妇产科第十二章第五节课件

中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine主编：杜惠兰主编：杜惠兰全国中医药行业教育全国中医药行业教育“十二五十二五”规划教材规划教材中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学配套课件配套课件主编：杜惠兰全国中医药行业教育“十二五”规划教材中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine山东中医药大学山东中医药大学 刘瑞芬刘瑞芬第十二章第十二章 第五节第五节 生殖器结核生殖器结核山东中医药大学 刘瑞芬第十二章 第五节 中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节 生殖器结核（生殖器结核（genital tuberculosisgenital tuberculosis）是由结核）是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器官炎症，又称结核性盆分枝杆菌引起的女性生殖器官炎症，又称结核性盆腔炎。腔炎。原发病灶大多是肺结核，其次是腹膜结核。潜伏原发病灶大多是肺结核，其次是腹膜结核。潜伏期很长，多发生于肺部结核痊愈多年之后。期很长，多发生于肺部结核痊愈多年之后。多见于多见于20402040岁妇女，因本病病程缓慢，常无自岁妇女，因本病病程缓慢，常无自觉症状，临床易被忽视。觉症状，临床易被忽视。生殖器结核生殖器结核-概述概述第十二章第五节 生殖器结核（genital tubercul中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节 中医古籍无此病名，根据其临床表现属于中医古籍无此病名，根据其临床表现属于“月经不调月经不调”、“闭经闭经”、“不孕不孕”、“癥瘕癥瘕”等病范畴。等病范畴。第十二章第五节 中医古籍无此病名，根据其临床表现属于“月经不中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节 生殖器结核多继发于肺、肠或腹膜等结核病生殖器结核多继发于肺、肠或腹膜等结核病灶，感染主要经血行传播，腹膜结核、肠结灶，感染主要经血行传播，腹膜结核、肠结核可直接蔓延。消化道结核还可通过淋巴传核可直接蔓延。消化道结核还可通过淋巴传播至内生殖器。极罕见男性泌尿系结核经性播至内生殖器。极罕见男性泌尿系结核经性交上行感染。交上行感染。生殖器结核生殖器结核-西医病因西医病因第十二章第五节 生殖器结核多继发于肺、肠或腹膜等结核病灶，感中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节生殖器结核生殖器结核-病理病理输卵管结核占女性生殖器结核的输卵管结核占女性生殖器结核的90%100%90%100%，双侧性居多；双侧性居多；子宫内膜结核常由输卵管结核蔓延而来，占子宫内膜结核常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的生殖器结核的50%80%50%80%；卵巢结核占卵巢结核占20%30%20%30%；宫颈结核占宫颈结核占5%15%5%15%；盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。第十二章第五节生殖器结核-病理输卵管结核占女性生殖器结核的中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节镜下观：镜下观：镜下可见类上皮细胞、郎罕多核巨细胞、干镜下可见类上皮细胞、郎罕多核巨细胞、干酪坏死和淋巴细胞浸润组成的病变。酪坏死和淋巴细胞浸润组成的病变。典型的结核结节，结构为中央有典型的结核结节，结构为中央有1212个巨细胞，个巨细胞，其核呈马蹄样排列，其外有一群梭形的类上其核呈马蹄样排列，其外有一群梭形的类上皮细胞围绕，最外层有多量淋巴细胞浸润。皮细胞围绕，最外层有多量淋巴细胞浸润。第十二章第五节镜下观：中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节生殖器结核生殖器结核-中医病因病机中医病因病机 中医认为本病的发病有内外两方面因素：中医认为本病的发病有内外两方面因素：一是痨虫感染，邪客冲任胞宫；一是痨虫感染，邪客冲任胞宫；二为内伤体虚，阴血亏损。二为内伤体虚，阴血亏损。内外因素可以互为因果，但正虚是发病的内外因素可以互为因果，但正虚是发病的关键，阴虚为本病的病机特点。关键，阴虚为本病的病机特点。第十二章第五节生殖器结核-中医病因病机 中医认为本病的发病中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine阴虚血燥阴虚血燥 阴虚血瘀阴虚血瘀 痰湿瘀结痰湿瘀结素体阴血不足，或失血伤阴，或久病大病致肝肾素体阴血不足，或失血伤阴，或久病大病致肝肾阴虚，痨虫乘虚而入，伤津灼液，导致阴液亏损，阴虚，痨虫乘虚而入，伤津灼液，导致阴液亏损，虚火上炎，火逼水涸，津液不生，血海枯竭。虚火上炎，火逼水涸，津液不生，血海枯竭。素体阴血不足，或久病伤阴，痨虫乘虚流注下焦，素体阴血不足，或久病伤阴，痨虫乘虚流注下焦，损伤冲任，侵蚀胞宫、胞脉，伤津灼液，脉络损伤冲任，侵蚀胞宫、胞脉，伤津灼液，脉络瘀阻。瘀阻。素体脾虚或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，水湿素体脾虚或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，水湿内停，聚湿生痰，痨虫乘虚流注下焦，损伤冲任，内停，聚湿生痰，痨虫乘虚流注下焦，损伤冲任，侵蚀胞宫、胞脉，以致瘀结成块。侵蚀胞宫、胞脉，以致瘀结成块。第十二章第五节阴虚血燥 阴虚血瘀 痰湿瘀结素体阴血不足，或失血伤阴，或久病中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节生殖器结核生殖器结核-临床表现临床表现症状症状 生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状非常严重。无症状，有的患者则症状非常严重。月经失调月经失调 -早期患者因子宫内膜充血及溃疡，可有月经过早期患者因子宫内膜充血及溃疡，可有月经过多，经期延长。多，经期延长。-患病日久，子宫内膜已遭受不同程度的破坏，患病日久，子宫内膜已遭受不同程度的破坏，可表现为月经稀少或闭经。可表现为月经稀少或闭经。下腹坠痛下腹坠痛 -由于盆腔的炎症和粘连，可有不同程度的下腹由于盆腔的炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，月经期尤为明显。坠痛，月经期尤为明显。第十二章第五节生殖器结核-临床表现症状中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节不孕不孕 -输卵管黏膜破坏与粘连，常使管腔阻塞而不孕；输卵管黏膜破坏与粘连，常使管腔阻塞而不孕；-即使管腔尚保持部分通畅，但黏膜纤毛破坏，输卵管即使管腔尚保持部分通畅，但黏膜纤毛破坏，输卵管僵硬，蠕动受限，丧失其运输功能，也不能受孕。僵硬，蠕动受限，丧失其运输功能，也不能受孕。全身症状全身症状 如为活动期或病情严重时，可有全身症状，如午后潮如为活动期或病情严重时，可有全身症状，如午后潮热、盗汗、倦怠无力、食欲不振、消瘦等。热、盗汗、倦怠无力、食欲不振、消瘦等。第十二章第五节不孕 中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节体征体征 较多的患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子较多的患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和其他自觉症状。宫内膜结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者如有腹膜结核，检查时腹部有柔韧较严重患者如有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊为空响。诊为空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。受限。如附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形如附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬，表面不平，呈结节或乳状不规则的肿块，质硬，表面不平，呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。头状突起，或可触及钙化结节。第十二章第五节体征中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine诊断要点诊断要点辨证要点辨证要点鉴别诊断鉴别诊断第十二章第五节生殖器结核生殖器结核生殖器结核生殖器结核-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断要点辨证要点鉴别诊断第十二章第五节生殖器结核-诊断与鉴中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节诊断要点诊断要点 根据病史、临床症状及体征、妇科检查及其他辅根据病史、临床症状及体征、妇科检查及其他辅助检查，大多可明确诊断。助检查，大多可明确诊断。实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断性刮宫诊断性刮宫 是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。子宫输卵管碘油造影子宫输卵管碘油造影 -宫腔狭窄，边缘不整齐，呈锯齿状；宫腔狭窄，边缘不整齐，呈锯齿状；-输卵管变细，或呈串珠状，或僵直状。输卵管变细，或呈串珠状，或僵直状。如疑子宫颈结核，行宫颈活检，可助诊断。如疑子宫颈结核，行宫颈活检，可助诊断。第十二章第五节诊断要点中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节 胸部、消化道、泌尿系统及盆腔胸部、消化道、泌尿系统及盆腔X X线检查线检查 腹腔镜检查腹腔镜检查 可以直接观察盆腔情况，并可取腹腔液作可以直接观察盆腔情况，并可取腹腔液作结核菌培养，或在病变处取材活检。结核菌培养，或在病变处取材活检。结核分枝杆菌检查结核分枝杆菌检查 结核菌素试验结核菌素试验 -阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染；阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染；-强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位；部位；-阴性一般情况下表示未有结核分枝杆菌感染。阴性一般情况下表示未有结核分枝杆菌感染。其他其他 -白细胞计数不高，淋巴细胞增多；白细胞计数不高，淋巴细胞增多；-活动期红细胞沉降率增快。活动期红细胞沉降率增快。第十二章第五节 胸部、消化道、泌尿系统及盆腔X线检查中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节 本病辨证应着重了解月经周期及发作诱因，结合下腹本病辨证应着重了解月经周期及发作诱因，结合下腹疼痛及全身症状、舌脉进行综合分析，以辨虚实。疼痛及全身症状、舌脉进行综合分析，以辨虚实。经量少，渐至闭经，伴潮热心烦，咽干口燥者属阴虚血经量少，渐至闭经，伴潮热心烦，咽干口燥者属阴虚血燥；燥；经量少，渐至闭经，小腹疼痛，咽干口燥，舌黯红有瘀经量少，渐至闭经，小腹疼痛，咽干口燥，舌黯红有瘀点、瘀斑者为阴虚血瘀；点、瘀斑者为阴虚血瘀；经量少，渐至闭经，或不孕，下腹有包块，按之不坚，经量少，渐至闭经，或不孕，下腹有包块，按之不坚，伴有坠痛，带下量多者为痰湿瘀结。伴有坠痛，带下量多者为痰湿瘀结。辨证要点辨证要点第十二章第五节 本病辨证应着重了解月经周期及发作诱因，结合中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节鉴别诊断鉴别诊断盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症 多有盆腔炎性疾病史，经量一般较多，闭经极为少见；多有盆腔炎性疾病史，经量一般较多，闭经极为少见；而生殖器结核多为不孕，月经量减少甚至闭经，盆腔检而生殖器结核多为不孕，月经量减少甚至闭经，盆腔检查有时可触及增厚结节。子宫内膜病理检查可资鉴别。查有时可触及增厚结节。子宫内膜病理检查可资鉴别。子宫内膜异位症子宫内膜异位症 常表现为继发性并进行性加重的痛经，经量过多，盆常表现为继发性并进行性加重的痛经，经量过多，盆腔附件有粘连、增厚及结节等，应与本病相鉴别，通过腔附件有粘连、增厚及结节等，应与本病相鉴别，通过诊刮、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查可助诊断。诊刮、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查可助诊断。第十二章第五节鉴别诊断盆腔炎性疾病后遗症 中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节卵巢肿瘤卵巢肿瘤 结核性包裹性积液应与卵巢囊肿相鉴别，根据病史、结核性包裹性积液应与卵巢囊肿相鉴别，根据病史、B B型超声检查可协助鉴别；型超声检查可协助鉴别；结核性炎性附件包块表面不平，有结节感或乳头状突结核性炎性附件包块表面不平，有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别，若诊断困难时，可作腹腔镜检起，应与卵巢癌相鉴别，若诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。查或剖腹探查以确诊。宫颈癌宫颈癌 宫颈结核可有乳头状增生或溃疡，与宫颈癌不易鉴别，宫颈结核可有乳头状增生或溃疡，与宫颈癌不易鉴别，作宫颈细胞学检查及宫颈活检多能确诊。作宫颈细胞学检查及宫颈活检多能确诊。第十二章第五节卵巢肿瘤 中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine治疗思路治疗思路中医治疗中医治疗第十二章第五节 西医治疗西医治疗生殖器结核的治疗生殖器结核的治疗治疗思路中医治疗第十二章第五节 西医治疗生殖器结核的治疗中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节治疗思路治疗思路 本病一旦确诊，必须采用抗结核药物治疗为主，本病一旦确诊，必须采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。休息营养为辅的治疗原则。急性患者，至少需休息急性患者，至少需休息3个月。个月。慢性患者可从事部分工作和学习，但要注意劳慢性患者可从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育活动，增强体逸结合，加强营养，适当参加体育活动，增强体质。质。第十二章第五节治疗思路中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节西医治疗西医治疗原则原则:早期、联合、规律、适量、全程早期、联合、规律、适量、全程常用药物：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、常用药物：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺吡嗪酰胺 常用方案：常用方案：2SHRZ/4HR或或2SHRZ/4H3R3 2SHRZ/6HRE或或2SHRZ/6H3R3E3第十二章第五节西医治疗中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节手术治疗手术治疗 -盆腔包块，药物疗效不佳者盆腔包块，药物疗效不佳者 -一般以行全子宫及双侧附件切除术为宜一般以行全子宫及双侧附件切除术为宜 -手术前后配合抗结核药物手术前后配合抗结核药物12个月个月第十二章第五节手术治疗中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节确诊之后，临床多按辨证与辨病相结合的原确诊之后，临床多按辨证与辨病相结合的原则论治。则论治。治疗原则：补虚培元、治痨杀虫。治疗原则：补虚培元、治痨杀虫。中医治疗中医治疗第十二章第五节确诊之后，临床多按辨证与辨病相结合的原则论治。中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节证候证候 月经由量少渐至闭经，不孕，潮热心烦，咽干月经由量少渐至闭经，不孕，潮热心烦，咽干口燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦；舌质红，少苔，脉口燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦；舌质红，少苔，脉细数。细数。治法治法 滋阴清热，养血调经。滋阴清热，养血调经。方药方药 两地汤（傅青主女科）加青蒿、鳖甲。两地汤（傅青主女科）加青蒿、鳖甲。辨证论治辨证论治-阴虚血燥证阴虚血燥证 第十二章第五节证候 月经由量少渐至闭经，不孕，潮热心烦，咽中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节证候证候 月经周期延后，经量少渐至闭经，或不孕，小月经周期延后，经量少渐至闭经，或不孕，小腹疼痛，午后低热，盗汗，咽干口燥；舌黯红有瘀点、腹疼痛，午后低热，盗汗，咽干口燥；舌黯红有瘀点、瘀斑，少苔，脉沉弦而涩。瘀斑，少苔，脉沉弦而涩。治法治法 滋阴清热，活血化瘀。滋阴清热，活血化瘀。方药方药 秦艽鳖甲汤（卫生宝鉴）合通瘀煎（景秦艽鳖甲汤（卫生宝鉴）合通瘀煎（景岳全书）。岳全书）。辨证论治辨证论治-阴虚血瘀证阴虚血瘀证 第十二章第五节证候 月经周期延后，经量少渐至闭经，或不孕，中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节证候证候 月经周期延后，经量少渐至闭经，不孕，下腹月经周期延后，经量少渐至闭经，不孕，下腹有包块，按之不坚，伴有坠痛，头晕体胖，心悸气短，有包块，按之不坚，伴有坠痛，头晕体胖，心悸气短，带下量多；舌体胖大、紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚带下量多；舌体胖大、紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。腻，脉弦滑或沉涩。治法治法 化痰除湿，活血消癥。化痰除湿，活血消癥。方药方药 丹溪治痰湿方（丹溪心法）加丹参、三棱、丹溪治痰湿方（丹溪心法）加丹参、三棱、莪术。莪术。辨证论治辨证论治-痰湿瘀结证痰湿瘀结证第十二章第五节证候 月经周期延后，经量少渐至闭经，不孕，下中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十二章第五节增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。淋巴结核和肠结核等。诊断性刮宫时有炎症扩散的危险，故于术前诊断性刮宫时有炎症扩散的危险，故于术前3 3天、术天、术后后4 4天每日肌肉注射链霉素天每日肌肉注射链霉素0.75g0.75g及口服异烟肼及口服异烟肼0.3g0.3g治治疗。疗。预防与调护预防与调护 第十二章第五节增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese MedicineThank You!