成人呼吸窘迫综合症课件

严重肺部感染严重肺部感染胃内容物吸入胃内容物吸入肺挫伤肺挫伤脂肪栓塞脂肪栓塞吸入有毒气体吸入有毒气体淹溺淹溺氧中毒氧中毒肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤严重脓毒症或脓毒性休克严重脓毒症或脓毒性休克严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎大量输血大量输血体外循环体外循环弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血药物毒性药物毒性输血相关的肺损伤输血相关的肺损伤间接肺损伤因素间接肺损伤因素ARDS的原因的原因直接肺损伤因素直接肺损伤因素严重肺部感染严重脓毒症或脓毒性休克间接肺损伤因素ARDS的原1全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发发病病率率分分别别在在每每年年79/1079/10万万和和59/1059/10万万院院内内死死亡亡率率 =38.5%，美美国国每每年年死死亡亡191,000人人严重感染时严重感染时ALI/ARDS患病率可高达患病率可高达25%-50%大量输血可达大量输血可达40%多发性创伤达到多发性创伤达到11%-25%严重误吸时，患病率可达严重误吸时，患病率可达9%-26%Rubenfeld et al NEJM 2005;353:1685-93全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发病率分别在每年79/2Diffuse alveolar damage炎症、水肿、透明膜炎症、水肿、透明膜形成和出血形成和出血Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33.pp 319327,2005Diffuse alveolar damage炎症、水肿、透3成人呼吸窘迫综合症课件4ARDS定义的变迁1960s后期和后期和1970s早期早期“Da Nang Lung”and“Shock Lung”Ashbaugh：1967，成人呼成人呼吸窘迫综合征吸窘迫综合征（ARDS）Murray：1988，Murray Lung Injury Score(MLIS)AECC definition：1994Berlin definition:2011ARDS定义的变迁1960s后期和1970s早期“Da 5ARDS定义的变迁1967年年Ashbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼成人呼吸窘迫综合征吸窘迫综合征（ARDS）1212例例 1.1.呼吸频率增快呼吸频率增快2.2.低氧血症低氧血症3.3.肺顺应性下降肺顺应性下降4.4.弥漫性肺泡浸润弥漫性肺泡浸润4.4.常规呼吸支持治疗效果较差常规呼吸支持治疗效果较差Acute respiratory distress in adults.Lancet.1967;2(7511):319-323ARDS定义的变迁1967年Ashbaugh第一次提出了成人6Lung Injury ScoreLung Injury Score7ARDS定义的变迁1994年欧美会议共识（年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准诊断标准1.病程：急性起病病程：急性起病2.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2 200 mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP 18 mmHgALI诊断标准诊断标准:PaO2/FiO2 300 mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med.1994ARDS定义的变迁1994年欧美会议共识（AECC）ARDS8Why Is the Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome Important?Why Is the Definition of Acute9How to define acute onset偏差偏差主观性主观性没有突然发生没有突然发生只有突然发现只有突然发现How to define acute onset偏差没有突10AECC诊断标准的局限氧合指数氧合指数（PaO2/FiO2）一定是一定是这样吗这样吗？AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这11胸片判断ARDS准确吗Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:8590 BeforeBeforeStandardizationStandardizationAfter After StandardizationStandardizationDBIDBIFirst dayFirst day0.35(0.00.74)0.35(0.00.74)1.001.00 Any dayAny day0.21(0.00.59)0.21(0.00.59)1.001.00TwoTwoconsecutive consecutive daysdays0.48(0.050.48(0.050.91)0.91)0.63(0.171.0)0.63(0.171.0)观察者对胸片的判定具有较大的个体差异观察者对胸片的判定具有较大的个体差异841张胸片来自张胸片来自99个临床病人：个临床病人：24小时内插管，气道峰压小时内插管，气道峰压30，氧合指数，氧合指数250，有，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子的危险因素。每个病人至少每天一张片子胸片判断ARDS准确吗Interobserver varia12气道压力和通气模式对胸片的影响气道压力和通气模式对胸片的影响13肺水肿的起因不推荐不推荐ALI/ARDS患者常规使用患者常规使用PAC静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与以与ARDS共存共存肺水肿的起因不推荐ALI/ARDS患者常规使用PAC14肺水肿的起因Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury.N Engl J Med 2006;354:2213-2429%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）,而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者患者中有正常或升高的心脏功能。中有正常或升高的心脏功能。结论：结论：PAWP或或CVP升高不能作为升高不能作为ARDS的排除标准的排除标准。肺水肿的起因Pulmonary-Artery versus 15 18岁女性，孕岁女性，孕31周，腹胀周，腹胀1周入周入院。病程中有咳院。病程中有咳嗽、低热，晚间嗽、低热，晚间输血后突起呼吸输血后突起呼吸困难转入困难转入ICU。SPO2 60%，插，插管上机后管上机后FiO2 100%，次日胸，次日胸片如图片如图。18岁女性，孕31周，腹胀1周入院。病程中有咳嗽、16AECC标准标准AECC局限性局限性病程：病程：急性起病急性起病无具体时间无具体时间ALIPaO2/FiO2300 mmHg误解误解201-300 mmHg为为ALI氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200 mmHg，未，未考虑考虑PEEP水平水平不同的不同的PEEP及及FiO2，PaO2/FiO2也不同也不同胸片胸片双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标缺乏客观评价指标PAWPPAWP18mmHg，无左心，无左心房高压房高压ARDS及高水平及高水平PAWP可同时可同时存在，存在，PAWP有不确定性有不确定性危险因素危险因素无无未考虑未考虑AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPa17肺内与肺外因素所致的ARDSARDSp、ARDSexp患者的呼吸力学不同患者的呼吸力学不同ARDSexp肺泡塌陷更明显肺泡塌陷更明显 PEEP对对ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更塌陷肺泡的复张效果更好好肺内与肺外因素所致的ARDSARDSp、ARDSexp患者18Curr Opin Crit Care，2011,17:1317Crit Care Med 2008;36:29122921Curr Opin Crit Care，2011,17:119ESICM 2011兰州军区兰州总医院兰州军区兰州总医院ESICM 2011兰州军区兰州总医院20The Berlin DefinitionARDS发病病时间已有的已有的临床床伤害或新害或新发或原有呼吸系或原有呼吸系统症状加重出症状加重出现在在1周内周内胸部影像学胸部影像学X X线或线或CTCT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结肺塌陷或结节不能完全解释节不能完全解释肺水肺水肿起因起因不能完全由心力衰竭或容量不能完全由心力衰竭或容量过负荷解荷解释的呼吸衰竭的呼吸衰竭;如果没有如果没有ARDS的危的危险因素因素时可行超声心可行超声心动图等等检查排除静水排除静水压性肺水性肺水肿氧合指数氧合指数轻度度200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg with PEEP或或CPAP 5 cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200 mmHg with PEEP5 cmH2O重度重度PaO2/FiO2100 mmHg with PEEP 10 cmH2O The Berlin DefinitionARDS发病时21Timing危险因素：危险因素：脓毒症、创伤、吸入等脓毒症、创伤、吸入等诊断诊断ARDS时间点：时间点：1W内内Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med 1995;151:293.Timing危险因素：Clinical risks for 22低氧血症轻度度PaO2/FiO2 201-300mmHg with PEEP/CPAP 5 cmH2O中度中度PaO2/FiO2 101-200mmHg with PEEP5 cmH2O重度重度PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 10 cmH2O 低氧血症轻度PaO2/FiO2 201-300mmHg wi23胸部影像学改变1.1.仍然认定仍然认定双肺浸润改变双肺浸润改变诊断诊断ARDS2.2.可以行可以行CT检查检查较胸片更准确较胸片更准确3.3.病变累及的范围（病变累及的范围（3/43/4肺野肺野）可能作）可能作为重度为重度ARDS诊断的附加标准诊断的附加标准胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS24Berlin标准的有效性Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高严重程度越高，死亡率越高 2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较比较AECC标准，标准，Berlin能更有效、细化能更有效、细化ARDS的严重程度，为的严重程度，为ARDS的诊断的诊断及预后划定标准。及预后划定标准。Berlin标准的有效性Berlin：1.ARDS严重程度25AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案26ARDS新定义的变化1去除急性去除急性肺损伤的肺损伤的判定判定2加入最低加入最低呼吸机设呼吸机设置参数置参数3预测有效预测有效性轻度增性轻度增加加The Berlin DefinitionARDS新定义的变化1去除急性肺损伤的判定2加入最低呼吸机设27有助于学有助于学术研究术研究ARDS柏林定义柏林定义提高临床提高临床医生对医生对ARDS的的认识认识有助于学术研究ARDS提高临床医生对ARDS的认识28成人呼吸窘迫综合症课件293天后3天后30ARDS 易易 难难ARDS31