妇产科医疗文件书课件

如何度过实习期？如何度过实习期？妇产科医疗文件书写基本要求妇产科医疗文件书写基本要求妇产科教研室 叶海鸥如何度过实习期？妇产科医疗文件书写基本要求1 1n如何度过实习期？如何度过实习期？2 2n n实习：顾名思义，在实践中学习在实践中学习。n n在经过一段时间的理论学习之后理论学习之后，我们需要进一步学习如何学习如何把自己的所学的东西应用在实践中应用在实践中去。实习：顾名思义，在实践中学习。3 3一个病人的医疗过程n n入院的接待n n-建立病历、医嘱n n-术前医嘱、谈话、准备、记录n n-手术n n-术后记录、观察与医嘱n n-拆线n n-出院医嘱一个病人的医疗过程入院的接待4 4医疗实践的核心程序-临床技能临床技能n临床技能n n病史采集n n体格检查n n诊断思维医疗实践的核心程序-临床技能5 5n病史采集病史采集6 6病史采集程序n n病因、诱因n n主要症状（+时间）及其演变n n鉴别诊断的症状n n就诊过程n n一般情况病史采集程序病因、诱因7 7病因、诱因n n有些疾病有明显病因有诱因，l l比如比如炎症、胎盘早剥炎症、胎盘早剥n n有些疾病无明显病因无诱因l l比如比如正常分娩、子宫肌瘤正常分娩、子宫肌瘤n n有些疾病可有可无l l比如比如重度子痫前期重度子痫前期病因、诱因有些疾病有明显病因有诱因，8 8核心内容-主要症状n n这需要一个深入的理解之后的一种可靠的概括。n n这是一个读书的过程-即理论学习n n也就是：做提要做提要n n心里有，口里就有心里有，口里就有核心内容-主要症状这需要一个深入的理解之后的一种可靠的概9 9n n感性-理性-感性n n实践-理论-实践任何知识源于实践，归于实践任何知识源于实践，归于实践1010n n必须找到疾病的“模式特点”n n然后实现迁移，即举一反三n n最后融会贯通。如何把理论知识应用到实践中去？如何把理论知识应用到实践中去？1111n n比如：妊娠期高血压疾病（打开书，看分类）比如：妊娠期高血压疾病1212比如：子宫肌瘤比如：子宫肌瘤1313主要症状的采集前准备 提要n n要分层次、分类型进行主要症状的采集前准备 1414鉴别诊断包括哪些疾病呢？n n症状n n体征n n辅助检查n n比如：宫外孕与第一诊断重叠与第一诊断重叠鉴别诊断包括哪些疾病呢？症状与第一诊断重叠1515诊疗过程诊治过程的概要n n时间n n症状n n辅助检查n n诊断n n治疗n n疗效 目的了解情况 并 协助诊断诊疗过程诊治过程的概要时间1616一般情况n n精神、饮食、睡眠、大小便n n疾病对日常生活活动的干扰。一般情况精神、饮食、睡眠、大小便1717相关疾病n n与疾病的发生发展有关的疾病相关疾病与疾病的发生发展有关的疾病1818其他病史n n月经史卵巢功能n n婚育史重复疾病n n个人史传染病、性病n n家族史遗传病其他病史月经史卵巢功能1919n体格检查体格检查体格检查2020n n体格检查-主要是一个实践的过程。体格检查-主要是一个实践的过程。2121体格检查的基础 正常的体检过程n n首先，在自己身上实践n n然后，在同学身上实践n n最后，到病人身上实践体格检查的基础 正常的体检过程首先，在2222体格检查实践方法 分科进行产科产科n n四步触诊法四步触诊法四步触诊法四步触诊法 n n骨盆外测量骨盆外测量骨盆外测量骨盆外测量n n阴道检查阴道检查 n n肛门检查肛门检查妇科妇科n n外阴检查外阴检查外阴检查外阴检查n n阴道窥器检查阴道窥器检查阴道窥器检查阴道窥器检查n n双合诊双合诊双合诊双合诊n n三合诊三合诊n n直肠腹部诊直肠腹部诊体格检查实践方法 分科进行2323体格检查的临床应用n n先理论后实践n n先理解并提取概要，再做检查n n心中有眼里就有、耳里就有，手下就能感觉到n n心里没有眼里就没有、耳朵就听不到，手下就没感觉。体格检查的临床应用先理论后实践2424辅助检查辅助检查如何掌握n n记概要、记应用指证（脑子里有，笔下就有脑子里有，笔下就有）n n根据病人的病情进行选择明确诊断及分类n n结果与病史及体征对号辅助检查如何掌握记概要、记应用指证2525症状、体征、辅助检查结果的判定辅助检查结果的判定n n体检结果阴性以症状为基准n n体检结果阳性以体检结果为基准n n辅助检查结果阴性以症状为导向、以体格检查为基准n n辅助检查结果阳性以辅助检查为基准症状、体征、辅助检查结果的判定体检结果阴性以症状为基准2626诊断思维诊断思维n n诊断n n诊断依据n n鉴别诊断n n进一步辅助检查n n治疗原则诊断思维诊断2727实践过程悟的六个阶梯n n读万卷书读万卷书提要提要n n行千里路行千里路体格检查、观察、参与体格检查、观察、参与n n阅人无数阅人无数病史采集、观察、参与病史采集、观察、参与n n跟随成功人的脚步跟随成功人的脚步观察、参与观察、参与n n高人点悟高人点悟发现凭自己不能弄懂的发现凭自己不能弄懂的地方去提问地方去提问n n自觉自悟自觉自悟融会贯通融会贯通实践过程悟的六个阶梯读万卷书提要2828在实践中学习n n观察与参与疾病的整个诊疗过程，把理论知识应用到实践中去！在实践中学习观察与参与疾病的整个诊疗过程，把理论知识应用2929n谢谢！谢谢！谢谢！3030妇产科医疗文件书课件3131妇产科医疗文件书课件3232妇产科医疗文件书课件3333妇产科医疗文件书课件3434妇产科医疗文件书课件3535妇产科医疗文件书课件3636妇产科医疗文件书课件3737妇产科医疗文件书课件3838妇产科医疗文件书课件3939妇产科医疗文件书课件4040妇产科医疗文件书课件4141妇产科医疗文件书课件4242妇产科医疗文件书课件4343妇产科医疗文件书课件4444妇产科医疗文件书课件4545妇产科医疗文件书课件4646