快速静脉注射分钟快速静脉注射根据病情调整给药间隔时间及剂量。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿，白蛋白必要时加用速尿，白蛋白重症治疗原则神经系统受累的治疗:糖皮质激素糖皮质激素甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙112(d)2(d)氢化可的松氢化可的松335(d)5(d)地塞米松地塞米松0.20.20.5(d)0.5(d)病情稳定后，尽早减量或停用病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙101020(d)20(d)（单次最大剂量不超过（单次最大剂量不超过1g1g）地塞米松地塞米松0.50.51.0(d)1.0(d)连用连用2233天天糖皮质激素静脉注射丙种球蛋白总量2，分25天给予对症治疗：降温、镇静、止惊头肩抬高1530度，保持中立位有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。静脉注射丙种球蛋白进行相关化验检查血常规、血气分析、血生化、乳酸,血糖，心肌酶谱心电图：无特异性改变。少数病例可见QT间期延长，T改变。腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常头颅：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波进行相关化验检查病原学检查特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期血清71、16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。病原学检查特异性核酸阳性或分离到肠道病毒密切观察病情变化密切观察病情变化神志、精神状态、心率、呼吸、血压神志、精神状态、心率、呼吸、血压呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态可考虑转院：转院前应用甘露醇和激素可考虑转院：转院前应用甘露醇和激素密切观察病情变化重症治疗原则重症治疗原则呼吸循环衰竭（呼吸循环衰竭（3 3期）期）内救治内救治保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧确保两条静脉通道通畅确保两条静脉通道通畅监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管重症治疗原则呼吸循环衰竭（3期）3 3期治疗的要点？期治疗的要点？氧疗和呼吸支持氧疗和呼吸支持有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管早插管机械通气是降低病死率的关键之一3期治疗的要点？氧疗和呼吸支持有复苏器人工呼吸注意注意 选择大小合适的选择大小合适的气囊和面罩气囊和面罩复苏器人工呼吸注意 机械通气指征机械通气指征呼吸急促、减慢或节律改变气道淡红色或血性分泌物短期内肺部出现湿性啰音胸部X线检查提示肺部渗出性病变血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降频繁抽搐伴深度昏迷面色苍白、紫绀血压下降机械通气指征呼吸急促、减慢或节律改变 3 3期治疗的要点期治疗的要点 血管活性药物血管活性药物强心、扩血管为主强心、扩血管为主米力农：负荷量米力农：负荷量50-75 g 50-75 g，维持量，维持量 0.25-0.750.25-0.75，多不超过，多不超过7272小时小时酚妥拉明：酚妥拉明：1-201-20硝普钠：硝普钠：0.5-50.5-5由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量3期治疗的要点血管活性药物强心 血压控制在多少合适？血压控制在多少合适？严重高血压值以下、正常血压以上严重高血压值以下、正常血压以上儿童严重高血压的定义儿童严重高血压的定义2118118，舒张压，舒张压8282；3-53-5岁：收缩压岁：收缩压118118，舒张压，舒张压84 84 重症肠道病毒重症肠道病毒7171型（型（7171）感染临床救治专家共）感染临床救治专家共识识 血压控制在多少合适？严重高血压值以下、正常血压以上 3 3期治疗的要点？期治疗的要点？丙种球蛋白丙种球蛋白可能起到一定的阻断病情作用可能起到一定的阻断病情作用 中和炎性介质？中和炎性介质？特异性抗体特异性抗体1.0 1.0（dd），连续应用），连续应用2 2天天3期治疗的要点？丙种球蛋3 3期治疗的要点？期治疗的要点？糖皮质激素糖皮质激素有助于：有助于：抑制炎症反应抑制炎症反应降低微血管通透性，稳定细胞膜降低微血管通透性，稳定细胞膜防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应危重患者部分有肾上腺皮质功能不全危重患者部分有肾上腺皮质功能不全多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症7171感染所致的脑水肿和肺水肿感染所致的脑水肿和肺水肿副作用？副作用？病毒扩散病毒扩散3期治疗的要点？糖皮质激素有助于：3 3期治疗的要点？期治疗的要点？糖皮质激素糖皮质激素甲基泼尼松龙：1-2（d）氢化可的松：3-5（d）地塞米松：0.2-0.5（d）病情稳定后，尽早停用慎用大剂量糖皮质激素冲击3期治疗的要点？糖皮质激素甲基泼尼松龙：1-2（d）3 3期治疗的要点？期治疗的要点？抗病毒药物抗病毒药物尚无确切有效的抗71病毒药物利巴韦林：体外试验证实有抑制71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15（d），分2次静脉滴注，疗程3-5天阿昔洛韦和更昔洛韦：无效 3期治疗的要点？抗病毒药物尚无确切有效的抗71病毒药物3 3期（心肺衰竭期）的临床表现期（心肺衰竭期）的临床表现与脑干脑炎所致神经源性与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有肺水肿、循环功能衰竭有关，救治困难关，救治困难心动过速或心动过缓心动过速或心动过缓呼吸急促，紫绀，咳粉红呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液色泡沫痰或血性液持续血压降低持续血压降低 亦有病例以严重脑功能衰亦有病例以严重脑功能衰竭为主竭为主 3期（心肺衰竭期）的临床表现与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循3 3期（心肺衰竭期）治疗要点期（心肺衰竭期）治疗要点 血管活性药物血管活性药物使用正性肌力及升压药物使用正性肌力及升压药物多巴胺：多巴胺：5-155-15多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2-202-20去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：0.05-20.05-2肾上腺素：肾上腺素：0.05-20.05-2从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳剂量为佳 3期（心肺衰竭期）治疗要点血管活性药物使用正性肌力及升压治疗的要点？治疗的要点？丙种球蛋白丙种球蛋白此期使用的疗效有限治疗的要点？丙种球蛋白此期使用的疗效有限此期治疗的要点？此期治疗的要点？糖皮质激素糖皮质激素可酌情给予糖皮质激素治疗可酌情给予糖皮质激素治疗 用法同前用法同前此期治疗的要点？糖皮质激素可酌情给予糖皮质激素治疗机械通气模式机械通气模式常用压力控制通气常用压力控制通气有气漏或顽固性低氧血症者可有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气使用高频振荡通气机械通气模式常用压力控制通气机械通气参数调节目标目标维持维持2 2在在60-8060-80以上以上2 2在在35-4535-45控制肺水肿和肺出血控制肺水肿和肺出血肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气是唯一止血的方法是唯一止血的方法机械通气参数调节目标机械通气参数调节仅有中枢性呼吸衰竭者吸入氧浓度：吸入氧浓度：21-40%21-40%：15-25 2O15-25 2O（含）（含）：4-5 2O4-5 2O，呼吸频率：呼吸频率：20-40 20-40 次次/分分潮气量：潮气量：6-8 6-8 机械通气参数调节仅有中枢性呼吸衰竭者吸入氧浓度：21-4机械通气参数调节机械通气参数调节肺水肿或肺出血者肺水肿或肺出血者 建议呼吸机初调参数建议呼吸机初调参数吸入氧浓度：吸入氧浓度：60100%60100%:20-302O:20-302O（含）（含）:6-122O:6-122O呼吸频率：呼吸频率：20-4020-40次次/分分潮气量潮气量:6-8:6-8参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加血未控制或血氧未改善，可每次增加22O22O，一般不超过一般不超过202O202O，注意同时调节，注意同时调节 机械通气参数调节肺水肿或肺出血者建议呼吸机初调参数撤机指征撤机指征自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好氧合指数（22100）300，胸片好转意识状态好转循环稳定无其他威胁生命的并发症撤机指征自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好 治疗措施治疗措施心肺复苏五大关键治疗措施：-降颅压，止痉-大剂量丙种球蛋白-激素-呼吸支持-心血管保护治疗措施心肺复苏重型病例预后尚好重型病例预后尚好危重型病例预后差危重型病例预后差可留长期后遗症可留长期后遗症吞咽功能紊乱吞咽功能紊乱颅神经瘫痪颅神经瘫痪肺换气不足肺换气不足肢体无力和萎缩肢体无力和萎缩重型病例预后尚好 救治中存在问题救治中存在问题缺乏特效治疗缺乏特效治疗沟通不足或不能早期识别易出现纠纷沟通不足或不能早期识别易出现纠纷基层医生对重症患者要及时转院基层医生对重症患者要及时转院大量发热病人涌入大医院，使医院成为促进病大量发热病人涌入大医院，使医院成为促进病毒感染流行的重要环节毒感染流行的重要环节救治中存在问题缺乏特效治疗救治中存在问题救治中存在问题重视生命体征评估和精神、神经系统检查重视生命体征评估和精神、神经系统检查不能单以体温高低判断病情轻重不能单以体温高低判断病情轻重不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝对指标对指标救治中存在问题重视生命体征评估和精神、神经系统检查保持警惕早期识别积极救治保持警惕谢谢谢谢！谢谢！