房室结折返性心动过速的射频消融培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 传统观点认为传统观点认为AVNRTAVNRT是由房室结内功能上纵向是由房室结内功能上纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRTAVNRT的折返的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成路）及这两条径路之间的心房组织构成。经快径路。经快径路逆行传导时最早心房激动点在逆行传导时最早心房激动点在TadaroTadaro腱腱(TT)(TT)心房心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下（慢径）激动点在房室结下KOCHKOCH三角及三尖瓣环与三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间冠状静脉窦口之间 房室结折返性心动过速 传统观点认为AVNRT是由房室结本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房室结快径和慢径逆传模式图房室结快径和慢径逆传模式图 房室结快径出口房室结快径出口(FP)FP)在希氏束（在希氏束（HBHB）后下区域（点状区域），慢径出口后下区域（点状区域），慢径出口(SP)SP)在房室结（在房室结（AVNAVN）下下KOCHKOCH三角及三尖瓣环（三角及三尖瓣环（TATA）与冠状静脉窦口（与冠状静脉窦口（CSCS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。房室结快径和慢径逆传模式图 房室结快径出口(FP)在希本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类又称又称典型典型ANNRTANNRT，占占AVNRTAVNRT的的78%78%，被认为是由慢径前传，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（动过速前房室结多有跳跃性传导（A-HA-H间期延长间期延长5050msms以上以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近KochKoch三角三角顶部，这是与慢慢型顶部，这是与慢慢型AVNRTAVNRT不同之处不同之处AHAH间期通常间期通常200200msms（平均平均290 290 msms），），HAHA间期在间期在252590 90 msms（中位数中位数5050msms），），短短HAHA间期使间期使P P波与波与QRSQRS波同时激动，波同时激动，P P波与波与QRSQRS波融合，在波融合，在V1V1导联表现假导联表现假rr波，在波，在IIII、IIIIII、aVFaVF导联表现为假导联表现为假s s波。波。慢快型：慢快型：房室结折返性心动过速分类又称典型ANNRT，占AVNRT的7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房室结折返性心动过速的射频消融培训ppt课件本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。种现象。少数慢快型少数慢快型AVNRTAVNRT慢径消融部位不在右后间隔，慢径消融部位不在右后间隔，而在而在冠状静脉窦上缘甚至左后间隔冠状静脉窦上缘甚至左后间隔，原因可能，原因可能是慢径也在该处走行是慢径也在该处走行 房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类慢快型：慢快型：2.5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢快型慢快型AVNRT折返环路假说折返环路假说 心动过速时冠状静脉窦内的刺激可心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整重整AVNRTAVNRT，而而TTTT腱右房侧腱右房侧刺激不能，说明刺激不能，说明TTTT腱右腱右房侧不参与折返环房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环。，而冠状静脉窦参与折返环。慢快型AVNRT折返环路假说 心动过速时冠状静脉窦内的本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢快型慢快型AVNRT折返环路模式图折返环路模式图图中实环线（图中实环线（）代表慢快型）代表慢快型AVNRTAVNRT折返环路，激动顺序依折返环路，激动顺序依次是：快径次是：快径房间隔房间隔左心房左心房左房后间隔左房后间隔冠状静脉窦冠状静脉窦低位右房间隔（低位右房间隔（kochkoch三角）三角）慢径（房室结）慢径（房室结）回到快径，回到快径，因此在低位右房间隔消融可成因此在低位右房间隔消融可成功阻断或改良慢径路。功阻断或改良慢径路。少部分少部分慢快型慢快型AVNRTAVNRT慢径同时起自左慢径同时起自左后间隔（粗虚线）或冠状静脉后间隔（粗虚线）或冠状静脉窦口上缘（细虚线）窦口上缘（细虚线），因此需，因此需在这两个部位消融。在这两个部位消融。慢快型AVNRT折返环路模式图图中实环线（）代表慢快型AV本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。属非典型属非典型ANNRTANNRT，少见，被认为是由慢径前传和慢径逆传折少见，被认为是由慢径前传和慢径逆传折返形成返形成心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导，并且常常有常常有一次以上一次以上的跳跃，说明有多条慢径路的跳跃，说明有多条慢径路心动过速时心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内之间或冠状静脉窦口内，早于希氏束部位心房激动，早于希氏束部位心房激动3030msms60ms60ms，这是与慢快型这是与慢快型AVNRTAVNRT不同之处不同之处慢径前传使慢径前传使AHAH间期与慢快型间期与慢快型AVNRTAVNRT相似（平均相似（平均240 240 msms），），HAHA间期在间期在-30-30260260msms（中位数中位数120120msms）。）。短短HAHA间期的慢慢型间期的慢慢型AVNRTAVNRT与慢快型与慢快型AVNRTAVNRT相似，相似，P P波与波与QRSQRS波融合，以前这种慢慢波融合，以前这种慢慢型型AVNRTAVNRT多诊断为多诊断为“慢快型慢快型AVNRT”AVNRT”，并且也有学者认为这种并且也有学者认为这种“慢慢型慢慢型AVNRT”AVNRT”就是慢快型就是慢快型AVNRTAVNRT，只不过是后者快径出口只不过是后者快径出口在典型慢径出口位置；在典型慢径出口位置；相对长的相对长的HAHA间期时间期时P P波与波与QRSQRS波的关系波的关系与与AVRTAVRT相似，应鉴别诊断相似，应鉴别诊断。房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类慢慢型：慢慢型：属非典型ANNRT，少见，被认为是由慢径前传和慢径逆传折返形本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。短短HAHA间期的慢慢型间期的慢慢型AVNRTAVNRT与慢快型与慢快型AVNRTAVNRT的鉴别的鉴别 心动过速时最早逆行心房激动点位置不同心动过速时最早逆行心房激动点位置不同慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT时心室早搏刺激至少使时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前希氏束激动提前30306060msms时才能逆行夺获心房并重整心动过速；而时才能逆行夺获心房并重整心动过速；而慢快型慢快型AVNRTAVNRT时心室早搏刺激只要使希氏束激动提前，时心室早搏刺激只要使希氏束激动提前，就能逆行夺获心房并重整心动过速就能逆行夺获心房并重整心动过速慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT时的时的HAHA间期明显短于同频率心室起搏时间期明显短于同频率心室起搏时的的HAHA间期（平均间期（平均3030msms），），而慢快型而慢快型AVNRTAVNRT时的时的HAHA间期间期略长于同频率心室起搏时的略长于同频率心室起搏时的HAHA间期。间期。后两点说明后两点说明慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT下部有较长的共同通路下部有较长的共同通路房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类慢慢型：慢慢型：短HA间期的慢慢型AVNRT与慢快型AVNRT的鉴别 房室结本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。属属非典型非典型ANNRTANNRT，占占AVNRTAVNRT的的10%10%，被认为是由快径前传和，被认为是由快径前传和慢径逆传折返形成。慢径逆传折返形成。心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内。窦口之间或冠状静脉窦口内。AHAH间期间期3030185185msms（中位数中位数8080msms），），HAHA间期在间期在135135435435msms（中位数中位数260260msms）。）。P P波与波与QRSQRS波的关系与房性心动波的关系与房性心动过速和慢旁路参与的过速和慢旁路参与的AVRTAVRT相似。相似。心动过速时心动过速时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前心室早搏刺激至少使希氏束激动提前30306060msms时才能逆行夺获心房并重整心动过速，说明快慢型时才能逆行夺获心房并重整心动过速，说明快慢型AVNRTAVNRT下部有较长的共同通路下部有较长的共同通路。房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类快慢型：快慢型：属非典型ANNRT，占AVNRT的10%，被认为是由快径前传本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6 6%的的AVNRTAVNRT有多种类型，射频消融难度大有多种类型，射频消融难度大房室结前传房室结前传3 3条径路以上者心动过速周长长，条径路以上者心动过速周长长，房室结逆传差房室结逆传差，复合，复合AVNRTAVNRT发生率高发生率高10%10%可诱发出可诱发出2 2：1 1阻滞阻滞 房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类复合型：复合型：6%的AVNRT有多种类型，射频消融难度大房室结折返性心动过本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的一些特殊表现的一些特殊表现V V：A 2A 2：1 1 罕见罕见V V：A 1A 1：2 2 少见少见V V：A A 文氏文氏 罕见罕见V V：A A 分离分离 罕见罕见AVNRT的一些特殊表现V：A 2：1 罕见本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融的消融多数经心房多数经心房S S1 1S S1 1和和/或或S S1 1S S2 2刺激可诱发心动过速刺激可诱发心动过速当一个早搏刺激不能诱发时，有时当一个早搏刺激不能诱发时，有时2 2个早搏刺个早搏刺激（激（S S1 1S S2 2S S3 3）刺激可诱发刺激可诱发少部分经心室刺激可诱发心动过速，如慢慢型少部分经心室刺激可诱发心动过速，如慢慢型AVNRTAVNRT以上刺激不能诱发时应用异丙肾上腺素有助于以上刺激不能诱发时应用异丙肾上腺素有助于诱发诱发尽管如此仍有病例不能诱发心动过速尽管如此仍有病例不能诱发心动过速 心动过速诱发：心动过速诱发：AVNRT的消融多数经心房S1S1和/或S1S2刺激可诱发心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左左前斜位透视对判断消融电极是否贴靠间隔帮助前斜位透视对判断消融电极是否贴靠间隔帮助大，尤其是在放电过程中持续左前斜位下透视有大，尤其是在放电过程中持续左前斜位下透视有助于保持消融电极恒定于有效靶点助于保持消融电极恒定于有效靶点消融电极不易稳定到位时可采用消融电极不易稳定到位时可采用SR 0SR 0号号SwartzSwartz鞘鞘管支持管支持放电过程应持续放电过程应持续X X线透视，确保消融电极稳定于线透视，确保消融电极稳定于有效靶点有效靶点AVNRT的消融的消融投照角度、导管选择与放电过程中投照角度、导管选择与放电过程中X X线监视：线监视：左前斜位透视对判断消融电极是否贴靠间隔帮助大，尤其是在放电过本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。左前斜位在左前斜位在AVNRT消融时的意义消融时的意义A A：RAO RAO 30 30 大大头头“贴贴靠靠于于”希希氏氏束束与与冠冠状状静静脉脉窦窦口口中中下下1/31/3交交点点处处，但但是是电电极极位位置置有有三三种种可可能能，见见LAO LAO 45 45 分分别别是是 B B：贴靠于间隔；贴靠于间隔；C:C:偏向心室腔；偏向心室腔；D:D:进入冠状静脉窦进入冠状静脉窦左前斜位在AVNRT消融时的意义A：RAO 30 大头“贴本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。方法方法：影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶点；影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶点；也可以也可以心动过速时最早逆行心房激动点或慢径逆传最早心动过速时最早逆行心房激动点或慢径逆传最早心房激动点心房激动点为消融靶点为消融靶点靶点位置：右前斜位靶点位置：右前斜位3030透照希氏束与冠状静脉窦口中点透照希氏束与冠状静脉窦口中点偏下，部分病人位于偏下，部分病人位于冠状静脉窦下方（冠状静脉窦下方（101015%15%）或在左或在左后间隔部（后间隔部（1%1%）。）。合并永存左上腔静脉畸形时靶点位于合并永存左上腔静脉畸形时靶点位于巨大冠状静脉窦口的上后缘巨大冠状静脉窦口的上后缘靶点图特征：双极心内膜电图呈碎、宽、小的靶点图特征：双极心内膜电图呈碎、宽、小的A A波和大波和大V V波，波，A/V1/4A/V2/1A/V2/1，无希氏束电位无希氏束电位适用范围：快径消融仅适于慢快型适用范围：快径消融仅适于慢快型AVNRTAVNRT改良改良慢径失败时，这种情况慢径失败时，这种情况发生发生IIIIII度房室传导阻度房室传导阻滞的可能性显著增大滞的可能性显著增大。快径消融：快径消融：AVNRT的消融方法：影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老老年人：部分老年人希氏束位置低，可能与心年人：部分老年人希氏束位置低，可能与心脏转位有关脏转位有关儿童：冠状窦口位置高儿童：冠状窦口位置高肥胖：冠状窦口位置低肥胖：冠状窦口位置低瘦长型：冠状窦口位置高瘦长型：冠状窦口位置高AVNRT的消融的消融不同人群特殊性：不同人群特殊性：老年人：部分老年人希氏束位置低，可能与心脏转位有关AVNRT本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老年人老年人AVNRT希氏束及消融位置希氏束及消融位置 A A图图为为希希氏氏束束位位置置的的RAORAO和和LAOLAO实实图图及及示示意意图图；B B图图为为消消融融位位置置的的RAORAO和和LAOLAO实实图图及及示示意意图图，可可见见成成功功消消融融靶靶点点与与希希氏氏束束部分非常靠近。部分非常靠近。老年人AVNRT希氏束及消融位置 A图为希氏束位置的RA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT除消融慢径外有时还需自三尖瓣除消融慢径外有时还需自三尖瓣环至冠状静脉窦口之间划线消融环至冠状静脉窦口之间划线消融消融快径对快慢型消融快径对快慢型AVNRTAVNRT无效无效AVNRT的消融的消融不典型不典型AVNRTAVNRT消融的特殊性：消融的特殊性：慢慢型AVNRT除消融慢径外有时还需自三尖瓣环至冠状静脉窦口本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。建议采用温度控制消融，预设温度为建议采用温度控制消融，预设温度为55556060C C非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率15153030W W，放电过程中严密监测阻抗和心律放电过程中严密监测阻抗和心律放电放电15152020秒秒后无交界心律者应重新标测。但即使出现一后无交界心律者应重新标测。但即使出现一次交界心律，则仍应继续放电次交界心律，则仍应继续放电30-6030-60s s放电方法有放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标，放放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标，放电时间一般在电时间一般在6060s s以上，当然在有停止放电指征时应随时停以上，当然在有停止放电指征时应随时停止止冠状静脉窦内消融可导致交界心律，这种交界心律发生的冠状静脉窦内消融可导致交界心律，这种交界心律发生的机制不明，实际上属于无效的交界心律，我们将其成为机制不明，实际上属于无效的交界心律，我们将其成为“假交界律假交界律”，应注意鉴别，应注意鉴别AVNRT的消融的消融射频功率及放电方法射频功率及放电方法：建议采用温度控制消融，预设温度为5560CAVNRT的消本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融的消融放电放电过程中严密监测先兆过程中严密监测先兆 包括快速交界心律、交界心律伴包括快速交界心律、交界心律伴VAVA阻滞、阻滞、PRPR间期间期延长，消融过程中消融电极向上移位会导致安全有效的放电过程中出现房室延长，消融过程中消融电极向上移位会导致安全有效的放电过程中出现房室传导阻滞先兆。传导阻滞先兆。快速交界心律快速交界心律 交界心律频率过快（交界心律频率过快（150150bpmbpm）提示消融部位邻近快径或希提示消融部位邻近快径或希氏束，易发生氏束，易发生VAVA阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测与消融阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测与消融VAVA阻滞阻滞 VAVA阻滞是指交界心律阻滞是指交界心律VAVA间期明显延长或间期明显延长或A A波脱落波脱落。交界心律是消融有。交界心律是消融有效的表现，是消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路逆传所致，效的表现，是消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路逆传所致，VAVA阻阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前兆，出现兆，出现VAVA阻滞后应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。阻滞后应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。部分病例即部分病例即使在远离房室结和希氏束的较低位置消融也易造成使在远离房室结和希氏束的较低位置消融也易造成VAVA阻滞，如果在多次放电阻滞，如果在多次放电中反复出现中反复出现VAVA阻滞，而停止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电阻滞，而停止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电时间至消融成功时间至消融成功PRPR间期延长间期延长 应立即停止放电应立即停止放电消融电极位置消融电极位置 要保持电极位置稳定，放电过程中因受交界心律的影响电极要保持电极位置稳定，放电过程中因受交界心律的影响电极易移位，因此需在持续易移位，因此需在持续X X线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融电极位置，当导管明显移位时应停止放电并重新标测，但在有效放电部位受电极位置，当导管明显移位时应停止放电并重新标测，但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅有一定程度的摆动，则可继心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅有一定程度的摆动，则可继续放电续放电IIIIII度房室传导阻滞预防（停止放电的指征）：度房室传导阻滞预防（停止放电的指征）：AVNRT的消融放电过程中严密监测先兆 包括快速交界心律、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。VAVA阻阻滞滞后后发发生生IIIIII0 0 AVBAVB 患患者者，男男性性，6565岁岁，消消融融部部位位偏偏高高，多多次次消消融融均均有有明明显显的的交交界界变变化化，但但仍仍能能诱诱发发AVNRTAVNRT。图图中中第第7 7个个QRSQRS波波群群发发生生VAVA阻阻滞滞及及VAVA分分离离，发发现现IIIIII0 0 AVBAVB后后方方停停止止放放电电（RF RF OFFOFF），停停止止放放电电延延迟迟时时间间为为4.54.5s s。此此例例患患者者的的IIIIII0 0 AVBAVB未能消失，成为永久性未能消失，成为永久性 VA阻滞后发生III0 AVB 患者，男性，65岁，消融本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRTAVNRT房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上腺素心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速条件下不能诱发心动过速消融后新出现的持续性消融后新出现的持续性I I度或度或I I度以上的房室阻滞度以上的房室阻滞AVNRT的消融的消融消融终点：消融终点：房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRTAVNRT 的消本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRTAVNRT（可不用异丙肾上腺素可不用异丙肾上腺素）房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上腺房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发素后仍不能诱发AVNRTAVNRT无无I I度以上的房室传导阻滞度以上的房室传导阻滞AVNRT的消融的消融成功标准：成功标准：房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT（可不用异丙肾本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢快型慢快型 +0.6%+0.6%慢慢型慢慢型+7.7%+7.7%快慢型快慢型+AVNRT的消融的消融复发率（多少代表复发率高低）：复发率（多少代表复发率高低）：慢快型 +0.6%AVNRT的消融复发率（多少代表复本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。根据根据V V波起始部形态判断波起始部形态判断 一般情况下心动过速时心室一般情况下心动过速时心室激动顺序和窦性心律时相同，因此心动过速过速时局激动顺序和窦性心律时相同，因此心动过速过速时局部部V V波形态不变，如果波形态不变，如果V V波起始部变形，说明是波起始部变形，说明是A A波，因波，因此局部激动顺序应该是此局部激动顺序应该是HAVHAV，否则可能是否则可能是HVAHVA根据根据H H波与其后局部激动的间期波与其后局部激动的间期 如果心动过速时该间如果心动过速时该间期短于窦性心律时，则说明期短于窦性心律时，则说明V V波起始部有波起始部有A A波，局部激波，局部激动顺序应该是动顺序应该是HAVHAV根据移动希氏束部位的电极导管时局部电图的动态变根据移动希氏束部位的电极导管时局部电图的动态变化判断化判断 向心房侧回撤时向心房侧回撤时VAVA（或或AVAV）起始部振幅增大起始部振幅增大而终末部振幅减小、向心室侧推送时而终末部振幅减小、向心室侧推送时VAVA（或或AVAV）起始起始部振幅减小而终末部振幅减小，据此可判断部振幅减小而终末部振幅减小，据此可判断A A波在波在V V波波之前。之前。AVNRTAVNRT时希氏束部位记录的顺序是呈时希氏束部位记录的顺序是呈HAVHAV或或HVAHVA，可通过可通过3 3种方法判断：种方法判断：根据V波起始部形态判断 一般情况下心动过速时心室激动顺序和本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老老年年人人希希氏氏束束位位置置可可以以很很低低，可可能能与与心心脏脏顺顺钟钟向向转转位位有有关关，心心脏脏顺顺钟钟向向转转位位后后不不仅仅希希氏氏束束位位置置变变低低，而而且且右右中中后后间间隔隔的的位位置置也也会会相相应应变变低低，因因此此在在经经典典位位置置不不能能记记录录到到希希氏氏束束电电位位时时应应在在右右侧侧间间隔隔较较低低位位置置寻寻找找，并并且且在在偏偏心心室室腔腔方方向向，尤尤其其是是对对于于老老年年人人。记记录录不不到到希希氏氏束束电电位位对对导导管管消消融融改改良良房房室室结结有有2 2种种影影响响，一一方方面面不不易易找找到到有有效效消消融融靶靶点点，使使消消融融失失败败；另另一一方方面面，盲盲目目消消融融时时消消融融部部位位有有可可能能在在希希氏氏束束、接接近近希希氏氏束束或或在在快快径径与与慢慢径径的的共共同同通通道道处处消消融融，这这有有可可能能增增加加IIIAVBIIIAVB的风险。的风险。老年人希氏束位置可以很低，可能与心脏顺钟向转位有关，心脏本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（1）慢快型慢慢型慢快型慢慢型AVNRTAVNRTAA A、窄窄QRSQRS心心动动过过速速1212导导联联体体表表心心电电图图 窄窄QRSQRS心心动动过过速速，周周长长450450msms，可可见见P P波波，RPPRRPPR，HA间期间期270ms，AH间期间期95ms，类似快慢型类似快慢型AVNRT，但是希氏束部位与冠状静脉窦近端的心房激动均为最早，不很但是希氏束部位与冠状静脉窦近端的心房激动均为最早，不很符合快慢型符合快慢型AVNRT，可能与冠状静脉窦电极位置过深有关。另外，该心动过速与第可能与冠状静脉窦电极位置过深有关。另外，该心动过速与第1种心动种心动过速心房激动不是同一起源点，因两者在希氏束和冠状静脉窦近端记录的过速心房激动不是同一起源点，因两者在希氏束和冠状静脉窦近端记录的A波形态（包括初波形态（包括初始方向）不同，根据这一点可基本排除两种心动过速是同一房速的可能性。始方向）不同，根据这一点可基本排除两种心动过速是同一房速的可能性。AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型AVNRTFF、第2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTGG G、第第2 2种种心心动动过过速速1212导导联联体体表表心心电电图图 RPPRRPPR，IIII、IIIIII、aVFaVF导联导联P P波倒置，波倒置，aVLaVL导联导联P P波直立，符合快慢型波直立，符合快慢型AVNRTAVNRT。AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型AVNRTGG、第2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTHH H、心心室室S S1 1S S2 2刺刺激激 心心室室S S1 1S S2 2刺刺激激自自450/400450/400msms扫扫描描至至450/240450/240msms，逆逆行行心心房房激激动动顺顺序序不不变变，均均为为希希氏氏束束部部位位激激动动最最早早，明明显显提提前前于于冠冠状状窦窦近近端端，考考虑虑第第2 2种种心心动动过过速速是是AVRTAVRT的的可可能能性性不不大大，假假设设第第2 2种种心心动动过过速速是是AVRTAVRT，旁旁道道位位于于后后间间隔隔部部位位，则则心心室室S S1 1S S2 2扫扫描描时时应应有有后后间间隔隔部部位位逆逆行行心心房房最最早早激激动动点点，即即冠冠状状窦窦近近端端A A波波早早于于希希氏氏束束部部位位A A波波，因因此此该该刺刺激序列可排除激序列可排除AVRTAVRT。但是排除但是排除AVRTAVRT最好的办法是希氏束不应期内心室的最好的办法是希氏束不应期内心室的RSRS2 2刺激。刺激。AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型AVNRTHH、心室本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTII、标标测测 慢慢快快型型快快慢慢型型这这两两种种AVNRT消消融融方方法法类类似似，均均是是消消融融房房室室结结慢慢径径路路。首首先先常常规规以以影影像像结结合合心心内内电电图图确确定定消消融融靶靶点点，但但是是消消融融过过程程中中无无交交界界心心律律出出现现，因因此此在在第第2种种心心动动过过速速发发作作时时标标测测最最早早心心房房激激动动点点（事事实实上上无无论论房房速速、AVRT或或是是快快慢慢型型AVNRT，均均适适合合在在最最早早心心房房激激动动点点处处消消融融）。该该记记录录为为心心动动过过速速时时标标测测消消融融电电极极（ABL）在在希希氏氏束束与与冠冠状状静静脉脉窦窦口口之之中中下下1/3交交界界处记录到最早心房激动点，该处处记录到最早心房激动点，该处A波振幅随呼吸变化较大（大波振幅随呼吸变化较大（大A小小A）。）。AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型AVNRTII、标测本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTJJ J、消消融融 在在图图H H记记录录的的靶靶点点部部位位在在心心动动过过速速时时消消融融，放放电电1 1s s心心动动过过速速终终止止，在在以以后后的的放放电电过过程程中中间间断断出出现现交交界界心心律律。共共放放电电120120s s，房房室室结结跳跳跃跃性性前前传传现象消失，两种心动过速均不能诱发，射频消融成功。现象消失，两种心动过速均不能诱发，射频消融成功。AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型AVNRTJJ、消融本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRTK K、消消融融成成功功部部位位X X线线影影像像 左左前前斜斜位位，可可见见冠冠状状静静脉脉窦窦电电极极、右右心心房房电电极极和和标标测测消消融融电电极极。标标测测消消融融电电极极位位于于希希氏氏束束与与冠冠状状静静脉脉窦窦口口中中下下1/31/3交交界界处处，标测消融电极是在首先确定过希氏束位置后再置放于消融靶点部位。标测消融电极是在首先确定过希氏束位置后再置放于消融靶点部位。KAVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型AVNRTK、消融成本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（2）慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRT （1 1）两两种种心心动动过过速速的的诱诱发发过过程程强强烈烈支支持持AVNRTAVNRT，第第1 1种种为为典典型型AVNRTAVNRT，心心房房刺刺激激房房室室结结跳跳跃跃性性前前传传后后诱诱发发心心动动过过速速，第第2 2种种为为快快慢慢型型AVNRTAVNRT，心心房房刺刺激激诱诱发发心心动动过过速速时时无无房房室室结结前前传传跳跳跃跃性性现现象象。（2 2）第第2 2种种心心动动过过速速与与第第1 1种种心心动动过过速速最最早早心心房房激激动动点点不不同同，因因此此这这两两种种心心动动过过速速是是同同一一房房速速的的可可能能性性没没有有，但但是是不不能能完完全全排排除除第第2 2种种心心动动过过速速是是房房速速 （3 3）对对该该患患者者排排除除第第2 2种种心心动动过过速速是是房房速速的的方方法法一一是是心心动动过过速速时时心心室室超超速速刺刺激激，根根据据心心室室超超速速刺刺激激对对心心房房激激动动的的影影响响鉴鉴别别是是房房速速或或是是AVNRTAVNRT；另另一一方方法法是是心心动动过过速速时时RS2RS2刺刺激激，RSRS2 2夺夺获获心心房房并并且且心心房房激激动动顺顺序不变者为序不变者为AVNRTAVNRT，否则为房速否则为房速。AVNRT的消融实践（2）慢快型快慢型AVNRT（1）两本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（3）慢慢型慢慢型AVNRT AVNRT 心房侧文氏阻滞心房侧文氏阻滞女，女，1111岁岁AA A、慢慢慢慢型型 AVNRT12AVNRT12导导联联体体表表心心电电图图 心心动动过过速速周周长长370370msms，P P波波形形态态与与逆逆钟钟向向大大折折返返性性房房扑扑的的锯锯齿齿波波相相似似，IIII、IIIIII、aVFaVF导导联联深深倒倒置置，V V1 1导导联联直直立立，RPPRRP1A1。右右图图出出现现2 2：1 1希希氏氏束束内内阻阻滞滞，导导致致心心室室率率减减慢慢一一半半，心心房房率率不不变变。体体表表心心电电图图可可在在两两个个QRSQRS波波之之间间有有一一个个P P波波。这这也也说说明明房房室室结结折折返返时时，希希氏氏束及心室不是折返环的一部分。束及心室不是折返环的一部分。AVNRT的消融实践（5）房室结折返伴2：1 希氏束阻滞 左本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（6）AVNRTAVNRT伴伴2 2：1 1 希氏束阻滞或希氏束阻滞或LBBB LBBB AA A、窦窦性性心心律律及及心心动动过过速速时时体体表表1212导导联联心心电电图图 左左图图为为窦窦性性心心律律心心电电图图；右右图图为为心心动动过过速速时时心心电电图图。在在V V1 1导导联联QRSQRS波波终终末末可可见见假假性性rr波波，提提示示房房室结折返性心动过速。室结折返性心动过速。AVNRT的消融实践（6）AVNRT伴2：1 希氏束阻滞或L本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（6）AVNRTAVNRT伴伴2 2：1 1 希氏束阻滞或希氏束阻滞或LBBB LBBB BB B、房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速伴伴左左束束支支阻阻滞滞时时心心内内电电图图 左左侧侧心心率率为为222222次次/分分，心心房房逆逆行行激激动动以以希希氏氏束束为为最最早早，A AH/HH/HA1A1。右右侧侧为为心心率率加加快快至至240240次次/分分，出出现现左左束束支支传传导导阻阻滞滞。由由于于发发生生左左束束支支阻阻滞滞，左左心心室室激激动动时时间间晚晚，导导致致冠冠状状静静脉脉窦窦电电极记录的心内电图极记录的心内电图AVAV间期增大。间期增大。AVNRT的消融实践（6）AVNRT伴2：1 希氏束阻滞或L本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVNRT的消融实践（的消融实践（6）AVNRTAVNRT伴伴2 2：1 1 希氏束阻滞或希氏束阻滞或LBBB LBBB CC C、房房室室结结折折返返伴伴心心室室传传导导阻阻滞滞心心动动过过速速时时心心内内电电图图 房房室室结结折折返返频频率率为为240240次次/分分，图图左左侧侧的的三三个个心心动动周周期期向向心心室室传传导导发发生生文文氏氏阻阻滞滞，后后四四个个心心动动周期表现为希氏束阻滞，周期表现为希氏束阻滞，2 2：1 1向心室传导。纸速向心室传导。纸速100100mm/smm/sAVNRT的消融实践（6）AVNRT伴2：1 希氏束阻滞或L本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！谢谢！Thank you very much!谢谢！