新生儿重症监护及病情观察课件

新生儿重症监护0新生儿重症监护0新生儿重症监护室（NICU）近数十年来，随着新生儿重症监护室的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率明显下降。危重新生儿是指处于病危的新生儿，需要进入NICU急救。对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理。如：复杂的外科手术前、后处置，进行连续的呼吸支持或其他强化干预抢救濒死患儿生命，使重症患儿转危为安，达到病情趋于正常稳定的临床效果。1新生儿重症监护室（NICU）近数十年来，随着新生儿重症监护室监护对象凡需行气管插管机械辅助呼吸者或拔管后24h内的新生儿重度围生期窒息儿严重心肺疾病或呼吸暂停儿反复抽搐经处理持续24小时以上不缓解者（顽固性惊厥）胎龄小于30周生后48小时内、胎龄小于28周、出生体重小于1000g的所有新生儿接受全胃肠外营养患儿、外科大手术后24h内、需换手术者，多器官功能衰竭2监护对象凡需行气管插管机械辅助呼吸者或拔管后24h内的新生监护对象体温30或41硬肿面积70血糖1.1mmol/L(20mg/L)高胆红素血症有换血指征者3监护对象体温30或413监护内容心电监护呼吸监护血压监护体温监护血气监护微量血液生化测定影像学检查4监护内容心电监护4心电监护监测危重患儿的心电活动观察心率、心律和波形的改变心率增快、减慢各种心律紊乱和电解质紊乱的特征表现等5心电监护监测危重患儿的心电活动5呼吸监护呼吸运动监测 方法：阻抗法 指标：呼吸波形 频率改变 呼吸暂停警报肺通气量和呼吸力学监护 方法：双向流速和压力传感器连接于呼吸机 对象：持续监测机械通气患儿 指标：气体流速 气道压力改变 调节通气参 数的依据6呼吸监护呼吸运动监测6血压监护直接测压法（创伤性测压法）方法：经动脉（脐动脉）插入导管，由传感器将压力转变，连续显示于荧光屏缺点：操作复杂并发症多应用：周围灌注不良时应用间接测压法（无创伤性测压法）NICU常用7血压监护直接测压法（创伤性测压法）7体温监测新生儿体温调节中枢发育不完善体温多受环境温度的影响对危重患儿进行体温监测有助于疾病的诊断治疗效果的判断及并发症的预防置患儿于已预热的辐射式抢救台上或暖箱内体温监测仪（传感器）同时监测腹壁皮肤温度核心温度（肛门温度）和环境温度8体温监测新生儿体温调节中枢发育不完善8体温监测中性温度：患儿置于最佳环境温度下，其代谢产热量小，耗氧值最低，有利于正常体温的维持。监测皮温与中心温度差一般选用肛温测量中心温度该温度差对指导复温调节暖箱温度预防硬肿症了解外周循环情况均有意义9体温监测中性温度：9血气监测呼吸衰竭的患儿在应用机械通气时，应定时（24小时）监测动脉血气（包括无创性经皮氧分压和二氧化碳分压的监测）脉搏氧饱和度监护仪具有无创、连续、自动、准确、使用简便和报警可调等优点是NICU中血氧动态监护的主要方法10血气监测呼吸衰竭的患儿在应用机械通气时，应定时（24微量血液生化测定血糖电解质钙尿素氮肌酐胆红素等11微量血液生化测定血糖11影像学检查根据病情需要床边胸、腹部X线摄影脑、心、腹部超声检查CT、MRI（磁共振成像）12影像学检查根据病情需要12NICU设备-必配设备1、病床采用多功能床，配备防褥疮床垫。2、每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持。3、每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、血氧饱和度等基本监护。4、配备足够数量的呼吸机：三级以上医院的ICU必须每床配备一台，三级以下医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。为便于转运患者，至少应有便携式呼吸机一台。5、每床配备复苏呼吸气囊。13NICU设备-必配设备1、病床采用多功能床，配备防褥疮床NICU设备-必配设备6、滴注泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床最少2套以上。另配备一定数量的肠内营养注射泵。7、心电图机一台。8、除颤仪一台。9、心肺复苏抢救装备车1-2台。10、纤维支气管镜1套。11、电子降温设备若干台。12、医院必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化、细菌学和血气分析等检查。14NICU设备-必配设备6、滴注泵和微量注射泵每床均应配备NICU设备-选配设备（有条件者，可选配）1、血气分析仪。2、简易生化仪。3、乳酸分析仪。4、持续肾脏替代治疗仪。5、简易超声仪。6、简易血氧饱和度和/或二氧化碳检测仪。15NICU设备-选配设备（有条件者，可选配）1、血气分析仪NICU设备-选配设备（有条件者，可选配）7、超净工作台。8、闭路电视探视系统，每床一个成像探头。9、有创或无创血流动力学、呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。10、心脏起搏相关设备。11、床旁脑电图和颅内压监测设备。12、输液加温设备。16NICU设备-选配设备（有条件者，可选配）7、超净工作台危重新生儿的转运-转运前的处理及判断1.选择一个就近、技术力量雄厚的上级医院，及时通知上级医院进行转运。2.转运前应积极治疗、密切监护和稳定患儿的体内环境，不能认为患儿马上要被转运而不闻不问。17危重新生儿的转运-转运前的处理及判断1.选择一个就近、危重新生儿的转运-转运前的处理及判断3.转运前应对患儿的下列状态作出判断（1）心血管功能：有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予相应药物治疗。（2）肺部情况：呼吸功能如何（结合体格检查及血气分析），需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械通气则调整呼吸器参数，并应了解有无气胸存在，作相应处理。18危重新生儿的转运-转运前的处理及判断3.转运前应对患儿危重新生儿的转运（3）了解体温及环境温度。（4）了解生化/代谢状态：如低血糖、酸中毒、低钠血症。低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至pH7.2低钠血症应逐渐纠正。（5）有无重度细菌感染：根据病史、体检、血白细胞计数及等检查分析细菌感染的可能性，若考虑有细菌感染即应抽血培养，并开始抗生素治疗。（6）了解中枢神经系统情况：是否过度兴奋或抑制，有无颅内出血？如有惊厥注射苯巴比妥。（7）有无外科疾患19危重新生儿的转运（3）了解体温及环境温度。19危重新生儿的转运-转运设备、药品及人员新生儿转运救护车内应设有：电源、氧气、压缩空气、转运暖箱、监护仪（血压监测仪、体温检测仪、经皮氧分压仪、二氧化碳分压仪）、呼吸器、急救药品、持续静脉输液泵、插管设备等。人员：一般派新生儿科专业医师或经过新生儿专业培训的儿科医师一名与合格的护士一名前往转诊医院，接运病儿。20危重新生儿的转运-转运设备、药品及人员新生儿转运救护车内危重新生儿的转运-转运中病情的观察和处理1.要保持所有转运设备良好的工作状态；2.持续监测患儿生命体征，包括体温、心率、呼吸、意识、肌张力及末梢循环情况；3.置暖箱保暖，根据患儿体重设定不同的温度：4.注意患儿体位，予仰卧颈伸或侧卧位，防止呕吐，及时清理呼吸道分泌物，保证气道通畅，以安全带缚好患儿身体，头肩部保持同一水平线，尽量减少途中震荡。5.将转运暖箱与救护车呈垂直方向放置，锁定箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响。6.如途中患儿病情恶化，应将救护车暂停路边进行抢救，待病情稳定后继续转运。21危重新生儿的转运-转运中病情的观察和处理1.要保持所有危重新生儿的转运-转运中病情的观察和处理7.途中注意保持各种管道通畅，防止脱落及移位。8.需要氧疗的患儿可选择头罩吸氧、气囊面罩加压给氧、人工辅助通气及持续气道正压呼吸（CPAP）等方式，但要进行氧疗监测。9.使用静脉留置针穿刺技术迅速建立静脉通路，方便急救用药及补液。10.及时控制惊厥、降低颅内压、纠正酸中毒、低血糖，维持途中患儿的内平衡。22危重新生儿的转运-转运中病情的观察和处理7.途中注意保危重新生儿的转运-转运中病情的观察和处理11转运外科疾患的病儿时要注意体位：（1）脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位；（2）后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位；（3）食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位；（4）膈疝取侧卧位，正常侧在上，并抬高头部。胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压，隔15分钟抽取内容物一次；食管闭锁者放引流管至食管盲端，应经常抽取内容物，口咽部亦要经常吸引，以避免吸入。23危重新生儿的转运-转运中病情的观察和处理11转运外科疾NICU的护理工作病情观察五官的观察与护理脐部的观察与护理大、小便的观察与臀部护理呕吐的观察与护理新生儿啼哭的观察惊厥的观察与护理黄疸的观察与护理24NICU的护理工作病情观察24NICU的护理工作（1）泌尿和代谢系统称体重每日1次或数次，记24小时出入量，每日测尿比重、尿糖、血电介质、血糖1次，测记体温、箱温每24小时1次临床上常规监测大部分借助监护仪，但仔细的临床观察仍必不可少，如：神志、反应、腹胀、呕吐等非仪器所能测出，而它往往是病情变化的重要线索。25NICU的护理工作（1）泌尿和代谢系统25NICU的护理工作（2）呼吸、心血管系统多参监护仪监护心率、心电图、呼吸频率、呼吸暂停、每小时记录1次，但每2小时尚需亲自听、数、记心率、呼吸1次，必要时翻身拍背。呼吸道管理者，每24h吸痰，并记录痰液的性质和量。用呼吸机者每2小时记录各项参数1次。26NICU的护理工作（2）呼吸、心血管系统26NICU的护理工作（3）神经系统意识、反应、瞳孔、肌张力每4小时记录1次测头围：每日或隔日，颅内压监测者每2小时测记1次。27NICU的护理工作（3）神经系统27NICU的护理工作（4）血液及消化系统定期测定血常规、血小板、红细胞压积观察腹胀、呕吐、大便性质、鼻饲前检查胃残留物容量。28NICU的护理工作（4）血液及消化系统28NICU的护理工作（5）预防感染(1)严格执行消毒隔离制度，工作人员应定期健康体检，必须无传染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿专用鞋，认真洗手。操作、护理患儿前后均要求流动水洗手或用速效手消毒剂。(2)空气消毒：常规用循环风紫外线空气消毒器或紫外线照射，每周用乳酸熏蒸12次。(3)地面用湿吸尘器或湿拖每日2次，床间距应大于1m。(4)仪器设备每日用清水擦拭后用消毒水擦拭，呼吸机、吸痰器管道，湿化瓶等每次使用后均消毒。(5)感染性患儿与非感染性疾病患儿分区放置，分类隔离。29NICU的护理工作（5）预防感染29NICU的护理工作（6）其他每两小时检查暖箱及保温台等仪器运行是否正常检查报警系统是否开启并正常运行30NICU的护理工作（6）其他30NICU的护理工作（6）健康教育健康教育医护人员应及时与患儿家长沟通患儿病情，并讲解有关疾病知识，使其了解疾病原因、治疗方法、预后效果等，达到配合治疗、消除或减轻心理焦虑、悲伤情绪的目的。鼓励家属探视患儿，讲解有关成功案例，增加其信心。31NICU的护理工作（6）健康教育健康教育31